FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN II

I.IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.H
Umur : 32 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama :Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Karang Sentul Godang Wetan Pasuruan
No.register :11468004
Tanggal MRS : 09 januari 2020
Diagnose medis : Full thickness burn injuri 7% of body weight ec higt voltage electrical
burn injury
Tanggal pengkajian : 12 januari 2020
Sumber informasi : Klien dan keluarga
Penanggung : umum
II. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan bahwa merasakan nyeri di bagian tengkuknya, nyeri apabila di pegang,
nyeri terasa tertimpa beban berat, dengan skala 3 nyeri dirasakan sejak kemarin
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
 Alasan masuk rumah sakit
Pada hari selasa tanggal 7 jam 08:30 klien mengalami sengatan listrik saat membetulkan
genteng lalu klien di bawa oleh penolong ke RS soedarsono lalu klien di rawat inap,
pada tanggal 9 klien di rujuk ke RS Saiful anwar malang di IGD klien mengeluh luka
bakar di kepala, wajah, jari-jari kaki kanan dan kiri, kedua mata tidak bisa membuka,
dan sesak
 Upaya(terapi/ operasi ) yang telah di lakukan
di RS soedarsoo di lakukan rawat luka, di RS saiful anwar di berikan O2 NRBM 10
L/menit ,injeksi santagesik, ranitidine, dan omeprazole

IV. RIWAYAT KESEHATAN / PENYAKIT DAHULU

  Penyakit yang pernah diderita :
klien mengatakan tidak mempunyai penyakit yang cukup serius hanya demam saja
 Obat obatan yang biasanya dikonsumsi :
Klien mengatakan tidak mengkonsumsi obat-obatan
 Kebiasaan berobat :
Klien mengatakan tidak pernah berobat jika sakit hanya minum obat took saja
 Alergi :
Klien mengatakan tidak mempunyai alergi obat / makanan
 Kebiasaan merokok / alkhohol :
Klien mengatakan bahwa memiliki kebiasaan merokok

V. RIWAYAT KESEHATAN / PENYAKIT KELUARGA

 Genogram x
c
x x
x h s
c
x x d
x x h
x j
x j

x
Keterangan :
c
x : perempuan
x
x
: pasien
x
: laki-laki

X : meninggal

: garis keturunan

VI. POLA FUNGSI KESEHATAN

a. Pola personal hygiene ( mandi,sikat gigi, cuci rambut )

 Sebelum sakit : klien mengatakan bahwa mandi 3 kali sehari
 Saat sakit :klien mengatakan bahwa klien hanya diseka
 Masalah keperawatan : deficit peawatan diri
b. Pola nutrisi
 Sebelum skit : klien mengatakan bahwa klien makan sendiri 3 kali sehari
  Saat sakit : klien mengatakan bahwa klien makan di bantu keluarga 3 kali sehari
porsi rumah sakit
 Maslah keperawatan : deficit perawatan diri
c. Pola cairan
 Sebelum sakit : klien mengatakan bahwa setiap pagi pasti minum teh atau kopi air
putiih minum minum 1500 ml sehari
 Saat sakit : klien mengatakan bahwa klien minum 1500 ml perhari
 Masalah keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan
d. Pola aktivitas
 Sebelum sakit : klien mengatakan bahwa klien setiap harinya bekerja
 Saat sakit : klien mengatakan bahwa klien hanya berbaring di tempat tidur
 Masalah keperawatan : gangguan mobilitas fisik
e. Pola eliminasi
 Sebelum sakit :
klien mengatakan bahwa kliem BAK sekitar 4 kali sehari dan BAB setiap pagi
 Saat sakit :
klien mengatakan bahwa klien BAK menggunakan kateter dan selama 3 hari di Rs
belum BAB
 Masalah keperawatan : konstipasi
f. Pola istirahat tidur
 Sebelum sakit : klien mengatakan bahwa klien tidur kurang lebih 5 jam perhari
 Saat sakit : klien mengatakan bahwa klien tidur 8 jam perhari
 Masalah keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan
g. Pola kognitif
 Sebelum sakit : klien mengatakan bahwa menjaga kesehat itu penting
 Saat sakit :
klien mengatakan bahwa klien bersyukur meskipun dalam keadaan sakit seperti
saat ini tapi masih di berikan keselamatan oleh Allah
 Masalah keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan
h. Pola hubungan psikososial
 Sebelum sakit :
klien mengatakan menjalin hubungan baik dengan keluarga dan tetanga
 Saat sakit :
klien hanya berkomunikasi dengan istri dan saudara iparnya saja
 Masalah keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan
i. Pola reproduksi seksul :
 Sebelum sakit :
klien mengatakan bahwa 9 bulan yang lalu istrinya baru saja melahirkan anak
keduanya
 Saat sakit :
klien mengatakan bahwa klien sudah tidak melakukan hubungan dengan istrinya
 Masalah keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan
j. Pola penaggulangan stress (koping )
 Sebelum sakit ;
klien mengatakan bahwa klien untuk menenangkan pikiran klien akan bercocok
tanam di kebunnya
 Saat sakit : klien mengatakan hanya berbaring ditempat tidur
 Masalah keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan
k. Pola persepsi spiritual
 Sebelum sakit :
 klien mengatakan bahwa klien melakukan sholat 5 waktu setiap subuh berjamaah di
musholla depan rumahnya
 Saat sakit :
klien mengatakan bahwa klien tidak sholat karena tidak dapat membuka mata
 Masalah keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan

VII. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status kesehatan umum

Keadaan penyakit : akut
Kesadaran : compesmentis
Suara bicara : jelas
Pernafasan : 20 kali / menit
Suhu tubuh : 36,5° C
Nadi : 87 kali / menit
Tekanan darah : 130 / 90 Mmhg
2. Kepala : Simetris, tidak ada penonjolan, rambut tidak ada , tidak ada nyeri tekan
3. Muka : Muka simetris terdapat luka bakar
4. Mata : simetris alis mata rontok bulu mata kanan rontok bulu mata kiri ada sebagian,
bulumata kanan tidak ada, kelopak mata tertutup dan susah untuk dibuka
5. Telinga: telinga simetris, tidak ada secret, tidak ada benda serumen, tidak ada benda
asing
6. Hidung : simetris, terdapat nyeri tekan, sisi luar kemerahan
7. Mulut dan faring : mukosa lembab, tidak ada perdarahan, tidak ada stomatitis, gigi
bagian depan patah
8. Leher : imetris, tidak kaku kuduk, bersih, tidak ada nyeri telan, tidak terdapat
pembesaran kelenjar tiroid tidak distensi vena jugularis
9. Thoraks : simetris, bersih ,tidak ada retraksi dada,bentuk normal
10. Paru paru :
Inspeksi : bentuk simetris, bersih
Palpasi : pergerakan simetris tidak ada yang tertiggal
Auskultasi : suara nafas vesikuler , tidaka ada suara tambahan
Perkusi : suara perkusi terdengar sonor
11. Jantung
Inspeksi : ictus tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba

Perkusi :
 batas kanan: ruang intercoste 3 sampai dengan 5 pada linea parasternal dextra
 batas kiri: ruang intercoste ke 3 pada linea parasternal sinistra sampai dengan
ruang intercoste ke 5 axilaris anterior sinistra
 batas atas: ruang intercoste ke 3 linea parasternal dextra sampai dengan
intercoste ke 5 line parasternal sinistra
12. Abdomen :
Inspeksi : bentuk normal, kulit bersih
Auskultasi : bising usus 110 kali/ menit
Perkusi : suara tympani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, terdapat massa
13. Inguinal , genital dan anus
 Genetalia : penis normal, Tidak ada hernia, tidak ada tumor
Anus : tidak ada hemoroid, tidak ada perdarahan,
14. Integument : kulit lembab, terdapat luka pada kulit wajah tangan dan jar-jari kaki
15. Ektermitas dan neurologis
Terdapat luka bakar di jari-jari kaki kanan dan kiri

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan :

Tanggal :

JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

DEWASA NORMAL
KIMIA KLINIK
ELEKTROLIT
ELEKTROLIT SERUM
 Natrium ( Na) 131 Mmol/L 136-145
 Kalium ( K) 4,50 Mmol/L 3,5-5,0
 Klorida ( Cl) 101 Mmol/L 98-106

IX. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri akut
2. Gangguan mobilitas fisik
3. Deficit perawatan diri
4. Kostipasi berhubungan
 ANALISA DATA

Nama klien : Tn. H Diagnosa medis :combus

No. register : 11468004 Ruangan : 16

No Kelompok data Etiologi Masalah

1 Ds : Klien mengatakan bahwa merasakan Agen pencidera fisik Nyeri akut
nyeri

P : nyeri

Q : tertimpa beban berat

R: tengkuknya

S: skala 3

T: nyeri dirasakan sejak kemarin

Do :

- keadaan umum cukup

- kesadaran composmentis
- klien tampak meringis
- posisi tidur miring menghindari
nyeri
- Ttv : TD : 130/90 Mmhg
S : 36,5° C
RR : 20 kali / menit

N : 87 kali / menit

2. Ds : klien mengatakan hanya berbaring di kerusakan intergritas Gangguan mobilitas

tempat tidur struktur tulang fisik

Do:

- keadaan umum cukup

- kesadaran composmentis
- kaki bisa di gerakkan
- terdapat luka pada jari kaki kanan
 dan kiri
- TD : 130/90 Mmhg
- S : 36,5°C
- RR : 20 kali / menit
- N : 87 kali / menit

3 Ds : klien mengatakan bahwa klien hanya Luka bakar Deficit perawatan

diseka diri

Do :

- Keadaan umum cukup

- Kesadaran composmentis
- Kulit bersih
- kelopak mata tertutup dan susah
untuk dibuka
- terpasang kateter
- Ttv : TD : 130/90 Mmhg
S : 36,5°C

RR : 20 kali / menit

N : 87 kali / menit

4. Ds : klien mengatakan bahwa selama 3 Ketdakcukupan diet konstipasi

hari di Rs belum BAB
Do:

- Bising usus : 10 kali / menit

- Palpasi : Terdapat massa
- Tidak nyeri tekan
- Ttv : TD : 130/90 Mmhg
S : 36,5°C

RR : 20 kali / menit

N : 87 kali / menit
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

Nama klien : Ny. S Diagnosa medis :combus

No. register : 11468004 Ruangan : 16

No Diagnosa keperawatan Ditemukan Teratasi Ttd

1 Nyeri akut berhubungan 12 januari 2020
dengan agen pencidera fisik
2 Gangguan mobilitas fisik 12 januari 2020
berhubungan dengan kerusakan
intergritas struktur tulang
3 Deficit perawatan diri 12 januari 2020
berhubungan dengan
kelemahan
4 Kostipasi berhubungan dengan 12 januari 2020
perubahan lingkungan