Formulir Dietary History

Nama Responden : Alamat :

Usia : Tanggal wawancara :
Jenis Kelamin :

Jenis Bahan Frekwensi *) Perkiraan Jumlah Asal Bahan **) Keterangan

Makanan Konsumsi Setiap Makanan

*) 1 = Lebih dari sekali sehari **) 1 = Dibeli

2 = Sekali sehari 2 = Hasil Sendiri
3 = 4-6 kali seminggu 3 = Beli dan Hasil Sendiri
4 = 1-3 kali seminggu 4 = Dicari
5 = Sekali atau beberapa kali setahun 5 = Lain-Lain