BAB I

LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : An. P
Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 22 Juni 2019
Umur : 6 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Abdul hidayah no.74 rt 04/ rw 02, Depokr
Tanggal Masuk RS : 07 Januari 2020 ( Pukul 11.29 WIB )
Tanggal Periksa : 08 Januari 2020 ( Pukul 15.00 WIB )
Tanggal Keluar RS : Januari 2020

II. IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ayah : Tn. J

Umur : 40 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pedagang makanan

Nama Ibu : Ny. R

Umur : 40 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh Industri farmasi

III. ANAMNESIS
Dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien Ny.R, 40 tahun, pada
tanggal 08 Januari 2020 pukul 15.30 WIB di Bangsal Kemuning RSUD Jagakarsa.
A. Keluhan utama :
Bab cair sejak 3 hari yang lalu SMRS.
B. Keluhan Tambahan :
C. Riwayat penyakit sekarang :
Seorang anak laki-laki berusia 6 bulan dengan berat badan 6,8 kg datang ke
Bangsal Kemuning RSUD Jagakarsa pada hari Selasa, 07 Januari 2020 pukul 11.29
WIB bersama oleh ibu kandungnya atas rujukan dari poliklinik anak RSUD
 Jagakarsa. dengan keluhan bab cair sejak ( Senin, 06 Januari 2020), sebelum masuk
rumah sakit (SMRS). Bab cair > 10 kali / hari, warna feces kuning , terdapat ampas,
lendir, dan tidak ada darah. Pasien tampak rewel dan banyak minum tidak seperti
biasanya. Keluhan disertai dengan muntah 1 kali berisi makanan. Keluhan disertai
demam dirasakan mendadak tinggi dan terus menerus sepanjang hari tanpa disertai
menggigil dan kejang. Keluhan lain seperti batuk, pilek, muntah disangkal oleh ibu
pasien. Saat bab cair yang terjadi pada pasien tidak mengalami perbaikan, ibu pasien
segera pembawa ke RSUD Jagakarsa. Pasien merupakan korban banjir, dimana
kondisi persediaan air bersih kurang. Menurut ibu pasien, karena ibu pasien dan
suami bekerja dengan kemampuan menghidupi hanya untuk mencukupi makan
sehari-hari dan tidak mencukupi untuk pembeli alat pompa susu, sehingga pasien
sejak usia 1 bulan hingga saat ini meminum asi dan susu formula S26 ( 80 ml / kali
pemberian ). Menurut ibu pasien, berat badan pasien saat ini mengalami penurunan
yang awalnya 7 kg saat ini menjadi 6,8 kg.

D. Riwayat penyakit dahulu :

Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama .

E. Riwayat penyakit keluarga :

Sebelum pasien mengalami bab cair inap di ruang bangsal Kemuning RSUD
Jagakarsa karena diare akut dengan dehidrasi ringan sedang, bakterial gea , disertai
anemia ec. defisiensi besi. Ibu pasien (Ny.R, 40 tahun) juga mengalami bab cari
dengan frekuensi 5 kali 1 hari dan periksa ke klinik, menurut dokter klinik pasien
mengalami diare tetapi belum ada tnda dehidrasi dan disertai gejala demam tifoid.

F. Silsilah atau ikhtisar keturunan :

Pasien merupakan anak ke 3 dari 3 bersaudara.

G. Riwayat kehamilan, persalinan, dan pasca persalinan:

Riwayat kehamilan :
Selama kehamilan ibu pasien rutin memeriksakan kehamilan ke bidan terdekat. Ibu
pasien juga mengkonsumsi makanan cukup nutrisi serta vitamin. Riwayat
mengkonsumsi alkohol, obat-obatan, merokok, jamu-jamuan disangkal. Tidak ada
riwayat hipertensi dan demam selama kehamilan.
 Riwayat persalinan :
Pasien lahir dari ibu G3P2A0, cukup bulan, secara sectio cesaria ditolong oleh
dokter spesialis kandungan dengan indikasi faktor usia, dengan berat badan lahir
3000 gram, panjang badan 48 cm, lahir langsung menangis.
Riwayat pasca lahir :
Tidak ada keluhan kelainan bawaan.

H. Riwayat Makanan :
- Umur 0-6 bulan
Pasien mengonsumsi ASI dan susu formula tanpa tambahan makanan lain.
- Umur 6-7 bulan
Pasien mengonsumsi ASI dan susu formula tanpa diselingi bubur dan nasi tim

I. Perkembangan :
Menurut ibu pasien perkembangan anak sejak lahir hingga saat ini tidak ada keluhan
maupun keterlambatan, perkembangan sesuai dengan anak-anak seusianya.

Usia Motorik Motorik Bicara Sosial

kasar Halus
2 bulan -Mengangkat -Mengoceh -Tersenyum
kepala spontan spontan
-Memiringkan
tubuh ke kanan
atau kiri
4 bulan -Menggenggam -Tertawa -Melihat muka
-Berteriak orang dengan
tersenyum

6 bulan -Tengkurap -Meraih dan -Menoleh ke -Meraih ke

dan terlentang menggapai suara mainan
 J. Imunisasi
Ibu pasien mengatakan pasien di imunisasi lengkap yaitu:

Macam Dasar

I II III IV

BCG  (1 bulan)

DPT  (2bln)  (3bln)  (4 bln)

Hepatitis B  (lahir)  (2 bln)  (3bln)  (4bln)

Hib  (2 bln)  (3bln)  (4bln)

Polio  (1bln)  (2bln)  (3 bln)  (4bln)

A. Sosial ekonomi dan lingkungan

Sosial Ekonomi
Orang tua pasien merupakan para pekerja, bapak pasien merupakan pedagang
makanan dan ibu pasien merupakan buruh di industri farmasi. Jumlah penghasilan
dalam keluarga tidak diketahui pasti, jumlah anggota keluarga yang dihidupi yaitu
lima orang.

Lingkungan :
Ibu pasien mengaku di belakang rumahnya terdapat sungai yang kurang terawat
akhir-akhir ini. Sumber air berasal dari air sumur yang digunakan untuk mandi. Air
galon yang dimasak hingga matang di gunakan untuk minum sehari-hari.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Pemeriksaan Umum :
1. Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
2. Kesadaran : Compos mentis. E4, M6, V5 (GCS total:15)
3. Tanda Vital :
Frekuensi nadi : x/menit, teratur, teraba kuat,isi cukup.
Frekuensi napas : 24 x/menit
Suhu : 38,5 °C
Status Gizi :
 Klinis : Normal
Berat badan (BB) : 6,8 kg
Tinggi badan : 65 cm
- Status gizi Berat Badan menurut usia
= 6,8 kg / 6 bulan
= 1 SD ( Gizi Baik )
- Status gizi Tinggi Badan menurut Usia
= 65 cm / 6 bulan
= Median sampai -1 SD ( Normal )
- Status gizi Berat Badan Menurut Tinggi Badan
= 6,8 kg / 65 cm
= 1 SD sampai 2 SD ( Normal )
- IMT ( Indeks Massa Tubuh )
= BB/ TB2
= 6,8 kg/ (0,65) 2
= 16,19
= 1 SD sampai 2 SD ( Normal )
B. Pemeriksaan Khusus :
1. Kulit : Coklat terang, tidak pucat, tidak sianosis
2. Kepala :
Normocephale, ubun-ubun besar cekung (+)
3. Mata :
Konjungtiva anemis (-/-), Konjungtiva hiperemis (-/-) Sklera ikterik (-/-),
Air mata (-/-), Tidak cekung
4. Telinga :
Tidak ditemukan kelainan dan tidak ada sekret yang keluar dari liang telinga
5. Hidung :
Napas cuping hidung (-/-), tidak ditemukan kelainan pada hidung, tidak
epistaksis, dan tidak ada sekret yang keluar dari lubang hidung
6. Mulut :
Bibir kering, lidah merah dan tidak kotor, faring hiperemis, tonsil T1-T1,
uvula tidak deviasi, dan ginggiva tidak ada perdarahan.

7. Leher :
 Tidak ditemukan pembesaran pada KGB
8. Dada :
a. Jantung
 Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Iktus cordis teraba, tidak ada vibrasi
 Perkusi : Sulit dinilai
 Auskultasi : Bunyi jantung S1 S2 Normal, murmur (-),
gallop (-)
b. Paru
 Inspeksi : Hemithorax simetris, retraksi (-)
 Palpasi : nyeri tekan (-), krepitasi (-)
 Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
 Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
9. Abdomen :
 Inspeksi : Abdomen datar simetris
 Palpasi : Supel, nyeri tekan ulu hati (-), hepar dan lien tidak
teraba, undulasi (-), turgor kembali cepat
 Perkusi : Tympani pada seluruh lapang abdomen, shifting
dullness (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) meningkat

10. Genitalia : Pantat dan anus tampak kemerahan (+)

11. Ekstremitas :
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
: Akral hangat (+), edema (-), capillary refilll
time < 3 detik,
: Akral hangat (+), edema (-), capillary refilll
time <3 detik
 C. DATA LABORATORIUM
 Pemeriksaan Darah Lengkap II (Tanggal 07/01/2020 pukul )
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 9,5 11.0-17.0 g/dl

Hematokrit 30 35.0-55.0 %

Leukosit 8.800 4.0-12.0 103/ uL

Trombosit 609.000 150-400 103/ uL

Eritrosit 4,28 4,6-6,2 106/ uL

Basofil 0 0-1 %

Eosinofil 1 1-4 %

Neutrofil batang 1 2-6 %

Neutrofil ssegmen 44 50-70 %

Limfosit 50 20-35 %

Monosit 4 2-8 %

 Pemeriksaan Widal (Tanggal 07/01/2020 pukul )

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Salmonella Typhi O Negatif Negatif

Salmonella paratyphi AO Negatif Negatif

Salmonella paratyphi BO Negatif Negatif

Salmonella paratyphi CO Negatif Negatif

Salmonella Typhi H Negatif Negatif

Salmonella paratyphi AH Negatif Negatif

Salmonella paratyphi BH Negatif Negatif

Salmonella paratyphi CH Negatif Negatif

  Pemeriksaan Feses Lengkap Tanggal 08/01/2020

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Feses Lengkap
Warna Kuning Kuning
Konsistensi Lunak Lunak
Lendir Positif Negatif
Darah Negatif Negatif
Leukosit >100 / LPB 3-5 / LPB
Eritrosit 20-30 / LPB 0-1/ LPB
E.coli Ditemukan Tidak ditemukan
E.Histolytica Ditemukan Tidak ditemukan
Amilum Negatif Negatif
Serat otot Negatif Negatif
Serat tumbuhan Negatif Negatif
Telur cacing Tidak ditemukan Tidak ditemukan
Lain-lain -

D. RINGKASAN DATA DASAR

RESUME
Seorang anak laki-laki, berusia 6 bulan, berat badan 6,8 kg, tinggi badan 65 cm,
datang dengan keluhan BAB cair 2 hari sebelum ke rumah sakit, hari pertama
BAB sebanyak 10 kali dan hari kedua sebanyak 2 kali. BAB cair berupa air ,
ampas, dan lendir, warna feces kuning. Keluhan disertai dengan muntah 1 kali
berisi makanan. P
E. DIAGNOSIS KERJA
Diare Akut ec Bacterial Infection
Dehidrasi ringan sedang
Anemia defisiensi besi
F. DIAGNOSIS BANDING
 G. RENCANA PENGELOLAAN
A. Usulan Pemeriksaan
- Elektrolit
B. Tatalaksana
 Non medikamentosa :
 Medikamentosa
- IVFD RL rehidrasi plan B100 cc/jam selama 2 jam saat ini pasien sudah buang
air kecil sehingga cairan yang diberikan maintenance 25 cc/jam (infus pump),
bila cairan infus habis diganti dengan KAEN 3 B 25 cc/jam
- Inj. Ceftriaxone 2x300 mg
- Inj. Metronidazole 3x70 mg
- Paracetamol drip 100 mg /kali k/p
- Inj. Ranitidin 2x10 mg (iv)
- Zinc syr 1x20 mg
- Oralit sach
- Smecta 2x1/4 sach
- Daktarin
H. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad Sanationam : ad bonam

Follow Up
Tanggal 09-01-2020

Tanggal 09-01-2020

S Pasien saat ini perawatan hari ke 3,

Sudah tidak demam di hari ke 7, merasa lemas, sakit kepala (+),
nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah 2 kali setelah makan. Nafsu
makan menurun, sehingga pasien hanya makan sedikit-sedikit dan
minum air putih ± 3-4 gelas sehari. Keluhan mimisan, gusi
berdarah, BAB berdarah atau warna kehitaman disangkal oleh
pasien. BAK dan BAB normal.
O KU : Tampak Sakit Sedang Kesadaran : Composmentis
TD :100/ 60 mmHg
HR : 88x/menit normal teratur, teraba kuat, isi cukup.
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,9°C
SpO2 : 98%

Kepala : normocephale , uub cekung (-)

Mata : CA(-/-) SI (-/-)
Mulut : mukosa bibir kering
THT : KGB (-) NCH (-/-)
Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-) gallop (-)
Thorax : Vesikuler +/+, rh(-/-), wh (-/-), retraksi dinding dada (-/-)
Abdomen : supel, nyeri ulu hati (-), bising usus (+) normal, turgor
baik
Ekstremitas: akral hangat (+), edema (-), CRT<3 detik

A Diare Akut ec Bacterial Infection

Dehidrasi ringan sedang
Anemia defisiensi besi

P IVFD KAEN 3 B 25 cc/jam (pasang infus pump)

Inj. Ceftriaxone 2x300 mg
Inj. Metronidazole 3x70 mg
Paracetamol drip 100 mg /kali k/p
Inj. Ranitidin 2x10 mg (iv)
Zinc syr 1x20 mg
Oralit sach
Smecta 2x1/4 sach
Daktarin diaper salep oles tipis-tipis setiap habis ganti popok, basuh pakai
air mengalir dan sabun bila babb jangan gunakan tisu basah
 Susu Formula diganti dengan SGM LLM/Free laktosa selama diare
Monitor ttv, diuresis dan tanda-tanda dehidrasi

Tanggal 09-01-2020
Tanggal 09-01-2020

S Pasien saat ini perawatan hari ke 3,

Sudah tidak demam di hari ke 7, merasa lemas, sakit kepala (+),
nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah 2 kali setelah makan. Nafsu
makan menurun, sehingga pasien hanya makan sedikit-sedikit dan
minum air putih ± 3-4 gelas sehari. Keluhan mimisan, gusi
berdarah, BAB berdarah atau warna kehitaman disangkal oleh
pasien. BAK dan BAB normal.
O KU : Tampak Sakit Sedang Kesadaran : Composmentis
TD :100/ 60 mmHg
HR : 88x/menit normal teratur, teraba kuat, isi cukup.
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,9°C
SpO2 : 98%

Kepala : normocephale , uub cekung (-)

Mata : CA(-/-) SI (-/-)
Mulut : mukosa bibir kering
THT : KGB (-) NCH (-/-)
Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-) gallop (-)
Thorax : Vesikuler +/+, rh(-/-), wh (-/-), retraksi dinding dada (-/-)
Abdomen : supel, nyeri ulu hati (-), bising usus (+) normal, turgor
baik
Ekstremitas: akral hangat (+), edema (-), CRT<3 detik

A Diare Akut ec Bacterial Infection

Dehidrasi ringan sedang
Anemia defisiensi besi

P IVFD KAEN 3 B 25 cc/jam (pasang infus pump)

Inj. Ceftriaxone 2x300 mg
Inj. Metronidazole 3x70 mg
Paracetamol drip 100 mg /kali k/p
Inj. Ranitidin 2x10 mg (iv)
Zinc syr 1x20 mg
Oralit sach
Smecta 2x1/4 sach
Daktarin diaper salep oles tipis-tipis setiap habis ganti popok, basuh pakai
air mengalir dan sabun bila babb jangan gunakan tisu basah
Susu Formula diganti dengan SGM LLM/Free laktosa selama diare
Monitor ttv, diuresis dan tanda-tanda dehidrasi