Riwayat :

1. Apakah ISPA sering terjadi pada anak usia sekolah dan remaja?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, sejak kapan ISPA menjadi masalah yang sering dialami?

Demografi :

1. Berapa jumlah anak usia sekolah dan remaja di Dusun Prapah ?

2. Berapa jumlah anak usia sekolah dan remaja yang mengalami masalah kesehatan?
3. Apakah di Dusun Prapah terdapat kematian yang diakibatkan ISPA pada anak usia
sekolah dan remaja?
a. Ya
b. Tidak
4. Jika ya, berapa jumlah kematian yang terjadi ?

Etnis :

1. Terdapat berapa suku yang dianut oleh anak usia sekolah dan remaja?
a. 1
b. 2
c. 3
2. Bahasa apa yang digunakan sehari-hari oleh anak usia sekolah dan remaja?
a. Jawa
b. Madura
c. Campuran
d. Indonesia
3. Apakah di Dusun prapah terdapat perkumpulan anak usia sekolah dan remaja ?
a. Ya
b. Tidak
4. Jika ya, apa bentuk perkumpulan tersebut?
a. Karang taruna
b. Remas
 c. Lain-lain

Nilai dan keyakinan :

1. Apakah perilaku kesehatan anak usia sekolah dan remaja dapat mempengaruhi
kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah terdapat pengaruh antara ISPA dan nilai nilai di Dusun Prapah?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah kegiatan keagamaan sudah berjalan di Dusun Prapah?
a. Ya
b. Tidak

Lingkungan Fisik :

1. Apakah remaja sudah mampu melakukan penanganan masalah kesehatan secara

mandiri?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah remaja sudah mampu menunjukkan perilaku adaptif terhadap perubahan yang
ada?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah rumah memiliki pencahayaan dan ventilasi yang baik?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah remaja memiliki hewan peliharaan?
a. Ya
b. Tidak
5. Jika ya, hewan apa?
a. Sapi
 b. Kambing
c. Kucing
d. Lain-lain, sebutkan…

Pelayanan sosial dan kesehatan

1. Apakah terdapat instansi kesehatan seperti bidan/perawat/dokter?

a. Ya
b. Tidak
2. Apakah akses pelayanan kesehatan mudah di jangkau?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah terdapat program untuk mengurangi masalah kesehatan?
a. Ya
b. Tidak

Ekonomi

1. Bila digabung pendapatan keluarga sebulan ?

a. Kurang dari Rp 1.000.000,-
b. Lebih dari Rp 1.000.000,-
2. Apakah keluarga dapat menabung setiap bulan?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah keluarga memiliki sumber pendapatan tetap?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah di komunitas terdapat tempat terjadinya kegiatan ekonomi?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah ada pengangguran remaja di komunitas?
a. Ya
b. Tidak
Transportasi dan Keamanan

1. Apakah keluarga memiliki alat transportasi pribadi?

a. Ya
b. Tidak
2. Apakah masih terdapat kasus kriminalitas di komunitas?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah akses menuju desa muda di jangkau?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah terdapat alat transportasi umum untuk menuju desa?
a. Ya
b. Tidak

Politik dan pemerintahan

1. Apakah terdapat peraturan khusus untuk anak usia remaja?

a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, apakah anak usia remaja sudah mematuhinya?
a. Ya
b. tidak

Komunikasi

1. Apakah terdapat sarana informasi dan komunikasi di komunitas?

a. Ya
b. Tidak
2. Jika iya, media apa saja?
a. Handphone
b. Televisi
c. Koran
d. Lain-lain, sebutkan….
 3. Apakah komunikasi dengan keluarga dan komunitas sudah terjalin dengan baik?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah terdapat dukungan sosial untuk aktivitas anak usia remaja?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah terdapat Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM) di komunitas?
a. Ya
b. Tidak
6. Jika ya, apakah keberadaan LSM tersebut berpengaruh terhadap komunitas?
a. Ya
b. Tidak

Pendidikan

1. Apakah jenjang pendidikan orang tua remaja termasuk tinggi?

a. Iya
b. Tidak
2. Apakah jenjang pendidikan remaja termasuk tinggi?
a. Iya
b. Tidak
3. Apakah pengetahuan orang tua tentang masalah kesehatan reproduksi remaja termasuk
baik?
a. Iya
b. Tidak
4. Apakah pengetahuan orang tua tentang masalah kesehatan reproduksi remaja termasuk
baik?
a. Iya
b. Tidak

Rekreasi

1. Apakah pernah melakukan rekreasi selama 3 bulan terakhir?

a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, tempat seperti apa?
 a. Pantai
b. Kebun binatang
c. Air terjun
d. Lain-lain, sebutkan….
3. Apakah dapat memanfaatkan waktu luang untuk berekreasi?
a. Ya
b. Tidak

Persepsi

1. Apakah persepsi remaja, keluarga dan komunitas tentang masalah kesehatan remaja
termasuk baik?
a. Iya
b. Tidak
2. Apakah terdapat pandangan tidak baik terhadap masalah kesehatan pada anak usia
sekolah dan remaja?
a. Ya
b. Tidak