LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH II DENGAN COMBUSTIO

Ruang R. 16 RS dr. Saiful Anwar Malang

Di susun oleh:

ALFIATUS SULAMAH

(14401.16.17002)

PRODI D-III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HAFSHAWATY

PESANTREN ZAINUL HASAN

PROBOLINGGO

2020
 Nama : Alfiatus Sulamah

NIM : 14401.16.17002

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH II

DENGAN COMBUSTIO

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. j
Umur : 43 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku/bangsa : Jawa
Agama pekerjaan : Pedagang
Pendidikan : SD
Alamat : Dsn Sumber pandan 2/1 binangun, ngembul, Blitar
No.register : 11469849
Tanggal MRS : 10-01-2020
Diagnosa medis :Superficial mid + deep dermal burn injury 72 % region thoraco,
abdomen, punggung, ekstremitas superior dekstra & sinistra,
ekstremitas inferior dekstra & sinistra.
Tenggal pengkajian : 12-01-2020
Sumber informasi : Klien

II. KELUHAN UTAMA

- Keluhan saat MRS
Keluhan utama MRS : klien merasa badan terasa panas karena terkena
tumpahan kuah bakso.
- Keluhan saat Pengkajian
Klien mengatakan nyeri, panas dibagian badan, tangan, kaki yang terkena luka
bakar.
P : Nyeri disebabkan oleh tumpahan kuah bakso
Q : Nyeri seperti terbakar dan terasa tidak nyaman badannya
R : Nyeri dirasakan pada Tangan kanan dan kiri, kaki kanan dan kiri, seluruh
punggung
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri dirasakan pada saat perawatan luka bakar, pada saat bergerak, dan
pada saat dimandikan ( hilang timbul )

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

a. Alasan masuk rumah sakit
 Pasien mengatakan bahwa tanggal 10-1-2020 jam 18.15 WIB pasien terjatuh
dari sepeda dan tertumpah kuah bakso dan terasa terbakar kemudian pasien dibawa
ke RS Marti Waluyo wlingi Blitar kemudian pasien dirujuk ke RSUD Dr. SAIFUL
ANWAR pada tanggal 10-1-2020 jam 18:30 tepatnya di IGD, selama perawatan di
IGD pasien diobservasi sehingga pada tanggal 10-1-2020 pasien dibawa ke OK
untuk dilakukan oprasi Debridement, kurang lebih 3 jam yaitu pada jam 22.00
pasien dipindah keruang 16 ( Combustio ), pada tanggal 12-1-2020 saat pengkajian
keadaan pasien tampak lemah, dengan kesadaran composmentis 456, tampak
balutan dikedua tangan, kedua kaki, dan seluruh badan, terpasang infuse asering ,
N 85 ×/mnt, S 36.90 C, terpasang kateter urine.
b. Upaya yang telah di lakukan
Operasi debridement pada tanggal 10-1-2020

IV. RIWAYAT KESEHATAN/ PENYAKIT DAHULU

a. Penyakit yang pernah di derita: Demam, batuk
b. Obat obatan yang biasa di konsumsi : Klien mengatakan mengkonsumsi obat
dari puskesmas.
c. Kebiasaan berobat: klien mengatakan berobat ke puskesmas
d. Alergi: kien tidak mempunyai alergi apapun
e. Kebiasaan merokok/alkohol: klien tidak mempunyai kebiasaan mengkonsumsi
alkohol, akan tetapi riwayat merokok mulai dari klien remaja.

V. RIWAYAT KESEHATAN
Klien mengatakan bahwa keluarganya tidak mempunyai penyakit yang sama
GENOGRAM

Tn J

Keterangan : : perempuan : garis pernikahan

 : laki-laki : garis keturunan

: perempuan meninggal

: laki-laki meninggal

Tn J : pasien

VI. POLA FUNGSI KESEHATAN

a. Pola personal higiene (mandi, sikat gigi, cuci rambut)
Sebelum sakit : klien mengatakan mandi, dan gosok gigi 3x sehari
Saat sakit : klien mengatakan diseka sehari sekali , gosok
b. Pola nutrisi
Sebelum sakit : klien mengatakan makan nasi dan lauk pauk 3x sehari
Saat sakit : klien makan nasi diet tktp dihabiskan ½ porsi
c. Pola elektrolit
Sebelum sakit : klien mengatakan minum air putih kurang lebih 1000 ml/hari
Saat sakit : klien minum 3-5x/hari kurang lebih 1000 cc
d. Pola aktivitas
Sebelum sakit : klien mengatakan beraktivitas sehari hari bekerja.
Saat sakit : klien hanya berbaring di tempat tidur
e. Pola eliminasi urin
Sebelum sakit : klien mengatkan kencing 4x sehari dengan warna kuning
jernih
Saat sakit : klieen memakai kateter, produksi urine 400 cc/ 7 jam
f. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit : klien mengatakan tidur nyenyak selama 8 jam
Saat sakit : klien mengatakan tidur tidak nyenyak 1-3 jam sering
terbangun
g. Pola hubungan psikososial
Sebelum sakit : klien mengatakan berkomunikasi baik dengan keluarga
tetangga dan saudara
Saat sakit : klien berkomunikasi baik dengan perawat dan istrinya
h. Pola reproduksi dan seksual
Sebelum sakit : klien mengatakan brhubungan harmonis dan perhatian dengan
istrinya
Saat sakit : klien mengatakan tidak ada hubungan seksual selama di RS
i. Pola penanggulangan strres
Sebelum sakit : klien mengatakan menghilangkan stres dengan cara
berkumpul dengan keluarga terutama dengan anak-anaknya
Saat sakit : klien mengatakan hnya berbaring di rumah sakit
j. Pola persepsi spiritual
Sebelum sakit : klien mengatakan sholat 5 waktu dan mengaji setelah solat
Saat sakit : klien mengatakan tidak solat
VII.PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan umum
Keadaan penyakit : Akut
Kesadaran : composmentis
Suara bicara : Jelas
Pernafasan : frekuensi 18x/menit
Suhu : 36,9 oC
Nadi : frekuensi 85 x/menit
Tekanan darah :-
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 60 kg
IMT : 18,75 ( Normal)
2. Kepala
Bentuk kepala normal, warna kulit sawo matang.
3. Mata
Bentuk simetris, bentuk mata bulat, warna kornea hitam konjungtiva tidak anemis,
sklera tidak ikterik reaksi pupil terhadap cahaya (+/+) lebar pupil 3mm/3mm,
fungsi penglihatan baik
4. Hidung
Hidung simetris, nafas spontan, tidak ada pernafasan cuping hidung,tidak ada
pembengkakan, tidakada nyeri tekan, tidak ada pendarahan, fungsi penciuman
normal, tidak ada produksi sputum
5. Mulut dan faring
Bentuk simetris, terdapat luka disekitar bibir, warna bibir coklat, tidak ada ulkur,
tidak ada massa, tidak ada pendarahan gusi, tidak ada karies gigi, tidak ada nyeri
telan, mukosa bibir lembab.
6. Telinga
Bentuk daun telinga normal, tidak ada massa, tidak terdapat nyeri tekan, fungsi
pendengaran baik
7. Leher
Tidak terdapat pembesaran vena jugularis, tidak ada kaku kuduk, terdapat
keterbatasan gerak, terpasang CVC dileher kanan.
8. Thorax & Dada
 Thorax : terdapat balutan luka bakar.
 Paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, tidak ada retraksi dada RR
20x/menit pola nafas reguler.
Palpasi : Fremitus teraba normal, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Suara nafas vesikular, tidak ada ronchi,tidak ada whezing
  Jantung
Inspeksi : bentuk simetris, retraksi dinding dada (-)ictus cordis
tampak tidak ada pelebaran vena jugularis
Palpasi : ictus cordis di ICS 5 midclavicula nadi 80x/menit
Perkusi : terdengar bunyi redup/dullnes, batas jantung normal
Batas kanan atas : ruang ICS ke 2 pada linea paresternal kanan
Batas kiri atas : ruang ICS ke 2 linea paresternal kiri
Batas kanan bawah : ruang ICS ke 4 linea paresternal kana
Batas kiri bawah : ruang ICS ke 4 linea medio clavicularis kiri
Batas jantung kanan : linea paresternal kanan/1-2 jari midsternalis
Batas jantung kiri : linea satu jari midcalvicular kiri
9. Abdomen
Inspeksi : tidak ada distensi abdomen, tidak ada pembesaran, tidak ada
luka operasi, tidak asites, terdapat balutan luka bakar.
Palapasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar
Perkusi : bunyi tympani
Auskultasi : bising usus 14x/menit
10. Genetalia dan anus
Inspeksi : terpasang cateter urine , produksi urin 400 cc dalam 7 jam urine
kuning pekat, tidak terdapat luka
11. Ekstremitas
Atas : Terdapat balutan luka bakar kanan dan kiri,
Bawah : Terdapat balutan luka bakar kanan dan kiri.

Depan Belakang
Kekuatan otot : 3 3

3 3
12. Punggung : terdapat balutan luka bakar.
13. Kulit dan kuku
Kulit : warna kulit sawo matang, akral hangat turgor kulit kembali dalam < 2 detik
Kuku. : bersih dan tidak panjang, CRT <2 detik
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium tanggal : 10-01-2020

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Dewasa Normal

HEMATOLOGI
Hemoglobin (HGB) 17.80 g/dl 13,4 – 17,7
Eritrosit ( RBC) 6,16 10 3/ uL 4,0-5,5
Leukasit ( WBC) 2,68 10 3/ uL 4,3- 10,3
Hematokrit 50,30 % 40-47
Trombosit (PLT) 142 10 3/ uL 142-424
MCV 81,70 fL 80-93
MCH 28,90 fL 27-31
MCHC 35,40 g/dl 32-36
RDW 13,10 % 11,5-14,5
PDW 8,9 fL 9-13
MPV 8,4 fL 7,2-11,1
P-LCR 13,8 % 15,0-25,0
PCT 0,12 % 0,150-0,400
NRBC Absolute 0,01 10 3/ uL 0
NRBC precent 0,4 % 0
Eosinofil 0,4 % 0-4
Basofil 0,4 % 0-1
Neutrofil 68,9 % 51-67
Limfosit 22,8 % 25-33
Monosit 7,5 % 2-5
Eosinofil Absolute 0,01 10 3/ uL
Basofil absolute 0,01 10 3/ uL
Neutrofil Absolute 1,85 10 3/ uL
Limfosit Absolute 0,61 10 3/ uL
Monosit Absolute 0,20 10 3/ uL 0,16-1
Immature granulosit ( %) 0,40 %
Immature granulosit 0,01 10 3/ uL
Lain lain
KIMIA KLINIK
FAAL HATI
Albumin 2,37 g/dL 3,5-5,5
ELEKTROLIT
ELEKTROLIT SERUM
Natrium (Na) 128 mmol/L 136 – 145
Kalium (K) 3,71 mmol/L 3,5 – 5,0
Klorida (CI) 104 mmol/L 98 – 106

2. Terapi

Tanggal : 10-01-2020 Tanggal : 11-01-2020 Tanggal : 12-01-2020

Asering 1000 cc/24 jam Asering 1000 cc/24 jam
HES 500cc HES 500cc
Gelofusin 500cc Gelofusin 500cc
Injeksi : Injeksi :
Santagesic 3 X 1 gr Santagesic 3 X 1 gr
ranitidine 2 X 50 gr ranitidine 2 X 50 gr
Rawat luka 3 hari sekali Transfusi albumin
Kapsul albumin
Asering 1000 cc/24 jam
HES 500cc
Gelofusin 500cc
Injeksi :
Santagesic 3 X 1 gr
ranitidine 2 X 50 gr
Transfusi albumin
Kapsul albumin
 ANALISA DATA

Nama : Tn. J

No. Rm : 11469849

Diagnosa Medis : Superficial mid + deep dermal burn injury 72 % region thoraco,
abdomen, punggung, ekstremitas superior dekstra & sinistra,
ekstremitas inferior dekstra & sinistra.

No. Data Etiologi Masalah

1 DS : Agen pencedera fisik Nyeri Akut

( luka bakar )
Tn. J mengatakan nyeri seperti terbakar

P : Nyeri disebabkan oleh tertumpah

kuah bakso
Q : Nyeri seperti terbakar dan terasa
tidak nyaman badannya
R : Nyeri dirasakan pada Tangan kanan
dan kiri, kaki kanan dan kiri, seluruh
badan
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri dirasakan pada saat
perawatan luka bakar, pada saat
bergerak, dan pada saat
dimandikan ( hilang timbul )

DO :

- Kesadaran :
Composmentis
- GCS : 4,5,6
- TD : -
- N : 85
x/menit
- Suhu : 36,9
0
C
 Luka terbalut kassa

2 DS : Gangguan integritas
kulit/ jaringan
Tn. J mengatakan bahwa terasa panas
didaerah luka bakar

DO :

- Kesadaran :
Composmentis
-GCS : 4,5,6
- TD : -
- N : 85
x/menit
- Suhu : 36,9
o
C
- Luka
terbalut kassa
-Luka terbalut kassa
-Terdapat rembesan pada balutan
luka

3 DS : Peningkatan paparan Resiko infeksi

organism patogenik
Tn. J mengatakan nyeri seperti terbakar

P : Nyeri disebabkan oleh tertumpah

kuah bakso
Q : Nyeri seperti terbakar dan terasa
tidak nyaman badannya
R : Nyeri dirasakan pada Tangan kanan
dan kiri, kaki kanan dan kiri, seluruh
badan
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri dirasakan pada saat
perawatan luka bakar, pada saat
bergerak, dan pada saat
dimandikan ( hilang timbul )
 DO :

- Kesadaran :
Composmentis
- GCS : 4,5,6

- TD : -
- N : 85
x/menit
- Suhu : 36,9
0
C

Luka terbalut kassa

4 DS : Kelemahan Deficit perawatan diri

Tn. J mengatakan selama di RS mandi

1x3, belum pernah gosok gigi dan
mencuci rambut

DO :

-Kesadaran : Composmentis
-GCS : 4,5,6
-Klien tidak mampu melakukan
ADL secara mandiri
-Gigi tampak kotor
-Lidah kotor
-Tampak rembesan pada balutan
luka klien

5 DS : Luka bakar Risiko

ketidakseimbangan
Tn. J mengatakan bahwa sering haus
elektrolit
DO :

- Kesadaran :
Composmentis
-GCS : 4,5,6
 -Terpasang cvc
-Asering 1000 cc/24 jam
-HEES 500 cc/24 jam
-Gelofusin 500 cc / 24 jam
-Mukosa bibir kering
-Turgor kulit menurun ≤ 2 detik
-Terpasang kateter
-Produksi urin 400 cc/ 7 jam

6 DS : Kekauan sendi Gangguan mobilitas

Tn J mengatakan tidak bisa melakukan fisik

aktivitas seperti biasanya

DO :

- Kesadaran :
Composmentis
-GCS : 4,5,6
-Fisik lemah
-Kekuatan otot
3 3

3 3

7 DS: Peningkatan Deficit nutrisi

Tn J mengatakan nafsu makan menurun kebutuhan

metabolisme
DO:

- Membrane
mukosa pucat
- Albumin
2,37 g/dl
 DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

NAMA : Tn J

NO.REG : 11469849

DIAGNOSA :Superficial mid + deep dermal burn injury 72 % region thoraco, abdomen,
punggung, ekstremitas superior dekstra & sinistra, ekstremitas inferior dekstra
& sinistra

RUANG : 16 ( COMBUS )

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL TGL TTD

DITEMUKAN TERATASI

1 Risiko ketidakseimbangan elektrolit berhubungan 10-01-2020

dengan Dehidrasi ( luka bakar) (B2)

2 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera 10-01-2020

fisik ( luka bakar ) (B3)

3 Defisit nutrisi berhubungan dengan peningkatan 10-01-2020

kebutuhan metabolism. (B5)

4 Gangguan integritas kulit berhubungan dengan 10-01-2020

factor mekanis ( luka bakar ).(B6)

5 Resiko infeksi berhubungan dengan peningkatan 10-01-2020

paparan organisme patogenik. (B6)

6 Defisit perawatan diri berhubungan dengan 10-01-2020

kelemahan. (B6)

7 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan 10-01-2020

kekakuan sendi. (B6)
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NAMA : Tn J

NO.REG : 11469849

DIAGNOSA :Superficial mid + deep dermal burn injury 72 % region thoraco, abdomen, punggung, ekstremitas superior dekstra & sinistra,
ekstremitas inferior dekstra & sinistra

RUANG : 16 ( COMBUS )

NO TANGGAL DX KRITERIA STANDART RENCANA TINDAKAN

KEPERAWATAN

1. 12- 01- Risiko Indikator 1 2 3 4 5 1. Observasi tanda-tanda

2020 ketidakseimbangan Serum natrium <120 120-125 125-130 130-135 136
rehidrasi
elektrolit -
2. Berikan pasien minum
berhubungan 145
dengan Dehidrasi Serum kalium <2,3 2,3-2,6 2,6-3,0 3,1-3,4 3,5 air putih yang banyak
( luka bakar) - 3. Monitor TTV pasien
5,5
Serum klorida <7,0 7,0 – 7,9 8,0 – 8,9 9,0 – 9,7 9,8
–
10,
6
Albumin <2,0 2,0-2,4 2,5-2,9 2,0-3,4 3,5
-
5,0
Osmolalitas <1,5 1,5-1,8 1,9-2,5 2,6-2,9 3,0
urine -
4,7
Nadi (x/menit) >130 125-130 111-120 101-110 60-
100
RR (x/menit) >35 31-35 25-30 21-25 16-
 20
Turgor kulit >10 detik 8-10 detik 4-7 detik 2-3 detik <de
tik
Mukosa bibir Kering Bas
ah/l
eba
b
Urin output Anuria 1cc
/kg
/B
B/j
am
Keterangan :
1 = Sangat Parah
2 = Parah
3 = Sedang
4 = Ringan
5 = Normal
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NAMA : Tn J

NO.REG : 11469849

DIAGNOSA :Superficial mid + deep dermal burn injury 72 % region thoraco, abdomen, punggung, ekstremitas superior dekstra & sinistra,
ekstremitas inferior dekstra & sinistra

RUANG : 16 ( COMBUS )

N TANGGA DX KRITERIA STANDART RENCANA

O L KEPERAWATAN TINDAKAN

2 12- 01- Nyeri akut Indikator 1 2 3 4 5 1. Kaji klien secara

2020 berhubungan Level nyeri ≥7 5-6 3-4 1-2 0 komperehensif
dengan agen Nyerisang Nyeriberat Nyerisedan Nyeriringan Tidaknyeri 2. Amati isyarat non
atberat g
pencedera fisik verbal terkait
Ekspresi nyeri
( luka bakar ) keluhan nyeri
3. Monitor TTV
terhadap nyeri
TD Sistole >170 >161-170 151-160 140-150 <140
4. Ajarkan teknik
Diastole >120 110-120 100-109 90-99 <90
RR ≥ 32 29-32 25-28 21-24 12-20 non farmakologi
Keterangan : untuk mengurangi
5 : Tidak nyeri nyeri
4 : Nyeri ringan
3 : Nyeri sedang
2 : Nyeri berat
1 : Nyeri sangat berat
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NAMA : Tn J

NO.REG : 11469849

DIAGNOSA :Superficial mid + deep dermal burn injury 72 % region thoraco, abdomen, punggung, ekstremitas superior dekstra & sinistra,
ekstremitas inferior dekstra & sinistra

RUANG : 16 ( COMBUS )

NO TANGGAL DX KRITERIA STANDART RENCANA NAMA

KEPERAWATAN TINDAKAN & TTD

3. 12- 01- Dedisit nutrisi No. Indikator 1 2 3 4 5 1) Identifikasi

2020 berhubungan dengan makanan yang
1 Asupan 0-1/4 ¼ ½ ¾ porsi Habi
peningkatan makanan porsi porsi porsi s1 disukai
porsi 2) Yakinkan diet yang
dimakan
3,0-3,4 3,5- mengandung tinggi
<1,0 1,0- 2,0 – 5,5
2 serat untuk
1,9 2,9
Serum Albumin mencegah kostipasi
(g/dL) 3) Berikan makanan
yang terpilih
Keterangan : ( sudah
1 = Sangat Parah dikonsultasikan
2 = Parah dengan ahli gizi )
4) Beri informasi
3 = Sedang
tentang kebutuhan
4 = Ringan
nutrisi
5 = Normal
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA : Tn J

NO.REG : 11469849

DIAGNOSA :Superficial mid + deep dermal burn injury 72 % region thoraco, abdomen, punggung, ekstremitas superior dekstra & sinistra,
ekstremitas inferior dekstra & sinistra

RUANG : 16 ( COMBUS )

DIAGNOSA NAMA &

NO KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
DITEGKKAN PERAWAT
1. Risiko ketidakseimbangan 21:00 1. Mengkaji turgor kulit klien S : Tn. J mengatakan bahwa sering haus
elektrolit berhubungan 2. Memberikan minum air mineral
dengan Dehidrasi ( luka 3. Mengkaji TD,suhu,RR, dan nadi O:
bakar) Kesadaran : Composmentis
GCS : 4,5,6
Terpasang cvc
Asering 1000 cc/24 jam
HEES 500 cc/24 jam
Gelofusin 500 cc / 24 jam
Mukosa bibir kering
Turgor kulit menurun ≤ 2 detik
Terpasang kateter
Produksi urin 400 cc/ 7 jam

A: Masalah Belum Teratasi

P: Lanjutkan Intervensi Nomor 1,2,3
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA : Tn J

NO.REG : 11469849

DIAGNOSA :Superficial mid + deep dermal burn injury 72 % region thoraco, abdomen, punggung, ekstremitas superior dekstra & sinistra, ekstremitas
inferior dekstra & sinistra

RUANG : 16 ( COMBUS )

DIAGNOSA NAMA &

NO KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
DITEGKKAN PERAWAT
2. Nyeri akut berhubungan 21:00 1) Mengkaji lokasi nyeri S:
dengan agen pencedera 2) Mengkaji skala nyeri
Tn. J mengatakan nyeri seperti terbakar
fisik ( luka bakar ) 3) Mengkaji TD,suhu,RR, dan nadi
4) Mengajarkan nafas dalam untuk P : Nyeri disebabkan oleh tertumpah kuah
mengurangi nyeri bakso
Q : Nyeri seperti terbakar dan terasa tidak
nyaman badannya
R : Nyeri dirasakan pada Tangan kanan dan
kiri, kaki kanan dan kiri, seluruh badan
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri dirasakan pada saat perawatan luka
bakar, pada saat bergerak, dan pada saat
dimandikan ( hilang timbul )

O:
- Kesadaran : Composmentis
- GCS : 4,5,6
- TD : -
- N : 85 x/menit
- Suhu : 36,9 0 C
Luka terbalut kassa
A: Masalah Belum Teratasi
P: Lanjutkan Intervensi Nomor 1,2,3,4
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA : Tn J

NO.REG : 11469849

DIAGNOSA :Superficial mid + deep dermal burn injury 72 % region thoraco, abdomen, punggung, ekstremitas superior dekstra & sinistra, ekstremitas
inferior dekstra & sinistra

RUANG : 16 ( COMBUS )

DIAGNOSA NAMA &

NO KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
DITEGKKAN PERAWAT
3. Dedisit nutrisi berhubungan 21:00 1. Menanyakan makanan yang S:
dengan peningkatan disukai
2. Memberikan makanan sesuai Tn J mengatakan nafsu makan menurun
dengan diet RS
O:
3. Memberikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi - Membrane mukosa pucat
- Albumin 2,37 g/dl
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 1,2,3,
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA : Tn J Tanggal : 13 – 01-2020

NO.REG : 11469849

DIAGNOSA :Superficial mid + deep dermal burn injury 72 % region thoraco, abdomen, punggung, ekstremitas superior dekstra & sinistra,
ekstremitas inferior dekstra & sinistra

RUANG : 16 ( COMBUS )

NO SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING IMPLEMENTASI EVALUASI

Jam : 15:00 Jam : 15:00 Jam : 15:00 Jam : 15:00 Jam : 15:00 – 21.00 Jam : 21:00

1 Tn. J Kesadaran : Masalah belum Lanjutkan intervensi 1. Mengkaji turgor kulit klien S : Tn. J mengatakan bahwa
mengatakan Composmentis teratasi 1,2,3 2. Memberikan minum air sering haus
bahwa sering GCS : 4,5,6 mineral
haus Terpasang cvc 3. Mengkaji TD,suhu,RR, dan O:
Asering 1000 nadi Kesadaran :
cc/24 jam Composmentis
HEES 500 cc/24 GCS : 4,5,6
jam Terpasang cvc
Gelofusin 500 cc Asering 1000 cc/24 jam
/ 24 jam HEES 500 cc/24 jam
Mukosa bibir Gelofusin 500 cc / 24 jam
kering Mukosa bibir kering
Turgor kulit Turgor kulit menurun ≤ 2
menurun ≤ 2 detik
Terpasang kateter
detik Produksi urin 400 cc/ 7 jam
Terpasang
kateter A: Masalah Belum Teratasi
Produksi urin P: Lanjutkan Intervensi Nomor
400 cc/ 7 jam 1,2,3
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA : Tn J Tanggal : 13 – 01-2020

NO.REG : 11469849

DIAGNOSA :Superficial mid + deep dermal burn injury 72 % region thoraco, abdomen, punggung, ekstremitas superior dekstra & sinistra,
ekstremitas inferior dekstra & sinistra

RUANG : 16 ( COMBUS )

NO SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING IMPLEMENTASI EVALUASI

Jam : 15:00 Jam : 15:00 Jam : 15:00 Jam : 15:00 Jam : 15:00 – 21.00 Jam : 21:00

2. Tn. J - Kesadaran : Masalah belum Lanjutkan intervensi 1. Mengkaji lokasi nyeri S:

Composmen teratasi 2. Mengkaji skala nyeri
mengatakan 1,2,3,4 Tn. J mengatakan nyeri seperti
tis 3. Mengkaji TD,suhu,RR, dan
nyeri seperti - terbakar
GCS : 4,5,6 nadi
terbakar - TD : - 4. Mengajarkan nafas dalam P : Nyeri disebabkan oleh
- N : 85 tertumpah kuah bakso
untuk mengurangi nyeri
P : Nyeri x/menit Q : Nyeri seperti terbakar dan
- Suhu : 36,9 terasa tidak nyaman
disebabkan 0
C badannya
oleh R : Nyeri dirasakan pada
tertumpah Tangan kanan dan kiri, kaki
kanan dan kiri, seluruh badan
kuah bakso
S : Skala nyeri 5
Q : Nyeri
T : Nyeri dirasakan pada saat
seperti perawatan luka bakar, pada
terbakar dan saat bergerak, dan pada saat
dimandikan ( hilang timbul )
terasa tidak
nyaman O:
badannya - Kesadaran :
R : Nyeri Composmentis
dirasakan
pada Tangan - GCS : 4,5,6
- TD : -
kanan dan
- N : 85 x/menit
kiri, kaki - Suhu : 36,9 0 C
kanan dan Luka terbalut kassa
kiri, seluruh
A: Masalah Belum Teratasi
badan P: Lanjutkan Intervensi Nomor
S : Skala
1,2,3,4
nyeri 5
T : Nyeri
dirasakan
pada saat
perawatan
luka bakar,
pada saat
bergerak, dan
pada
saat
dimandikan
( hilang
timbul )
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA : Tn J Tanggal : 13 – 01-2020

NO.REG : 11469849

DIAGNOSA :Superficial mid + deep dermal burn injury 72 % region thoraco, abdomen, punggung, ekstremitas superior dekstra & sinistra,
ekstremitas inferior dekstra & sinistra

RUANG : 16 ( COMBUS )

NO SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING IMPLEMENTASI EVALUASI

Jam : 15:00 Jam : 15:00 Jam : 15:00 Jam : 15:00 Jam : 15:00 – 21.00 Jam : 21:00

3. Tn J - Membrane Masalah belum Lanjutkan intervensi 1. Menanyakan makanan S:

mengatakan mukosa pucat teratasi 1,2,3 yang disukai
- Albumin 2,37 2. Memberikan makanan Tn J mengatakan nafsu makan
nafsu makan
g/dl sesuai dengan diet RS menurun
menurun
3. Memberikan informasi
O:
tentang kebutuhan nutrisi
- Membrane mukosa pucat
- Albumin 1,59 g/dl
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 1,2,3,
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA : Tn J Tanggal : 14 – 01-2020

NO.REG : 11469849

DIAGNOSA :Superficial mid + deep dermal burn injury 72 % region thoraco, abdomen, punggung, ekstremitas superior dekstra & sinistra,
ekstremitas inferior dekstra & sinistra

RUANG : 16 ( COMBUS )

NO SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING IMPLEMENTASI EVALUASI

Jam : 08:00 Jam : 08:00 Jam : 08:00 Jam : 08:00 Jam : 08:00- 14.00 Jam : 14:00

1 Tn. J Kesadaran : Masalah teratasi Lanjutkan intervensi 1. Mengkaji turgor kulit S : Tn. J mengatakan bahwa
mengatakan Composmentis sebagian 1,2,3 klien sering haus
bahwa sering GCS : 4,5,6 2. Memberikan minum air
haus Terpasang cvc mineral O:
Asering 1000 3. Mengkaji TD,suhu,RR, Kesadaran :
cc/24 jam dan nadi Composmentis
HEES 500 cc/24 GCS : 4,5,6
jam Terpasang cvc
Gelofusin 500 cc Asering 1000 cc/24 jam
/ 24 jam HEES 500 cc/24 jam
Mukosa bibir Gelofusin 500 cc / 24 jam
kering Mukosa bibir kering
Turgor kulit Turgor kulit menurun ≤ 2
menurun ≤ 2 detik
Terpasang kateter
detik Produksi urin 400 cc/ 7 jam
Terpasang
kateter A: Masalah Belum Teratasi
Produksi urin P: Lanjutkan Intervensi Nomor
400 cc/ 7 jam 1,2,3
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA : Tn J Tanggal : 14 – 01-2020

NO.REG : 11469849

DIAGNOSA :Superficial mid + deep dermal burn injury 72 % region thoraco, abdomen, punggung, ekstremitas superior dekstra & sinistra,
ekstremitas inferior dekstra & sinistra

RUANG : 16 ( COMBUS )

NO SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING IMPLEMENTASI EVALUASI

Jam : 08:00 Jam : 08:00 Jam : 08:00 Jam : 08:00 Jam : 08:00- 14.00 Jam : 14:00

2 Tn. J - Kesadaran : Masalah teratasi Lanjutkan intervensi 1. Mengkaji lokasi nyeri S:

Composment sebagian 2. Mengkaji skala nyeri
mengatakan 1,2,3,4 Tn. J mengatakan nyeri seperti
is 3. Mengkaji
nyeri seperti - terbakar
GCS : 4,5,6 TD,suhu,RR, dan
terbakar - TD : - P : Nyeri disebabkan oleh
- N : 85 nadi
4. Mengajarkan nafas tertumpah kuah bakso
P : Nyeri x/menit Q : Nyeri seperti terbakar dan
- Suhu : 36,9 0 dalam untuk terasa tidak nyaman
disebabkan C mengurangi nyeri badannya
oleh R : Nyeri dirasakan pada
tertumpah Tangan kanan dan kiri, kaki
kanan dan kiri, seluruh badan
kuah bakso
S : Skala nyeri 5
Q : Nyeri
T : Nyeri dirasakan pada saat
seperti terbakar perawatan luka bakar, pada
dan terasa saat bergerak, dan pada saat
dimandikan ( hilang timbul )
tidak nyaman
badannya O:
R : Nyeri
- Kesadaran :
dirasakan pada Composmentis
Tangan kanan
dan kiri, kaki - GCS : 4,5,6
- TD : -
kanan dan kiri,
- N : 85 x/menit
seluruh badan - Suhu : 36,9 0 C
S : Skala nyeri
Luka terbalut kassa
5
T : Nyeri A: Masalah Belum Teratasi
dirasakan pada P: Lanjutkan Intervensi Nomor

saat perawatan 1,2,3,4

luka bakar,
pada saat
bergerak, dan
pada
saat
dimandikan
( hilang
timbul )
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA : Tn J Tanggal : 14 – 01-2020

NO.REG : 11469849

DIAGNOSA :Superficial mid + deep dermal burn injury 72 % region thoraco, abdomen, punggung, ekstremitas superior dekstra & sinistra,
ekstremitas inferior dekstra & sinistra

RUANG : 16 ( COMBUS )

NO SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING IMPLEMENTASI EVALUASI

Jam : 08:00 Jam : 08:00 Jam : 08:00 Jam : 08:00 Jam : 08:00- 14.00 Jam : 14:00

3 Tn J - Membrane Masalah Lanjutkan intervensi 1. Menanyakan S:

mengatakan mukosa pucat belum teratasi 1,2,3 makanan yang
- Albumin 1,59 Tn J mengatakan nafsu makan
nafsu makan disukai
g/dl 2. Memberikan menurun
menurun
makanan sesuai
O:
dengan diet RS
3. Memberikan - Membrane mukosa
informasi tentang pucat
kebutuhan nutrisi - Albumin 1,59 g/dl
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 1,2,3,