I.

LAPORAN KASUS
No. ID dan Nama Peserta: dr. Fachrur Rozi Maulida, S.Ked
No. ID dan Nama Wahana: RSUD Lamaddukelleng, Kabupaten Wajo
Topik: Ileus Obstruktif
Tanggal Kasus: 13/10/2019
Nama Pasien: Ny. D No. RM: 19141150
Obyek Kasus:
 Keilmuan  Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka
 Diagnostik  Manajemen  Masalah □ Istimewa
□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa  Lansia
□ Deskripsi:
Perut kembung dialami sejak 5 hari yang lalu namun memberat sejak beberapa jam
terakhir sebelum masuk rumah sakit, keluhan perut kembung disertai nyeri diseluruh perut.
Keluhan nyeri dirasakan terus menerus dan semakin memberat. Keluhan disertai mual dan
muntah (+), pasien BAB tidak lancar, flatus (+). Pasien sempat mendapat perawatan dan
kemudian dirujuk dari RSUD Siwa dengan suspek ileus obstruktif .
Bahan bahasan: □ Tinjauan Pustaka □ Riset  Kasus □ Audit
Cara Membahas:  Diskusi □ Presentasi dan diskusi □ E-mail □ Pos
Data pasien: Nama: Ny. D No. registrasi: 19141150
Nama Klinik: RSUD Lamaddukelleng Telp: - Terdaftar Sejak:
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/Gambaran Klinis:
Perut kembung dialami sejak 5 hari yang lalu namun memberat sejak beberapa jam
terakhir sebelum masuk rumah sakit, keluhan perut kembung disertai nyeri
diseluruh perut. Keluhan nyeri dirasakan terus menerus dan semakin memberat.
Keluhan disertai mual dan muntah (+), pasien BAB tidak lancar, flatus (+). Pasien
sempat mendapat perawatan dan kemudian dirujuk dari RSUD Siwa dengan suspek
ileus obstruktif .
2. Riwayat Pengobatan: tidak ada
3. Riwayat kesehatan/Penyakit: riwayat HT (-), DM (-), riwayat trauma.
4. Riwayat keluarga: Tidak diketahui
5. Riwayat Imunisasi : Tidak diketahui
6. Riwayat Pekerjaan : Tidak ada
Daftar Pustaka
DAFTAR PUSTAKA
1. De Jong, Wim & Sjamsuhidajat, R. Buku Ajar Ilmu Bedah edisi 2. 2003. Jakarta:
EGC.
2. Schwartz, Seymour. Principles of Surgery 7th edition.1999. Singapore: McGraw-
Hill .
3. Lange Current Surgical diagnose and therapy. 1986. Singapore: McGraw-Hill.
4. Stead, Latha et al. First aid for the surgery clerkship. 2003. USA:McGraw-Hill.

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio

1. Subjektif:
Perut kembung dialami sejak 5 hari yang lalu namun memberat sejak beberapa jam
terakhir sebelum masuk rumah sakit, keluhan perut kembung disertai nyeri diseluruh
perut. Keluhan nyeri dirasakan terus menerus dan semakin memberat. Keluhan disertai
mual dan muntah (+), pasien BAB tidak lancar, flatus (+). Pasien sempat mendapat
perawatan dan kemudian dirujuk dari RSUD Siwa dengan suspek ileus obstruktif .
2. Objektif:
PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Vitalis
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Denyut jantung : 96 kali/menit, kuat angkat, reguler
Frekuensi pernapasan : 24 kali/menit, torakal
Saturasi : 98% tanpa modalitas oksigen
Suhu tubuh : 37,4 °C

B. Pemeriksaan Neurologis
Sakit sedang / Gizi baik / GCS E4M6V5
Sistem saraf otonom : BAK dan BAB normal
C. Status Generalis
Kepala
Konjungtiva : anemis (-/-)
Sklera : ikterus (-/-)
Bibir : tidak ada sianosis, kering (+)
Gusi : perdarahan (-)
Muka : Sembab Edema (-)
Mulut : trismus (+) ±4 cm

Mata
Pupil bulat, isokor, 2,5mm/2,5mm, RC +/+, Palpebra edema (-/-)
Leher
Kelenjar getah bening : tidak terdapat pembesaran
Deviasi trakea : tidak ada
Paru
o Thoraks
o Inspeksi : Normochest, Pergerakan dada simetris
o Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, vocal fremitus dalam batas normal
o Perkusi : sonor
o Auskultasi : Vesikuler pada kedua hemithorax, ronkhi dan wheezing tidak
ada

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : S1/S2 reguler,murmur (-)

Abdomen :
Inspeksi : Tampak cembung ikut gerak napas, warna kulit sama dengan
sekitarnya
Auskultasi : Peristaltik (+) meningkat kesan metallic sound
Palpasi : NT (+) dinding perut, distended
 Perkusi : Timpani, nyeri ketuk
Pemeriksaan ekstremitas
Regio Pedis Dextra
Inspeksi : edema (-)
Palpasi : Akral hangat +/+ CRT < 3detik, nyeri bila dilipat/digerakkan (-)
D. Penunjang
Darah Rutin
WBC 16,18 10^3/L
HB 9,9 g/dl
HCT 28,4 %
RBC 3,40 106/mm3
PLT 10^3/L
316

Kimia Darah
GDS 131 mg/dl 65-140
SGOT 15 U/L = < 31
SGPT 15 U/L = < 34
HBSAg Non Reaktif Non Reaktif
CT 8’ 2-18
BT 4’ 1-6
3. Diagnosa
Ileus Obstruktif ec Hernia Obturatoria

4. Terapi
IVFD RL 32 tpm
Ceftriaxone 1gr/12jam/iv
Inj. Topazol 40 mg/24jam/iv
Aminofluid 1 kolf/24 jam/iv
Stop Intake oral
Pasang NGT
Pasang Kateter
Cito Laparotomi
 Prognosis
Ad vitam : dubia
Ad functionam : dubia
Ad sanatiam : dubia

TINJAUAN PUSTAKA
A. Defenisi

Obstruksi usus dapat didefinisikan sebagai gangguan aliran normal isi usus sepanjang
saluran usus. Obstruksi ini dapat akut atau kronik, parsial atau total. Obstruksi usus kronik
biasanya mengenai kolon sebagai akibat karsinoma dan perkembangannya lambat.
Sebagian besar obstruksi mengenai usus halus. Obstruksi usus halus toal merupakan
keadaan gawat yang memerlukan diagnosis dini dan tindakan pembedahan darurat.
Terdapat 2 jenis obstruksi, yaitu ileus paralitik (adinamik) dan ileus obstruktif
(mekanik). Pada ileus paralitik terjadi hambatan peristaltik usus karena toksin atau trauma
yang mempengaruhi kontrol otonom pergerakan usus. Sedangkan pada ileus obstruktif
terdapat rintangan fisik yang menghalangi proses pengeluaran isi usus.
Pada orang dewasa,15% obstruksi usus terjadi dimana saja, tetapi yang tersering
adalah di kolon sigmoid. Penyebabnya dapat berupa proses mekanik, inflamasi, atau
keganasan.
Diagnosa ileus obstruktuf dapat dilakukan dengan cara menetukan sifat dan letak
sumbatan. Berdasarkan sifatnya, ileus obstruksi dibagi menjadi simple obstruction dan
strangulated obstruction. Sedangkan berdasarkan letaknya dapat dibedakan menjadi letak
tinggi, mulai gaster sampai ileum termina dan letak rendah mulai ileum terminal sampai
anus. Pembagian obstruksi berdasarkan letaknya dapat juga dibedakan menjadi obstruksi
pada usus halus, usus besar, duodenum dan closed-loop obstruction.

B. Etiologi

Obstruksi usus dapat bersifat mekanis atau non mekanis. Penyebab obstruksi mekanis
pada lumen dibagi menjadi (1) lesi ekstrinsik pada usus, misalnya hernia interna dan
eksterna, (2) lesi instrinsik pada dinding usus, misalnya divertikulitis, karsinoma, dan (3)
obstruksi lumen, misalnya batu empedu, intusepsi.
 Ada banyak klasifikasi obstruksi usus, diantaranya berdasarkan letak, yaitu
ekstralumen (termasuk adhesi dan neoplasma), intraluminal (seperti gallstone ileus atau
striktur) dan intramural (Crohn’s disease). Berdasarkan mekanisme obstruksinya
dibedakan menjadi mekanik dan motilitas inadekuat. Penyebab obstruksi mekanik
berhubungan dengan golongan usia yang terserang dan tempat obstruksi. Sekitar 50%
terjadi karena operasi sebelumnya. Dapat disebabkan oleh obstruksi lumen (mekonium,
intusepsi, batu empedu, impaksi oleh feses, barium, cacing) dan lesi pada usus (berupa
kelainan congenital, trauma, inflamasi, neoplasma, volvulus). Sedangkan motilitas
inadekuat dapat disebabkan oleh gangguan neuromuskular (megakolon, ileus paralitik,
ileus spasme) dn oklusi vaskuler. Ileus paralitik disebabkan oleh distensi abdomen,
peritonitis, toxemia, gangguan elektrolit.
Meskipun demikian, secara klinis yang palinbg bermanfaat adalah mempertimbangkan
apakah mekanisme obstruksi melibatkan usus kecil, duodenum, atau usus besar. Hal ini
karena penyebab, gejala dan pengobatannya berbeda.
Obstruksi usus halus sering disebabkan oleh hernia inkarserata atau karena adhesi.
Penyebab lain obstruksi usus halus dapat karena tumor (primer atau metastase), obstruksi
benda asing, Meckel,s divertikulum atau Crohn’s disease, askarisis. Volvulus usus tengah
jarang terjadi. Intusepsi pada remaja dan dewasa sering disebabkan oleh tumor. Pada bayi
sering disebabkan oleh mekonium usus, atresia, volvulus dan intusepsi.
Obstrusi usus besar disebabkan oleh tumor, divertikulitis, volvulus dan impaksi feses.
Tumor meliputi kanker yang menghambat lumen dan jarang lesi jinak yang dapat
menyebabkan intusepsi. Obstruksi kanker paling sering terjadi pada splenik dan flexura
sigmoid.

C. Patofisiologi

Pada prinsipnya, mekanisme obstruksi usus dengan supai darah yang baik adalah
akumulasi cairan dan gas di atas titik obstruksi serta perubahan motilitas usus yang
menyebabkan gangguan sistemik. Keseimbangan cairan dalam usus tergantung dari
absorpsi dan sekresi. Akumulasi cairan terjadi oleh karena penurunan absorpsi dan/atau
peningkatan sekresi.
Distensi usus disebabkan oleh kumpulan gas dan cairan proksimal terhadap dan di
dalam segmen usus yang tersumbat. Diantara 70-80% gas dalam usus terdiri atas udara
yang tertelan. Udara ini terdiri dari nitrogen (70%) yang sulit diserap dari lumen usus
 sehingga pengeluaran udara secara berkesinambungan melalui pengisapan lambung
adalah cara yang bermanfaat dalam pengobatan distensi usus. Kumpulan cairan proksimal
terhadap mekanisme obstruksi tidak hanya dihasilkan dari cairan yang diminum, air liur
yang ditelan, getah lambung serta sekresi empedu dan pankreas tetapi juga dari
terganggunya transport normal natrium dan air.
Selama 12 sampai 24 jam obstruksi pertama, terdapat penurunan aliran natrium yang
disertai dengan air, dari lumen usus ke dalam darah di bagian proksimal usus yang
mengalami distensi. Setelah 24 jam, terjadi perpindahan natrium dan air ke dalam lumen
usus yang dapat memeperberat distensi dan cairan yang hilang. Tekanan intraluminal
meningkat dari nilai normalnya 2-4 cmH2O menjadi 8 cmH2O. Selama peristaltik, bila
ada obstruksi sederhana atau closed loop, tekanan intraluminal mencapai 30-60 cmH2O.
Obstrusi closed loop pada usus halus timbul bila lumen usus tersumbat pada dua
tempat yaitu pada pembuluh darah aferen dan eferen. Hal ini terjadi oleh mekanisme
tunggal seperti cincin hernia, yang secara bersamaan suplai darah sering terhambat.
Meskipun aliran darah pada usus besar tidak terganggu selama mekanisme obstruksi,
namun distensi caecum terlihat karena diameternya yang besar (hukum LaPlace) dan
terganggunya aliran darahnya intramural sangat berbahaya karena dapat mengakibatkan
gangrene dinding caecum, biasanya di anterior. Nekrosis usus halus dapat terjadi melalui
mekanisme yang sama bila distensi sangat mencolok. Bila terjadi gangguan aliran darah,
timbul invasi bakteri dan dapat berkembang peritonitis.
Pada penelitian disimpulkan bahwa peningkatan sekresi merupakan penyebab utama
kehilangan cairan tubuh dan distensi abdomen. Pelepasan prostaglandin sebagai respon
terjadinya distensi abdomen juga meningkatkan sekresi ke lumen. Cairan dan elektrolit
yang hilang dapat sangat ekstrim sehingga menimbulkan hemokonsentrasi, hipovolemi,
insufisiensi ginjal, syok, dan kematian bila tidak dikoreksi.
D. Gejala Klinis

Obstruksi mekanis usus halus ditandai dengan nyeri abdomen bagian tengah seperti
kram yang bertambah berat sejalan dengan makin beratnya obstruksi. Nyeri bersifat hilang
timbul. Nyeri dapat berkurang sejalan dengan bertambahnya distensi, mungkin disebabkan
oleh gannguan motilitas pada usus yang membengkak. Bila terjadi strangulasi, biasanya
nyeri lebih terlokalisir dan mungkin menetap. Gejala muntah paling sering ditemukan dan
timbulnya lebih awal pada obstruksi usus halus. Awalnya, muntahan mengandung empedu
dan mukus dan menetap bila obstruksi ususnya tinggi. Pada obstruksi letak rendah,
 muntahannya fekulen, yaitu berwarna coklat jingga dan berbau busuk yang disebabkan
oleh pertumbuhan bakteri berlebih pada bagian proksimal tempat obstruksi. Obstipasi dan
kegagalan mengeluarkan gas sering ditemukan bila obstruksinya komplit, meskipun pada
awalnya terjadinya obstruksi beberapa feses dan gas dapat dikeluarkan dengan spontan
atau setelah pemberian enema. Diare kadang terdapat pada obstruksi parsial. Darah dalam
feses jarang ditemukan, tetapi muncul pada kasus intusepsi.
Obstruksi mekanik pada usus besar sering menimbulkan nyeri kolik yang tidak terlalu
hebat. Muntah tidak terlalu menonjol. Muntahan fekulen jarang terjadi. Distensi abdomen
tampak jelas. Riwayat perubahan kebiasaan buang air besar dan darah dalam feses sering
disebabkan oleh karsinoma dan divertikulosis. Penderita tidak dapat defekasi atau flatus,
dan bila penyebabnya volvulus sigmoid, perut dapat menjadi besar sekali. Bila pada colok
dubur trasa massa di rektum atau terdapat darah atau lendir, maka hal itu membantu
diagnosis kemungkinan karsinoma rektum.
Pada ileus adinamik, tidak ada gejala kolik dan hanya rasa tidak enak yang disebabkan
distensi. Muntah dapat sering terjadi tapi jarang profuse. Muntahan biasanya terdiri dari
isi lambung dan empedu serta hampir tidak pernah fekulen. Obstipasi komplit dapat atau
tidak diketemukan.

E. Diagnosis Klinis

Terdapat beberapa bentuk obstruksi usus, yang ditentukan dari bagaimana usus
terobstruksi dan dimana letak obstruksinya. Pertama-tama obstruksi dapat dibedakan
menjadi simple atau strangulasi.
a. Simple obstruction disebabkan oleh hambatan mekanik tanpa adanya gangguan
aliran darah. Penebabnya dapat berupa obstruksi dari cacing Ascaris atau adhesi.
Simple obstruction dapat berkurang secara spontan. Diagnosis didasarkan 3 gejala:
(1) kram abdomen di sekitar umbilicus atau epigastrium. Bila kram menjadi berat
dan menetap mungkin tela terjadi strangulasi. (2) Muntah, merupakan gejala yang
pertama timbul pada obstruksi usus halus. (3) Obstipasi, terjadi pada obstruksi
komplit, sedangkan diare pada obstruksi parsial.
b. Strangulated Obstruction. Terjadi bila ada hambatan mekanik dan adanya
gangguan aliran darah. Penyebab tersering adalah hernia strangulasi dan volvulus.
Dalam 6 jam setelah gangguan aliran darah, usus menjadi gangren dan bisa
 perforasi. Bila perforasi mencapai rongga peritoneum maka terjadi peritonitis dan
bisa syok septik.
Kemudian tentukan level dimana obstruksi terjadi:
Obstruksi di usus halus menimbulakn pengaruh yang berbeda tergantung level dimana
terjadinya. Pada obtruksi yang lebih tinggi, gejala awal berupa muntah dan dapat terjadi
gangguan keseimbangan elektrolit dan jarang terjadi distensi.
Obstruksi usus besar gejalanya muncul lebih lambat. Karena usus berdilatasi, maka
terjadi distensi abdomen. Pada mulanya hanya terjadi dilatasi kolon, tapi kemudian katup
ileosekal dapat menjadi inkompeten (pada 2/3 pasien) dan diikuti dilatasi bagian proksimal
usus kecil. Gejala dehidrasi jarang berat karena kolon masih dapat mengabsorbsi cairan.
Obstruksi Closed Loop dihasilkannya oleh katup ileosekal. Terjadi obstruksi di 2
tempat. Dapat terjadi pada volvulus. Dilatasi dapat menghambat aliran darah dan
menimbulkan gangren dan peritonitis.

Anamnesis
Riwayat Nyeri
Pada obstruksi usus halus, dapat terjadi nyeri periumbilikal dan kolik, menjadi spasme.
Muntah dapat berkurang secara bertahap. Kadang-kadang nyeri reguler dan hilang dalam
interval 2-5 menit. Jika peristaltik berhenti, maka kolik juga berhenti dan merupakan tanda
buruk.
Obstruksi usus besar, nyeri timbul di bawah umbilikus dan menghilang dalam interval
6-10 menit. Bilatidak ada nyeri, namun terjadi gurgling dan bloating kemungkinan
merupakan gejala subakut usus besar atau distal usus halus.
Jika nyeri hebat dan terus menerus diduga terjadi obstruksi strangulasi. Dan bila nyeri
disertai dengan demam maka diduga terjadi sepsis abdomen.
Muntah
Pada obstruksi lebih tinggi,m muntah lebih hebat dan sering. Setelah 3 hari obstruksi
komplit, muntah menjadi fekulen.
Konstipasi
Jika usus halus obstruksi, maka kolon dalam sehari atau dua hari menjadi kosong.
Tidak ada flatus.
Pemeriksaan Fisik
Distensi dan hiperesonasi
Jika terjadi kolik dan muntah mungkin terjadi obstruksi. Distensi bukan merupakan
gejala yang esensial. Tanda dini adalah daerah flank sedikit penuh atau peningkatan
resonansi pada perkusi menjadi tympani. Bila meragukan antara distensi atau asites maka
pada asites akan terjadi dullness.
Bising usus
Pada auskultasi terdengar borborigmus nada tinggi bersamaan dengan nyeri kolik
tetapi penemuan ini sering tidak ada beberapa waktupada obstruksi strangulasi.
Visible peristaltik
Bila kulit tipis, maka akan terlihat gerakan peristaltik.
Nyeri Tekan
Nyeri tekan dan kekakuan biasanya minimal dan terjadi pada obstruksi usus halus dan
usus besar non-strangulasi.
Teraba massa
Bila teraba massa pada anak-anak, kemungkinan merupakan ascaris. Dan bila teraba
gumpalan pada right lower quadran, kemungkinan tuberculosis ileosecal. Harus pula
diperhatikan adanya pembesaran kelenjar limfe.
Rectal Toucher
Bila ditemukan darah segar dan mucus, kemungkinan strangulasi lebih tinggi atau
karsinoma usus besar, atau intusepsi. Teraba massa keras feses diduga konstipasi adalah
penyebabnya.

Pemeriksaan Laboratorium
Pada pemeriksaan lab dapat ditemukan peningkatan urea nitrogen darah, peningkatan
kreatinin, hemokonsentrasi, hiponatremi, hipokalemi dan proteinuri. Gangguan asam basa
terjadi akibat hipovolemia. Asidosis metabolik paling sering terjadi akibat dehidasi,
kelaparan. Ketosis dan kehilangan basa. Alkalosis metabolik jarang terjadi dan merupakan
akibat kehilangan gastric juice oleh karena muntah. Asidosis respiratorik terjadi karena
distensi abdomen, yang menyebabkan diafragma terangkat sehingga terjadi retensi CO2.
Leukositosis dengan sebagian shift to the left. Leukosit berjumlah 15.000-25.000/mm3
dengan predominan PMN dengan sel immatur mengindikasikan adanya strangulasi.
 Bisa tedapat peningkatan serum amilase oleh karena regurgitasi dari pankreas ke aliran
darah karena backpressure dari duodenum.

Pemeriksaan X-Ray
Pada posisi terlentang, akan didapatka bahwa terjadi obstruksi, derajat obstruksi dan
kadang dapat menentukan penyebabnya. Harus diperhatikan bahwa tidak boleh diberikan
kontras. Gas pada peritoneum dapat dilihat di bawah diafragma. Bila pada sekum tidak
terlihat adanya banyangn udara, maka obstruksi terjadi di usus halus.
Pada kolon yang distensi, gambarannya seperti bingkai yang meliputi rongga
abdomen. Kolon dibedakan dari usus halus karena adanya gambaran haustra yang tidak
melingkari seluruh lumen kolon yang distensi.
Pada obstruksi strangulasi cairan peritoneum akan tampak sebagai celah yang melebar
diantara loop usus yang berdekatan serta berdilatasi. Hal ini dapat ditemukan pula pada
obstruksi simpel. Menghilangnya gambaran mukosa serta adanya gas dalam dinding usus
atau cabang-cabang intrahepatik dari vena porta menunjukan adanya strangulasi. Adanya
air fluid level di luar usus menunjukan adanya perforasi.

Manajemen
Obstruksi parsial usus dapat diobati secara konservatif selama masih ada keluarnya
feses dan flatus. Pengobatan dengan menggunakan NGT menunjukan angka keberhasilan
90%. Operasi dibutuhkan bila obstruksi tetap ada dalam beberapa hari walaupun
obstruksinya parsial.
Resusitasi cairan harus segera dimulai dengan cairan isotonik dan gangguan elektrolit
harus segera dikoreksi. Selain itu tanda vital dan penyakit sistemik lainnya harus
dimonitor. Antibiotik harus segera diberikan terutama bila dicurigai adanya strangulasi.
Obstruksi pada kolon bagian kiri sebaiknya diterapi dengan mereseksi segmen yang
terobstruksi. Karena hal ini berguna untuk secepatnya membuang lesi (sering tumor ganas)
daripada untuk menundanya berhari-hari atau beringgu-minggu setela sebelumnya
dilakukan tindakan manuver dekompresi. Anastomosis biasanya ditunda dan end-
colostomi dibuat untuk sementara.
 Peserta, Pendamping,

dr. Fachrur Rozi Maulida ,S.Ked dr. Rasfiani, S.Ked

Supervisor

dr.Muhammad Nawir, M.Kes, Sp.B