Juli 2021

Perihal: Lamaran jabatan

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
u.p. As SDM Kapolri
di
Jakarta

Dengan hormat,
Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Polri Tahun
Anggaran 2021 untuk jabatan ahli dokter dengan rencana penempatan pada Polda Jambi
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan persyaratan administrasi sebagai berikut:
1. Kartu Pendaftaran SSCASN 2021;
2. 1 (satu) lembar fotokopi ijazah beserta transkrip nilai pendidikan umum terakhir yang digunakan
untuk melamar;
3. 1 (satu) lembar fotokopi sertifikat akreditasi Perguruan Tinggi dan akreditasi Program Studi dari
BAN-PT/LAM-PTKes/Pusdiknakes/Lembaga Akreditasi Mandiri lainnya (dilengkapi pendaftar
formasi cumlaude);
4. 1 (satu) lembar fotokopi sertifikat akreditasi Program Studi dari BAN-PT/LAM-PTKes/
Pusdiknakes/Lembaga Akreditasi Mandiri lainnya (dilengkapi pendaftar selain formasi cumlaude);
5. 1 (satu) lembar fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);
6. 1 (satu) lembar fotokopi Akta Kelahiran yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
7. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres setempat yang masih berlaku;
8. Asli surat keterangan dokter yang menyatakan tidak hamil/sedang hamil maksimal 5 (lima) bulan
saat mendaftar bagi pendaftar wanita;
9. Asli surat keterangan dokter Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas yang menerangkan jenis/tingkat
disabilitasnya (dilengkapi pendaftar formasi disabilitas);
10. 1 (satu) lembar fotokopi akta kelahiran dan atau surat keterangan lahir yang di perkuat dengan surat
keterangan dari kepala desa atau kepala suku (bagi pendaftar formasi putra/putri Papua dan Papua
Barat);
11. 1 (satu) lembar fotokopi Surat Tanda Register (STR) (dilengkapi oleh pelamar formasi tenaga
kesehatan);
12. 1 (satu) lembar fotokopi sertifikat kursus/keterampilan komputer (bagi pelamar yang memiliki);
13. 1 (satu) lembar fotokopi sertifikat CCNA/MTCNA (bagi pelamar yang memiliki);
14. 1 (satu) lembar fotokopi sertifikat keahlian dibidang Kimia (bagi pelamar yang memiliki);
15. 1 (satu) lembar fotokopi sertifikat/surat tanda selesai magang di kantor bantuan hukum/pengacara
yang terdaftar di Kementerian Hukum dan HAM (bagi pelamar Analis Hukum);
16. pasfoto terbaru dengan kemeja warna putih, ukuran 3 x 4 cm dengan latar belakang merah
sebanyak 5 (lima) lembar;
17. asli 1 (satu) lembar Surat Pernyataan Keterangan Diri bermaterai Rp 10.000,- yang berisi 5 (lima)
butir pernyataan;
18. 19) asli 1 (satu) lembar Surat Pernyataan Masa Bakti bermaterai Rp 10.000,- yang berisi 3 (tiga)
butir pernyataan;
19. Dokumen administrasi lainnya, apabila saya dinyatakan lulus akhir seleksi Pengadaan CPNS Polri
Tahun 2021.

Demikian permohonan ini saya buat, untuk menjadi maklum.

Hormat saya
Materai
Rp. 10.000,-
Rianda Dwi Putra