CSS JURNAL

Peran Dilatasi Dan Kuretase Dilakukan Untuk Aborsi Spontan

Atau Yang Diinduksi Dalam Etiologi Penipisan Endometrium

Pembimbing : dr. Arief Budiono, Sp OG

Oleh:

Vincensius Ferdinand 1815051

Jason Enrico F. D. 1815013

Febriana Miko F. 1815030

Erina Angelia 1815005

Bagian Obstetri dan Ginekologi

Fakultas Kedokteran
Universitas Kristen Maranatha
2019
Abstrak

Tujuan: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengklarifikasi peran dilatasi dan kuretase
(D&C) yang dilakukan untuk aborsi spontan atau yang diinduksi dalam etiologi penipisan
endometrium.

Metode: Ini adalah penelitian retrospektif dan cross-sectional terhadap 310 pasien infertil dari
Januari 2013 hingga Desember 2015. Ketebalan endometrium yang diamati 5-7 hari setelah =
ovulasi dalam siklus menstruasi alami berkorelasi dengan jumlah D&C yang dicatat dalam
setiap riwayat pasien.

Hasil: Penelitian 1 adalah penyelidikan pasien tanpa D&C (kelompok A: n = 232) dan pasien
dengan D&C melakukan aborsi spontan (kelompok B: n = 46). Penelitian 2 adalah
penyelidikan pasien dalam kelompok A dan pasien dengan D&C dilakukan untuk aborsi yang
diinduksi (kelompok C: n = 32). Korelasi negatif yang signifikan (P <0,01) antara ketebalan
endometrium dan jumlah D&C diamati pada kedua penelitian. Ketebalan endometrium rata-
rata pasien dalam kelompok A adalah 10,9 - 2,1 mm. Ketebalan endometrium rata-rata pasien
dalam kelompok B dengan satu dan ≥ dua D&C masing-masing adalah 7,9 2,3 dan 6,9 mm.
Ketebalan endometrium rata-rata pasien dalam kelompok C dengan satu dan ≥ dua D&C adalah
9,1 2,3 dan 7,8 2,0 mm, masing-masing. Ada kecenderungan penipisan endometrium bertahap
setelah prosedur berulang dan jumlah D&C sebelumnya secara signifikan terkait dengan
penipisan endometrium (P <0,001) dalam kedua studi. Kesimpulan: D&C dilakukan untuk
aborsi spontan atau yang diinduksi dapat memainkan peran kausal dalam penipisan
endometrium.

Pendahuluan

Pertumbuhan endometrium yang adekuat merupakan prasyarat untuk keberhasilan

implantasi embrio, dan endometrium yang abnormal tipis diketahui dapat menurunkan angka
kehamilan. Sindrom Asherman, kontrasepsi oral, dan klomifen sitrat telah ditinjau sebagai
penyebab endometrium yang tipis. Mengenai peran D&C dalam etiologi penipisan
endometrium, investigasi tidak memadai dan hanya beberapa studi yang saling bertentangan
telah dilaporkan.

Sejak awal 1970-an, telah diketahui bahwa hipomenore atau jaringan endometrium
yang sedikit pada kuretase diagnostik kadang-kadang terjadi setelah D&C. Namun, keberadaan
endometrium yang tipis tidak ditentukan pada saat itu karena ultrasonografi transvaginal tidak
tersedia sampai akhir 1970-an. Pada tahun 1996, hubungan antara ketebalan endometrium dan
D&C dilaporkan oleh Netter et al. Mereka menggambarkan delapan pasien dengan kombinasi
ketebalan endometrium yang berkurang, riwayat D&C sebelumnya, aborsi idiopatik berulang,
dan impedansi arteri uterin yang tinggi sebagai sindrom yang tidak diketahui. Pada 2008,
Shufaro et al. menemukan bahwa ketebalan endometrium di 13 dari 1405 pasien yang
menjalani fertilisasi in vitro (IVF) adalah <7 mm sebelum ovulasi atau administrasi human
chorionic gonadotropin (hCG) atau progesteron, dan 10 dari mereka 13 pasien memiliki
riwayat D & C . Akibatnya, mereka menyarankan bahwa D&C mungkin menjadi penyebab
penipisan endometrium. Pada 2013, Davar et al. melaporkan endometrium ketebalan 1 hari
sebelum dan 5-7 hari setelah ovulasi pada 444 pasien berdasarkan jumlah D sebelumnya & C;
penelitian terdiri 199 D & C, termasuk 172 untuk aborsi tidak lengkap, 16 untuk kehamilan
ektopik, dan 11 untuk mola hidatidosa. Mereka menemukan korelasi negatif antara ketebalan
endometrium dan jumlah sebelumnya D & C dan menyarankan bahwa D & C mungkin menjadi
penyebab thinning.7 endometrium Sebaliknya, pada tahun 2009, Bulan et al. membandingkan
ketebalan endometrium pasien di bawah manajemen hamil dengan pasien yang menjalani D&C
setelah aborsi spontan. Mereka menemukan bahwa ketika dinilai pada <6 bulan setelah aborsi
spontan, ketebalan endometrium pada hari pemberian hCG dalam siklus IVF dari 176 pasien
yang menjalani D&C lebih tipis dari pada 54 pasien di bawah manajemen hamil (10,9 mm vs
11,6 mm; P = 0,054 ). Namun, ketika dinilai pada> 6 bulan, ketebalan endometrium pada 66
pasien yang menjalani D&C mirip dengan 13 pasien yang sedang menjalani manajemen hamil
(11,5 mm vs 10,6 mm; P = 0,25). Mereka menyimpulkan bahwa D&C tidak memiliki efek
jangka panjang pada ketebalan endometrium. Pada 2015, Tamir et al. membandingkan
ketebalan endometrium pada hari pemberian hCG selama siklus IVF sebelum dan sesudah 41
perawatan D&C dan 32 misoprostol untuk aborsi spontan. Mereka tidak menemukan
perubahan signifikan dalam ketebalan endometrium sebelum atau setelah setiap perawatan
(D&C: 10,4 2,6 vs 9,4 2,0 mm; P = 0,06; misoprostol: 9,7 1,7 vs 9,8 2,0 mm; P = 0,9) dan
menyimpulkan bahwa itu masih belum ditentukan. apakah D&C menyebabkan lebih banyak
penipisan endometrium daripada misoprostol. Dengan demikian, hubungan yang tepat antara
D&C dan penipisan endometrium masih belum jelas. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk
menilai ketebalan endometrium berdasarkan jumlah D&C sebelumnya dalam riwayat pasien
untuk memperjelas peran D&C yang dilakukan untuk aborsi spontan atau yang diinduksi dalam
etiologi penipisan endometrium.
Metode

Ini adalah studi retrospektif dan cross-sectional dari 310 pasien infertil yang dilakukan
dari Januari 2013 hingga Desember 2015 di fasilitas kami. Protokol penelitian disetujui oleh
dewan peninjau rumah sakit. Jumlah total pasien infertil selama periode ini adalah 398; Namun,
pasien yang memiliki mioma subendometrium (n = 8) atau polip endometrium yang dapat
diidentifikasi pada ultrasonografi (n = 16), dan yang telah menerima pentoxifylline dan
tokoferol untuk mempromosikan penebalan endometrium (n = 6) dikeluarkan karena faktor-
faktor tersebut dapat mempengaruhi ketebalan endometrium. Data mengenai D&C diperoleh
dari riwayat masing-masing pasien. D&C untuk berbagai patologi intrauterin mungkin
memiliki efek berbeda pada endometrium. Oleh karena itu, hanya pasien yang menjalani D&C
untuk aborsi spontan atau diinduksi dimasukkan dalam analisis, dan pasien dengan indikasi
lain, seperti polip endometrium (n = 11), kehamilan ektopik (n = 3), hiperplasia endometrium
(n = 1), atau mol hidatidosa (n = 1), dikeluarkan. Sepuluh pasien memiliki riwayat aborsi
spontan dan induksi. Pasien-pasien ini juga dikeluarkan karena tidak dapat ditentukan prosedur
mana yang berdampak pada ketebalan endometrium atau apakah keduanya memiliki efek.
Peralatan yang digunakan untuk evakuasi uterus diselidiki dengan saksama melalui telepon dan
surat pertanyaan yang diajukan ke rumah sakit; pasien yang evakuasi uterus dilakukan melalui
aspirasi vakum (n = 6) dikeluarkan karena metode ini mungkin memiliki efek yang berbeda
pada endometrium daripada kuretase dengan kuret. Dengan demikian, hanya pasien yang
menjalani D&C dengan kuret dimasukkan. Dengan demikian, total 62 pasien dikeluarkan.
Selain itu, di antara 336 pasien yang tersisa, 26 belum dinilai untuk ketebalan endometrium
selama periode implantasi dalam siklus menstruasi alami. Akhirnya, 310 pasien terdaftar.

Ketebalan endometrium dinilai 5-7 hari setelah ovulasi, selama periode implantasi,
dalam siklus menstruasi alami oleh dokter tunggal menggunakan ultrasonografi transvaginal.
Hari ovulasi ditentukan berdasarkan kadar hormon luteinizing (LH) urin dan penilaian
ultrasonografi folikel. Angka penilaian pertama ketebalan endometrium setelah awal
perawatan infertilitas diperoleh dari grafik medis dan berkorelasi dengan jumlah D&C
sebelumnya.

IBM SPSS 20 digunakan untuk analisis statistik. Uji-t Student digunakan untuk
perbandingan variabel kontinu antara kedua kelompok. Analisis varian satu arah (ANOVA)
digunakan untuk perbandingan variabel kontinu di setiap kelompok, dan uji eksak Fisher
digunakan untuk perbandingan frekuensi. Uji perbedaan signifikan Tukey yang jujur (HSD)
digunakan untuk beberapa perbandingan. Analisis regresi linier berganda kemudian dilakukan
untuk mengeksplorasi hubungan antara jumlah D&C sebelumnya dan ketebalan endometrium.
Signifikansi statistik ditetapkan pada P <0,05.

Hasil

310 pasien termasuk 232 pasien tanpa riwayat D&C (kelompok A), 46 pasien dengan
riwayat D&C melakukan aborsi spontan (kelompok B), dan 32 pasien dengan riwayat D&C
melakukan aborsi yang diinduksi (kelompok C). Studi 1 adalah analisis kelompok A dan
kelompok B untuk mengklarifikasi efek D&C yang dilakukan untuk aborsi spontan. Studi 2
adalah analisis kelompok A dan kelompok C untuk mengklarifikasi efek D&C yang dilakukan
untuk aborsi yang diinduksi. Gambar 1 menunjukkan sebaran plot hubungan antara ketebalan
endometrium dan jumlah D&C sebelumnya. Ada korelasi negatif yang signifikan antara
ketebalan endometrium dan jumlah D&C sebelumnya dalam kedua studi (studi 1: r = 0,48; P
<0,01; studi 2: r = 0,31; P <0,01; uji koefisien korelasi Pearson). Karena jumlah pasien yang
kecil dengan ≥ tiga D&C, pasien dalam kelompok B dan C dibagi menjadi dua subkelompok
(satu dan ≥ dua D & C), dan ketebalan endometrium kemudian dibandingkan dengan pasien
yang tidak memiliki D&C (kelompok A). Tabel 1 menyajikan karakteristik dasar di antara tiga
kategori (tidak, satu, dan ≥ dua D&C). Ketebalan endometrium rata-rata pada pasien kelompok
A tanpa D&C (n = 232) adalah 10,9 2,1 mm. Ketebalan endometrium rata-rata pada pasien
kelompok B dengan satu (n = 31) dan ≥ dua (n = 15) D&C masing-masing adalah 7,9 2,3 dan
6,9 2,9 mm (studi 1: P <0,01; ANOVA satu arah). Ketebalan endometrium rata-rata pada pasien
kelompok C dengan satu (n = 25) dan ≥ dua (n = 7) D&C adalah 9,1 2.3 dan 7,8 2,0 mm,
masing-masing (studi 2: P <0,01; oneway ANOVA). Ketebalan endometrium rata-rata
cenderung lebih tipis pada pasien kelompok B dengan satu D&C daripada pada pasien
kelompok C dengan satu D&C (7,9 2,3 mm vs 9,1 2,3 mm; P = 0,057). Pada pasien dengan
jumlah D&C sebelumnya yang lebih tinggi, usia rata-rata dan jumlah pengiriman secara
signifikan lebih tinggi dalam penelitian 1 (usia: P = 0,016; jumlah pengiriman: P <0,001).
Gambar 2 menyajikan interval kepercayaan 95% dari ketebalan endometrium sesuai dengan
jumlah D&C sebelumnya; ketebalan endometrium secara signifikan lebih tipis pada satu dan ≥
dua kelompok D&C daripada pada kelompok tanpa D&C dalam kedua penelitian (penelitian
1: tidak vs satu, ≥ dua D&C; P <0,001; penelitian 2: tidak vs satu D&C; P = 0,001; tidak vs
≥dua D&C; P <0,001). Jumlah D&C sebelumnya ditemukan secara signifikan terkait dengan
penipisan endometrium (P <0,001), tetapi tidak ada hubungan yang diamati untuk usia atau
jumlah pengiriman, dengan analisis regresi linier berganda dalam kedua studi (Tabel 2).
Ketebalan endometrium <6 mm telah dilaporkan sebagai prediktor negatif yang kuat untuk
terjadinya kehamilan berikutnya. Terdapat 19 pasien dengan ketebalan endometrium <6 mm
(kelompok A: dua; kelompok B: 15; kelompok C: dua) ; tujuh dari mereka memiliki sindrom
Asherman, tetapi 12 tidak (kelompok A: satu; kelompok B: 10; kelompok C: satu). Ketebalan
endometrium dinilai pada ≥6 bulan setelah D&C terbaru pada semua pasien (rata-rata, 6,1
tahun; kisaran, 3 bulan – 23 tahun) kecuali satu (kelompok B), yang dinilai pada 3 bulan setelah
D&C terbaru.

Diskusi

Ada laporan tinjauan yang saling bertentangan tentang etiologi endometrium tipis. Pada
tahun 2008, Senturk dan Erel meninjau etiologi endometrium tipis dan mengusulkan sindrom
Asherman, kontrasepsi oral, dan klomifen sitrat sebagai penyebab endometrium tipis.
Sementara D&C adalah penyebab terkenal sindrom Asherman, mereka tidak mengidentifikasi
D&C per se sebagai penyebab penipisan endometrium.3 Namun, dalam penelitian ini, ada
korelasi negatif yang signifikan antara ketebalan endometrium dan jumlah D&C sebelumnya
yang dilakukan. untuk aborsi spontan atau induksi. Selain itu, ada kecenderungan penipisan
endometrium bertahap setelah D&C berulang dilakukan untuk kedua indikasi dan jumlah D&C
sebelumnya secara signifikan terkait dengan ketebalan endometrium. Selain itu, lebih dari
setengah pasien dengan ketebalan endometrium <6 mm tidak memiliki sindrom Asherman dan
hampir semua pasien memiliki riwayat D&C sebelumnya. Meskipun kesimpulan definitif
membutuhkan studi prospektif acak dari jumlah pasien yang lebih besar, hasil penelitian ini
menunjukkan bahwa D&C yang dilakukan untuk aborsi spontan atau induksi harus
dimasukkan sebagai kemungkinan penyebab penipisan endometrium. Pada tahun 2016,
Mahajan dan Sharma mengklasifikasikan penyebab endometrium tipis menjadi tiga kategori:
penyebab inflamasi, iatrogenik, dan idiopatik. Menurut klasifikasi mereka, penyebab
iatrogenik mencakup kuretase berulang atau kuat pada lapisan basal endometrium. Ulasan
mereka sesuai dengan temuan penelitian ini.

Moon et al. melaporkan bahwa D & C tidak memiliki efek pada ketebalan endometrium
pada> 6 bulan setelah diagnosis aborsi spontan.8 Namun, ketebalan endometrium di hampir
semua pasien dengan riwayat D&C dalam penelitian ini dinilai> 6 bulan setelah terbaru A&P.
Istilah asp aspirasi vakum 'kadang-kadang digunakan sebagai satu jenis D&C (mis., Uction
sedot D&C’12 atau type tipe hisap D&C'13). Aspirasi vakum dan D&C tampaknya tidak
dibedakan dalam laporan mereka. Sebaliknya, semua D&C dalam penelitian ini dilakukan
dengan kuret. Perbedaan peralatan dan variasi dalam metode evakuasi isi rahim mungkin
menjadi alasan untuk mendapatkan hasil yang berbeda. Tamir et al. membandingkan ketebalan
endometrium sebelum dan sesudah D&C dan pengobatan misoprostol yang dilakukan untuk
aborsi spontan, dan menyimpulkan bahwa tetap tidak ditentukan apakah D&C menyebabkan
penipisan endometrium lebih banyak dibandingkan dengan misoprostol.9 Namun, ketebalan
endometrium setelah D&C lebih tipis daripada sebelumnya (P = 0,06); Oleh karena itu, temuan
mereka tampaknya tidak dapat mengecualikan kemungkinan bahwa D&C memiliki peran
dalam penipisan endometrium.

D&C untuk indikasi yang berbeda harus memiliki efek yang berbeda pada
endometrium. Untuk mengkonfirmasi efek D&C yang dilakukan untuk aborsi spontan atau
yang diinduksi pada endometrium, ketebalan endometrium dibandingkan antara pasien dengan
satu D&C yang dilakukan untuk aborsi spontan atau induksi. Meskipun tidak ada perbedaan
yang signifikan (P = 0,057), ketebalan endometrium cenderung lebih tipis pada pasien dengan
satu D&C dilakukan untuk aborsi spontan daripada pada pasien dengan satu D & C dilakukan
untuk aborsi yang diinduksi. Temuan ini menunjukkan bahwa efek D&C pada endometrium
harus diselidiki dalam setiap indikasi. Meskipun alasan bahwa endometrium lebih tipis pada
pasien dengan D&C yang dilakukan untuk aborsi spontan tidak diketahui, perubahan
histologis, seperti peradangan akut pada endometrium dari aborsi spontan, 14 mungkin menjadi
faktor.

Penelitian ini dirancang untuk mengamati ketebalan endometrium selama siklus

menstruasi alami. Efek dari ketebalan endometrium terutama dievaluasi sehubungan dengan
siklus induksi ovulasi15,16 atau siklus penggantian hormon17,18 dengan teknologi reproduksi
yang dibantu. Namun, obat-obatan yang digunakan selama siklus ini dapat memengaruhi
ketebalan endometrium. Oleh karena itu, penelitian pada wanita selama siklus menstruasi alami
(di mana agen farmakologis tidak digunakan) diperlukan untuk menyelidiki efek D & C pada
ketebalan endometrium. Selain itu, penelitian ini dirancang untuk mengamati ketebalan
endometrium 5-7 hari setelah ovulasi. Dalam banyak laporan, ketebalan endometrium telah
dinilai pada hari pemberian hCG selama siklus IVF, 15,16 hari pemberian progesteron selama
siklus penggantian hormon, 17,18 atau hari lonjakan LH selama siklus menstruasi alami. 19
Namun, ketebalan endometrium penting terutama selama periode implantasi, ketika ketebalan
endometrium paling besar. Oleh karena itu, pengamatan ketebalan endometrium 5-7 hari
setelah ovulasi diperlukan untuk menyelidiki efek D&C pada ketebalan endometrium.
 Meskipun usia atau jumlah pengiriman tidak ditemukan terkait dengan penipisan
endometrium dengan analisis regresi linier berganda dalam kedua studi, usia rata-rata dan
jumlah pengiriman secara signifikan lebih tinggi pada pasien dengan jumlah yang lebih tinggi
dari D&C sebelumnya dalam studi 1. Beberapa laporan telah menyarankan bahwa usia dan
ketebalan endometrium berkorelasi negatif; 20 Namun, laporan lain belum menemukan
hubungan seperti itu. Sementara studi lebih lanjut dengan jumlah pasien yang lebih besar
diperlukan, pengaruh usia pada ketebalan endometrium harus dipertimbangkan sehubungan
dengan keefektifan D&C. Pengembangan endometrium terutama dikendalikan oleh estradiol.
Namun, perkembangan endometrium normal terjadi pada berbagai konsentrasi serum estradiol,
23 dan banyak penelitian telah menyimpulkan bahwa estradiol serum tidak berhubungan
dengan ketebalan endometrium selama siklus menstruasi alami.24– Untuk alasan ini, estradiol
serum tidak diselidiki ketika ketebalan endometrium diamati dalam penelitian ini.

Namun, ketebalan endometrium dapat dibandingkan di antara pasien dalam setiap

kelompok karena masing-masing diamati dalam kondisi yang sama: 5-7 hari setelah konfirmasi
ovulasi. Ini adalah studi retrospektif dan cross-sectional, dan jumlah pasien sangat berbeda
antara masing-masing kelompok D&C (Tabel 1). Namun, jumlah pasien menurun secara alami
berkorelasi dengan peningkatan jumlah D&C. Davar et al. juga membandingkan kelompok
pasien dengan jumlah berbeda-beda, dan menganalisis ketebalan endometrium dari 444 pasien,
termasuk 312 pasien tanpa D&C, 92 dengan satu D&C, 20 dengan dua D&C, 16 dengan tiga
D&C, dan empat dengan empat D&C.7 Distribusi pasien dalam setiap kelompok D&C dalam
penelitian ini dan yang digunakan oleh Davar et al. dianggap mencerminkan distribusi umum
pasien rawat jalan di setiap kelompok D&C di klinik kedokteran reproduksi.

Belum ada laporan yang menjelaskan mekanisme penipisan endometrium setelah A&P.
Polishuk et al. melaporkan pada tahun 1970-an bahwa hipomenorea atau jaringan endometrium
yang sedikit pada kuretase diagnostik kadang-kadang terlihat setelah D&C dapat disebabkan
oleh fibrosis endometrium setelah fibrosis miometrium, yang kemungkinan disebabkan oleh
infeksi atau kerusakan pembuluh darah yang luas pada miometrium yang disebabkan oleh
D&C, walaupun para peneliti ini tidak mengamati endometrium ketebalan menggunakan
ultrasonografi. 27,28 Pada 2008, Miwa et al. melaporkan bahwa indeks resistensi arteri radialis
uterin tinggi dan jumlah pembuluh darah rendah pada pasien dengan endometrium tipis pada
ultrasonograf. Dengan demikian, pengurangan pasokan darah miometrium yang disebabkan
oleh D&C dapat berkontribusi pada penipisan endometrium. Sebagai alternatif, regenerasi
endometrium telah dianggap dikendalikan oleh sel-sel induk endometrium, yang terutama
berada di lapisan basalis.30 Oleh karena itu, dapat diteorikan bahwa endometrium dapat
menipis dengan kerusakan fisik langsung pada sel-sel induk endometrium setelah manipulasi
D&C yang sangat kuat.