FORM ASUHAN GIZI

Nama : Tn.As
Alamat :-
No.Register :-
Ruang :-
Usia :44 tahun
Diagnosa penyakit : Renosinusitis Kronis dengan Abses Mandibula
ASSESSMENT/REASSESSMENT KESIMPULAN
ANTROPOMETRI AD- 1.1.5
Bb= 57 kg (Normal)
Tb= 172 cm
Imt= 19,5 kg/m2

BIOKIMIA Gula darah sesaat = 188 mg/dl (<200 mg/dl)

Hematokrit = 48% (N= 40-54%)
Leukosit = 19.400/ul (N= 5000-10000/ul)
Kreatinin = 0,5 mg/dl (N= <1,5 mg/dl)
Natrium darah = 129 mmol/L (N= 135-145 mmol/L)
Chloride darah = 90 mmol/L (N= 96-111 mmol/L)
FISIK-KLINIS TD= 160/90 mmHg (N= 120/80mmHg) PD-1.1.9 ↑
RR = 22x/menit (N= 16-20x/mnt) (tekanan darah
↑)
Nadi = 102x/menit (N= 70-80x/mnt)
Suhu = 38,2C (36,5-37,5C)

RIWAYAT GIZI DAHULU :

- suka mengkonsumsi makanan dan minuman manis dingin FH-1.2.2.5
seperti es sirup dan es teh hampir setiap hari. (Variasi
Makanan
- Istri px jarang memasak dan sering membeli sayur diluar
Kurang)
rumah sebanyak 1-2 bungkus sehari.
FH – 1.5.4.1
- Pasien jarang mengkonsumsi sayur dan buah Asupan serat
- mengkonsumsi susu kambing 2x sehari serta masih kurang
menggunakan penyedap untuk memasak

SEKARANG :

RECALL 24 JAM : Hasil recall 24 , Energi = 1377/kkal, Protein

47,7gram, lemak 37,3 gram, karbohidrat 208,5 gram.
RIWAYAT Px berjenis kelamin pria dengan usia 44 tahun. Pendidikan terakhir SMK CH-2.1.3
PERSONAL dan bekerja sebagai wiraswasta. (Diabetes Mellitus)
RIWAYAT PENYKIT DAHULU : DM tipe 2

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :-

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Renosinusitis Kronis dengan

Abses Mandibula + DM
EDUKASI : -
OLAHRAGA : jarang
DIAGNOSA GIZI

RENCANA INTERVENSI GIZI

ND 1.2 Modifikasi distribusi, jenis / jumlah makanan dan zat gizi pada waktu makan/ pada waktu-waktu
khusus
RC 1.3 Kolaborasi/ rujukan ke provider lain
E-1.4 Kaitan gizi dengan kesehatan/penyakit
C.2.3 Monitoring diri sendiri
PERUB AHAN DIET RENCANA MONEV