PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS IMANDI
Alamat Kelurahan Imandi, Kecamatan Dumoga Timur
e-mail. pkmimandi@gmail.com. Kode Pos. 95772

Nomor : 800/PKM-I/112/X/2019 Imandi, 14 Oktober 2019

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth.
Perihal : Permohonan pembentukan Kepala BPJS Cabang Tondano
Klub Prolanis Di -
Lolak.

Bersama ini kami sampaikan usulan permohonan untuk pembentukan Klub Prolanis di
Puskesmas Imandi, sebagai upaya kami dalam meningkatkan kegiatan promotif dan preventif.
Adapun latar belakang terbentuknya klub ini dikarenakan banyaknya peserta JKN-KIS yang
terdaftar di Puskesmas Imandi menderita penyakit kronis seperti Hipertensi dan Diabetes
Melitus.
Kegiatan Prolanis ini akan rutin kami laksanakan sesuai dengan petunjuk teknis dari BPJS
Kesehatan yaitu :
Senam Prolanis : 1 minggu 1 kali (4 kali dalam sebulan)
Edukasi : 1 bulan 1 kali
Jumlah Peserta : 12 orang (nama dan nomor JKN-KIS terlampir)
Tempat Pelaksanaan : Puskesmas Imandi
Waktu Pelaksanaan Senam : Pukul 07.00 wita (setiap hari jumat bulan berjalan)
Adapun susunan pengurus Klub Prolanis Puskesmas Imandi terlampir.
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Kiranya dapat disetujui sehingga kami
dapat segera melaksanakan untuk dapat meningkatkan kualitas kesehatan peserta JKN-KIS.

KEPALA UPTD PUSKESMAS IMANDI,

ADMI S.LUMENTA, SST,M.Kes

NIP. 19771104 200604 2 019
Lampiran 1

SUSUNAN TIM PENGELOLA KLUB PROLANIS

PUSKESMAS IMANDI

Pengarah : Admi S.Lumenta, SST,M.Kes (Kepala Puskesmas Imandi)

Ketua : dr. Cendra Kolopita

Sekretaris : Fina Freini I. Pelealu, SKM

Bendahara : Dayu Putu Darmika,SKM

Anggota : 1. Imelda S. Mamangkey, A.Md.Kep

2. Ida Ayu Ratini, A.Md.Kep

3. Ni Nyoman Suratni, A.Md.Gz

4. Serly Gau. A.Md.Kep

5. Friska M. Umboh, A.Md.Kep

6. Aprillia E. Mokoagow, A.Md.AK

Instruktur : 1. Ni Kadek Evik Yuliani, A.Md.Far

2. Siti Hajija Polioto, A.Md.Kep

KEPALA PUSKESMAS IMANDI,

ADMI S.LUMENTA, SST,M.Kes

NIP. 19771104 200604 2 019
Lampiran 2

Nama - Nama Peserta Klub Prolanis

Puskesmas Imandi

No. Nama Peserta Nomor BPJS

1 Juati Mokodompit 0000903864598
2 Yappy Senduk 0002238611297
3 Cenny Suciawan 00022861149
4 I Wayan Reca 0001403859148
5 Ni Putu Kari 0001403859251
6 Zainal Sugeha 0001812553762
7 Masaat Damopolii 0002432281184
8 Ronal Daud
9 Robinson Gara 0002198465864
10 Anace Wensen 0001793670658
11 Asma S. Mokoginta
12 Nike Sakul 0000904615953

KEPALA PUSKESMAS IMANDI,

ADMI S.LUMENTA, SST,M.Kes

NIP. 19771104 200604 2 019