FORMAT PENGKAJIAN USIA LANJUT

IDENTIFIKASI DAN DEMOGRAFI

1. Nama klien/kelayan :T
Umur : 74 Tahun
Alamat : Jalan sengon Rt 01 / 04
Pendidikan : SD
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Tanggal Pengkajian : 23 April 2019
2. Status Kesehatan Saat ini
Keluhan-keluhan utama (PQRST)
Pasien mengatakan pusing ketika selesai beraktivitas dan pegal pada tangan
bagian atas.
P: Nyeri akut
Q: Cenat - cenut
R: Tangan kanan bagian atas
S: Skala 5
T: Hilang Timbul
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasangan : Meninggal

A. PEMERIKSAAN FISIK

1. TANDA VITAL BARING DUDUK BERDIRI

TEK. DARAH* 120/80
Nadi/menit 70 x/mnt
Pernafasan 24 x/mnt
Berat Badan 37 kg, Tinggi badan 153 cm
KULIT
Kelembaban : Kering sekali / biasa / basah /
Bercak kemerahan : ada / tidak , lokasi dibawah mata
Lesi kulit lain - , curiga keganasan -
 Decubitus : ada / tidak ada

1. PENDENGARAN
Telinga bersih, tidak ada benjolan dan berfungsi dengan baik
2. PENGLIHATAN
Konjungtiva anemis dan penglihatan masih normal
3. MULUT
Mulut bersih, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
4. LEHER
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe
5. DADA
Kelainan : Tidak ada kelainan
Kardiovaskuler : TD 120/80 mmHg
Pernafasan : Pernafasan normal, tidak ada masalah
6. ABDOMEN
Tidak ada nyeri tekan, Bising usus 12 x/mnt
7. MUSKULOSKELETAL
Deformitas : Tidak ada
Gerak tbts : Tidak ada
Nyeri : Tangan bagian atas
Radang : Tidak ada
Jelaskan : Klien mengatakan tangan pegal pegal jika sudah makan bayam
B. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN
Modifikasi dari BARTHEL Indeks
Termasuk yang manakah klien ?
N KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN
O BANTUAN
1 Makan 5 10 Frekuensi : 3x sehari
Jumlah : 1 porsi
Jenis : nasi
2 Minum 5 10 Frekuensi : 5 gelas/hari
Jumlah : 5 gelas
Jenis : air bening
3 Berpindah dari kursi roda ke 5 – 10 15 -
 tempat tidur, sebaliknya
4 Personal toilet (mencuci 0 5 Frekuensi : 2x sehari
muka, menyisir rambut,
gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet 5 10
(mencuci pakaian, menyeka
tubuh, menyiram)
6 Mandi 5 15 Frekuensi : 2x sehari
7 Jalan dipermukaan datar 0 5 Normal
8 Naik turun tangga 5 10 Normal
9 Mengenakan pakaian 5 10 Bisa
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi : 1x sehari
Konsistensi : setiaphari
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi : 2x sehari
Warna : kuning
12 Olahraga / latihan 5 10 Frekuensi : 1x
seminggu
Jenis : senam lansia
13 Rekreasi/pemanfaatan waktu 5 10 Frekuensi : 1x
luang seminggu
Jenis : hari minggu
berkebun
Keterangan :
a. 130 : Mandiri b. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total
C. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK
Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini
Mental Status Exam) :

N ASPEK NILAI NILAI KRITERIA

O KOGNITIF MAK KLIEN
S
1 Orientasi 5 3 Menyebutkan dengan benar :
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
5 4 Dimana sekarang kita berada ?
 Negara Indonesia
 Propinsi Jawa Tengah
 Kabupaten Cilacap
 PSTW…………….
 Wisma…………..
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek (oleh pemeriksa) 1
detik untuk mengatakan masing-masing
 objek. Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga objek tadi (untuk disebutkan) :
 Objek……………………….
 Objek……………………….
 Objek……………………….
3 Perhatian dan 5 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100
Kalkulasi kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali tingkat.
 93
 86
 79
 72
 65
4 Mengingat 3 3 Minta klien mengulangi ketiga objek pada
No. 2 (registrasi) tadi. Bila benar, satu point
untuk masing-masing objek.
5 Bahasa 9 7 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien.
 (misal jam tangan)
 (misal pensil)
Minta klien untuk mengulang kata berikut :
tak ada, jika, dan tetapi”. Bila benar, nilai
satu point.
 Pertanyaan benar 2 buah : tak ada,
tetapi.
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah :
“ambil kertas di tangan anda, lipat dua dan
taruh di lantai”.
 Ambil kertas di tangan anda
 Lipat dua
 Taruh di lantai
Perintahkan kepada klien untuk hal berikut
(bila aktivitas sesuai perintah, nilai 1
point).
 “Tutup mata Anda”
Perintahkan kepada klien untuk menulis
satu kalimat dan menyalin gambar :
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar
TOTAL NILAI 25

Interpretasi hasil :
24 – 30 : Tak ada gangguan kognitif
18 – 23 : Gangguan kognitif sedang
0 – 17 : Gangguan kognitif berat
POLA KOMUNIKASI

1 Pendengaran a. Pendengaran adekuat (tanpa menggunakan

Hearing Aid / Alat Bantu Dengar [ABD])
b. Pendengaran adekuat (dengan menggunakan
ABD)
c. Sedikit mengalami kesulitan bila lingkungan ribut
d. Hanya dapat mendengar dalam situasi khusus
(harus dengan suara keras dan jelas)
Pendengaran terganggu walaupun menggunakan
ABD
2 Kemampuan a. Dapat memahami
memahami informasi b. Pada umumnya dapat memahami, hanya
kehilangan bagian atau pesan tertentu
c. Kadang-kadang dapat memahami
d. Jarang/tidak dapat memahami
3 Kejelasan bicara a. Bicara jelas
b. Bicara tidak jelas (kata-kata tidak jelas, komat-
kamit)
c. Tidak dapat bicara
4 Perubahan pola Bandingkan dengan pola komunikasi pada 3 bulan
komunikasi terakhir atau dengan pengkajian sebelum ini :
a. Tidak ada perubahan
b. Bertambah baik
c. Bertambah buruk

D. POLA PERILAKU DAN ALAM PERASAAN

1 Indikator a. Mengekspresikan pernyataan-pernyataan negativ

b. Mengekspresikan
depresi/kecemasan/alam pertanyaan yang sama
perasaan sedih berulang-ulang
c. Mengekspresikan ketakutan yang tidak realistis
d. Mengeluh tentang kondisi kesehatannya
e. Merasa tidak tenang diwaktu pagi
f. Insomnia/perubahan pola tidur
g. Ekspresi wajah cemas/sedih/takut
h. Mengulang-ulang gerakan yang sama
i. Menarik diri
j. Tidak berminat dalam aktivitas kelompok/dengan
keluarga/teman-teman
2 Tipe alam perasaan a. Sedih
b. Datar
c. Berubah-ubah
d. Lain-lain
3 Perubahan pola alam Bandingkan dengan kondisi alam perasaan pada 3
perasaan bulan terakhir/dengan pengkajian sebelum ini :
a. Tidak ada perubahan
b. Bertambah baik

4 Perilaku
5 Perubahan perilaku
Data tambahan : -
E. PSIKOSOSIAL-SPIRITUAL
1 Inisiatif / keterlibatan
2 Perubahan relasi
3 Peran di masa lalu
c. Bertambah buruk
a. Bergerak/berjalan tanpa tujuan yang jelas
b. Mengekspresikan marah secara verbal
c. Mengekspresikan marah secara fisik
d. Memperlihatkan perilaku yang mengganggu
lingkungan/orang lain
e. Menolak obat per oral
f. Menolak obat injeksi
g. Menolak makan
h. Menolak minum
i. Menolak bantuan ADL
Bandingkan dengan kondisi alam perasaan pada 3
bulan terakhir atau dengan pengkajian sebelum ini
a. Tidak ada perubahan
b. Bertambah baik
c. Bertambah buruk
a. Mudah berinteraksi dengan orang
lain/lingkungan
b. Mudah merencanakan dan menyusun aktivitas
c. Mudah melakukan aktivitas untuk dirinya
sendiri/orang lain
d. Melibatkan diri dalam aktivitas-aktivitas social
e. Beribadah secara teratur
f. Melibatkan diri dalam kegiatan rohani
g. Lain-lain
a. Mengalami konflik dengan staf perawatan
b. Tidak berbahagia dengan teman sekamar
c. Secara terbuka mengekspresikan kemarahan
terhadap keluarga / teman-teman
d. Tidak menjalin kontak dengan keluarga/teman-
teman
e. Mengalami kehilangan anggota keluarga
terdekat/teman (……………………………….
Bln/th………………………………………)
f. Tidak dapat dengan mudah menyesuaikan diri
pada perubahan Dario sesuatu yang rutin
g. Lain-lain
a. Sangat kuat mengidentifikasikan dengan
peran-peran & status kehidupan dimasa lalu
b. Mengekspresikan sedih/marah/perasaan
kehilangan peran/status
c. Mempunyai persepsi bahwa : kebiasaan-
kebiasaan rutin saat ini sangat berbeda dengan
dahulu

Data tambahan : -
F. STATUS NUTRISI
1 Mengunyah dan
menelan
2 Perubahan berat badan
3 Keluhan-keluhan
4 Program dan alat Bantu
pemenuhan nutrisi
5 Intake cairan
6 Mulut dan gigi
G. KULIT
1 Kondisi kulit
2 Tipe dekubitus/luka
pada kulit
d. Lain-lain
a. Mengalami masalah dalam mengunyah
b. Mengalami masalah dalam menelan
c. Nyeri di mulut
d.d Tidak ada masalah
a. Menurun 5% - 10% dalam 30 – 90 hari
terakhir
b. Meningkat 5% - 10% dalam 30 – 90 hari
terakhir
Perubahan lainnya :……………………..
a. Perubahan dalam indra pengecap
b. Sering merasa lapar
c. Tidak ada nafsu makan
d. ..........................................................................
................................................................................
................................................................................
a. NGT
b. IV / parenteral
c. Suplemen diantara waktu makan
d. Program diet
e. Lain-lain
a. Tidak ada
b. S/d 500 cc/hr
c. > 500 – 1000 cc/hr
d. > 1000 – 1500 cc/hr
e. > 1500 – 2000 cc/hr
f. > 2000 cc/hr
a. Bersih
b. Karies gigi
c. Inflamasi/abses pada gusi/mukosa mulut
d. Menggunakan gigi palsu : sebagian/seluruhnya
e. Lain-lain
a. Bersih
b. Ada daerah yang kemerahan karena tekanan, yang
hilang bila daerah tersebut dibebaskan dari
tekanan
c.d Ada daerah yang kemerahan dan telah terjadi
abrasi kulit
d. Terjadi peradangan dan kerusakan jaringan
e. Masalah lain
a. Karena tekanan
b. Karena sirkulasi yang buruk
 3 Masalah lain pada kulit a. Luka bakar
b. Luka operasi
c. Luka diabetes mellitus
d. Alergi
e.d Lain-lain efek sabun cuci muka
4 Perawatan/program a. Tidur S - S
khusus kulit b. Perawatan luka DM
c. Perawatan luka operasi
d. Perawatan luka bakar
e. Perawatan reposisi kulit
f. Perawatan khusus kaki (infeksi, selulitis,
penggunaan sepatu khusus, dll)

OBAT-OBATAN
Jenis, dosis obat per Obat-obat yang diminum saat ini :
1 oral a. Obat – obatan warung
2 Injeksi a. -
3 Masalah yang Pegal – pegal pada tangan bangian atas
berhubungan dengan
obat
KONDISI KESEHATAN KHUSUS

1 Penyakit yang a. Nyeri pada tangan bagian atas

sedang dialami
2 Jenis nyeri yang a. Nyeri kepala
dialami b. Nyeri dada
c. Nyeri punggung
d. Nyeri perut
e. Nyeri panggul
f. Nyeri sendi
g. Nyeri pada luka operasi
h. Nyeri pada tangan bagian atas

3 Riwayat jatuh a. Jatuh 30 hari yang lalu

b. Jatuh > 30 – 90 hari yang lalu
c. Terjadi fraktur/dislokasi sendi/trauma lainnya karena
jatuh (sebutkan) :…………………………………………
………………………………………………………………..
d. Tidak ada riwayat jatuh

H. MASALAH KESEHATAN KLIEN

1. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang/lebih dari kebutuhan tubuh
2. Nyeri
3. Gangguan intregasi kulit
A. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 DS : Klien mengatakan kadang Ketidakseimbangan Ketidak mampuan

nutrisi : kurang dari
tidak nafsu makan mencerbna makanan
kebutuhan tubuh
DO: - Badan Kurus
- BB : 37 kg
- BB ideal : 47 kg
2 DS : Klien mengatakan tangan Nyeri Akut Agen cidera biologi
bagian atas pegal - pegal
P: Nyeri akut
Q: Cenat - cenut
R: Tangan kanan bagian atas
S: Skala 5
T: Hilang Timbul
DO : Klien tampak meringis
kesakitan

3 DS : Klien mengatakan merasa Gangguan integritas Zat Kimia

gatal pada bagian bawah mata kuli
setelah cuci muka
DO : tammpak kemerahan pada
bawah mata

B. INTERVENSI
N DIAGNOSA NOC NIC
O
1 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi :
nutrisi : kurang dari
keperawatan 1 x 24 jam di 1. Tentukan status
kebutuhan tubuh
b.d Ketidak harapkan masalah dapat di atasi gizi pasien
mampuan dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi
mencerna makanan Status Nutrisi adanya alergi
N INDIKATOR IR ER atau intoleransi
O makanan yang
1 Asupan gizi 3 5 dimiliki
2 Asupan 3 5
3. Tentukan apa
makanan
3 Asupan cairan 3 5 yang mnejadi
pretensi
makanan bagi
pasien
4. Tawarkan
makanan ringan
yang padat gizi
2 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri :
Agen cidera keperawatan 1 x 24 jam di 1. Lakukan
biologis harapkan masalah nyeri akut pengkajian nyeri
dapat di atasi dengan kriteria komperhensif
hasil : yang meliputi
Tingkat nyeri lokasi,
N INDIKATOR IR ER karakteristik
O frekuensi
1 Nyeri yang 3 5 2. Mengajarkan
dilaporkan tehnik non
2 Panjang 3 5
farmakologi
episode nyeri
3 Ekspresi 3 5 3. Dorong
wajah nyeri istirahat/tidur
4 Mengerang 3 5 yang adekuat
dan menangis untuk
 5 Frekuensi 3 5 membantu
nafas penurunan nyeri

3 Gangguan Setelah dilakukan tindakan Pengecekan Kulit :

integritas kulit b.d keperawatan 1 x 24 jam di 1. Periksa kulit
Zat Kimia harapkan masalah dapat di atasi terkait adanya
dengan kriteria hasil : kemerahan,
Integritas Jaringan kehangantan dan
edema
N INDIKATOR IR ER 2. Amati warna,
O kehangatan,
1 Suhu Kulit 3 5 bengkak, pulsasi,
2 Kelembaban 3 5
3 Perfusi 3 5 tekstur pada kulit
jaringan 3. Monitor warna
4 Integritas 3 5 dan suhu kulit
Kulit

C. IMPLEMENTASI
N TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
O & JAM RESPON
1 Kamis 25 Ketidakseimb Menentukan status S:-
angan
April 2019 gizi pasien O: - BB : 37 kg
nutrisi :
( 09.00 ) kurang dari - BBI: 47 kg
kebutuhan
Mengidentifikasi
tubuh
Kamis 25 b.d Ketidak adanya alergi atau S : Klien
April 2019 mampuan intoleransi mengatakan
( 09.00 ) mencerna makanan yang tidak
makanan dimiliki mempunyai
alergi pada
makanan apapun
O : Tidak ada
tanda – tanda
Melakukan alergi
promosi kesehatan
tentang kebutuhan
nutrisi S : Klien
Kamis 25 mengatakan
April 2019 mengerti dan
( 10.00 ) akan melakukan
apa yang
disarankan dan
dianjurkan oleh
perwat
O :- Klien
tampak mengerti
apa yang
dijelaskan oleh
perawat
- Klien
menyimpat
 leaflet yang
diberikan

2 Kamis, Nyeri Akut Melakukan S : P: Nyeri

25 April b.d agens pengkajian nyeri akut
2019 cidera komperhensif yang Q: Cenat -
( pkul biologis meliputi lokasi, cenut
13.00) karakteristik R: Tangan
frekuensi kanan bagian
atas
S: Skala 5
T: Hilang
Timbul
O : Klien
tempak
kesakitan

Mengajarkan
Kamis 25 tehnik non S : Klien
April 2019 farmakologi Nafas mnegatakan
( 13.00 ) dalam akan melakukan
ketika nyeri
O : Klien
tampak mengerti

Mengajarkan S : Klien
tehnik non mnegatakan
Kamis 25 farmakologi akan melakukan
April 2019 kompres air hangat ketika nyeri
( 20.00 ) O : Klien
tampak mengerti
 3 Kamis 25 Gangguan Melakukan S : Klien
April 2019 integritas pemeriksaan kulit mengatan
( 14.00 ) kulit b.d Zat terkait adanya sedikit gatal
Kimia kemerahan, pada bagian
kehangantan dan kantung mata
edema O : Tampak
kemerahan pada
bagian kantung
Menganjurkan mata
untuk mengganti
Kamis 25 sabun cuci muka S: Klien
April 2019 mengatakan
( 14.00 ) akan mengganti
sabun cuci
mukanya
O : Klien
tampak mengerti

D. EVALUASI

N TANGGAL DIAGNOSA SOAP PARAF

O & JAM
1 Jumat, Ketidakseimbangan S : Klien mengatakan sudah mulai
nutrisi : kurang dari
26 April makan banyak
kebutuhan tubuh
2019 b.d Ketidak O : Klien tampak terlihat senang
 ( 13.00) mampuan A : Masalah teratasi sebagian
mencerna makanan P : Lanjutkan implementasi
- Anjurkan pasien membaca
dan menerapkan leaflet
yang debirikan
2 Jumat, Nyeri akut b.d agen S : Kien mengatan nyeri pada
26 April cidera biologis lengan sedikit berkurang
2019 O : Skala nyeri 5
( 13.00 ) A : Masalah belum teratasi
P : lanjut implementasi
- Kompres Hangat
- Terapi Nafas dalam
- Monitor nyeri
- Berobat ke pelayanan
kesehatan terdekat

3 Jumat, Gangguan S : Klien mengatakan sudah

26 April integritas kulit b.d sedikit brkurang gatalnya
2019 Zat Kimia O : Kemerahan pada kantung mata
( 13.00 ) sedikit berkuyrang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Implementasi
- Anjurkan klien menggati
sabun cuci muka