Identitas klien

1) Nama

2) Umur

3) Jenis kelamin

4) Suku bangsa

5) Pekerjaan

6) Pendidikan

7) Alamat

8) Tanggal MRS

9) Diagnosis

b. Keluhan utama

Keluhan yang dirasakan klien sebelum MRS dan saat MRS. Biasanya klien mengeluh nyeri perut, defans
muskular, muntah dan lain-lain.

c. Riwayat kesehatan

· Riwayat kesehatan sekarang

Bagaimana serangan itu timbul, lokasi, kualitas, dan faktor yang mempengaruhi dan memperberat
keluhan sehingga dibawa ke Rumah Sakit.

· Riwayat kesehatan dahulu

Megkaji apakah klien pernah sakit seperti yang dirasakan sekarang dan apakah pernah menderita HT
atau penyakit keturunan lainnya yang dapat mempengaruhi proses penyembuhan klien.

· Riwayat kesehatan keluarga

Gambaran mengenai kesehatan keluarga dan adakah penyakit keturunan atau menular.

d. Pola- pola fungsi kesehatan

· Pola pesepsi dan tata laksana hidup sehat

Perubahan penatalaksanaan dan pemeliharaan kesehatan sehingga dapat menimbulkan perawatan diri.

· Pola nutrisi dan metabolisme

Terjadi gangguan nutris karena klien merasakan nyeri sehingga tidak toleran terhadap makanan dan klien
selalu ingin muntah.

· Pola eliminasi

Terjadi gangguan karena klien tidak toleran terhadap makanan sehingga terjadi konstipasi.

· Pola aktivitas dan latihan

Akan terjadi kelemahan dan kelelahan.

· Pola persepsi dan konsep diri

Tidak terjadi gangguan / perubahan dalam diri klien.

· Pola sensori dan kognitif

Kurangnya pengetahuan akan menyebabkan collic abdomen yang berulang.

· Pola reproduksi dan seksual

Tidak terjadi dalam gangguan dalam pola reproduksi dan seksual.

· Pola hubungan peran

Kemungkinan akan terjadi perubahan peran selama klien sakit sehubungan dengan proses penyakitnya.

· Pola penanggulangan stress

Bagaimana cara klien mengatasi masalahnya.

· Pola tata nilai dan kepercayaan

Tidak terjadi gangguan pada pola tata nilai dan kepercayaan.

e. Pemeriksaan fisik

· Status kesehatan umum

Akan terjadi nyeri perut yang hebat, akibat proses penyakitnya.

· Sistem respirasi

Sesuai dengan derajat nyerinya, jika nyerinya ringan kemungkinan tidak terjadi sesak tapi jika derajat
nyerinya hebat / meninggi akan terjadi sesak.

· Sistem kardiovaskuler

Bisa terjadi takikardi, brodikardi dan disritmia atau penyakit jantung lainnya.
· Sistem persyarafan

Nyeri abdumen, pusing/sakit kepala karena sinar.

· Sistem gastrointestinal.

Pada sistem gastrointestinal didapatkan intoleran terhadap makanan / nafsu makan berkurang, muntah.

· Sistem genitourinaria/eliminasi

Terjadi konstipasi akibat intoleransi terhadap makanan.

f. Analisa Data

· Data 1

Ds : Nyeri pada perut

Do : Ekspresi wajah penderita, postur tubuh, berhati-hati dengan abdomen, respon autonomik
misalnya perubahan tanda vital.

Masalah : Gangguan rasa nyaman (nyeri akut / kronik).

Etiologi : Proses penyakitnya.

· Data 2

Ds : Klien terlihat gelisah

Do : Perubahan tanda vital, perilaku menyerang, panik, kurang kontak mata, ekspresi wajah.

Masalah : Ansietas / cemas

Etiologi : Perubahan status kesehatan (ancaman kematian)

· Data 3

Ds : Nyeri perut

Do : Muntah, intoleran terhadap makanan, mual.

Masalah : Resiko gangguan pemenuhan nutrisi

Etiologi : Anoreksia (proses penyakitnya)

2.2 Diagnosa keperawatan

Ø Data 1
Gangguan rasa nyaman (nyeri akut/kronis) berhubungan dengan proses penyakitnya ditandai dengan
nyeri perut, ekspresi wajah penderita, postur tubuh, berhati-hati dengan abdomen, respon autonomik.

Ø Data 2

Ansietas (cemas) berhubungan dengan status kesehatan (ancaman kematian) ditandai dengan klien
terlihat gelisah, perubahan tanda vital, prilaku menyerang, panik, kurang kontak mata, ekspresi wajah
penderita.

Ø Data 3

Resiko gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan anoreksia (proses penyakitnya) ditandai
dengan muntah, mual, nyeri perut, intoleran terhadap makanan.

2.3 Perencanaan

Ø Diagnosa 1

Gangguan rasa nyaman (nyeri akut/kronis) berhubungan dengan proses penyakitnya ditandai dengan
nyeri perut, ekspresi wajah penderita, postur tubuh, berhati-hati dengan abdomen, respon autonomik.

Tujuan : Nyeri berkurang

Kriteria hasil :

· Klien menyatakan nyeri mulai berkurang

· Ekspresi wajah klien tidak menyeringai

* Rencana tindakan

a. Catat keluhan nyeri, termasuk lokasi lamanya.

b. Observasi TTV klien.

c. Kaji ulang faktor yang meningkatkan atau menurunkan nyeri.

d. Berikan makan sedikit tapi sering sesuai indikasi untuk pasien.

e. Identifikasi dan batasi makanan yang menimbulkan ketidaknyamanan.

f. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi.

* Rasional :

a. Nyeri tidak selalu ada tetapi bila ada harus dibandingkan dengan gejala nyeri pasien sebelumnya
dimana dapat membantu siagnosa.

b. Untuk mengetahui perkembangan klien.

c. Membantu dalam membuat diagnosa dan kebutuhan terapi.

d. Makanan mempunyai efek penetralisir asam, juga menghancurkan kandungan gaster. Makan sedikit
mencegah distensi dan haluaran gastrin.

e. Makanan khusus yang menyebabkan distress bermacam-macam antara individu. Penelitian

menunjukkan merica dan kopi berbahaya dapat menimbulkan dispepsia.

f. Untuk mempercepat proses penyembuhan.

Ø Data 2

Ansietas (cemas) berhubungan dengan status kesehatan (ancaman kematian) ditandai dengan klien
terlihat gelisah, perubahan tanda vital, prilaku menyerang, panik, kurang kontak mata, ekspresi wajah
penderita.

Tujuan : Cemas berkurang

Kriteria hasil :

· Menunjukkan rileks

· Klien tidak terlihat gelisah

· Menunjukkan pemecahan masalah

* Rencana tindakan

a. Awasi respon fisiologis seperti takipnea, palpitasi.

b. Catat petunjuk prilaku seperti gelisah, mudah terangsang, kurang kontak mata.

c. Dorong pernyataan takut dan ansietas : berikan umpan balik.

d. Dorong orang terdekat tinggal dengan pasien.

e. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi

* Rasional

a. Dapat menjadi indikatif derajat takut yang dialami pasien tetapi dapat juga berhubungan dengan
kondisi fisik.

b. Indikator derajat takut yang dialami pasien,misal : pasien akan merasa tak terkontrol terhaap situasi
atau mencapai status panik.

c. Membantu pasien menerima perasaan dan memberikan kesempatan untuk memperjelas

kesalahan konsep.
d. Membantu menurunkan takut melalui pengalaman menakutkan menjadi seorang diri.

e. Untuk mempercepat proses penyembuhan dan memberikan rasa tenang pada klien.

Ø Diagnosa 3

Resiko gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan anoreksia (proses penyakitnya) ditandai
dengan muntah, mual, nyeri perut, intoleran terhadap makanan.

Tujuan : Klien tidak merasa nyeri perut

Kriteria hasil :

· Klien tidak merasa mual dan muntah.

· Klien toleran terhadap makanannya.

* Rencana tindakan

a. Kaji dan observasi TTV klien.

b. Dorong klien untuk makan makanannya sedikit demi sedikit.

c. Berikan makan sedikit tapi sering sesuai indikasi pasien.

d. Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian diit.

* Rasional

a. Untuk mengetahui keadaan / perkembangan klien.

b. Agar isi dalam lambung tidak kosong atau memperbaiki keadaan sistem pencernaan klien.

c. Makanan mempunyai efek penetralisir asam, juga menghancurkan kandungan gaster. Makan
sedikit mencegah distensi dan haluaran gastrin.

d. Melakukan fungsi independen perawat.

2.4 Pelaksanaan / implementasi

Pada tahap ini ada pengolahan dan perwujudan dari rencana perawatan yang telah disusun pada tahap
perencanaan keperawatan yang telah ditentukan dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan secara
optimal.

2.5 Evaluasi

Evaluasi adalah perbandingan yang sistemik dan terencana tentang kesehatan pasien dengan tujuan
yang telah ditetapkan dan dilakukan dengan cara berkesinambungan dengan melibatkan pasien dan
tenaga kesehatan lain.