Palangkaraya, September 2017

Kepada
Perihal: Lamaran Jabatan Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
u.p. As SDM Kapolri
di
Jakarta

Dengan hormat,

Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil pada
jabatan ............. di lingkungan Polri T.A 2017.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan persyaratan administrasi sebagai berikut:

1. Bukti pendaftaran on-line;

2. Fotokopi ijasah beserta transkip nilai pendidikan umum terakhir yang dilegalisir oleh pejabat
yang berwenang 2 (dua) lembar fotokopi;
3. Fotokopi STSI/STR/Sertifikat kompetensi (BCLS/BTLS)yang dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang 2 (dua) lembar;
4. Fotokopi akreditas ban-pt yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang 2 (dua) lembar;
5. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) 2 (dua) lembar;
6. Pasfoto terbaru berwarna ukuran 3 x 4 cm dengan latar belakang biru sebanyak 2 (dua) lembar;
7. Asli dan fotokopi Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari polres setempatyang masih
berlaku;
8. Dokumen administrasi lainnya, apabila saya dinyatakan lulus akhir seleksi pengadaan CPNS Polri
T.A. 2017

Demikian permohonan ini saya buat, untuk menjadi maklum.

Hormat saya

...................................