FORM E - 1

PERTANDINGAN PENCAK SILAT

PENGADUAN MASALAH PERTANDINGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini ,

N a m a :

Kontingen :

mengajukan masalah pertandingan tanggal ……………….. dalam :

TUNGGAL GANDA REGU PUTRA PUTRI

Kontingen :

Nomor Undian : ………

TANDING PUTRA PUTRI

Partai ke : Kelas : Gelanggang : I II

Antara Pesilat :

SUDUT MERAH SUDUT BIRU

N A M A

Kontingen

Permasalahan yang kami ajukan adalah :

Kontingen
Diterima pukul :
Keputusan Pemenang …………………….
Diumumkan pukul : Manejer Tim ,

Telah membayar uang protes sebesar

……………………….
Rp. ………………………….. Nama terang

( diisi oleh Sekretaris Pertandingan )

Fn.Word / FORMULIR PERTANDINGAN IPSI – 2 / HAL - 1

 FORM E - 2
PERTANDINGAN PENCAK SILAT
KEPUTUSAN PENGADUAN MASALAH PERTANDINGAN

Berdasarkan kepada :

1. Peraturan Pertandingan Pencak Silat IPSI hasil keputusan MUNAS IPSI XII
XII – 2007
2007
2. Hasil penelitian dari penilaian Wasit dan Juri yang bertugas
3. Hasil konsultasi dengan segenap Aparat Pertandingan yang bersangkutan

maka dalam menangani Pengaduan Masalah Pertandingan yang dilakukan oleh Manejer
Kontingen :

……………………………………………………………………………

mengenai pertandingan tanggal : …………………….. , dalam :

TUNGGAL GANDA REGU PUTRA PUTRI

Nama Pesilat :

Nomor Undian : ………

TANDING PUTRA PUTRI

Partai ke : Kelas : Gelanggang : I II

Antara Pesilat :

SUDUT MERAH SUDUT BIRU

N A M A

Kontingen

Ketua Pertandingan memutuskan :

………………. , .....………………

Disampaikan kepada Manejer Ketua Pertandingan ,

Kontingen yang bersangkutan
pada pukul :

………………………………..
Nama terang
Fn.Word / FORMULIR PERTANDINGAN IPSI – 2 / HAL - 2
 FORM E - 3
PERTANDINGAN PENCAK SILAT
FORMULIR NAIK BANDING

Yang bertanda tangan dibawah ini ,

N a m a :

Kontingen :

mengajukan Banding atas keputusan Ketua Pertandingan terhadap pengaduan masalah pertandingan
tanggal …………………………… , dalam :

TUNGGAL GANDA REGU PUTRA PUTRI

Kontingen :

Nomor Undian : ………

TANDING PUTRA PUTRI

Partai ke : Kelas : Gelanggang : I II

Antara Pesilat :

SUDUT MERAH SUDUT BIRU

N A M A

Kontingen

Permasalahan yang kami ajukan adalah :

Kontingen
Diterima pukul :
……………………………….
Keputusan tingkat I pukul : Manejer Tim ,

Sekretaris Pertandingan

………………………….
--------------------------------------- Nama terang
( diisi oleh Sekretaris Pertandingan )

Fn.Word / FORMULIR PERTANDINGAN IPSI – 2 / HAL - 3

 FORM E - 4
PERTANDINGAN PENCAK SILAT
KEPUTUSAN TINGKAT BANDING

Berdasarkan kepada :
1. Peraturan Pertandingan Pencak Silat IPSI hasil keputusan MUNAS IPSI XII
XII – 2007
2007
2. Hasil penelitian dari penilaian Wasit dan Juri yang bertugas
3. Hasil konsultasi dengan segenap Aparat Pertandingan yang bersangkutan

maka dalam menangani masalah “Naik

“Naik Banding” yang dilakukan oleh Manejer Kontingen

…….…………………………………………………………………..

mengenai pertandingan tanggal : ……………………, dalam :

TUNGGAL GANDA REGU PUTRA PUTRI

Nama Pesilat :

Nomor Undian : ………

TANDING PUTRA PUTRI

Partai ke : Kelas : Gelanggang : I II

Antara Pesilat :

SUDUT MERAH SUDUT BIRU

N A M A

Kontingen

Diputuskan dan ditetapkan sebagai berikut :

…………………. , .......……………………..

N A M A JABATAN TANDA TANGAN

Delegasi Teknik

Asisten Delegasi Teknik

Disampaikan kepada Manejer Kontingen yang bersangkutan pada pukul : ……..

Fn.Word / FORMULIR PERTANDINGAN IPSI – 2 / HAL - 4

 FORM C - 1
PERTANDINGAN PENCAK SILAT
KEABSAHAN BERAT BADAN
( Setiap kali akan bertanding )

Pertandingan tanggal : ……………………. Babak : ………………….

KELAS : PUTRA PUTRI Partai ke :

Antara Pesilat :

SUDUT MERAH SUDUT BIRU

NAMA

KONTINGEN

BERAT BADAN

DINYATAKAN DINYATAKAN

SAH / TIDAK SAH SAH / TIDAK SAH

Bertanding dalam Kelas : PUTRA PUTRI

……………….. , ……………………………….

Petugas Timbang Badan

……………………………..

Mengetahui / Menyetujui

Official Tim Sudut Merah Official Tim Sudut Biru

……………………………… …………………………….
Nama terang Nama terang

Fn.Word / FORMULIR PERTANDINGAN IPSI - 2 / HAL – 5

 FORM C - 3
PERTANDINGAN PENCAK SILAT
SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a :

Jabatan : Dokter Pertandingan Pencak Silat

………………………………….

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa dalam pertandingan :

Tanggal : Partai : Gelanggang : I II

Nama Pesilat :

Kontingen :

Kelas : PUTRA PUTRI

Sudut : MERAH BIRU

TIDAK DAPAT MELANJUTKAN PERTANDINGAN

karena :

……………………… , ……………………………

…………………………………….
Tanda tangan dan nama jelas

Fn.Word / FORMULIR PERTANDINGAN IPSI - 2 / HAL - 6

 FORM C - 4
PERTANDINGAN PENCAK SILAT
KATEGORI TANDING

REKOMENDASI DOKTER PERTANDINGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a :

Jabatan : Dokter Pertandingan Pencak Silat

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa dalam pertandingan :

Tanggal : Partai : Gelanggang : I II

Nama Pesilat :

Kontingen :

Kelas : PUTRA PUTRI

Sudut : MERAH BIRU

Telah dinyatakan tidak dapat melanjutkan pertandingan karena cedera yang diderita
akibat pelanggaran yang dilakukan oleh Pesilat sudut MERAH / BIRU , dan oleh
karenanya Pesilat tersebut diatas dinyatakan menang diskualifikasi .
Sesuai dengan ketentuan Bab II pasal 8 ayat 6.7.4.f.3
7.4.f.3 Peraturan Pertandingan Pencak
Silat Ikatan Pencak Silat Indonesia hasil Keputusan MUNAS IPSI XI I – 2007
2007 , berdasarkan
hasil pemeriksaan yang telah saya lakukan secara cermat dan teliti sesuai dengan
prosedur medis , maka Pesilat tersebut diatas dinyatakan :

DAPAT TIDAK DAPAT

UNTUK BERTANDING PADA PARTAI SELANJUTNYA

Demikian untuk mendapatkan perhatian seperlunya .

…………………. , ………………………….

…………………………………….
Nama terang

Fn.Word / FORMULIR PERTANDINGAN IPSI - 2 / HAL - 7

 FORM B - 1

PERTANDINGAN PENCAK SILAT

PENUGASAN WASIT JURI

( KATEGORI TANDING )

Gelanggang : I II

Pertandingan Tanggal : ……………….. Babak : ………………

KELAS : PUTRA PUTRI Partai ke :

SUDUT MERAH SUDUT BIRU

NAMA

KONTINGEN

Wasit : ………………………………….

JURI N A M A

1 Dewan Wasit Juri

4 ………………………………….
Nama terang

Fn.Word / FORMULIR PERTANDINGAN IPSI - 2 / HAL - 6

FORM A - 5
 PERTANDINGAN PENCAK SILAT
PEMERIKSAAN PERSYARATAN PESILAT

Nama Pesilat : ………………………………………...

Kontingen : …………………………………………

Didaftarkan dalam pertandingan Pencak Silat :

Kategori : TUNGGAL GANDA REGU PUTRA

Kelas : A B C D E PUTRI

F G H I J
A. HASIL PENIMBANGAN BADAN

Berat Badan Penimbangan I : Kg

Berat Badan Penimbangan II : Kg

Disahkan bertanding pada Kelas : PUTRA PUTRI

B . PERSYARATAN ADMINISTRASI

1. Surat Mandat : SAH TIDAK SAH

2. Usia / tanggal lahir : SAH TIDAK SAH

3. Tempat tinggal / domisili : SAH TIDAK SAH
4. Surat Keterangan Sehat : ADA TIDAK ADA
5. Pas foto : LENGKAP TIDAK LENGKAP
6. Uang Kontribusi : LUNAS TIDAK LUNAS

…………….. , ..............................

Panitia Penyelenggara
PAS FOTO Sekretaris
3 X 4 Cm

......................................

Fn.Word / FORMULIR PERTANDINGAN IPSI - 2 / HAL - 7

FORM C - 9
 PERTANDINGAN PENCAK SILAT

CATATAN WAKTU

KATEGORI : TUNGGAL GANDA REGU

PUTRA PUTRI

BABAK : PENYISIHAN FINAL

Tanggal : …..……………………………

N a m a :

Kontingen :

Nomor Undian :

Waktu peragaan :

Waktu peragaan kurang / lebih : detik

Mengetahui Pengamat Waktu

Ketua Pertandingan

Fn.Word / FORMULIR PERTANDINGAN IPSI - 2 / HAL - 9

 FORM C - 7

PERTANDINGAN PENCAK SILAT

KEABSAHAN SENJATA
TUNGGAL PUTRA

GANDA PUTRI

Pertandingan tanggal : ………………………..

Nomor Undian :

N a m a : 1.

2.

Kontingen :

Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap senjata yang akan dipergunakan dalam

pertandingan Pencak Silat kategori tersebut di atas , Ketua Pertandingan menyatakan
bahwa :

1. Senjata Golok : SAH TIDAK SAH

2. Senjata Toya : SAH TIDAK SAH

2. Senjata Pilihan : SAH TIDAK SAH

Untuk dipergunakan dalam Pertandingan Pencak Silat

………………………………………….………..………………………………….

………………… , ………………………….

Ketua Pertandingan
Kategori Tunggal , Ganda , Regu

………………………………..
Nama terang

Catatan :

Fn.Word / FORMULIR PERTANDINGAN IPSI - 2 / HAL - 10

 FORM A - 6
PERTANDINGAN PENCAK SILAT
DATA KESEHATAN PESILAT

Nama Pesilat : ………………………………………..

Tanggal Lahir : ………………………………………..

Kontingen : ………………………………………..

TANDING TUNGGAL . GANDA , REGU

A B C D E TUNGGAL GANDA

F G H I J REGU

PUTRA PUTRI

 Pulmo : ……………..  Mata : ……………..

 Cor : ……………..  Telinga : ……………..

 Tekanan Darah : ……………..

Dokter Pertandingan Catatan :

……………………………………………………………

……………………………………………………………

………………………… ……………………………………………………………

Tanggal : …………….

Fn.Word / FORMULIR PERTANDINGAN IPSI - 2 / HAL - 12

 FORM C - 10

PERTANDINGAN PENCAK SILAT

CATATAN KETUA PERTANDINGAN

KATEGORI : TUNGGAL GANDA REGU

PUTRA PUTRI

BABAK : PENYISIHAN FINAL

Tanggal : …..………………………

NAMA /
NO SENJATA JATUH KELUAR ARENA PAKAIAN
KONTINGEN

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Fn.Word / FORMULIR PERTANDINGAN IPSI - 2 / HAL - 13

FORM C - 8

PERTANDINGAN PENCAK SILAT

DISKRIPSI KATEGORI GANDA

PUTRA PUTRI

BABAK : POOL :

TANGGAL :

SENJATA WAJIB JATUH

GOLOK …………. Kali

TOYA …………. Kali

SENJATA PILIHAN JATUH

…………. Kali

…………. Kali

Official Kontingen …………………….

………………………………….

Fn.Word / FORMULIR PERTANDINGAN IPSI - 2 / HAL - 14

 FORM A – 2

PERTANDINGAN PENCAK SILAT

FORMULIR PENDAFTARAN
Yang bertanda tangan dibawah ini ,

Pengurus IPSI / Kontingen :

Alamat :

mendaftarkan diri untuk mengikuti Kejuaraan Pencak Silat ……………………..

dengan anggota Kontingen sebagai berikut :

A. OFFICIAL
a. Manajer Tim :

b. Pelatih : 1.

2.

3.

4.

B. PESILAT
Seperti tersebut dalam lampiran .

Kelengkapan persyaratan administrasi kami serahkan pada :

1. Bersamaan dengan pengajuan formulir pendaftaran ini *)

2. Selambat-lambatnya tanggal …………………………… *)

Catatan : *) = Coret salah satu yang tidak diperlukan .

............................ , ......................................

Pengurus IPSI / Kontingen ......................................

Ketua

…………………………….
Nama terang

Fn.Word / FORMULIR PERTANDINGAN IPSI - 2 / HAL – 15

 FORM A – 3

PERTANDINGAN PENCAK SILAT

FORMULIR PENDAFTARAN
Lampiran

Nama-nama Pesilat IPSI / Kontingen : ...............................................................

P U T R A KELAS P U T R I

A
B
C
D
E
F
G =====
H =====
I =====
J =====
TUNGGAL

GANDA

REGU

………………………… , ……………………………………….

Pengurus IPSI / Kontingen ....................................

Ketua

…………………………………….
Nama terang

Fn.Word / FORMULIR PERTANDINGAN IPSI - 2 / HAL - 16

 FORM A – 4

PERTANDINGAN PENCAK SILAT

BIODATA PESILAT

Nama lengkap :

Jenis Kelamin : PUTRA / PUTRI

Tempat tanggal lahir :
Pendidikan akhir :
A l a m a t :

Tinggi , Berat Badan : ………. Cm , ……… Kg

Golongan Darah : …….
IPSI / Kontingen :
Perguruan Silat :
Didaftarkan dalam pertandingan Pencak Silat Kategori Tanding pada Kelas :

A B C D E PUTRA

F G H I J

TUNGGAL GANDA REGU PUTRI

Catatan : Lingkari yang diikuti
PAS FOTO

4 X 6 3 X 4 3 X 4 4X6

.................................. , .........................................

Pengurus IPSI / Kontingen ...............................

Ketua

………………………….
Nama terang

Harap diperbanyak sesuai kebutuhan masing-masing Kontingen

Fn.Word / FORMULIR PERTANDINGAN IPSI - 2 / HAL - 17

Lanjutan Keputusan Ketua Pertandingan

…………………… , …………………………..

Ketua Pertandingan

…………………………….

Fn.Word / FORMULIR PERTANDINGAN IPSI - 2 / HAL - 18

Lanjutan Keputusan Tingkat Banding

………………. , …………………………..

Delegasi Teknik

…………………………….
Fn.Word / FORMULIR PERTANDINGAN IPSI - 2 / HAL - 19
 FORM A - 1

PERTANDINGAN PENCAK SILAT

FORMULIR KONFIRMASI PESERTA

Yang bertanda tangan dibawah ini ,

IPSI / Kontingen :

Alamat :

memberikan Konfirmasi Peserta Pertandingan Pencak Silat …………………..………..

sebagai berikut :

TUNGGAL GANDA REGU PUTRA

Kategori :
TUNGGAL GANDA REGU PUTRI

A B C D E

Kelas : F G H I J PUTRA

A B C D E F PUTRI

1. Lingkari yang diikuti

2. Konfirmasi bisa dikirim melalui surat ditujukan kepada Panitia Penyelenggara
dengan alamat …………………………………………………………………….….………..
Fax. …………………….. Telepon …………………………

................................ , .............................................

Pengurus IPSI / Kontingen ....................................

Ketua

…………………………..
Nama terang

Fn.Word / FORMULIR PERTANDINGAN IPSI - 2 / HAL - 20

PENDAFTARAN

1. Konfirmasi Peserta
2. Formulir Pendaftaran Peserta
3. Biodata Pesilat

CATATAN
1. Pemeriksaan Persyaratan Pesilat
2. Data Kesehatan Pesilat
3. Keabsahan Berat Badan ( setiap kali akan bertanding )
4. Keabsahan Senjata kategori Tunggal , Ganda
5. Catatan Waktu kategori Tunggal , Ganda , Regu
6. Catatan Ketua Pertandingan Kategori Tanding
7. Catatan Ketua Pertandingan KategoriTunggal, Ganda, Regu

WASIT JURI
1. Penugasan Wasit Juri Kategori Tanding
2. Rekapitulasi Penugasan Wasit Juri Kategori Tanding
3. Penugasan Juri Kategori Tunggal , Ganda , Regu
4. Rekapitulasi Penugasan Juri Tunggal , Ganda , Regu

FORMULIR TANDING
1. Data Nilai Kategori Tanding
2. Keputusan Pemenang kategori Tanding

FORMULIR TUNGGAL

1. Data Nilai kategori Tunggal

2. Rekap Nilai Kebenaran
3. Rekap Nilai Kemantapan
4. Rekap Nilai Hukuman

FORMULIR GANDA

1. Diskripsi Ganda
2. Data Nilai kategori Ganda
3. Rekap Nilai Teknik Serang Bela
4. Rekap Nilai Kemantapan
5. Rekap Nilai Penghayatan
6. Rekap Nilai Hukuman

Fn.Word / FORMULIR PERTANDINGAN IPSI - 2 / HAL - 21

FORMULIR REGU

1. Data Nilai kategori Regu

2. Rekap Nilai Kebenaran
3. Rekap Nilai Kemantapan
4. Rekap Nilai Hukuman

REKAPITULASI NILAI

1. Rekapitulasi Nilai Tunggal , Ganda , Regu

DOKTER

1. Surat Keterangan Dokter Pertandingan

2. Rekomendasi Dokter Pertandingan

PENGADUAN
1. Pengaduan Masalah Pertandingan
2. Keputusan Masalah Pertandingan
3. Formulir Naik Banding
4. Keputusan Banding

Fn.Word / FORMULIR PERTANDINGAN IPSI - 2 / HAL – 22

1 SURAT KETERANGAN DOKTER PERTANDINGAN

Fn.Word / FORMULIR PERTANDINGAN IPSI - 2 / HAL - 23

Pencak Silat Membangun Bangsa

Sekretariat : Jl. Kayon , Komplek Batu Permata Indah no. 33 Surabaya

Telp. / Fax. ( 031 ) 5464989
 POPWIL III TAHUN 2008
( Kalimantan Tengah , Bali , D.I. Yogyakarta , Jawa Tengah , Banten , Kalimantan Selatan )

PERTANDINGAN PENCAK SILAT

BIODATA PESILAT

Nama lengkap :

Jenis Kelamin : PUTRA / PUTRI

Tempat tanggal lahir :
Sekolah :
Kelas :

Alamat Sekolah :

Alamat Rumah :

Tinggi , Berat Badan : ………. Cm , ……… Kg

Golongan Darah : …….
Kontingen :
Perguruan Silat :
Didaftarkan dalam pertandingan Pencak Silat Kategori Tanding pada Kelas :

A B C D E PUTRA

F G H I J

TUNGGAL GANDA REGU PUTRI

Catatan : Lingkari yang diikuti
PAS FOTO

4 X 6 3 X 4 3 X 4 4X6

.................................. , .........................................

Kontingen ...............................

Ketua

………………………….
Nama terang

Harap diperbanyak sesuai kebutuhan masing-masing Kontingen