Global yang Anestesi dan perioperatif Kedokteran

Laporan kasus ISSN: 2059-0512

Muncul jarum dekompresi untuk pneumothorax ketegangan yang mengakibatkan

mengancam kehidupan cedera arteri interkostal
John David Gatz 1 *, Thomas Grissom 1 dan Ravi Chauhan 2
1 R Adams Cowley Syok Trauma Center, University of Maryland School of Medicine, Baltimore, Maryland
2 Pertahanan Pelayanan Kesehatan, Camberley, Inggris Raya

Abstrak
Trauma tension pneumothorax adalah cedera yang mengancam jiwa ditemui pada pasien trauma pra-rumah sakit. Dekompresi dengan jarum thoracostomy adalah teknik yang dapat membalikkan kondisi ini. Tidak ada
cedera arteri interkostal dari jarum dekompresi (ND) sebelumnya telah dilaporkan. Seorang pria 28 tahun disajikan dengan syok hemoragik dari beberapa luka tusukan dan kepedulian untuk ketegangan pneumothorax
diobati dengan ND dalam pengaturan pra-rumah sakit. Meskipun embolisasi dari cedera arteri awal pasien ia mengembangkan hemothorax yang mengancam jiwa. Torakotomi mengungkapkan laserasi arteri
intercostal di wilayah ND nya. ND tetap prosedur menyelamatkan jiwa kritis dalam ketegangan pneumotoraks, tapi tepat teknik dan pemilihan lokasi diperlukan untuk meminimalkan komplikasi.

pengantar 22 napas / menit, dan saturasi oksigen 100% saat oksigen pada 15 L / menit melalui
masker non-rebreather. Auskultasi mengungkapkan jantung normal takikardi suara dan
Trauma adalah penyebab utama kematian bagi Amerika berusia antara 1-46 tahun dan
napas bilateral suara. Pemeriksaan abdomen lembut. Pasien memiliki empat luka
penyebab utama ketiga kematian di Amerika Serikat secara keseluruhan [1]. Ini adalah
tusukan termasuk tiga luka dangkal hadir di bahu kanan, kiri paravertebral punggung
penyebab utama kematian global [2]. luka traumatis dapat berkisar dari luka yang terisolasi
atas, dan meninggalkan paravertebral tengah kembali. Sebuah tusukan yang dalam luka
kecil untuk luka kompleks yang melibatkan beberapa sistem organ. Semua pasien trauma
ke punggung bagian atas lateral kiri terus menerus berdarah meskipun tekanan manual
memerlukan pendekatan sistematis untuk manajemen untuk memaksimalkan hasil dan
oleh EMS.
mengurangi risiko cedera yang belum ditemukan.

temuan laboratorium yang bersangkutan termasuk hemoglobin 10,2 g / L, trombosit 192

Sebuah pendekatan yang jelas, sederhana, dan terorganisasi diperlukan ketika K / MCL. Kalium 2,5 mmol / L, bikarbonat 16 mmol / L, laktat 7,9 mmol / L, INR 1,4, TEG
mengelola pasien terluka parah. Penilaian disebarluaskan dalam Advanced Trauma Life pembekuan waktu 5,2 menit.
Support ™ (ATLS ™) menyediakan pendekatan seperti itu [3]. Survei primer dan sekunder
memungkinkan identifikasi cepat dari cedera yang mengancam jiwa berpotensi reversibel Luka atas yang menonjol kiri lateral yang kembali terus mengalami pendarahan

dalam pra-rumah sakit atau di rumah sakit pengaturan. Identifikasi dan pengobatan dapat meskipun kemasan dengan kasa steril dan tekanan manual di samping tempat tidur.

berarti perbedaan antara hidup dan mati. cedera tersebut termasuk obstruksi jalan napas, Karena ketidakmampuan untuk mendapatkan bore akses perifer besar kateter vena

ketegangan pneumotoraks, pneumotoraks terbuka, hemothorax besar, dada flail dan sentral ditempatkan di subklavia tepat untuk pemberian produk darah. Pasien

tamponade jantung. Prosedur untuk mengelola cedera ini, bagaimanapun, dapat penuh diintubasi karena waxing status mental dan diulang emesis non-berdarah. Bedside

dengan komplikasi. rontgen dada setelah intubasi menunjukkan pneumotoraks sisi kanan (diduga
iatrogenik dari penempatan jalur subklavia berusaha) (Gambar 1). Computed
tomography angiography (CTA) dikonfirmasi perdarahan aktif dari cabang pasien
Kami menyajikan kasus pertama interkostal arteri (ICA) cedera iatrogenik mengakibatkan meninggalkan aksilaris (Gambar 2A / 2B). Pasien dibawa emergently ke ruang operasi
hemothorax besar yang mengancam kehidupan dari muncul jarum dekompresi (ND) - cedera untuk angiografi.
mematikan sebagai konsekuensi dari intervensi menyelamatkan nyawa. Kami meninjau secara
singkat literatur sekitarnya cedera pembuluh darah dan mendiskusikan beberapa pilihan alternatif
Angiography dikonfirmasi perdarahan aktif dari cabang-cabang arteri
untuk manajemen ketegangan pneumothorax dan mengapa hal ini mungkin telah disajikan secara
subskapularis (Gambar 3). kateterisasi selektif dan kumparan embolisasi dari scapular
tertunda.
arteri sirkumfleksa berhasil menghentikan semua ekstravasasi lanjut dari situs
tersebut. Pasien kemudian menjalani penutupan luka tusukan nya. Pascaoperasi ia
laporan kasus mengembangkan ketidakstabilan hemodinamik di Unit Perawatan Intensif dan
ditemukan memiliki hemothorax kiri besar (Gambar 4). Tabung thoracostomy segera
Seorang pria berusia 28 tahun yang tidak memiliki riwayat medis masa lalu disajikan dengan
ambulans setelah menderita beberapa luka tusukan. EMS melaporkan kekhawatiran ketegangan
pneumotoraks sebelum kedatangan dan dilakukan bidang jarum dekompresi dinding dada anterior
kiri. Karena ketidakmampuan untuk mendapatkan akses vaskular, jarum intraosseous ditempatkan
oleh EMS di kepala humerus kanan. Pada saat presentasi, dia demam (36,1 C), dengan tekanan * Korespondensi ke: Ravi Chauhan, Pertahanan Pelayanan Kesehatan, Camberley, Inggris Raya,
E-mail: ravi.chauhan@me.com
darah 72/40 mmHg, denyut jantung 108 kali / menit, laju pernapasan

diterima: April 20, 2018; diterima: 17 Mei 2018; Diterbitkan: 24 Mei 2018

Glob Anesth Perioper Med, 2018 doi: 10,15761 / GAPM.1000163 Volume 3 (1): 237-240
 Gatz JD (2018) Muncul jarum dekompresi untuk pneumothorax ketegangan yang mengakibatkan mengancam kehidupan cedera arteri interkostal

dikeringkan sekitar tiga liter darah. Pasien tetap hemodinamik labil meskipun
transfusi yang sedang berlangsung.

Pasien kembali ke ruang operasi untuk 4 parak torakotomi anterolateral.

Tambahan 2 liter darah dievakuasi, dan ia ditemukan memiliki perdarahan arteri
yang datang dari ruang interkostal ketiga dada anterior. Tidak ada bukti

Gambar 4: ICU radiografi setelah melingkar dari kiri scapular arteri sirkumfleksa.

cedera tusukan di daerah ini selain dikenal pra-rumah sakit jarum dekompresi
pasien. Perdarahan berhasil dikendalikan setelah ligasi komponen medial dan
lateral ICA perdarahan. hemodinamik pasien stabil mengikuti prosedur dan ia
diberhentikan satu minggu kemudian.

Gambar 1: Radiografi lama setelah intubasi menunjukkan pneumotoraks sisi kanan dan tidak ada perdarahan intrathoracic
Diskusi
signifikan
dekompresi jarum adalah intervensi yang luar biasa tapi berpotensi
menyelamatkan nyawa pada pasien trauma dengan pneumothorax ketegangan.
Menurut pedoman trauma [3], jarum atau vena kateter harus dimasukkan di ruang
intercostal kedua, mid-klavikularis (2ICS
MCL). Cedera pada struktur pembuluh darah merupakan komplikasi yang jarang namun
berpotensi mengancam jiwa dari semua intervensi pleura, terutama pada populasi lanjut
usia. perdarahan pleura dilaporkan terjadi pada sampai dengan 2% dari thoracocenteses,
hingga 13% dari implan [4,5] sisipan defibrillator cardioverter- dan sampai 4% dari
thoracoscopies [6]. Namun, literatur kami tidak mengidentifikasi setiap laporan cedera ICA
dari dekompresi jarum muncul di trauma. Rawlins et al melaporkan 3 kasus non-traumatik
dari pneumothoraces ketegangan dan perdarahan yang mengancam hidup setelah
dekompresi; Namun, mereka tidak dapat mengisolasi struktur yang terlibat dan akhirnya
terlibat subklavia dan paru-paru sebagai sumber dalam 2 dari 3 kasus mereka [7]. Yacavone
et al tidak dapat menghasilkan data mengenai tingkat cedera ICA selama thoracentesis dari
tinjauan mereka tetapi hipotesis bahwa tidak tertutup kemungkinan <1%. Hemothorax, juga
pada daftar mereka komplikasi, didokumentasikan sebagai <1% [5]. Cedera struktur
pembuluh darah lainnya termasuk arteri paru-paru telah didokumentasikan dari dekompresi
muncul [8].
Gambar 2: A) CTA menunjukkan ekstravasasi dari kiri sirkumfleksa skapulae arteri B) 3D rendering dari situs
ekstravasasi

The 2ICS MCL digunakan dalam kasus ini adalah situs anatomi tradisional ND untuk
ketegangan pneumothorax. Sejumlah penelitian baru-baru ini mempertanyakan jika
ketebalan dinding dada di situs ini mencegah panjang jarum tradisional (5 cm) dari
mencapai ruang pleura [9-19]. situs alternatif telah direkomendasikan dan ditinjau,
termasuk 4 th / 5 th ICS di garis anterior aksila (AAL) dan 4/5 ICS pertengahan garis aksila
(MAL). Sebuah tinjauan sistematis dan meta-analisis oleh Laan et al., Dievaluasi
perbedaan ketebalan dinding antara MCL (4.3cm, 95% CI 3.9-4.7cm), MAL (4.0cm, 95%
CI 2.9-5.1cm), dan AAL (3.4cm, 95% CI 2.8-4.0cm). Ini sesuai dengan perkiraan tingkat
kegagalan dengan angiocatheter 5 cm tradisional 38% (95% CI 24-54%), 31% (95% CI
10-64%), dan 13% (95% CI 8-22%) masing-masing . Inaba et al dibandingkan,
menggunakan CT imaging, jarak jarum perjalanan di ICS2-MCL dan 5thICS AAL dan
menunjukkan bahwa ND akan diharapkan untuk gagal dalam 42,5% kasus di 2ICS MCL
dibandingkan dengan 16,7% pada 5ICS AAL [ 20]. Kaserer et al didokumentasikan
kegagalan bahkan lebih tinggi dari ND

Gambar 3: Angiography dengan perdarahan cepat dari kiri scapular arteri sirkumfleksa

Glob Anesth Perioper Med, 2018 doi: 10,15761 / GAPM.1000163 Volume 3 (1): 237-240
 Gatz JD (2018) Muncul jarum dekompresi untuk pneumothorax ketegangan yang mengakibatkan mengancam kehidupan cedera arteri interkostal
pada pasien pra-rumah sakit, lebih dari 80%, mendalilkan rasio yang tidak memadai antara ketebalan
dinding dada dan panjang kateter sebagai salah satu alasan [21]. tingkat kegagalan yang tinggi seperti
sebagian dapat menjelaskan mengapa analisis terbaru dari dua database trauma besar menunjukkan tidak
ada manfaat kematian dari ND pra-rumah sakit di serangan jantung traumatis [22].
The relatif lebih kecil ketebalan dinding dada membuat pendekatan aksila menarik dan
sekarang dianjurkan oleh British Thoracic Society sebagai situs alternatif [23]. Para penulis
Combat Tactical Casualty Perawatan Course melakukan penelitian mereka sendiri dan
akibatnya direvisi pedoman mereka setelah menunjukkan kelangsungan hidup pendekatan
lateral yang sebagai alternatif yang dapat diterima [24].
Penggunaan jarum lagi juga telah diusulkan. Chang et al melakukan review
retrospektif dari CT scan pasien trauma dan menemukan bahwa penggunaan teoritis dari
angiocatheter 8 cm akan mengatasi mayoritas perbedaan ketebalan dinding dada di dua
situs tersebut [25]. Ini bukan tanpa risiko, namun, karena secara signifikan meningkatkan
kemampuan untuk mencapai struktur vital yang mendasari (terutama ventrikel kiri dari aleft
pendekatan lateral). Selain peningkatan risiko cedera pada struktur lain, salah satu studi
thoracostomies jarum simulasi dalam model babi menimbulkan kekhawatiran meningkat uji
puntir dan oklusi dalam pendekatan lateral yang [26].
Terlepas dari situs jarum atau panjang, anatomi dasar dari kapal interkostal
adalah penting (Gambar 5). Pembuluh dan saraf interkostal umumnya dilindungi
oleh alur inferior dari setiap tulang rusuk. Penyisipan setiap jarum intratoraks harus
ditempatkan hanya unggul lebih rendah rusuk mendefinisikan ruang intercostal
kepentingan dan diarahkan tegak lurus. Ini meminimalkan kemungkinan melukai
struktur interkostal.
Akibatnya, adalah penting untuk mempertimbangkan rasio risiko-manfaat dari dekompresi
di situs manapun. Telah mendalilkan bahwa pada pasien spontan pernapasan, laju
perkembangan pneumotoraks mungkin kurang cepat. Dengan tidak adanya ketidakstabilan
hemodinamik atau gangguan pernapasan parah, pendekatan yang tepat mungkin untuk
hati-hati memantau pasien dan mentransfer ke fasilitas yang tepat berada diagnosis dapat
dikonfirmasi dan dikelola [27].
Selain itu, yang unik untuk kasus ini adalah presentasi tertunda. Pasien memiliki waktu
transit yang singkat dengan EMS dan mengalami kehilangan darah yang signifikan sebelum
kedatangan (yang dibuktikan dengan hipotensi nya, takikardia, ekstremitas dingin, dan status
mental lemah). Tingkat kehilangan darah dari cedera arteri awalnya tampaknya telah tertunda
presentasi cedera arteri kedua ini sampai ia menerima intervensi yang memadai
Gambar 5: Anatomi struktur interkostal
Glob Anesth Perioper Med, 2018 doi: 10,15761 / GAPM.1000163
dan hal penuh intravaskular produk darah. Kami berpendapat bahwa cabang-cabang
cedera arteri subskapularis menyediakan “jalur yang paling perlawanan” terhadap aliran
darah. Namun, setelah aliran embolisasi dialihkan ke ICA. Tentu saja klinis
menggarisbawahi perlunya pemeriksaan ulang untuk cedera tambahan setelah
resusitasi awal.
Kasus ini menyoroti fakta bahwa muncul jarum dekompresi bukan tanpa risiko. Penyedia,
terutama di lingkungan pra-rumah sakit, harus bijaksana cadangan prosedur ini untuk pasien
yang tidak stabil. Upaya harus dilakukan untuk memilih situs anatomi dengan kemungkinan
terbesar kesuksesan - termasuk pertimbangan lokasi alternatif. Perawatan harus selalu
dilakukan di semua situs untuk memasukkan hanya unggul tulang rusuk untuk meminimalkan
kemungkinan cedera untuk interkostal struktur.
Referensi
1. http://www.nationaltraumainstitute.org/home/trauma_statistics.html
2. http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/en/
3. Lanjutan kehidupan trauma dukungan: ATLS pengguna saja siswa. Chicago, IL: American College of Surgeons;
(2012) J Trauma akut Perawatan Surg 74: 1363-1366. [ CrossRef ]
4. Carney M, Ravin CE (1979) interkostal Arteri Laserasi Selama Thoracocentesis.
Dada 75: 520-522. [ CrossRef ]
5. Yacovone ML, Kartan R, Bautista M (2011) interkostal Arteri Laserasi Mengikuti Thoracentesis. Respir
Perawatan 55: 1495-1498. [ CrossRef ]
6. Psallidas saya, Helm EJ, Maskell NA, Yarmus L, Feller-Kopman DJ, et al. (2015) cedera iatrogenik ke
arteri interkostal: etiologi, diagnosis dan intervensi terapeutik.
thorax 70: 802-804.
7. Rawlins R, Brown C, Carr C, Cameron C (2003) Kehidupan mengancam perdarahan setelah anterior
aspirasi jarum dari pneumothoraces. Peran aspirasi jarum lateral dalam dekompresi darurat
pneumotoraks spontan. Emerg Med J 20: 383-384. [ CrossRef ]
8. Butler KL, Terbaik IM, Weaver WL, Bumper HL (2003) paru Arteri Cedera dan Cardiac Tamponade
setelah jarum dekompresi dari Tension Diduga Pneumotoraks. J Trauma 54: 610-611. [ CrossRef ]
9. Akoglu H, Akoglu Uni Eropa, Evman S, Akoglu T, Altinok AD, et al. (2013) Penentuan panjang kateter yang tepat
dan tempat untuk jarum thoracostomy dengan menggunakan computed tomography scan pasien pneumotoraks. Cedera
44: 1177-1182. [ CrossRef ]
10. Inaba K, Branco SM, Eckstein M, Shatz DV, Martin MJ, et al (2011) posisi optimal untuk muncul jarum
thoracostomy: sebuah studi berbasis mayat. J Trauma 71: 1099-1103. [ CrossRef ]
11. Chang SJ, Ross SW, Kiefer DJ, Anderson KAMI, Rogers AT, et al. (2014) Evaluasi
8,0-cm jarum di garis aksila anterior keempat untuk dada jarum pression decom- ketegangan pneumothorax. J
Trauma akut Perawatan Surg 76: 1029-1034. [ CrossRef ]
12. Wax DB, Leibowitz AB (2007) penilaian Radiologic situs potensial untuk jarum dekompresi dari
pneumothorax ketegangan. anestesi analg 105: 1385-8. [ CrossRef ]
13. Lamblin A, Turc J, Bylicki O, Lohe sebagai D, Martinez JY, et al. (2014) Ukur ketebalan dinding dada di
tentara Prancis: teknik yang digunakan untuk jarum dekompresi ketegangan pneumothorax di depan? Mil
Med 179: 783-786. [ CrossRef ]
14. Ferrie EP, Collum N, McGovern S (2005) Tempat yang tepat dalam ruang yang tepat? Kesadaran situs untuk jarum
thoracocentesis. Emerg Med J 22: 788-789. [ CrossRef ]
15. Givens ML, Ayotte K, Manifold C (2014) Needle thoracostomy: implikasi dari computed tomography
ketebalan dinding dada. Acad Emerg Med 11: 211-213. [ CrossRef ]
16. Harcke HT, Pearse LA, Levy AD, Getz JM, Robinson SR [2007] Chest ketebalan dinding di personil militer:
implikasi untuk jarum thoracentesis dalam ketegangan pneumothorax.
Mil Med 172: 1260-1263. [ CrossRef ]
17. Powers WF, Clancy TV, Adams A, West TC, Kotwall CA, et al. (2014) pemilihan yang tepat kateter untuk jarum
thoracostomy: ketinggian dan kriteria berdasarkan berat badan. Cedera 45: 107-
111. [ CrossRef ]
18. Sanchez LD, Straszewski S, Saghir A, Khan A, Horn E, et al. (2011) Anterior dibandingkan jarum dekompresi
lateral ketegangan pneumothorax: perbandingan dengan computed tomography pengukuran dinding dada. Acad
Emerg Med 18: 1022-1026. [ CrossRef ]
Volume 3 (1): 237-240
 Gatz JD (2018) Muncul jarum dekompresi untuk pneumothorax ketegangan yang mengakibatkan mengancam kehidupan cedera arteri interkostal

19. Schroeder E, Valdez C, Krauthamer A, Khati N, Rasmus J, et al. (2013) rata-rata ketebalan dinding dada di 24. Dewan Pertahanan Kesehatan (2012) Needle dekompresi dari Tension Pneumotoraks Taktis Tempur
dua lokasi anatomi pada pasien trauma. Cedera 44: 1183-5. [ CrossRef ] Casualty Perawatan Pedoman Rekomendasi 2012-05. J Khusus Op Med 12: 118-122.

20. Inaba K, Ives C, Mcclure K, Branco SM, Eckstein M, et al. (2012) Radiologic Evaluasi Tempat 25. Chang SJ, Ross SW, Kiefer DJ, Anderson KAMI, Rogers AT, et al. (2014) Evaluasi jarum 8,0-cm di garis
Alternatif untuk Needle dekompresi dari Tension Pneumotoraks. Arch Surg 147: 813-818. [ CrossRef ] aksila anterior keempat untuk dekompresi dada jarum ketegangan pneumothorax. J Trauma akut
Perawatan Surg 76: 1029-1034. [ CrossRef ]

21. Kaserer A, Stein P, Simmen HP, Spahn DR, Neuhaus V (2017) Tingkat kegagalan dekompresi dada pra-rumah sakit 26. Beckett A, Savage E, Pannell D, Acharya S, Kirkpatrick A, et al. (2011) Jarum dekompresi untuk
setelah trauma toraks yang parah. Ame J Emer Med 35: 469-474. Ketegangan Pneumotoraks di Taktis Tempur Casualty Care: Apakah Kateter Ditempatkan di
Midaxillary Jalur Kink Lebih Sering Than Mereka di linea? J Trauma 71: S408-S412. [ CrossRef ]
22. Evans CC, Petersen A, Meier EN, Buick JE, Schreiber Met al. (2016) Resusitasi Hasil Konsorsium
Penyidik. Pra-rumah sakit trauma serangan jantung: Manajemen dan hasil dari hasil resusitasi
konsorsium epistry-trauma dan NABI pendaftar. J Trauma akut Perawatan Surg 81: 285-293. [ CrossRef 27. Chan SSW (2009) Ketegangan Pneumotoraks Dikelola Tanpa Segera Needle dekompresi. The
] Journal of Emergency Medicine. 36: 242-245. [ CrossRef ]

23. Miller AC, Harvey JE. Pedoman pengelolaan pneumotoraks spontan. Standar Komite Care, British 28. Moore KL, Agur AM. Penting Anatomi Klinis. Lippincott Williams & Wilkins;
Thoracic Society. BMJ 307: 114-116. [ CrossRef ] 2014.

Hak cipta: © 2018 Gatz JD. Ini adalah sebuah artikel akses terbuka didistribusikan di bawah persyaratan Lisensi Creative Commons Attribution, yang memungkinkan penggunaan tak terbatas, distribusi, dan reproduksi
dalam media apapun, asalkan penulis asli dan sumber dikreditkan.

Glob Anesth Perioper Med, 2018 doi: 10,15761 / GAPM.1000163 Volume 3 (1): 237-240