FORM IDENTIFI

PUS

PROGRAM : CONTOH SURVEILANS

Waktu dan Jenis Keluhan/ Umpan Media

No Kegaiatn Balik Komunikasi

Waktu pelaksanaan
14 Agustus 2019 kurang pas
dilaksanakan kegiatan (dilaksanakan siang
1 Umpan Balik
pertemuan surveilans hari) dan
kematian lintas sektor pelaksanaannya tidak
tepat waktu

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kec. Cipayung
drg. Rini Muharni
NIP. 196705051992032009
 FORM IDENTIFIKASI
PUS

PROGRAM :

Waktu dan Jenis Keluhan/ Umpan Media

No Kegaiatn Balik Komunikasi

Mengetahui
Kepala Satuan Pelaksana UKM

Dr. Apriyani
NIP. 197004202007012028
FORM IDENTIFIKASI KELUHAN / UMPAN BALIK PELANGGAN
PUSKESMAS KECAMATAN CIPAYUNG

Analisis masalah (hasil analisa dari Rencana Tindak lanjut

media komunikasi, contoh : umpan Perbaikan (RTL) keluhan
balik)

Dari 22 orang, sebanyak 6 orang

mengatakan bahwa waktu pelaksnaan Menginformasikan
tidak tepat waktu dan kurang sesuai. keluhan waktu
Merencanakan
Waktu pelaksanaan dilaksanakan terlalu pertemuan pada
pertemuan
siang hari karena mempertimbangkan kegiatans
selanjutnya di pagi
peserta kegiatan yang terdiri dari LMK, Pertemuan
hari dan sesuai
RW, RT yang banyak kegiatan di pagi hari. jadwal Surveilans Lintas
yang sudah di
Pelaksnaan yang tidak sesuai jadwal yaitu Sektor di
tentukan
karena banyak peserta kegiatan yang kelurahan Lubang
datangnya terlambat sehingga acaranya Buaya
terlambat

Jakarta,

Kepala Satuan Pelaksana UKM

*SELURUH IKH, MASALAH, SARAN, YANG
DIPEROLEH MELALUI SELURUH MEDIA
KOMUNIKASI YANG TERTERA PADA SK
PKC No 60 tahun 2019
*SELURUH IKH, MASALAH, SARAN, YANG
DIPEROLEH MELALUI SELURUH MEDIA
KOMUNIKASI YANG TERTERA PADA SK
PKC No 60 tahun 2019

Dr. Apriyani
NIP. 197004202007012028
FORM IDENTIFIKASI KELUHAN KELUHAN/ UMPAN BALIK PELANGGAN
PUSKESMAS KECAMATAN CIPAYUNG

Rencana Tindak lanjut

Analisis masalah Perbaikan (RTL) keluhan
 CPY/FM/UKM-02

Tanggapan
Isi tanggapan disampaikan Pelaksana
terhadap keluhan melalui media

Penjelasan tentang
waktu pertemuan Pengelola
yang tidak sesuai yaitu tatap muka Surveilans
pelaksnaan pada siang
hari

an Pelaksana UKM
202007012028
 CPY/FM/UKM-02

Tanggapan
Isi tanggapan disampaikan Pelaksana
terhadap keluhan melalui media

Jakarta,

Penanggung Jawab Program

NIP.
 FORM HASIL IDENTIFIKASI PELUANG PERB
PUSKESMAS KECAMATAN CIPA
CONTOH
Permasalahan/ Kebutuhan dan
No Kegiatan UKM Perubahan Regulasi
Harapan Masyarakat

KESEHATAN LINGKUNAN

ABJ di RW 03 Kelurahan Cipayung

A. Monitoring PSN > 95% akan tetapi kasus DBD masih ABJ Nasional 95%
1 tinggi sebanyak 16 kasus

Cakupan data dasar Kesehatan

B. Inspeksi Data Dasar Kesling Lingkungan belum mencapai SPM -
yaitu ≥ 95% masih sangat kurang

PERKESMAS

Hasil analisa penyakit terbanyakdi

RW 01 Lubang Buaya sangat tinggi
2 (73 kasus; riwayat TB dan suspect
TB, post pengobatan TB)

2
3
4
5
6
7
8
9

Mengetahui
Kepala Satuan Pelaksana UKM

Dr. Apriyani
NIP. 197004202007012028
 FORM HASIL IDENTIFIKASI PELUANG PERB
PUSKESMAS KECAMATAN CIPA

Permasalahan/ Kebutuhan
No Kegiatan UKM Perubahan Regulasi
dan Harapan Masyarakat
LANSIA

Capaian skrining kesehatan

Skrining kesehatan lansia
1.
sesuai standar 1x per tahun
lansia hingga juli masih rendah
yaitu 26% karena belum semua
lansia datang ke posyandu
lansia akibat keterbatasan fisik,
-
lokasi jauh, kurang minat.
Kurangnya pemahaman kader
tentang pengisian P3G,
pengisian P3G membutuhkan
waktu yang lama

Mengetahui
Kepala Satuan Pelaksana UKM

Dr. Apriyani
NIP. 197004202007012028
 CPY/FM/UKM-06

IKASI PELUANG PERBAIKAN INONATIF

AS KECAMATAN CIPAYUNG

Perubahan
Perkembangan Teknologi Peluang Inovasi Keterangan
Pedoman

Lokasi yang sudah

melaksanakan satu
- - Satu Rumah Satu Jumantikrumah satu jumantik di
RT 03 RW 03 Kelurahan
Cipayung

- - Satu Rumah Satu Jumantik -

Lokasi yang sudah

melaksanakan di RW
- - RW Peduli TB 01 Kelurahan Lubang
Buaya

Jakarta,

Penanggung Jawab Program

NIP.
 CPY/FM/UKM-08
IKASI PELUANG PERBAIKAN INONATIF
AS KECAMATAN CIPAYUNG

Perubahan
Perkembangan Teknologi Peluang Inovasi Keterangan
Pedoman

Lokasi yang sudah

Jemput bola skrining
melaksanakan
- - kesehatan sesuai
jemput bola adalah
standar pada lansia
kel. Cipayung

Jakarta,

Penanggung Jawab Program

Elly Setiawati
NIP. 197308131995032001
 CPY/FM/UKM-03

FORM EVALUASI HASIL TINDAK LANJUT KEGIATAN

(PDCA-H)

RENCANA TINDAK
NO NAMA KEGIATAN HASIL KEGIATAN ANALISA HAMBATAN (EXTERNAL) TINDAK LANJUT (TL)
LANJUT (RTL)

Man : jadwal petugas

dan kader yang padat,
lansia tidak sabar saat
skrining P3G karena
lama Meningkatkan koordinasi
koordinasi antara petugas dan
Beberapa lansia tidak sabar saat antara petugas dan kader,
kader, melakukan skrining P3G
Money: tidak ada dilakukan skrining P3G karena Merencanakan skrining P3G
Kegiatan jemput bola lansia di hari berikutnya saat lansia
anggaran lama dan Beberapa lansia belum di hari berikutnya saat lansia
Jemput bola lansia dilakukan pertama kali di kel. sedang luang, sosialisasi
1. memeriksa kolesterol karena sedang luang, sosialisasi
(Jempol Lia) Cipayung bulan agustus 2019, pengisian P3G ke kader dan
keterbatasan dana sehingga pengisian P3G ke kader dan
jumlah lansia yang terskrining 96 Methode : - penganggaran stik kolesterol di
tidak terpenuhi skrining penganggaran stik kolesterol
Material : kurangnya RUK 2020 untuk lansia 1x
kesehatan sesuai standar di RUK 2020 untuk lansia 1x
media KIE pertahun
pertahun
Machine : kurangnya
pengetahuan kader
tentang pengisian form
P3G,

Jakarta,
Mengetahui
Kepala Satuan Pelaksana UKM Penanggung Jawab Program

Dr. Apriyani Elly Setiawati

NIP. 197004202007012028 NIP. 197308131995032001