CEKLIS KEGIATAN HARIAN IPCN

RUMAH SAKIT KHARITAS BHAKTI PONTIANAK

HARI / TANGGAL :

NO WAKTU KEGIATAN Ceklist KETERANGAN

YA TIDAK
07.30-08.00 Breafing ruangan
08.00-08.15 menyiapkan form Ceklis PPI (sesuai Jumlah Pasien)
a. Form A
b. Form B
c. Form C
Monitoring Ruangan (10 menit / Sesi)
Monitoring Sarana (10 menit / Sesi)
Surveilans Kewaspadaan Standart (10 menit/ sesi)
Monitoring Kepatuhan perawat (10 menit / Sesi)
a. Lingkungan
b. Linen
c. R. VIP
d. R. Perinatologi
e. R. VK
f. R. OK
g. R. ICU
h. R. Cathlab
i. R. Pediatric
e. R. Ranap Lat 1
f. IGD
(Jika Tidak terdapat aktivitas dapat langsung pindah)
(lakukan Monitoring Secara Random agar temuan maksimal)
Audit Surveilans
Istirahat
Audit Surveilans

N/B : Monitoring / Surveilans dilakukan secara random

untuk memperoleh temuan sehingga waktu pelaksanaan Pontianak, 2017
di tentukan saat dilakukan monev IPCN
*Temuan Kepatuhan perawat akan di sampaikan kepada
Kabid Keperawatan dan Komite Keperawatan

(………………………………………)
 FORM LAPORAN TEMUAN PPI

HARI/ TANGGAL :

NO WAKTU LAPORAN SARAN

Pontianak, 2017
Direktur Operasional IPCN

(Elianty Arifin) (……………………………………..)