Anda di halaman 1dari 1

FORM SURVEY LAPANGAN

1. Tanggal dan Waktu Pelaksanaan Survey :


2. Kabupaten/Kota :
3. Kategori : a. Kawasan Pemukiman
b. Kawasan Perkantoran
c. Kawasan Industri
d. Fasilitas Umum
4. Nama Lokasi :
- Desa/Kecamatan :
- Koordinat :
5. Rencana Pengambilan Arus Listrik :
Diagram/ Sketsa Lokasi Survey

Nama Petugas Tanda tangan


1.
2.
3.

Anda mungkin juga menyukai