FORMULIR PENILAIAN RISIKO BUNUH DIRI

(Diadaptasi dari Becks Suicidal Intent Scale)

1. Isolasi Seseorang yang hadir 0
seseorang di dekatnya, atau dalam kontak visual atau vokal 1

tidak ada yang dekat, atau dalam kontak visual atau vokal 2

2. Waktu Intervensi mungkin terjadi 0

intervensi tidak mungkin 1

intervensi sangat tidak mungkin 2

3. tindakan tidak ada tindakan pencegahan 0

pencegahan
terhadap tindakan pencegahan pasif, contoh: menghindari orang lain tetapi tidak 1
penemuan / melakukan apa pun untuk mencegah intervensi mereka, sendirian di kamar
intervensi dengan pintu tidak terkunci

tindakan pencegahan aktif, contoh: pintu terkunci 2

4. bertindak Memberi tahu potensi penolong mengenai percobaan 0

untuk dihubungi tetapi tidak secara khusus memberi tahu penolong potensial 1
mendapatka mengenai upaya tersebut
n bantuan
selama / tidak menghubungi atau memberi tahu penolong potensial 2
setelah
upaya

5.tindakan Tidak ada 0

Akhir di Berpikir tentang aturan atau membuat beberapa 1
antisipasi membuat rencana yang pasti atau menyelesaikan pengaturan 2
kematian
(misalnya,
kemauan,
hadiah,
asuransi):

6.Aktif Tidak ada 0

persiapan minimal sampai sedang 1
untuk
mencoba luas 2
7.catatan tidak adanya catatan 0
bunuh diri
catat tertulis atau muncul, atau pikirkan 1

Kehadiran catatan 2
8.komunikas Tidak ada 0
i jelas niat komunikasi samar-samar 1
sebelum
upaya unequivocal communication 2

9.tujuan untuk memanipulasi lingkungan, mendapatkan perhatian, membalas 0

atau niat dendam
yang diduga
 komponen 0 dan 2 1

untuk melarikan diri, memecahkan masalah 2

10. Harapan Berpikir bahwa kematian adalah tidak mungkin 0

kematian
Berpikir bahwa kematian terjadi , tidak mungkin 1

berpikir bahwa kematian itu mungkin atau pasti 2

11.konsepsi melakukan lebih sedikit untuk diri sendiri yang berpikir akan mematikan 0
metode
mematikan tidak yakin apakah tindakan akan mematikan 1

sama atau melebihi apa yang dia pikir akan mematikan 2

12.keserius tidak secara serius berusaha mengakhiri hidup 0

an mencoba
tidak yakin tentang keseriusan untuk mengakhiri hidup 1

serius berusaha mengakhiri hidup 2

13.sikap tidak mau mati 0

terhadap
hidup atau
komponen 0 dan 2 1
mati

ingin mati 2

14.konsepsi mengira kematian tidak mungkin terjadi dengan perhatian medis 0

penyelamat
an medis
tidak yakin apakah kematian dapat dihindari dengan perhatian medis 1

yakin akan kematian bahkan dengan perhatian medis 2

15. tingkat Tidak ada, impulsif 0

persiapan

Merenungkan untuk 3 jam atau kurang sebelum mencoba 1

Merenungkan selama lebih dari 3 jam sebelum mencoba 2

skor
jumlah risiko rencana manajemen yang disarankan

0-10 rendah dapat dikirim pulang dengan saran untuk

melihat tim kesehatan mental
masyarakat atau gp

11-20 sedang disarankan oleh tim kesehatan mental

masyarakat atau psikiater. jika
perawatan ditolak, tindak lanjut tim
kesehatan mental masyarakat harus
diatur.
admiision dapat menjadi pilihan jika
pasien:
ₒ hidup sendiri
ₒ memiliki riwayat percobaan
bunuh diri sebelumnya; atau
ₒ secara klinis tertekan

20-30 tinggi penilaian langsung oleh dokter jiwa atau

tim kesehatan mental masyarakat.
direkomendasikan rawat inap.
masuk tanpa disengaja mungkin
diperlukan