SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yoga Wibowo
Tempat, Tanggal Lahir : Bumi Pratama Mandira, 13 Desember 1997
NIM : 07011281621081
Fakultas : Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik (FISIP)
Program Studi, Semester : Ilmu Administrasi Negara, 6 (enam)
IPK Terakhir : 3,35
Anak Ke : 3 dari 3 bersaudara
Alamat : Perumahan Griya Sejahtera Jl.Griya 4 RT 08 RW 04 Desa
Tanjung Pering, Kec. Indralaya Utara, Kab. Ogan Ilir, Prov.
Sumatera Selatan
Pekerjaan Orang Tua : Petani dan Ibu Rumah Tangga
Penghasilan Orang Tua : Rp.1.000.000,00
Status Tempat Tinggal : Kost
No Telepon/HP : 085609557596
No Rekening BNI a.n Mahasiswa ybs : 01618106133

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang menerima atau sedang dalam proses pengusulan
beasiswa dari sumber lain.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka
saya bersedia menerima sanksi tidak diikutsertakan lagi dalam proses seleksi pemberian beasiswa dari
sponsor manapun di masa yang akan dating dan bersedia mengganti kerugian yang timbul sebagai akibat
perbuatan yang saya lakukan.

Dibuat di : Indralaya
Pada tanggal :
Yang membuat pernyataan,

MATERAI
TEMPEL
6000

NIM

Mengetahui,

Wakil Dekan III

Fakultas ………………………….

NIP