KUISIONER PENELITIAN

ANALISIS FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN

HIPERTENSI PADA ASN PRA PENSIUN DI WILAYAH KERJA KLINIK
PUSDIK ARHANUD, PENDEM, KOTA BATU

IDENTITAS RESPONDEN
Nomor/inisial :..................
Umur :..................
Jenis kelamin : 1. Laki-laki
2. Perempuan
Alamat :..................
Tingkat pendidikan : 1. SMP
2. SMA
3. Sarjana
Jenis Pekerjaan : 1. TNI
2. PNS

 TEKANAN DARAH ......./....... mmHg

FAKTOR RISIKO
 OBESITAS
1. Berapa berat badan (BB) :..........kg
2. Berapa tingga badan (TB) :..........cm
3. IMT : BB (kg) = .....
TB2 (m)
4. Status Obesitas
a. Obesitas (jika IMT > 25,0 kg/m2)
b. Normal (jika IMT 20-24 kg/m2)
c. Kurang berat badan (jika IMT < 20 kg/m2)

 MEROKOK
1. Apakah anda sering merokok? .......... (Ya/Tidak)
2. Bila ya, berapa batang rokok rata-rata sehari yang anda hisap?
a. Berat (> 10 batang / hari)
b. Sedang (10-20 batang/ hari)
c. Ringan (<10 batang/ hari)
 3. Sudah berapa bulan/tahun anda merokok? .......... bulan/tahun
4. Pada usia berapa anda mulai merokok? .......... tahun
5. Pada usia berapa anda berhenti merokok? .......... tahun

 AKTIVITAS OLAHRAGA
1. Apakah anda melakukan kegiatan olahraga? ......... (Ya/Tidak)
2. Apabila ya, berapa kali dalam seminggu?
a. < 3x / minggu
b. 3x / minggu
c. 4-6x / minggu
d. > 6x / minggu
3. Berapa lama waktu yang digunakan untuk berolahraga?
a. < 30 menit
b. 30-90 menit
c. > 90 menit