Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENGKAJIAN PASIEN RAWAT JALAN

Tanggal Kunjungan : No RM :
RPK RPD Riwayat Alergi Tanggal lahir :
Alamat

Pengkajian Keperawatan

Tanda vital Nutrisi Fungsional Nama & Tanda Tangan


Perawat

1. Tekanan darah : …… mmHg 1. Berat badan : ……….kg 1. Alat bantu Yaa Tdk

2. Frekuensi nadi : ..……x/menit 2. Tinggi badan : ………Cm 2. Prothesa


Yaa Tdk
3. Suhu : ……..°C 3. IMT : …….kg/m2 3. Cacat tubuh
Yaa Tdk
4. Frekuensi Napas : ……x/menit

Pengkajian Diagnosa Medis

DS

DO Terapi Medis

Diagnosa Keperawatan

Intervensi Keperawatan Evaluasi

S:

O:

A:

Implementasi Keperawatan
P:

Nama dan Tanda tangan dokter

Dirujuk/ Konsul ke
(dr. Cicie Arina)

Anda mungkin juga menyukai