REKAP REMUN SPESIALIS 1

KOEFISIEN PELAYANAN DOKTER TINDAKAN
NIK NAMA SPESIALIS
1 DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM PENYAKIT DALAM

2 DOKTER SPESIALIS ANAK ANAK
3 DOKTER SPESIALIS OBGYN OBGYN
4 DOKTER SPESIALIS BEDAH BEDAH
5 DOKTER SPESIALIS MATA MATA
6 DOKTER SPESIALIS THT THT
7 DOKTER SPESIALIS ANASTESI ANASTESI
8 DOKTER SPESIALIS PARU PARU
9 DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK PATOLOGI KLINIK
10 DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI RADIOLOGI
JUMLAH
TINDAKAN
TOTAL
#VALUE!
0.054
0.034
#VALUE!
#VALUE!
7.430
#VALUE!
0.784
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
Koefisien dokter spesialis Adjusment Faktor
RVU IDI Nilai Konversi
20000 0.0013605
15000 0.0010204
10000 0.0006803
5000 0.0003401
2000 0.0001361
14,700,000
11,200,000
TARIF JASA MEDIS DOKTER
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3
1 Konsultasi rawat jalan 89.07 20 45 5 5
2 Konsultasi rawat inap 89.08 20 45 5 5

3 Konsultasi perioperatif 89.08 20 45 5 5
4 Konsultasi ICCU 89.09 20 45 5 5
5 Konsultasi gawat darurat 89.08 20 45 5 5
6 FNAB (Biopsi Tiroid) 06.11 20 45 15 5
7 Aspirasi Tiroid 06.11 20 45 15 5
8 Aspirasi + Biopsi Tiroid 06.11 20 45 15 5
9 FNAB (Biopsi Tiroid) USG Guided 06.19 20 45 15 5
10 Aspirasi Tiroid USG Guided 06.19 20 45 15 5
11 Aspirasi + Biopsi Tiroid USG Guided 06.19 20 45 45 15
12 Injeksi Etoksi Sklerol USG Guided 42.33 20 45 45 15
Aspirasi + Injeksi Etoksi sklerol Tiroid USG 20 45 45 15
13 Guided 06.01
Aspirasi + Biopsi + Injeksi Etoksi sklerol Tiroid 20 45 45 15
14 USG Guided 06.11
15 Tes Dinamik Endokrin 90.19 20 45 45 15

16 Pemeriksaan Kaki (Deteksi Dini) 89.7 20 15 5 5
17 Perawatan Kaki Non Ulkus 86.28 20 15 5 5
18 Perawatan Kaki Luka Ringan 86.28 20 15 5 5
19 Perawatan Kaki Luka Sedang 86.28 20 15 5 5
20 Perawatan Kaki Luka Berat 86.28 20 15 5 5
21 Esofagogastroduodenoscopy (EGD) 45.13 25 90 5 5
22 Kolonoskopi 45.23 25 90 5 5
23 Rectosigmoidoskopi 45.24 25 90 5 5
24 Skleroterapi VE 42.33 25 90 5 5
25 STE VE Histoacryl 39.92 25 90 45 5
26 Ligasi VE termasuk ligator 42.39 25 90 45 5
27 Businasi Hurtz ( Akhalasia) 42.92 25 15 5 5
28 Savary Bouge 42.92 25 90 45 5
29 Hemorhoid kontrol (anuskopi) 49.21 25 15 5 5
30 STE Hemorhoid ( termasuk obat ) 49.42 25 15 5 5
31 Polipektomi SCBA 45.3 25 90 45 5
32 Polipektomi SCBB 45.42 25 90 45 5
33 Hemostasis SCBA ( endoclip/APC ) 44.43 25 90 15 5
34 Hemostasis SCBB ( endoclip/APC) 45.43 25 90 15 5
35 ERCP Diagnostik 51.10 25 90 45 15
ERCP + Sphinterotomi 51.10+51.8 25 90 45 15
36 5
ERCP+Sphinterotomi + ekstraksi batu sederhana 51.10+51.8 25 90 45 15
37 5+51.88
ERCP + sphinterotomi+ ekstraksi batu sulit 51.10+51.8 25 90 45 15
38 5+51.88
ERCP + sphinterotomi + stent 51.10+51.8 25 90 45 15
39 5+51.87
Sphinterotomi 51.85 25 90 45 15
ekstraksi batu sederhana 51.88 25 90 45 15
ekstraksi batu sulit 51.88 25 90 45 15
stent 51.87 25 90 45 15
40 PEG ( SCBA) 43.11 20 15 45 15
41 Ekstraksi benda asing di SCBA 98.03 20 15 45 5
42 Ekstraksi benda asing di SCBB 98.04 20 15 45 5
43 Pemasangan Flocare ( guided endoscopy) 20 15 45 5
44 Manometri 89.32 25 90 15 5
45 Enteroskopi Double baloon 45.13 25 90 45 15
46 EUS diagnostik 88.79 25 90 45 5
47 EUS + FNA 25 90 45 15
48 EUS Teurapetik 05.09 25 90 45 15
49 Kapsul endoskopi 25 90 5 5
50 Pemakaian APC 5 15 5 5
51 Pemakaian C-arm 10 45 5 5
52 Pemasangan NJT 25 45 45 5
53 Pneumatic bouginasi dilation 42.97 25 45 45 5
54 Pemasangan stent SCBA 44.91 25 45 45 5
55 Pemasangan stent SCBB 44.91 25 45 45 5
56 BMP Aspirasi 41.38 25 45 15 5
57 BMP Aspirasi + biopsi 41.31 25 45 15 5
58 Kemoterapi /siklus 99.25 25 15 5 5
59 Transfusi komponen darah 99.09 20 15 5 5
60 Phlebotomi 38.99 20 15 15 5
61 Infus obat 99.29 20 15 5 5
62 Injeksi intra tekal 03.92 20 15 5 5
63 Aferesis 99.79 25 90 5 5
64 Injeksi intra arkuler +jar lunak 81.92 20 15 5 5
65 Pungsi sendi kecil 81.92 25 45 15 5
66 Pungsi sendi besar 81.92 25 45 15 5
67 Bronkoskopi 33.23 20 15 5 5
Bronkoskopi + Biopsi 33.23+33.2 20 15 15 5
68 4
Bronkoskopi + Brushing 33.23+33.2 20 15 15 5
69 4
Bronkoskopi + Brushing + Foto 33.23+33.2 20 15 15 5
70 4
Biopsi / Brushing / Foto 33.24 20 15 15 5
71 TTB 31.99 20 15 5 5
72 TTB guided USG 31.99 20 15 5 5
73 Pungsi Pleura 34.28 20 15 5 5
74 Pungsi Pleura Guided USG 34.28 20 15 5 5
75 FNAB 34.24 20 15 5 5
76 Biopsi pleura 34.24 20 15 5 5
77 Spirometri 89.38 20 15 5 5
78 FNAB + USG Guided 33.26 20 15 5 5
79 Mantoux test 99.33 20 15 5 5
80 USG Paru 88.73 20 15 5 5
81 Mini WSD 34.04 20 15 5 5
82 WSD 34.04 20 15 15 5
83 34.21 20 45 15 5
84 CVC 38.93 20 15 15 5
85 Inhalasi 93.96 20 45 15 5
86 Pleurodesis 34.6 20 45 15 5
87 Terapi oksigen 93.96 20 15 5 5
88 EBUS 33.23 20 45 45 15
89 Spirometri + bronkodilator 89.37 20 15 5 5
90 TTNA 33.93 20 15 5 5
91 TBNA 33.24 20 15 5 5
92 Aspirasi pneumothorak 33.32 20 15 5 5
93 Intubasi dengan fleksibel bronkoskopi 33.79 20 15 5 5
94 TTNA Guided CT 33.99 20 15 5 5
TTB Guided CT 33.29 20 15 5 5
95 USG Hepar 88.74 25 15 5 5
96 fibroscan 25 45 5 5
97 Biopsi hepar 50.19 25 45 15 15
98 Aspirasi abses hepar 50.0 25 45 15 15
99 Pungsi Ascites Guided USG 88.74 25 15 5 5
100 Pungsi Ascites 54.91 25 15 5 5
101 PTBD 54.91 25 90 45 15
102 MRCP 88.97 25 90 5 5
103 Skin Prick tes 99.99 20 15 5 5
104 Patch tes 99.99 20 15 5 5
105 Provokasi oral tes 99.99 20 15 5 5
106 Provokasi obat suntik 99.99 25 45 5 5
107 EKG 89.52 20 15 5 5
108 Treadmill (pendampingan) 89.41 25 45 5 5
109 Treadmill (intepretasi) 89.41 25 45 5 5
110 Treadmill (pendampingan + intepretasi) 89.41 25 45 5 5
111 Holter reading 89.5 25 45 5 5
112 Echocardiografi dasar 88.72 25 45 5 5
113 Echocardiografi kompleks 88.72 25 45 5 5
114 Dobutamin stress echo 88.72 25 45 5 5
115 Doppler Carotis 88.71 25 45 5 5
116 Doppler vaskular tungkai (1) 88.77 25 45 5 5
117 Doppler vaskular tungkai (2) 88.77 25 45 5 5
118 CT angiografi 88.40 25 45 5 5
119 MRI Cardiac 88.92 25 45 5 5
120 Calcium Score 90.19 25 45 5 5
121 Corangiografi diagnosis 88.57 25 90 15 15
122 Arteriografi 88.40 25 90 15 15
venografi 88.60 25 90 15 15
123 PTCA lesi sederhana 0.66
(1–4 stent) 00.45/00.46 25 90 45 45
124 /00.47
1 Stent 00.45 25 90 45 45
2 Stent 00.46 25 90 45 45
3 Stent 00.47 25 90 45 45
4 Stent 00.48 25 90 45 45
125 PTCA lesi kompleks 0.66
126 ( > 4 stent) 0.48 25 90 45 45
127 PTCA CTO 0.66
128 Kateterisasi rongga jantung 37.23 25 90 15 15
129 Biopsi jaringan jantung 37.25 25 90 15 15
130 EP study diagnostik 37.26 25 90 45 45
131 EP study + Ablasi sederhana 37.34 25 90 45 45
132 EP study + Ablasi kompleks 37.34 25 90 45 90
133 (3D mapping) 37.27
134 PTMV 35.96 25 90 45 90
135 TAVI 35.22 25 90 45 90
ASD/VSD occluder 25 90 45 90
136 35.71/35.72
ASD occluder 35.71 25 90 45 90
VSD occluder 35.72 25 90 45 90
137 LAA occluder 37.90 25 90 45 90
138 Hemodialisis 39.95 5 5 5 5
Biopsi ginjal 25 45 15 5
139 55.23/55.24
Open Biopsi Ginjal 55.24 25 45 15 5
Close Biopsi Ginjal 55.23 25 45 15 5
140 USG Ginjal 88.75 25 45 5 5
141 CDL temporary 38.95 25 15 5 5
142 CDL semipermanen 38.95 25 45 15 5
143 Peritoneal Dialisa Transfer set 54.98 25 45 15 5
144 Peritoneal Dialisa PET set 54.98 25 45 15 5
145 ABPM 89.69 25 45 15 5
146 Pungsi Kista Ginjal 55.92 25 45 15 5
147 Transplantasi 55.69 25 180 180 180
148 HD SLED 39.95 5 5 5 5
Infus obat 99.29 20 15 5 5
Laparoscopy 54.21 25 45 45 15
USG. retroperitoneal . abdomen 88.76 20 15 15 5
Panendoskopi esofagoskopi 42.23 20 45 45 45
USG. uterus hamil 88.78 20 15 15 5
Intubasi atau Ekstubasi Pipa Endotrakeal 96.04 20 15 45 15
Resuccitation 99.60 20 15 45 45
pasang gips 79.05 20 90 45 45
Dual energy X-ray absorptiometry (DXA). 5 5 15 5
pemeriksaan densitas tulang. satu atau lebih
lokasi. tulang axial (coxae. pelvis. tulang 88.98
belakang)
Penyadapan kompleks (neonatus. ventilator. 34.91 20 90 90 15

cito. bius umum. PJB kompleks)
Open Biopsy : Soft Tissue 86.11 25 90 90 45
DIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
VOLUME
TOTAL
F4 RAJAL RANAP IGD OK TINDAKA RVU
SKOR
N
5 80 5 5 2000
0
5 80 0 2000
5 80 0 2000
5 80 0 2000
5 80 0 2000
5 90 0 5000
5 90 0 5000
5 90 0 5000
15 100 0 10000
15 100 0 10000
15 140 0 10000
15 140 0 10000
25 150 10000
0
35 160 10000
0
15 140 0 10000
5 50 0 2000
5 50 0 5000
5 50 0 5000
10 55 0 5000
25 70 0 5000
10 135 0 5000
20 145 0 5000
5 130 0 5000
10 135 0 10000
40 205 0 10000
5 170 0 10000
5 55 0 10000
5 170 0 10000
5 55 0 10000
5 55 0 10000
5 170 0 10000
10 175 0 10000
10 145 0 10000
20 155 0 10000
10 185 0 10000
5 180 20000
0
40 215 20000
0
60 235 20000
0
75 250 20000
0
5 180 0 20000
40 215 0 20000
60 235 0 20000
75 250 0 20000
25 120 0 20000
5 90 0 20000
15 100 0 20000
5 90 0 20000
5 140 0 5000
20 195 0 20000
15 180 0 10000
40 215 0 10000
20 195 0 20000
40 165 0 10000
5 35 0 5000
5 70 0 5000
5 125 0 20000
5 125 0 20000
10 130 0 20000
20 140 0 20000
10 100 0 10000
20 110 0 20000
10 60 0 5000
15 60 0 5000
5 60 0 5000
15 60 0 5000
5 50 0 10000
25 150 0 10000
5 50 0 10000
10 100 0 10000
10 100 0 10000
5 50 0 10000
10 65 10000
0
10 65 10000
0
10 65 10000
0
10 65 0 10000
5 50 0 5000
10 55 0 5000
25 70 0 5000
5 50 0 5000
5 50 0 5000
5 50 0 5000
5 50 0 5000
5 50 0 5000
5 50 0 5000
5 50 0 5000
5 50 0 5000
5 60 0 10000
30 115 0 10000
5 60 0 10000
5 90 0 10000
5 90 0 10000
5 50 0 5000
35 160 0 10000
5 50 0 5000
5 50 0 10000
10 55 0 10000
5 50 0 10000
5 50 0 10000
5 50 0 10000
5 50 0 10000
5 55 0 10000
30 110 0 10000
20 120 0 10000
25 125 0 10000
5 55 0 10000
5 55 0 10000
40 215 0 20000
25 150 0 20000
5 50 0 5000
5 50 0 5000
10 55 0 5000
20 100 0 5000
5 50 0 5000
10 90 0 5000
5 85 0 5000
5 85 0 5000
20 100 0 5000
20 100 0 5000
40 120 0 5000
5 85 0 5000
5 85 0 5000
20 100 0 5000
40 120 0 5000
20 100 0 5000
10 90 0 5000
20 100 0 5000
5 150 0 20000
5 150 0 20000
5 150 0 20000
0
75 280 20000
0
75 280 0 20000
75 280 0 20000
75 280 0 20000
75 280 0 20000
0
75 280 0 20000
0
5 150 0 20000
5 150 0 20000
20 225 0 20000
45 250 0 20000
125 375 0 20000
0
25 275 0 20000
100 350 0 20000
25 275 20000
0
25 275 0 20000
25 275 0 20000
25 275 0 20000
10 30 0 5000
10 100 10000
0
10 100 0 10000
10 100 0 10000
5 85 0 5000
5 55 0 10000
90 0 10000
90 0 10000
90 0 10000
90 0 10000
5 95 0 10000
1435 2000 0 20000
40 60 0 5000
15 60 0 5000
25 155 0 20000
5 60 0 5000
40 195 0 20000
5 60 0 5000
5 100 0 10,000
20 145 0 10,000
40 240 0 20,000
10 40 5000
0
30 245 15000
0
40 290 0 20000
#VALUE!
Volume x Skor x JASA Tarif pergub 221 tahun 2015

RVU (Konversi)
RVU Konversi
0.0001360544 0.05442176871 160,000 30,000

40,000
0.0001360544 0.00000000000 160,000 20,000
0.0001360544 0.00000000000 160,000 20,000
0.0001360544 0.00000000000 160,000 20,000
0.0001360544 0.00000000000 160,000 20,000
0.0003401361 0.00000000000 450,000 275,000
0.0003401361 0.00000000000 450,000 40,000
0.0003401361 0.00000000000 450,000 50,000
0.0006802721 0.00000000000 1,000,000 275,000
0.0006802721 0.00000000000 1,000,000 40,000
0.0006802721 0.00000000000 1,400,000 40,000
0.0006802721 0.00000000000 1,400,000
1,500,000
0.0006802721 0.00000000000 40,000
1,600,000
0.0006802721 0.00000000000 40,000
0.0006802721 0.00000000000 1,400,000
0.0001360544 0.00000000000 100,000 20,000
0.0003401361 0.00000000000 250,000 30,000
0.0003401361 0.00000000000 250,000 30,000
0.0003401361 0.00000000000 275,000 30,000
0.0003401361 0.00000000000 350,000 30,000
0.0003401361 0.00000000000 675,000
0.0003401361 0.00000000000 725,000
0.0003401361 0.00000000000 650,000
0.0006802721 0.00000000000 1,350,000 30,000
0.0006802721 0.00000000000 2,050,000
0.0006802721 0.00000000000 1,700,000
0.0006802721 0.00000000000 550,000
0.0006802721 0.00000000000 1,700,000
0.0006802721 0.00000000000 550,000 70,000
0.0006802721 0.00000000000 550,000
0.0006802721 0.00000000000 1,700,000
0.0006802721 0.00000000000 1,750,000
0.0006802721 0.00000000000 1,450,000
0.0006802721 0.00000000000 1,550,000
0.0006802721 0.00000000000 1,850,000
3,600,000
0.0013605442 0.00000000000
4,300,000
0.0013605442 0.00000000000
4,700,000
0.0013605442 0.00000000000
5,000,000
0.0013605442 0.00000000000
0.0013605442 0.00000000000 3,600,000
0.0013605442 0.00000000000 4,300,000
0.0013605442 0.00000000000 4,700,000 200,000
0.0013605442 0.00000000000 5,000,000
0.0013605442 0.00000000000 2,400,000
0.0013605442 0.00000000000 1,800,000
0.0013605442 0.00000000000 2,000,000
0.0013605442 0.00000000000 1,800,000
0.0003401361 0.00000000000 700,000
0.0013605442 0.00000000000 3,900,000
0.0006802721 0.00000000000 1,800,000
0.0006802721 0.00000000000 2,150,000
0.0013605442 0.00000000000 3,900,000
0.0006802721 0.00000000000 1,650,000
0.0003401361 0.00000000000 175,000
0.0003401361 0.00000000000 350,000
0.0013605442 0.00000000000 2,500,000
0.0013605442 0.00000000000 2,500,000
0.0013605442 0.00000000000 2,600,000
0.0013605442 0.00000000000 2,800,000
0.0006802721 0.00000000000 1,000,000 40,000
0.0013605442 0.00000000000 2,200,000 40,000
0.0003401361 0.00000000000 300,000
0.0003401361 0.00000000000 300,000
0.0003401361 0.00000000000 300,000
0.0003401361 0.00000000000 300,000 50,000
0.0006802721 0.00000000000 500,000 30,000
0.0006802721 0.00000000000 1,500,000
0.0006802721 0.00000000000 500,000
0.0006802721 0.00000000000 1,000,000
0.0006802721 0.00000000000 1,000,000
0.0006802721 0.00000000000 500,000
650,000
0.0006802721 0.00000000000
650,000
0.0006802721 0.00000000000
650,000
0.0006802721 0.00000000000
0.0006802721 0.00000000000 650,000 50,000
0.0003401361 0.00000000000 250,000
0.0003401361 0.00000000000 275,000
0.0003401361 0.00000000000 350,000 150,000
0.0003401361 0.00000000000 250,000
0.0003401361 0.00000000000 250,000 100,000
0.0003401361 0.00000000000 250,000 50,000
0.0003401361 0.00000000000 250,000 70,000
0.0003401361 0.00000000000 250,000
0.0003401361 0.00000000000 250,000 30,000
0.0003401361 0.00000000000 250,000 100,000
0.0003401361 0.00000000000 250,000
0.0006802721 0.00000000000 600,000 200,000
0.0006802721 0.00000000000 1,150,000
0.0006802721 0.00000000000 600,000 100,000
0.0006802721 0.00000000000 900,000 20,000
0.0006802721 0.00000000000 900,000 150,000
0.0003401361 0.00000000000 250,000 30,000
0.0006802721 0.00000000000 1,600,000
0.0003401361 0.00000000000 250,000 70,000
0.0006802721 0.00000000000 500,000
0.0006802721 0.00000000000 550,000
0.0006802721 0.00000000000 500,000
0.0006802721 0.00000000000 500,000 45,000
0.0006802721 0.00000000000 500,000
0.0006802721 0.00000000000 500,000
0.0006802721 0.00000000000 550,000 100,000
0.0006802721 0.00000000000 1,100,000
0.0006802721 0.00000000000 1,200,000 50,000
0.0006802721 0.00000000000 1,250,000 40,000
0.0006802721 0.00000000000 550,000
0.0006802721 0.00000000000 550,000
0.0013605442 0.00000000000 4,300,000
0.0013605442 0.00000000000 3,000,000
0.0003401361 0.00000000000 250,000
0.0003401361 0.00000000000 250,000 10,000
0.0003401361 0.00000000000 275,000
0.0003401361 0.00000000000 500,000
0.0003401361 0.00000000000 250,000 50,000
0.0003401361 0.00000000000 450,000 100,000
0.0003401361 0.00000000000 425,000 100,000
0.0003401361 0.00000000000 425,000 100,000
0.0003401361 0.00000000000 500,000
0.0003401361 0.00000000000 500,000 150,000
0.0003401361 0.00000000000 600,000 150,000
0.0003401361 0.00000000000 425,000
0.0003401361 0.00000000000 425,000 40,000
0.0003401361 0.00000000000 500,000 40,000
0.0003401361 0.00000000000 600,000 40,000
0.0003401361 0.00000000000 500,000
0.0003401361 0.00000000000 450,000
0.0003401361 0.00000000000 500,000
0.0013605442 0.00000000000 3,000,000
0.0013605442 0.00000000000 3,000,000
0.0013605442 0.00000000000 3,000,000
#VALUE!
5,600,000
0.0013605442 0.00000000000
0.0013605442 0.00000000000 5,600,000
0.0013605442 0.00000000000 5,600,000
0.0013605442 0.00000000000 5,600,000
0.0013605442 0.00000000000 5,600,000
#VALUE!
0.0013605442 0.00000000000 5,600,000
#VALUE!
0.0013605442 0.00000000000 3,000,000 100,000
0.0013605442 0.00000000000 3,000,000 50,000
0.0013605442 0.00000000000 4,500,000
0.0013605442 0.00000000000 5,000,000
0.0013605442 0.00000000000 7,500,000
#VALUE!
0.0013605442 0.00000000000 5,500,000
0.0013605442 0.00000000000 7,000,000
5,500,000
0.0013605442 0.00000000000
0.0013605442 0.00000000000 5,500,000
0.0013605442 0.00000000000 5,500,000
0.0013605442 0.00000000000 5,500,000
0.0003401361 0.00000000000 150,000
1,000,000
0.0006802721 0.00000000000
0.0006802721 0.00000000000 1,000,000
0.0006802721 0.00000000000 1,000,000
0.0003401361 0.00000000000 425,000 100,000
0.0006802721 0.00000000000 550,000
0.0006802721 0.00000000000 900,000
0.0006802721 0.00000000000 900,000
0.0006802721 0.00000000000 900,000
0.0006802721 0.00000000000 900,000
0.0006802721 0.00000000000 950,000
0.0013605442 0.00000000000 40,000,000
0.0003401361 0.00000000000 300,000
0.0003401361 0.00000000000 10,000
0.0013605442 0.00000000000
0.0003401361 0.00000000000 150,000
0.0013605442 0.00000000000
0.0003401361 0.00000000000
0.0006802721 0.00000000000 45,000
0.0006802721 0.00000000000 50,000
0.0013605442 0.00000000000 150,000
0.0003401361 0.00000000000
0.0010204082 0.00000000000
0.0013605442 0.00000000000
Tarif pergub 221 tahun 2015
pagi
siang
visit dokter
konsultasi dokter
konsultasi dokter
konsultasi dokter
FNAB (tindakan dilakukan oleh DSPA)
Aspirasi cairan
Biopsi
FNAB (tindakan dilakukan oleh DSPA)
Aspirasi cairan
Aspirasi cairan
Aspirasi cairan
Aspirasi cairan
Reflexiologi (tangan & Kaki)

Perawatan luka
Perawatan luka
Perawatan luka
Perawatan luka
Manual Terapi (Lokal Area)
Anuscopi
Ekstraksi dengan Kasus Sulit
Aspirasi cairan
Aspirasi cairan
Infus Vit C per kunjungan

Injeksi Intra Artikulair
Biopsi
Pungsi Pleura
FNAB
Biopsi
Spirometri
Mantoux Test (PPD 0,1)

USG
WSD
Pasang CVC
inhalasi
Pleurodesis
Manual Terapi (Lokal Area)
Spirometri
Intubasi
USG
Biopsi
Aspirasi Cairan
Patching
EKG
Treadmill
Treadmill
Treadmill
Echo Cardiography Dopier

Echo Cardiography Dopier
Doppler
Doppler
Doppler
Kateterisasi dengan penyulit

Biopsi
USG
Pasang Infus
USG Abdomen
Intubasi
resusitasi
Pasang Gips
TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS ANAK
0.0544218
VOLUME Volume x Skor

ICD IX- TOTAL RANA RVU
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RAJAL IGD OK TINDAKA RVU x RVU
CM SKOR P (Konversi)
N Konversi
1 Konsultasi Rawat Jalan 89.07 20 45 5 5 5 80 5 5 2000 0.0001360544 0.05442176871
2 Konsultasi Rawat Inap 89.08 20 45 5 5 5 80 0 2000 0.0001360544 0.00000000000
3 Konsultasi ICU Non Emergensi (Pertama Kali) - 20 45 15 15 5 100 0 5000 0.0003401361 0.00000000000
4 Konsultasi ICU Emergensi (Pertama Kali) - 20 45 15 45 10 135 0 5000 0.0003401361 0.00000000000
5 Konsultasi ICU Perhari (Follow Up) - 20 45 5 5 5 80 0 5000 0.0003401361 0.00000000000
Pasien Kritis dengan 3 atau Lebih Gagal Organ

6 - 20 90 45 15 20 190 0 5000 0.0003401361 0.00000000000
(Sofa Score > 15/ Pelod Score>20) (Per Hari)
Pasien Kritis dengan 1 atau 2 Gagal Organ (Sofa

7 - 20 90 15 5 5 135 0 5000 0.0003401361 0.00000000000
Score 6 - 15/ Pelod Score 15 - 20) (Per Hari)
8 Total Paranteral Nutrition (TPN) (Per Hari) 99.15 20 15 15 5 5 60 0 5000 0.0003401361 0.00000000000
Ventilator termasuk Recruitment, CPAP, HFO) 93.90 20 45 45 15 5 130 0 10000 0.0006802721 0.00000000000
Cardiopulmonary Resuccitation (Termasuk 99.60 +

9 20 15 45 45 20 145 0 10000 0.0006802721 0.00000000000
Intubasi) 96.04
10 Chest Tube Insertion/ Pleural Puncture 34.04 20 15 45 15 10 105 0 20000 0.0013605442 0.00000000000
11 Intubasi atau Ekstubasi Pipa Endotrakeal 96.04 20 15 45 15 5 100 0 10000 0.0006802721 0.00000000000
12 Intraosseus Access - 20 15 5 5 5 50 0 5000 0.0003401361 0.00000000000
13 Lumbar Puncture 3.31 20 15 5 5 5 50 0 5000 0.0003401361 0.00000000000
14 Head Ultrasound (Neonatas) 88.71 20 45 5 5 5 80 0 5000 0.0003401361 0.00000000000
15 0 0
16 0 0
17 0 0
N Konversi
18 0 0
19 0 0
20 0 0
1 Konsultasi ICU Non Emergensi (Pertama Kali) 20 45 15 15 5 100 5,000

2 Konsultasi ICU Emergensi (Pertama Kali) 20 45 15 45 10 135 5,000
3 Konsultasi ICU Perhari (Follow Up) 20 45 5 5 5 80 5,000
4 Pasien Kritis dengan 3 atau Lebih Gagal Organ (Sofa Score > 15/ 20 90 45 15 20 190 5,000
Score>20) (Per Hari)
5 Pasien Kritis dengan 1 atau 2 Gagal Organ (Sofa Score 6 - 15/ Pe 20 90 15 15 5 145 5,000
20) (Per Hari)
6 Pasien Kritis dengan Potensi Gagal Organ (Sofa Score < 6/ Pelod 20 90 15 5 5 135 5,000
(Per Hari)
7 Continous Renal Replacement Therapy (CRRT)/ Plasma 99.71 20 90 45 15 40 210 5,000
8 Inotropes/ Cardiac Output Study and Management ( 88.72 20 90 45 15 15 185 5,000
oleh Intensivist) (Per hari)
9 Intracranial Pressure Monitor (Per Hari) 20 45 45 15 15 140 5,000
10 Intra-Aortic Ballon Pump (IABP) (Per Hari) 97.44 20 90 45 45 50 250 10,000
11 Sedation/ Paralysis/ Analgesia (Per Hari) 20 45 45 15 5 130 10,000
12 Total Paranteral Nutrition (TPN) (Per Hari) 99.15 20 15 15 5 5 60 5,000
Ventilator termasuk Recruitment, CPAP, HFO) 93.90 20 45 45 15 5 130 10,000
13 Brochoscopy 33.22 20 90 45 45 20 220 10,000
14 Cardiopulmonary Resuccitation (Termasuk Intubasi)99.60 + 96.0420 15 45 45 20 145 10,000
15 Central Venous Pressure/ Dialysis Catheter Insertion/ 38.93 20 15 45 5 10 95 20,000
16 Central Venous Pressure/ Dyalisis Catheter Insertion 39.93 20 15 45 5 20 105 20,000
17 Chest Tube Insertion/ Pleural Puncture 34.04 20 15 45 15 10 105 20,000
18 Intubasi atau Ekstubasi Pipa Endotrakeal 96.04 20 15 45 15 5 100 10,000
19 Double Lumen Tube Intubation 20 90 45 15 30 200 10,000
20 IABP - Insertion and Removal 97.44 20 90 45 90 30 275 20,000
21 Intra-Arterial Line Insertion 20 45 45 15 20 145 10,000
22 Intracranial Pressure Monitor Inserrtion 20 45 45 45 20 175 20,000
89
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 SKOR RVU
23 Pulmonary Artery Catheter Insertion/ PICCO Catheter Insertion 20 90 45 45 20 220 20,000
24 Transvenous Pacing Wire Insertion 20 90 90 45 40 285 20,000
25 Exchange Transfusion 99.01 20 90 15 15 30 170 10,000
N Konversi
26 Intraosseus Access 20 15 5 5 5 50 5,000

27 Lumbar Puncture 3.31 20 15 5 5 5 50 5,000
28 Head Ultrasound (Neonatas) 88.71 20 45 5 5 5 80 5,000
90
500,000
675,000
400,000
950,000
725,000
675,000
###
925,000
700,000
###
###
300,000
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
JASA
###
###
###
250,000
250,000
400,000
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBEDAHAN
ICD IX-
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1
CM
1 Aff Implan 10 5
2 Ektraksi IUD 72.79 5 5
3 Ganti Perban 86.28 20 15
4 Hematoma / ruptur 75.9 20 45
5 Induksi / akselerasi persalinan 73.4 20 5
6 Infus obat 99.29
7 injeksi 99.29
8 Irigasi/vaginal toilet 70.91 20 5
9 Kardiotokografi 75.34
10 Konsultasi 89.07 20 45
11 Kuretase abortus 69.02 20 45
12 Papsmear 70.29 20 15
13 Partus pervaginam dengan penyulit (EV-EF dll) 73.59 20 45
14 Pasang IUD 69.7 5 5
15 Pasang kateter 59.8
16 Penjahitan laserasi ringan 75.6 20 45
17 Suntik KB/Obat/vaksin 99.24 5 0
18 Swab vagina 70.29 5 5
19 USG Trans Vaginal 88.75 25 45
20 USG. uterus hamil 88.78 20 15
21 Vaginal douche 96.44
22 Visit 89.08 20 45
23
24
25
6 Kardiotokografi 75.3 20 5
19 Debridement Luka Operasi 54.3 20 15
21 Pasang pesarium 96.2 20 5
30 Partus pervaginam tanpa penyulit 73.6 20 5
32 Manual plasenta post partum 75.4 20 5
33 Manual plasenta rujukan 75.4 20 45
Jahitan ruptur perineum grade 3 - 4 post partum, robekan
34 75.6 20 45
serviks
36 Kuretase pascapersalinan 69.0 20 45
38 Sectio caesaria tanpa penyulit 74.0 20 45
26
27
28
29
30

3 Pasang Implant 99.23 5 5
4 Aff Implan 10 5
5 Kolposkopi 70.21 20 15
6 Kardiotokografi 75.34 20 5
7 Papsmear 70.29 20 15
8 IVA 70.29
9 Biopsi 70.24 20 15
10 Hidrotubasi 20 15
11 Inseminasi 69.92 20 15
12 Swim up sperma + inseminasi 99.96 + 69.92 20 15
13 Histeroskopi Office 68.12 20 45
14 Kriosurgery 67.33 20 15
15 Irigasi/vaginal toilet 70.91 20 5
16 Mikrokuret 69.09 20 15
17 Punksi cavum Douglas 70 20 15
18 Pasang + laminaria 69.93 20 5
19 Debridement Luka Operasi 54.3 20 15
20 Podofilin 5 5
21 Pasang pesarium 96.18 20 5
22 Swab vagina 70.29 5 5
23 Ektripasi polip 71.9 20 15
24 Pasang/angkat tampon 75.8 5 5
25 Suntik KB/Obat/vaksin 99.24 5 0
26 - Dasar 99.24 20 15
27 - Lanjut (Konsultasi tingkat IV oleh expert) 99.24 25 45
28 - Khusus (Intervensi) 99.24 25 90
30 Partus pervaginam tanpa penyulit 73.59 20 5
32 Manual plasenta post partum 75.4 20 5
33 Manual plasenta rujukan 75.4 20 45
34 Jahitan ruptur perineum grade 3 - 4 post partum, robekan ser 75.62 20 45
35 Persalinan dengan embryotomi 73.8 20 45
36 Kuretase pascapersalinan 69.02 20 45
38 Sectio caesaria tanpa penyulit 74.0 20 45
39 Section dengan penyulit (perlekatan berat, histerorafi). 74.0 20 45
40 Section caesaria + histerektomi obstetri 74.0 + 74.99 20 45
41 Operasi obstetri Khusus (plasenta akreta) 68.9 20 45
Kecil
42 Sistoskopi LEETZ 57.32 20 45
43 Kista Bartholin/kista Gartner 71.2 20 45
44 Konisasi 67.2 20 45
45 Ekstraksi IUD dengan anestesi 97.71 20 45
46 Polip serviks 69.99 20 45
47 Kauterisasi kondiloma akuminata 71.9 20 45
48 Penjahitan laserasi ringan 75.6 20 45
49 Drainase abses 71.9 20 45
50 Shirodkar 67.53 20 45
51 Kolpotomi pada abses cavum Douglas 70.12 20 45
Sedang
52 Ekstirpasi 71.9 20 45
53 Mioma geburt 68.29 20 45
54 Robekan serviks/forniks 75.51 20 45
55 Hematoma / ruptur 75.9 20 45
56 Histerorafi 69.99 20 45
60
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1
Besar
57 Kolporafi anterior 70.29 20 45
58 Kolporafi posterior 70.29 20 45
Khusus
59 Repair fistula 71.72 20 45
60 Vaginoplasti 70.79 20 45
61 Rekonstruksi vagina 70.62 20 45
62 Histerektomi pervaginam + kolpoperineoplasti 68.5 + 70.79 20 45
63 Purandare 71.9 20 45
64 Penyulit + 50% 20 45
TINDAKAN GINEKOLOGI
Kecil
65 Tubektomi 66.5 20 45
66 Kemoterapi 99.25 20 45
Sedang
67 Kehamilan ektopik 74.3 20 45
68 Miomektomi 68.29 20 45
69 Kistektomi 71.9 20 45
70 Salpingo-ooforektomi 65.0 20 45
71 Pemasangan Implan Tableport 20 45
72 Laparotomi Diagnostik 71.9 20 45
73 Ligasi Arteri Hipogastrica / Uterina 38.86 20 45
74 Ekstirpasi Giant Condiloma 71.9 20 45
75 Penyulit + 50% 20 45
Besar
76 Histerektomi 68.4 20 45
77 Miomektomi 68.29 20 45
78 Reseksi adenomiosis 69.1 20 45
79 Infeksi panggul/PUS dengan perlekatan. 54.11 20 45
80 Adhesiolisis perlekatan berat pelvik. 65.8 20 45
81 Repair tuba (tubaplasti) 66.7 20 45
61
TOTAL
82 Transposisi Ovarium 65.79 20 45
83 Penyulit + 50 % 20 45
Khusus
84 Histerektomi radikal 68.6 25 90
85 Staging Laparatomi 54.11 25 90
86 Trachelectomy Radical Servix 69.99 25 90
87 Eksenterasi (Anterior Posterior) 71.9 25 90
88 Vulvektomi radikal 71.5 25 90
89 Debulking Kanker Ovarium Lanjut 25 90
90 Ultra Radikal Histerektomi 68.6 25 90
91 Operasi Frozen Pelvic 71.9 25 90
92 Relaparatomi High-risk complication 54.12 25 90
93 Penyulit + 50% 25 90
LAPAROSKOPI/ HISTEROSKOPI
Kecil
94 Tubektomi 66.2 20 45
95 Second Look 66.2 20 45
96 Histeroskopi diagnostik 68.12 20 45
97 Laparoskopi diagnostik 54.21 20 45
Sedang
98 Kistektomi 71.9 20 90
99 Ooforektomi/salpingektomi 65.5 / 66.4 20 90
100 Salpingoooforektomi 65.6 20 90
101 Eksplorasi - ektraksi IUD translokasi. 97.71 20 90
102 Adhesiolisis Perlekatan Ringan 65.81 20 90
103 Penyulit + 50% 20 90
104 Transposisi Ovarium 65.99 20 90
105 Ovareksi 65.9 20 90
Besar
106 Histerektomi 68.41 25 90
107 Miomektomi 68.29 25 90
62
TOTAL
108 Adhesiolisis Perlekatan berat 65.81 25 90
109 Reseksi endometriosis 68.23 25 90
110 Reseksi adenomiosis 68.29 25 90
111 Histeroskopi operatif 68.12 25 90
112 Rekanalisasi tuba 66.7 25 90
113 Laparaskopi histerektomi radikal 68.61 25 90
114 Laparaskopi Histerektomi / Kistektomi / Adesiolisis Berat 68.61 / 71.9 / 25 90
115 Penyulit + 50% 25 90
Khusus
116 Onkologi 25 90
117 Penyulit + 50 % 25 90
Keterangan :
* Tumpang tindih kompetensi dengan satu spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada dua dokter spesialis)
** Tumpang tindih kompetensi dengan dua spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada tiga dokter spesialis)
*** Tumpang tindih kompetensi dengan tiga spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada empat dokter spesialis)
KAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGI
TOTAL VOLUME
F2.2 F3 F4 RAJAL RANAP IGD OK RVU
SKOR TINDAKAN
0 0 5 20 5 5 5000
0 0 5 15 0 5000
0 0 10 45 0 5000
15 5 15 100 0 10000
0 0 5 30 0 5000
60 0 5000
50 0 10000
0 0 5 30 0 5000
30 0 5000
5 5 5 80 0 2000
15 0 5 85 0 10000
0 0 5 40 0 5000
0 0 60 125 0 10000
0 0 5 15 0 5000
105 0 20000
15 5 5 90 0 10000
0 0 1 6 0 5000
0 0 5 15 0 5000
5 5 5 85 0 5000
15 5 5 60 0 5000
15 0 5000
5 5 5 80 0 2000
0
0
0
0 0 5 15 5000
0 0 5 15 5000
0 0 5 30 5000
0 0 5 40 5000
0 0 5 30 5000
0 0 5 30 5000
0 0 60 85 10000
0 0 60 125 10000
0 0 5 30 5000
0 0 5 70 5000
15 5 15 100 5000
15 5 15 100 10000
15 0 5 85 10000
15 5 5 90 20000
0
0
0
0
0
0 0 5 15 5000
0 0 5 15 5000
0 0 5 15 5000
0 0 5 20 5000
0 0 5 40 5000
0 0 5 30 5000
0 0 5 40 5000
0 0 5 40 5000
0 0 5 40 5000
0 0 5 40 5000
0 0 5 40 5000
0 0 35 100 5000
0 0 10 45 5000
0 0 5 30 5000
0 0 5 40 5000
0 0 5 40 5000
0 0 5 30 5000
0 0 5 40 5000
0 0 5 15 5000
0 0 5 30 5000
0 0 5 15 5000
0 0 5 40 5000
0 0 5 15 5000
0 0 1 6 5000
0 0 5 40 5000
0 0 5 75 5000
15 15 10 155 5000
0 0 5 30 5000
0 0 60 85 10000
0 0 60 125 10000
0 0 5 30 5000
0 0 5 70 5000
15 5 15 100 5000
0 0 35 100 10000
15 5 15 100 10000
15 0 5 85 10000
15 5 5 90 20000
45 5 15 130 20000
45 15 25 150 20000
45 15 40 165 20000
0 0 10 75 10000
0 0 10 75 10000
0 0 10 75 10000
15 5 5 90 10000
15 5 5 90 10000
15 5 5 90 10000
15 5 5 90 10000
15 5 5 90 10000
15 5 5 90 10000
15 5 5 90 10000
15 5 15 100 10000
15 5 15 100 10000
15 5 15 100 10000
15 5 15 100 10000
15 5 15 100 10000
F2.2 F3 F4 SKOR RVU

15 5 5 90 20000
15 5 5 90 20000
45 5 15 130 20000
45 5 15 130 20000
45 5 15 130 20000
45 5 15 130 20000
45 5 15 130 20000
45 5 15 130 20000
15 5 5 90 10000
0 0 5 70 5000
15 5 15 100 20000
15 5 15 100 20000
15 5 15 100 20000
15 5 15 100 20000
15 5 15 100 20000
15 5 15 100 20000
15 5 15 100 20000
15 5 15 100 20000
15 5 15 100 20000
45 5 15 130 20000
45 5 15 130 20000
45 5 15 130 20000
45 5 15 130 20000
45 5 15 130 20000
45 5 15 130 20000
F2.2 F3 F4 SKOR RVU

45 5 15 130 20000
45 5 15 130 20000
45 15 50 225 20000
45 15 50 225 20000
45 15 50 225 20000
45 15 50 225 20000
45 15 50 225 20000
45 15 50 225 20000
45 15 50 225 20000
45 15 50 225 20000
45 15 50 225 20000
45 15 50 225 20000
15 5 5 90 20000
15 5 5 90 20000
15 5 5 90 20000
15 5 5 90 20000
45 5 15 175 20000
45 5 15 175 20000
45 5 15 175 20000
45 5 15 175 20000
45 5 15 175 20000
45 5 15 175 20000
45 5 15 175 20000
45 5 15 175 20000
45 15 50 225 20000
45 15 50 225 20000
F2.2 F3 F4 SKOR RVU

45 15 50 225 20000
45 15 50 225 20000
45 15 50 225 20000
45 15 50 225 20000
45 15 50 225 20000
45 15 50 225 20000
45 15 50 225 20000
45 15 50 225 20000
45 45 50 255 20000
45 45 50 255 20000
pada dua dokter spesialis)

pada tiga dokter spesialis)
pada empat dokter spesialis)
OGI
0.0340136054
Volume x Skor x
RVU (Konversi)
RVU Konversi
0.0003401361 0.0340136054
0.0003401361 0.0000000000
0.0003401361 0.0000000000
0.0006802721 0.0000000000
0.0003401361 0.0000000000
0.0003401361 0.0000000000
0.0006802721 0.0000000000
0.0003401361 0.0000000000
0.0003401361 0.0000000000
0.0001360544 0.0000000000
0.0006802721 0.0000000000
0.0003401361 0.0000000000
0.0006802721 0.0000000000
0.0003401361 0.0000000000
0.0013605442 0.0000000000
0.0006802721 0.0000000000
0.0003401361 0.0000000000
0.0003401361 0.0000000000
0.0003401361 0.0000000000
0.0003401361 0.0000000000
0.0003401361 0.0000000000
0.0001360544 0.0000000000
75000
75000
150000
200000
150000
150000
850000
1250000
150000
350000
500000
1000000
850000
1800000
75,000
75,000
75,000
100,000
200,000
150,000
200,000
Gratis
200,000
200,000
200,000
200,000
500,000
225,000
150,000
200,000
200,000
150,000
200,000
75,000
150,000
75,000
200,000
75,000
30,000
200,000
375,000
775,000
150,000
850,000
###
150,000
350,000
500,000
###
###
850,000
###
###
###
###
750,000
750,000
750,000
900,000
900,000
900,000
900,000
900,000
900,000
900,000
###
###
###
###
###
JASA
###
###
###
###
###
###
###
###
900,000
350,000
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
JASA
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
JASA
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMB
ICD IX-
CM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
1 Aff Arch Barr 24.8 25 45

2 Aff Arch Barr dan suspensi maksila 24.8 25 45
3 Amputasi Above Knee 84.17 25 45
4 Amputasi Below Knee 84.15 25 45
5 Amputasi Jari (Phalangs - Traumatik) 84.01 25 15
6 Amputation of digiti single ** 84.01 20 45
7 Anal fistulectomy 49.12 25 45
8 Anal fistulotomy 49.11 25 45
9 Aneurisma A. Brachialis (diluar graft) 39.52 25 45
10 Aneurisma A. Femoralis (diluar graft) 39.52 25 45
11 Appendicostomy 47.91 25 45
12 Arterial pungsi, kanulasi, sectie 38.91 25 15
13 Arteriovenous shunt (AV Shunt) brakiosefalika 39.27 25 45
14 Arteriovenous shunt (AV Shunt) radiosefalika 39.27 25 45
15 V - Shunt (Lokal nestesi) 39.27 25 45
16 Axillary dissection 40.51 25 45
17 Babcock 38.59 25 45
18 Batu Saluran Kemih * 56.2/56.0 20 45
19 Bilateral excision of ectopic breast tissue (mamma aberans) 85.24 25 45
20 Bilateral inguinal hernia repair with graft or prosthesis, not 53.17 25 45
21 Bilateral multipel excision of lesion of breast with narcose 85.2 25 45
22 Bilateral Ovariectomy 65.51 25 45
23 Bilateral radical mastectomy 85.46 25 90
24 Bilateral repair of direct inguinal hernia 53.11 25 45
25 Bilateral repair of direct inguinal hernia with graft or prosthet 53.14 25 45
26 Bilateral repair of femoral hernia with/without graft of prosth 53.31 25 45
27 Bilateral repair of indirect inguinal hernia 53.12 25 45
TOTAL
28 Bilateral repair of indirect inguinal hernia with graft or prosth 53.15 25 45

29 Bilateral repair of inguinal hernia, not otherwise specified 53.10 25 45
30 Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect 53.13 25 45
31 Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect 53.16 25 45
prosthesis
32 Bilateral simple mastectomy 85.42 25 45
33 Biopsi pembuluh darah (perifer) * 38.21 20 15
34 Biopsi Perikardium * 37.24 20 45
35 Biopsi terbuka bronkhus * 33.25 20 45
36 Biopsi terbuka diafragma * 34.27 20 15
37 Biopsi terbuka mediastinum * 34.26 20 45
38 Biopsi terbuka paru * 33.28 20 45
39 Biopsi terbuka pleura * 34.24 20 45
40 Biopsi terbuka pleura dengan VATS * 34.24 20 45
41 Biopsi terbuka tumor dinding thoraks * 34.23 20 15
42 Biopsy insisional dengan anastesi lokal 83.21 25 15
43 Biopsy of anus 49.23 25 15
44 Biopsy of perianal tissue 49.22 25 15
45 Caecostomy 45.72 25 45
46 Cholecystectomy 51.22 25 45
47 Choledochoplasty 51.72 25 90
48 Clipping Costae (diluar plate) 79.39 25 45
49 Closed reduction of temporomandibular dislocation 76.93 25 15
50 Closure of anal fistula 49.73 25 45
51 Closure of appendiceal fistula 47.92 25 45
52 Closure of cholecystostomy 51.92 25 45
53 Closure of fistula of large intestine 46.76 25 45
54 Closure of fistula of small intestine, except duodenum 46.74 25 45
55 Closure of intestinal stoma 46.51 25 45
56 Closure of leceration of liver 50.61 25 45
57 Colostomy, not otherwise specified 46.10 25 45
TOTAL
58 Combustio (Luka Bakar) * 86.28 20 15

59 Common duct exploration for removal of calculus 51.41 25 90
60 Compartement excision 83.14 25 90
61 complete glossectomy 25.3 25 90
62 Complete thyroidectomy 6.4 25 45
63 Control of hemorrhage of anus 49.95 25 15
64 Debridement mediastinum (Sternotomi) * 77.31 20 45
65 Debridement-nekrotomi luka gangren 86.22 25 15
66 Deseksi submandibula 40.21 25 45
67 Disartikulasi sendi ekstremitas 84.06 25 45
68 Diseksi leher radikal / radikal neck dissection * 40.4 20 90
69 Dislokasi bahu * 81.82 20 15
70 Drainage of appediceal abscess 47.2 25 45
71 Drainage of pancreatic cyst by catheter 52.01 25 45
72 Eksisi Biopsi Tumor pembuluh darah 38.21 25 45
73 Eksisi gld submandibula 26.3 25 45
74 Eksisi higroma leher * 40.29 20 45
75 Eksisi kista tiroglosus 6.7 25 45
76 Eksisi luas tumor ganas bibir dengan rekonstruksi flap lokal 27.42+27.57 25 45
77 Eksisi luas tumor ganas dengan rekonstruksi flap jauh 86.4+86.74 25 90
78 Eksisi luas tumor ganas kulit tanpa rekonstruksi 86.4 25 45
79 Eksisi luas tumor ganas rongga mulut dengan rekonstruksi flap27.49+27.57 25 90
80 Eksisi pada bronkhus 32 25 90
81 Eksisi parsial+marsupialisasi Ranula 26.21 25 45
82 Eksisi Pseudoaneurisma 39.52 25 45
83 Eksisi Tumor Dinding dada * 34.79 20 15
84 Eksisi tumor ganas kulit dengan flap local atau graft kulit 86.4+86.7 25 45
85 Eksisi tumor jinak dengan anastesi lokal 86.2 20 15
86 Eksisi Tumor Pembuluh Darah Perifer ** 38.60 20 15
87 Eksisi tumor pembuluh darah perifer (hemangioma) ** 38.60 20 15
88 Ekskokleasi epulis 24.3 25 45
TOTAL
89 Ekskokleasi kista folikuler 86.2 25 45

90 Ekskokleasi kista radikuler 86.2 25 45
91 Eksplorasi vaskular (Trauma/ Non Trauma) 39.99 25 45
92 Ekstirpasi / eksisi tumor jinak jaringan lunak ukuran <2cm ** 86.2 20 15
93 Ekstirpasi kista dermoid * 83.39 20 15
94 Ekstraksi Corpus Alienum di Regio Toraks * 86.05 20 45
95 Ekstraksi Corpus Alienum di Regio Toraks dengan VATS * 34.99 20 90
96 Embolektomi (diluar alat) 38.0 25 45
97 Embolektomi/trombektomi aorta 38.04 20 90
98 Embolektomi/trombektomi pembuluh darah arteri ekstremit 38.08 20 15
99 Embolektomi/trombektomi pembuluh darah arteri abdominal 38.06 20 45
100 Embolektomi/trombektomi pembuluh darah ekstremitas atas (38.03 20 15
101 Embolektomi/trombektomi pembuluh darah ekstremitas bawah38.09 20 15
102 Embolektomi/trombektomi pembuluh darah regio servikal (ka 38.02 20 15
(diluar alat) *
103 Endoscopic polypectomy of rectum 48.36 25 45
104 Endoscopic thyroidectomy 6.3 25 90
105 Evakuasi Hematom (pasca pungsi) 86.01 25 15
106 Evakuasi hematom di ekstremitas (pasca pungsi HD/traumatik 86.01 25 15
107 Excision of ectopic breast tissue 85.24 25 45
108 Excision of hemorrhoids 49.46 25 45
109 excision of lesion of breast with narcose 85.2 25 45
110 Excision of other bile duct 51.69 25 90
111 Excision of perianal skin tags 49.0 25 45
112 Excision of thyroglossal duct or trac 6.7 25 45
113 Exploration of common duct 51.51 25 90
114 Exploratory laparotomy 54.11 25 45
115 Exteriorization of large intestine 46.03 25 45
116 Exteriorization of small intestine 46.01 25 45
117 Fasciotomy * 83.14 20 15
118 Fiksasi interna fraktur maksilofasial 1-2 tempat patahan * 76.74 20 45
TOTAL
119 Fiksasi interna fraktur nasal 21.7 25 45

120 Fiksasi interna Fraktur Panfacial 76.79 25 90
121 Fiksasi Sternum (Wire, Plate) (diluar wire/plate) * 78.59 20 45
122 Fraktur Antebrachi 79.32 25 45
123 Fraktur Colles & Pergelangan tangan lainnya 79.32 25 45
124 Fraktur Cruris 79.36 25 45
125 Fraktur Femur * 79.35 20 15
126 Fraktur Humerus * 79.31 20 15
127 Fraktur klavikula 78.51 25 45
128 Fraktur Olekranon 79.32 25 45
129 Fraktur Patela 79.39 25 45
130 Fraktur Suprakondiler Humerus 79.31 25 45
131 Free skin graft 86.60 25 45
132 Full-thickness skin graft to hand 86.61 25 45
133 Full-thickness skin graft to other sites * 86.63 20 15
134 Gastrostomi * 43.1 20 15
135 Groin dissection 40.54 25 45
136 Hemiglosektomi 25.2 25 45
137 Hidrokel Testis/Funikuli ** 61.2 20 15
138 Hipertropi Prostat Beningna (BPH) * 60.3 20 15
139 Ileostomy, not otherwise specified * 46.20 20 15
140 Incision of perianal abscess 49.01 25 15
141 Incisional hernia repair 53.51 25 45
142 Incisional hernia repair with prosthesis 53.61 25 45
143 insertion of synthetic implant in facial bone 76.92 25 45
144 Insisi abses dengan anastesi lokal 86.03 25 15
145 Insisi flegmon dasar mulut 27.0 25 45
146 Internal drainage of pancreatic cyst 52.4 25 45
147 Internal Fiksasi fraktur condylus mandibula 76.76 25 90
148 Internal fiksasi fraktur maksilofasial 5 tempat patahan/ lebih 76.74 25 90
149 Internal Fiksasi fraktur Mandibula segmental 76.76 25 90
TOTAL
150 Intra-abdominal manipulation of intestine, not otherwise spe 46.80 25 45

151 Intra-abdominal manipulation of large intestine 46.82 25 45
152 Intra-abdominal manipulation of small intestine 46.81 25 45
153 Labioshisis * 27.54 20 15
154 Laparoscopic appendectomy 47.01 25 45
155 Laparoscopic appendectomy (elective) 47.01 25 45
156 Laparoscopic cholecystectomy 51.23 25 45
157 Laparoscopic incidental appendectomy 47.11 25 45
158 Laparoscopic lysis of peritoneal adhesions 54.51 25 45
159 Laparoscopy 54.21 25 45
160 Large-to-large intestinal anastomosis 45.94 25 45
161 Laringectomi * 30.3 20 90
162 Laringectomi dengan diseksi leher * 30.4 20 90
163 Left hemicolectomy 45.75 25 45
164 Left lateral anal sphincterotomy 49.51 25 45
165 Ligasi vaskular ekstremitas 38.8 25 15
166 Ligation of hemorrhoids 49.45 25 45
167 Lobektomi parsial (reseksi paru segmental) * 32.3 20 90
168 Local excision of lesion of breast 85.21 25 45
169 Local excision of rectal lesion or tissue 49.3 25 45
170 Maksilektomi total + Rekonstruksi * 76.45+76.91 20 90
171 Mediastinostomy 34.1 25 90
172 Modifikasi RND / functional neck dissection 40.4 25 90
173 Multipel excision of lesion of breast with narcose 85.2 25 45
174 Muscle flap graft to breast 85.85 25 90
175 Muscle flap graft to breast (TRAM flap/LD flap) 85.85 25 90
176 Mutilasi digiti ekstremitas (Multiple) 85.01 25 45
177 Open biopsi of breast 85.1 25 45
178 Open biopsy of gallbladder or bile ducts 51.13 25 45
179 Open biopsy of liver 50.12 25 45
180 Open biopsy of pancreas 52.12 25 45
TOTAL
181 Open biopsy of rectum 48.25 25 45

182 open biopsy of salivary gland or duct 26.12 25 45
183 open reduction of alveolar fracture * 76.77 20 15
184 open reduction of malar and zygomatic fracture 76.72 25 45
185 Open reduction of mandibular fractur 76.76 25 45
186 open reduction of maxillary fracture 76.74 25 45
187 Operasi Commando 25.4 25 90
188 Osteotomi eksisi tulang maksilofasial 76.39 25 45
189 Other appendectomy (elective) * 47.0 20 15
190 Other bilateral femoral herniorraphy 53.29 25 45
191 Other destruction of lesion of liver 50.29 25 45
192 Other diagnostic procedures of abdominal region 54 25 15
193 Other excision of perianal tissue 49.3 25 15
194 Other hernia repair 53.9 25 45
195 Other incidental appendectomy * 47.19 20 15
196 Other incision of anus 49.93 25 15
197 Other incision of skin and subcutaneous tissue 86.09 25 15
198 Other laparotomy 54.19 25 45
Other local excision or destruction of lesion or tissue of skin and subcutaneous
199 86.2 25 15
tissue
200 Other lysis of peritoneal adhesions 54.5 25 15
201 Other operations on anus 49.9 25 15
202 Other operations on intestines 46.9 25 45
203 Other operations on pancreas 52.9 25 90
204 Other operations on the breast/ Reconstruction of the breast 85.9 25 90
205 Other operations on trachea 31.99 25 15
206 Other pancreatotomy 52.09 25 90
207 Other partial excision of large intestine 45.79 25 45
208 Other partial thyroidectomy 6.3 25 45
209 Other procedures on hemorrhoids 49.4 25 15
210 Other reconstruction of other facial bone 76.46 25 90
8
TOTAL
211 Other reconstruction of mandible 76.43 25 90

212 Other repair and plastic operation of tongue 25.59 25 90
213 Other repair of abdominal wall 54.72 25 15
214 Other repair of anal sphincter 49.79 25 15
215 Other repair of intestine 46.7 25 45
216 Other repair of mesentery 54.75 25 45
217 Other skin graft to hand 86.62 25 15
218 Other skin graft to other sites 86.69 25 15
219 Other small-to-large intestinal anastomosis 45.93 25 45
220 Other suture of abdominal wall 54.63 25 45
221 Other umbilical herniorraphy* 53.49 20 45
222 Other unilateral femoral herniorraphy 53.29 25 45
223 Palatoshisis ** 27.6 20 15
224 Parathyroidectomy subtotal 6.89 25 90
225 Parathyroidectomy total 6.81 25 90
226 Parotidektomi superfisial * 26.2 20 15
227 Parotidektomi total 26.32 25 90
228 Partial Gastrectomy 43.5 25 90
229 partial glossectomy 25.2 25 45
230 Partial hepatectomy 50.22 25 90
231 partial mandibulectomy hemimandibulectomy 76.31 25 90
232 Partial splenectomy 41.43 25 45
233 Pasang Double Lumen Hemodialysis (HD) (diluar alat) 39.95 25 15
234 Pasang Implantable Central Venous Access (diluar alat:port-a- 38.93 20 15
235 Pasang Thoraks Drain/ WSD (diluar alat) * 34.04 20 15
236 Pedicle or flaps graft, not otherwise specified 86.75 25 90
237 Pelepasan plat & skrup maksilofasial 3 tempat atau lebih 76.97 25 45
238 Pelepasan plat & skrup tulang maksilofasial 1-2 tempat 76.97 25 45
239 Pemasangan Central Venous Catheter (CVC) (dilua 38.93 25 15
240 Pemasangan interdental wiring / arch bar 24.7 25 45
TOTAL
241 Pemasangan Peritoneal Dialysis (PD) Catheter (diluar alat) 54.98 25 45

242 Pembedahan teleangiectasis 38.6 25 45
243 Pembuatan Thoracic window 34.09 25 45
244 Pericardiocentesis * 37.00 20 15
245 Perikardiektomi * 37.31 20 45
246 Perikardiotomi/ Pericardial window * 37.12 20 45
247 Permanent colostomy 46.13 25 45
248 Permanent ileostomy 46.23 25 45
249 Pionephrosis 55.01 25 45
250 Pleural window (Eloeser Flap) * 34.09 20 15
251 Pleurektomi * 34.5 20 90
252 Pleurodesis (pleurosklerosis) * 34.6 20 15
253 Plikasi Bulae / Bleb Emfisematous 32.21 25 45
254 Plikasi diafragma * 53.81 20 90
255 Pneumonectomy * 32.5 20 90
256 Prosedur Sistrunk kista duktus tiroglosus 6.7 25 45
257 Pulmonary decortication * 34.51 20 45
258 Pungsi hematom/ seroma 86.01 25 15
259 Radical excision of skin lesion 86.4 25 45
260 Reclosure of postoperative disruption of abdominal wall 54.61 25 15
261 Redo Torakotomi * 34.03 20 90
262 Reduction of anal prolapse 49.94 25 15
263 Rekonstruksi arteri ekstremitas dengan Bypass Graft synthetic 39.5 25 90
264 Rekonstruksi fraktur blow-out 74.46 25 90
265 Rekonstruksi menggunakan flap bebas 86.74 25 90
266 Rekonstruksi sternum & dinding dada 34.79 25 90
Rekonstruksi vaskular ekstremitas inferior (Arteri femoralis & poplitea) (diluar
267 39.5 25 90
graft)
Rekonstruksi vaskular ekstremitas superior (Arteri brakialis,radialis & ulnaris)
268 (diluar graft) 39.5 25 90
10
TOTAL
269 Release Kontraktur mandibula 86.84 25 45

270 Release tong tie * 25.91 20 15
271 Release tortikolis 83.85 25 45
272 Removal of foreign body from retro-peritoneal cavity 54.92 25 45
273 Removal of foreign body from peritoneal cavity 54.92 25 45
274 Reopening of recent laparotomy site 54.12 25 45
275 Repair aneurisma Aorta Abdominalis (diluar protesa) * 38.34 20 90
276 Repair Ar.Poplitea & Femoralis (diluar graft) 39.31 25 45
277 Repair Laserasi Diafragma * 34.82 20 45
278 Repair of diaphragmatic hernia, abdominal approach 53.7 25 45
279 Repair of direct inguinal hernia 53.01 25 45
280 Repair of direct inguinal hernia with graft or prosthesis 53.03 25 45
281 Repair of gastroschisis 54.71 25 90
282 Repair of indirect inguinal hernia 53.02 25 45
283 Repair of indirect inguinal hernia with graft or prosthesis 53.04 25 45
284 Repair of laceration of gallbladder 51.91 25 45
285 Repair of other bile ducts 51.79 25 90
286 Repair of other hernia of anterior abdominal wall 53.5 25 15
287 Repair of other hernia of anterior abdominal wall with prosth 53.6 25 15
288 Repair of umbilical hernia with prosthesis * 53.41 20 15
289 Repair pembuluh darah regio servikal (karotis,jugular) * 39.32 20 90
290 Reposisi Dislokasi sendi rahang dengan Pembiusan ( TMJ ) * 76.93 20 15
291 Reposisi Dislokasi TMJ tanpa pembiusan 76.93 25 15
292 Reposisi tertutup Fraktur Condilus Mandibula 76.75 25 15
293 Reposisi tertutup fraktur nasal 21.7 25 15
294 Resection of transverse colon 45.74 25 45
295 Reseksi maksila infrastuktural 76.39 25 45
296 Reseksi maksila suprastuktural 76.39 25 45
297 Reseksi mandibula dengan rekonstruksi graft tulang / K-wire 76.3+76.91 20 90
298 Reseksi mandibula tanpa rekonstruksi 76.42 25 45
299 Revisi Arteriovenous shunt * 39.42 20 15
11
TOTAL
300 Revisi Thoraks drain/ Water Sealed Drainage (WSD) (diluar al 34.04 25 15
301 Revision of anastomosis of large intestine 46.93 25 45
302 Revision of anastomosis of small intestine 46.93 25 45
303 Revision of stoma of large intestine 46.43 25 15
304 Revision of stoma of small intestine 46.41 25 15
305 Revision of tracheostomy 31.74 25 15
306 Right hemicolectomy 45.73 25 45
307 Rupture Buli-buli * 57.81 20 15
308 Rupture tendon Achiles 83.73 25 45
309 Scleroterapi dan / atau ligasi hemangioma 39.92 25 15
310 Sigmoidectomy 45.76 25 45
311 Simple suture of common bile duct 51.71 25 45
312 Sirkumsisi *** 64 20 5
313 Skleroterapi vena (Varises, Hemangioma) * 39.92 20 15
314 Small-to-small intestinal anastomosis 45.91 25 45
315 Split-thickness graft to breast 85.82 25 45
316 Stripping varises ekstremitas inferior 38.5 25 15
317 Subtotal mastectomy 85.23 25 45
318 Suture of laceration of anus 49.9 25 45
319 Suture of laceration of large intestine 46.75 25 45
320 Suture of laceration of small intestine, except duodenum 46.73 25 45
321 Suture of peritoneum 54.64 25 45
322 Temporary colostomy 46.11 25 45
323 Temporary ileostomy * 46.21 20 45
Thoracal Symphatectomy dengan Video Assissted Thoracoscopic Surgery
324 05.2+32.25 25 45
(VATS)
325 Thoracocentesis * 34.91 20 15
326 Thymectomy dengan VATS 7.8 25 90
327 Tiroidektomi subtotal/ total nodul tiroid ** 6.3 20 15
328 Tiroidektomi total dengan Berry Picking 6.4 25 90
329 Tiroidektomi total dengan diseksi leher fungsional 06.4+40.21 25 90
12
TOTAL
330 Torakotomi/ Sternotomi Eksplorasi * 34.02 20 45

331 Torsio testis ** 62.5 20 45
332 Total Gastrectomy 43.9 25 90
333 Total splenectomy * 41.5 20 45
334 Trakeostomi dengan penyulit tumor pada akses trakea *** 31.1 20 45
335 Trakeostomi temporary ** 31.1 20 15
336 Tumor Jinak Kulit&Tumor Non Neoplastik Kulit * 86.2 20 15
337 Unilateral excision of ectopic breast tissue (mamma aberans) 85.24 25 45
338 Unilateral radical mastectomy 85.45 25 45
339 Unilateral repair of femoral/inguinal hernia with/without graf 53.0 25 45
340 Unilateral simple mastectomy 85.41 25 45
341 Unilateral thyroid lobectomy 6.2 25 45
342 Vascular shunting (Splenorenal shunt, De palma shunt) 39.1 25 90
343 Vena punctie, kanulasi, sectie * 38.94 20 15
344 Whipple Procedure 52.7 25 90
345 Wide excision of Soft tissue tumor 86.4 25 45
Keterangan :
13
DIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS BEDAH
TOTAL VOLUME
SKOR TINDAKAN
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
15 5 5 95 20000
45 5 5 125 20000
45 15 25 155 20000
45 15 25 155 20000
15 5 5 65 20000
15 5 15 100 20000
45 5 25 145 20000
45 5 15 135 20000
45 15 25 155 20000
45 15 45 175 20000
45 45 25 185 20000
15 15 15 85 20000
45 5 15 135 20000
45 5 15 135 20000
15 5 15 105 20000
45 15 25 155 20000
45 15 20 150 20000
45 5 20 135 20000
45 15 25 155 20000
45 15 15 145 20000
45 15 25 155 20000
45 45 30 190 20000
45 45 45 250 20000
45 15 15 145 20000
45 15 15 145 20000
45 15 15 145 20000
45 15 15 145 20000
F2.2 F3 F4 RVU
SKOR
45 15 15 145 20000
45 15 15 145 20000
45 15 15 145 20000
45 15 15 145 20000
45 15 35 165 20000
15 5 15 70 20000
45 45 25 180 20000
45 15 25 150 20000
45 15 25 120 20000
45 15 25 150 20000
45 15 25 150 20000
45 15 25 150 20000
45 15 25 150 20000
45 5 10 95 20000
15 5 5 65 20000
15 5 5 65 20000
15 5 5 65 20000
45 15 45 175 20000
45 45 25 185 20000
45 15 40 215 20000
45 15 25 155 20000
45 5 15 105 20000
15 15 15 115 20000
45 15 20 150 20000
45 15 20 150 20000
45 15 20 150 20000
45 15 20 150 20000
45 15 20 150 20000
45 45 45 205 20000
45 15 25 155 20000
F2.2 F3 F4 RVU
SKOR
45 15 15 110 20000
45 15 20 195 20000
45 15 20 195 20000
45 45 40 245 20000
45 45 25 185 20000
45 15 15 115 20000
45 15 30 155 20000
15 15 15 85 20000
45 45 25 185 20000
15 15 15 115 20000
45 15 20 190 20000
15 5 15 70 20000
45 15 20 150 20000
45 15 45 175 20000
45 5 10 130 20000
45 15 25 155 20000
45 15 35 160 20000
45 15 25 155 20000
45 15 45 175 20000
45 15 40 215 20000
45 15 25 155 20000
45 15 40 215 20000
45 15 40 215 20000
45 5 15 135 20000
45 15 25 155 20000
45 15 25 120 20000
45 15 45 175 20000
15 5 5 60 20000
45 15 25 120 20000
45 15 25 120 20000
15 5 15 105 20000
F2.2 F3 F4 RVU
SKOR
45 5 5 125 20000
45 5 5 125 20000
45 15 45 175 20000
45 5 10 95 20000
15 5 15 70 20000
45 15 25 150 20000
45 15 20 190 20000
45 15 10 140 20000
45 15 30 200 20000
45 15 25 120 20000
45 15 25 150 20000
45 15 25 120 20000
45 15 25 120 20000
45 15 25 120 20000
15 5 15 105 20000
45 15 30 205 20000
15 5 5 65 20000
45 5 5 95 20000
45 5 5 125 20000
15 15 15 115 20000
45 15 10 140 20000
45 15 40 215 20000
15 5 10 100 20000
45 15 25 155 20000
45 15 20 195 20000
45 45 25 185 20000
45 15 45 175 20000
45 15 45 175 20000
45 15 25 120 20000
45 15 25 150 20000
F2.2 F3 F4 RVU
SKOR
45 15 25 155 20000
45 45 50 255 20000
45 15 45 170 20000
45 15 15 145 20000
45 15 15 145 20000
45 15 45 175 20000
45 15 45 140 20000
45 15 25 120 20000
45 15 5 135 20000
45 15 25 155 20000
45 15 25 155 20000
45 15 45 175 20000
45 5 10 130 20000
45 5 10 130 20000
45 15 25 120 20000
45 5 10 95 20000
45 15 45 175 20000
45 15 45 175 20000
45 15 25 120 20000
45 15 40 135 20000
45 15 45 140 20000
15 5 15 75 20000
45 15 25 155 20000
45 15 25 155 20000
45 15 45 175 20000
15 5 5 65 20000
45 15 15 145 20000
45 15 45 175 20000
45 15 20 195 20000
45 15 20 195 20000
45 15 20 195 20000
F2.2 F3 F4 RVU
SKOR
45 45 25 185 20000
45 45 25 185 20000
45 45 25 185 20000
45 5 10 95 20000
45 15 25 155 20000
45 15 25 155 20000
45 15 25 155 20000
45 15 25 155 20000
45 45 45 205 20000
45 15 25 155 20000
45 45 30 190 20000
45 15 40 210 20000
45 15 40 210 20000
45 45 35 195 20000
45 15 25 155 20000
15 5 15 75 20000
15 15 15 115 20000
45 15 40 210 20000
15 5 10 100 20000
15 5 15 105 20000
45 15 20 190 20000
45 15 40 215 20000
45 45 40 245 20000
45 15 30 160 20000
45 15 20 195 20000
45 15 20 195 20000
45 15 10 140 20000
45 15 5 135 20000
45 15 25 155 20000
45 15 25 155 20000
45 15 25 155 20000
F2.2 F3 F4 RVU
SKOR
15 5 5 95 20000
45 5 5 125 20000
45 15 25 120 20000
45 15 45 175 20000
45 15 45 175 20000
45 15 45 175 20000
45 45 50 255 20000
45 15 35 165 20000
45 15 20 115 20000
45 15 15 145 20000
45 45 45 205 20000
45 15 5 105 20000
15 15 15 85 20000
45 15 10 140 20000
45 15 20 115 20000
45 5 15 105 20000
45 5 5 95 20000
45 45 45 205 20000
45 5 5 95 20000
45 15 45 145 20000
45 5 15 105 20000
45 45 25 185 20000
45 45 40 245 20000
45 15 40 215 20000
45 15 25 125 20000
45 45 50 255 20000
45 45 35 195 20000
45 45 25 185 20000
45 45 15 145 20000
45 15 20 195 20000
F2.2 F3 F4 RVU
SKOR
45 15 20 195 20000
45 15 20 195 20000
45 15 25 125 20000
45 15 25 125 20000
45 15 45 175 20000
45 15 45 175 20000
45 5 10 100 20000
45 15 25 125 20000
45 45 35 195 20000
45 15 45 175 20000
45 15 25 150 20000
45 15 10 140 20000
45 15 25 120 20000
45 45 20 225 20000
45 45 20 225 20000
45 15 45 140 20000
45 45 45 250 20000
45 45 50 255 20000
45 15 45 175 20000
45 45 50 255 20000
45 45 20 225 20000
45 45 45 205 20000
45 15 15 115 20000
45 5 10 95 20000
45 5 15 100 20000
45 15 20 195 20000
45 5 5 125 20000
45 5 5 125 20000
15 5 5 65 20000
15 15 15 115 20000
F2.2 F3 F4 RVU
SKOR
15 15 15 115 20000
45 45 25 185 20000
45 15 25 155 20000
45 15 10 105 20000
45 15 45 170 20000
45 15 25 150 20000
45 15 45 175 20000
45 15 45 175 20000
45 45 25 185 20000
45 15 25 120 20000
45 15 30 200 20000
15 5 5 60 20000
45 15 25 155 20000
45 15 20 190 20000
45 15 40 210 20000
45 15 25 155 20000
45 15 45 170 20000
15 5 5 65 20000
45 15 25 155 20000
45 15 45 145 20000
45 15 20 190 20000
45 45 25 155 20000
45 45 50 255 20000
45 45 40 245 20000
45 45 50 255 20000
45 45 40 245 20000
45 15 40 215 20000
45 15 40 215 20000
F2.2 F3 F4 RVU
SKOR
15 15 30 130 20000
45 5 15 100 20000
45 15 45 175 20000
45 15 45 175 20000
45 15 45 175 20000
45 15 45 175 20000
45 45 50 250 20000
45 45 45 205 20000
45 15 25 150 20000
45 15 45 175 20000
45 15 10 140 20000
45 15 10 140 20000
45 45 30 235 20000
45 15 10 140 20000
45 15 10 140 20000
45 45 45 205 20000
45 45 40 245 20000
45 15 25 125 20000
45 45 25 155 20000
45 15 25 120 20000
45 15 30 200 20000
45 15 15 110 20000
15 15 5 75 20000
15 15 15 85 20000
15 15 15 85 20000
45 45 35 195 20000
45 45 45 205 20000
45 45 55 215 20000
45 15 20 190 20000
45 45 45 205 20000
45 15 25 120 20000
F2.2 F3 F4 RVU
SKOR
45 5 15 105 20000
45 15 45 175 20000
45 15 45 175 20000
45 15 25 125 20000
45 15 25 125 20000
45 15 15 115 20000
45 45 35 195 20000
45 15 55 150 20000
45 15 25 155 20000
45 5 15 105 20000
45 45 35 195 20000
45 45 45 205 20000
15 5 10 55 20000
15 5 5 60 20000
45 45 35 195 20000
45 15 35 165 20000
45 45 25 155 20000
45 45 45 205 20000
45 15 15 145 20000
45 15 25 155 20000
45 15 25 155 20000
45 15 45 175 20000
45 15 25 155 20000
45 15 45 170 20000
c Surgery
45 45 45 205 20000
45 15 10 105 20000
45 45 20 225 20000
45 15 25 120 20000
45 45 20 225 20000
45 45 20 225 20000
F2.2 F3 F4 RVU
SKOR
45 15 45 170 20000
45 15 35 160 20000
90 45 50 300 20000
45 15 45 170 20000
45 15 15 140 20000
15 15 5 70 20000
15 5 5 60 20000
45 15 5 135 20000
45 45 45 205 20000
45 15 10 140 20000
45 15 15 145 20000
45 45 25 185 20000
45 90 50 300 20000
15 5 5 60 20000
45 90 50 300 20000
45 15 20 150 20000

ada tiga dokter spesialis)
#VALUE!
Volume x Skor x
RVU (Konversi)
RVU Konversi
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
1,900,000
2,500,000
3,100,000
3,100,000
1,300,000
2,000,000
2,900,000
2,700,000
3,100,000
3,500,000
3,700,000
1,700,000
2,700,000
2,700,000
2,100,000
3,100,000
3,000,000
2,700,000
3,100,000
2,900,000
3,100,000
3,800,000
5,000,000
2,900,000
2,900,000
2,900,000
2,900,000
JASA
2,900,000
2,900,000
2,900,000
2,900,000
3,300,000
1,400,000
3,600,000
3,000,000
2,400,000
3,000,000
3,000,000
3,000,000
3,000,000
1,900,000
1,300,000
1,300,000
1,300,000
3,500,000
3,700,000
4,300,000
3,100,000
2,100,000
2,300,000
3,000,000
3,000,000
3,000,000
3,000,000
3,000,000
4,100,000
3,100,000
JASA
2,200,000
3,900,000
3,900,000
4,900,000
3,700,000
2,300,000
3,100,000
1,700,000
3,700,000
2,300,000
3,800,000
1,400,000
3,000,000
3,500,000
2,600,000
3,100,000
3,200,000
3,100,000
3,500,000
4,300,000
3,100,000
4,300,000
4,300,000
2,700,000
3,100,000
2,400,000
3,500,000
1,200,000
2,400,000
2,400,000
2,100,000
JASA
2,500,000
2,500,000
3,500,000
1,900,000
1,400,000
3,000,000
3,800,000
2,800,000
4,000,000
2,400,000
3,000,000
2,400,000
2,400,000
2,400,000
2,100,000
4,100,000
1,300,000
1,900,000
2,500,000
2,300,000
2,800,000
4,300,000
2,000,000
3,100,000
3,900,000
3,700,000
3,500,000
3,500,000
2,400,000
3,000,000
JASA
3,100,000
5,100,000
3,400,000
2,900,000
2,900,000
3,500,000
2,800,000
2,400,000
2,700,000
3,100,000
3,100,000
3,500,000
2,600,000
2,600,000
2,400,000
1,900,000
3,500,000
3,500,000
2,400,000
2,700,000
2,800,000
1,500,000
3,100,000
3,100,000
3,500,000
1,300,000
2,900,000
3,500,000
3,900,000
3,900,000
3,900,000
JASA
3,700,000
3,700,000
3,700,000
1,900,000
3,100,000
3,100,000
3,100,000
3,100,000
4,100,000
3,100,000
3,800,000
4,200,000
4,200,000
3,900,000
3,100,000
1,500,000
2,300,000
4,200,000
2,000,000
2,100,000
3,800,000
4,300,000
4,900,000
3,200,000
3,900,000
3,900,000
2,800,000
2,700,000
3,100,000
3,100,000
3,100,000
JASA
1,900,000
2,500,000
2,400,000
3,500,000
3,500,000
3,500,000
5,100,000
3,300,000
2,300,000
2,900,000
4,100,000
2,100,000
1,700,000
2,800,000
2,300,000
2,100,000
1,900,000
4,100,000
1,900,000
2,900,000
2,100,000
3,700,000
4,900,000
4,300,000
2,500,000
5,100,000
3,900,000
3,700,000
2,900,000
3,900,000
JASA
3,900,000
3,900,000
2,500,000
2,500,000
3,500,000
3,500,000
2,000,000
2,500,000
3,900,000
3,500,000
3,000,000
2,800,000
2,400,000
4,500,000
4,500,000
2,800,000
5,000,000
5,100,000
3,500,000
5,100,000
4,500,000
4,100,000
2,300,000
1,900,000
2,000,000
3,900,000
2,500,000
2,500,000
1,300,000
2,300,000
JASA
2,300,000
3,700,000
3,100,000
2,100,000
3,400,000
3,000,000
3,500,000
3,500,000
3,700,000
2,400,000
4,000,000
1,200,000
3,100,000
3,800,000
4,200,000
3,100,000
3,400,000
1,300,000
3,100,000
2,900,000
3,800,000
3,100,000
5,100,000
4,900,000
5,100,000
4,900,000
4,300,000
4,300,000
JASA
2,600,000
2,000,000
3,500,000
3,500,000
3,500,000
3,500,000
5,000,000
4,100,000
3,000,000
3,500,000
2,800,000
2,800,000
4,700,000
2,800,000
2,800,000
4,100,000
4,900,000
2,500,000
3,100,000
2,400,000
4,000,000
2,200,000
1,500,000
1,700,000
1,700,000
3,900,000
4,100,000
4,300,000
3,800,000
4,100,000
2,400,000
JASA
2,100,000
3,500,000
3,500,000
2,500,000
2,500,000
2,300,000
3,900,000
3,000,000
3,100,000
2,100,000
3,900,000
4,100,000
1,100,000
1,200,000
3,900,000
3,300,000
3,100,000
4,100,000
2,900,000
3,100,000
3,100,000
3,500,000
3,100,000
3,400,000
4,100,000
2,100,000
4,500,000
2,400,000
4,500,000
4,500,000
JASA
3,400,000
3,200,000
6,000,000
3,400,000
2,800,000
1,400,000
1,200,000
2,700,000
4,100,000
2,800,000
2,900,000
3,700,000
6,000,000
1,200,000
6,000,000
3,000,000
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEM
ICD IX-
CM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
1 Visite 20 45
2 Assesment kampimetri 95.05 20 45
3 Assesment kelainan papil 95.03 20 45
4 Assesment pergerakan bola mata 95.15 20 45
5 Assesment Low Vision 95.01 20 45
Diagnostik I
6 Biometri 95.01 5 5
7 Foto Fundus 95.11 5 5
8 HRT (Heidelberg Retina Tomography) 95.09 5 5
9 Humphrey 95.09 5 5
10 Keratometri 95.09 5 5
11 OCT (Optical Coherence Tomography) 95.09 5 5
12 Refraksi 95.31 5 5
13 Retinometri 95.09 5 5
14 Specular Microscope 95.09 5 5
15 Tonometri 95.03 5 5
16 Visante Glaucoma / 1 mata 95.03 5 5
17 Visante Refractive/1 Mata 95.01 5 5
18 Lensometer 95.09 5 5
19 Automated Refracto keratometer 95.09 5 5
Diagnostik II
20 ERG 95.21 20 15
21 Fitting Lensa Kontak 95.32 20 15
22 Foto Fluorescein Angiography (F.F.A.) 95.12 20 15
23 Funduscopy 95.03 20 15
24 Gonioscopy 95.03 20 15
25 Pemeriksaan Follow up Lensa Kontak 95.32 20 5
72
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM F1
26 Pemeriksaan Retcam 95.03 20

27 Scraping cornea / pengambilan utk sediaan apus 20
28 Tonografi 95.26 20
29 U.S.G. 95.13 20
30 WFDT 20
31 VEP 95.23 20
32 Hesscreen 20
33 Synoptophore test 20
34 Streak (anak) 20
Tindakan Non Bedah
35 Anel Test 20
36 Epilasi Bulu Mata 8.93 20
37 Extraksi corpus alienum cornea / conjungtiva 150.000 20
38 Oklusi punctum dengan silicone plug 9.91 20
39 Pengangkatan silicone plug pada punctum lacrimal 9.99 20
40 Lithiasis 9.99 20
41 Spoeling/ irigasi Bola Mata 9.99 20
Tindakan Bedah Minor
42 Eksisi Chalazion/Hordeolum 8.21 20
43 Corpus alineum dengan operating microscope 20
44 Injeksi botox pada blefarospasme 20
45 Laser 20
46 Goniotomi 12.52 20
47 Laser Iridotomy 12.12 20
48 Fotokoagulasi Laser 12.73 20
49 Laser Trabeculoplasty (POLTRAB) (SLT) 20
50 Photo Dynamic Theraphy ( PDT) 20
51 YAG Laser 20
Kamar Bedah
52 Angkat jahitan Kornea 20
53 Aspirasi / irigasi/ Reformasi COA 20
73
TOTAL
54 Flap Conjungtiva/Amnion Graft 8.6 20 45

55 DSAEK 20 90
56 ECCE/ICCE/SICS 13.4 20 45
57 ECCE/SICS + IOL 13.4+13.71 20 45
58 Eksisi Pterigium 11.3 20 15
59 Keratoplasty tembus 11.6 20 45
60 Lasik 1 (satu) mata 11.7 20 15
61 Limbal Relaxing Incision (LRI) 20 15
62 Phaco 13.4 20 90
63 Phaco + IOL 13.4+13.71 20 90
64 Phaco + IOL multIfokal /torik 13.4+13.71 20 90
65 Phakik IOL 13.4+13.71 20 45
66 Repair of laceration, cornea, non perforating 11.51 20 15
67 Repair of laceration, cornea and/or sclera, perforating 11.51 20 45
68 Reposisi IOL 13.9 20 45
69 Reposisi Iris 12.39 20 15
70 Sekunder IOL 13.72 20 45
71 Tatto cornea 11.91 20 15
72 Ekstraksi IOL 13.8 20 15
73 Ekstraksi Corpus alienum cornea 13.0 20 15
74 Anterior lamellar keratoplasty 11.61 20 45
75 Implantasi Piggyback IOL 13.7 20 45
76 Implantasi iris artifisial 12.97 20 45
77 Keratoprosthesis 11.73 20 90
78 PTK : Phototherapeutic keratectomy 11.79 20 45
79 Ekstirpasi kelainan kornea 11.49 20 45
80 Ekstraksi Corpus alienum segmen anterior 12.00 20 45
81 Repair iridodyalisis 12.97 20 45
82 Exchange IOL 13.7 20 45
83 Ekstraksi epithelial downgrowth 12.93 20 15
Glaukoma
74
TOTAL
84 Anterior / Posterior Sklerotomi 20 15

85 Cyclo Cryo 12.72 20 15
86 Gonioplasty/Goniotomy 12.52 20 15
87 Iridektomi perifer 12.97 20 15
88 Paracentesis 12.91 20 15
89 Tindakan Cyclodia Termi 12.71 20 15
90 Trabekulektomi 12.64 20 15
91 Trabekulektomi + Phaco +IOL 12.64+13.4+13.7120 90
92 Tubes implan 20 45
93 Tubes implan + Phaco + IOL 20 90
94 Transkleral Foto Coagulasi 12.73 20 15
95 Revisi Blab 20 15
96 Reformasi COA 20 15
97 Trabekulotomi (pada anak/bayi) 12.54 20 15
98 Trabekulotomi + trabekulektomi (pada anak/bayi) 12.54+12.64 20 15
99 Vitreo Retina
100 Evakuasi silicon oil 20 15
101 Evakuasi silicon oil + Phaco/ECCE + IOL 20 90
102 Evakuasi silicon oil + ECCE 20 90
103 Injeksi intravitreal 14.75 20 15
104 Pengangkatan encircling silicone band 20 45
105 Pneumatic retinopexy 20 45
106 Posterior vitrectomy +/- Sceral buckling 20 45
Posterior vitrectomy+ endo laser dengan atau tanpa Silikon Oil/Gas + injeksi
107 intravitreal 20 90
108 Posterior vitrectomy + Phaco + IOL 20 180
109 Posterior vitektomi + SB + Endo laser + Silikon Oil/Gas + Phaco+ IOL 20 180
110 Scleral buckling 14.4 20 45
111 Scleral Buckle + Cryo + C3F8 14.4+14.52 20 45
112 Scleral buckling + Phaco +IOL 14.4+13.4+13.71 20 90
Strabismus
75
TOTAL
113 Strabismus 1 otot 20 45

117 Injeksi botox pada strabismus 20 45
Rekonstruksi Bedah Mata
118 Blefaroplasty 2 kelopak 20 90
119 Cryo/cauter pada trichiasis 20 15
120 Eksternal DCR + silikon tube 9.81+9.83 20 90
121 Eksisi tumor kecil kelopak 20 15
122 Endoskopi DCR + silikon tube 9.81+9.83 20 90
123 Ekstirpasi Tumor Adneksa + rekosntruksi 20 180
124 Ektropion 1 kelopak * 8.44 20 45
125 Entropion 1 kelopak 8.44 20 45
126 Eviserasi /enukleasi+implan 16.31 20 45
127 Eviserasi /enukleasi 16.3 20 45
128 Fraktur Multiple 20 180
129 Koreksi Ptosis * 8.36 20 45
130 Koreksi Lagoftalmos dengan beban emas 8.38 20 45
131 Graft Bibir pada Ptisis Bulbi 20 45
132 Oklusi punctum lakrimal 9.91 20 15
133 Koreksi simblefaron 20 45
134 Probing 9.4 20 15
135 Rekonstruksi fraktur dasar orbita 20 90
136 Rekonstruksi Palpebra dengan Graft * 08.01+08.02 20 90
137 Rekonstruksi soket kontraktur 8.8 20 90
138 Rekonstruksi soket landai 8.8 20 90
139 Repair Ruptur palpebra * 8.71 20 45
140 Repair Ruptur palpebra (dengan rupture canalis lacrimalis) 8.89 20 90
141 Tarsorafi 8.52 20 15
Tumor
76
TOTAL
142 Orbitotomi anterior 16.0 20 45

143 Orbitotomi lateral 16.0 20 90
144 Orbitotomi lateral + superior/medial 16.0 20 90
145 orbital dekompresi 1 tulang 20 90
148 Biopsi tumor orbita 16.23 20 15
149 Biopsi tumor kelopak 20 15
150 Eksenterasi 16.5 20 45
151 Eksisi tumor adneksa 20 45
152 Ekstirpasi Tumor Orbita 20 45
153 Extended Eksenterasi 16.59 20 90
Pediatric oftalmologi
154 Pediatric Cataract 20 45
155 Hemangioma : injeksi intralesi 20 45
156 Combined Trabeculotomy dan trabeculectomy (Pediatric) 12.54+12.64 20 45
157 Pupilloplasty, membranectomy, anterior vitrectomy, secondary IOL 20 45
158 RetCam+Narkose (Pediatric) 20 45
159 Trabeculotomy, untuk glaucoma congenital (Pediatric) 12.54 20 45
Keterangan :
DIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS MATA
TOTAL VOLUME
SKOR TINDAKAN
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 5 70 2000
0 0 5 70 2000
0 0 5 70 2000
0 0 5 70 2000
0 0 5 70 2000
0 0 3 12.5 2000
0 0 3 12.5 2000
0 0 3 12.5 2000
0 0 3 12.5 2000
0 0 3 12.5 2000
0 0 3 12.5 2000
0 0 3 12.5 2000
0 0 3 12.5 2000
0 0 3 12.5 2000
0 0 3 12.5 2000
0 0 3 12.5 2000
0 0 3 12.5 2000
0 0 3 12.5 2000
0 0 3 12.5 2000
0 0 5 40 5000
0 0 5 40 5000
0 0 5 40 5000
0 0 3 37.5 5000
0 0 5 40 5000
0 0 5 30 5000
F2.1 F2.2 F3 F4
SKOR
15 15 5 10 65
15 0 0 5 40
15 0 0 5 40
15 0 0 5 40
5 0 0 5 30
15 0 0 5 40
5 0 0 5 30
15 0 0 5 40
5 0 0 5 30
15 0 0 5 40
15 0 0 5 40
15 15 5 5 60
15 15 5 5 60
15 15 5 5 60
15 15 5 5 60
15 15 5 5 60
15 15 5 5 75
15 15 5 5 75
45 15 5 15 100
45 15 5 15 100
15 15 5 5 60
15 15 5 5 60
45 15 5 15 100
15 15 5 20 75
45 15 5 15 100
15 15 5 5 60
15 15 5 15 70
15 15 5 15 70
F2.2 F3 F4 RVU
SKOR
15 5 10 95 20000
45 5 30 190 20000
45 15 25 150 20000
45 15 30 155 20000
15 5 10 65 20000
45 15 40 165 20000
15 15 10 75 20000
15 5 5 60 20000
15 15 15 155 20000
15 15 15 155 20000
15 15 30 170 20000
15 15 20 115 20000
15 15 10 75 20000
45 15 25 150 20000
15 5 5 90 20000
15 5 5 60 20000
15 15 20 115 20000
15 15 25 90 20000
15 15 10 75 20000
15 5 15 70 10000
45 5 15 130 20000
15 5 5 90 20000
15 5 5 90 20000
45 5 30 190 20000
15 5 10 95 20000
15 5 10 95 20000
15 5 10 95 20000
15 5 10 95 20000
15 5 10 95 20000
15 5 20 75 20000
F2.2 F3 F4 RVU
SKOR
15 5 5 60 20000
15 5 5 60 20000
15 5 5 60 20000
15 5 20 75 10000
15 5 5 60 20000
15 5 5 60 20000
15 5 5 60 20000
45 5 30 190 20000
15 5 30 115 20000
45 15 60 230 20000
15 5 5 60 20000
15 5 20 75 10000
15 5 20 75 10000
45 15 5 100 20000
45 15 15 110 20000
15 5 5 60 20000
45 15 15 185 20000
45 5 5 165 20000
15 15 10 75 10000
15 5 10 95 20000
15 5 20 105 10000
45 15 25 150 20000
45 15 25 195 20000
45 15 25 285 20000
45 15 30 290 20000
15 15 15 110 20000
15 15 15 110 20000
45 15 60 230 20000
F2.2 F3 F4 RVU
SKOR
45 5 10 125 20000
45 5 20 180 20000
45 5 30 190 20000
45 15 50 220 20000
15 15 10 105 10000
45 15 40 210 20000
15 5 5 60 20000
45 15 20 190 20000
15 5 15 70 20000
45 45 60 260 20000
45 45 60 350 20000
15 15 20 115 20000
15 15 20 115 20000
45 15 60 185 20000
15 15 20 115 20000
45 45 80 370 20000
45 15 25 150 20000
15 15 10 105 20000
15 5 10 95 20000
0 0 5 40 10000
15 5 25 110 20000
15 5 5 60 20000
45 15 80 250 20000
45 15 30 200 20000
45 45 60 260 20000
45 15 30 200 20000
15 15 15 110 20000
45 15 20 190 20000
15 5 10 65 20000
F2.2 F3 F4 RVU
SKOR
45 5 10 125 20000
45 5 30 190 20000
45 15 80 250 20000
45 15 15 185 20000
45 15 20 190 20000
45 45 60 350 20000
45 5 10 95 20000
45 5 5 90 20000
45 15 60 185 20000
45 15 40 165 20000
45 15 40 165 20000
45 15 40 210 20000
45 15 20 145 20000
45 15 20 145 20000
45 15 30 155 20000
45 15 45 170 20000
45 15 30 155 20000
45 15 20 145 20000

#VALUE!
Volume x Skor x
RVU (Konversi)
RVU Konversi
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
140,000
140,000
140,000
140,000
140,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
200,000
200,000
200,000
187,500
200,000
150,000
RVU JASA
5000 325,000
5000 200,000
5000 200,000
5000 200,000
5000 150,000
5000 200,000
5000 150,000
5000 200,000
5000 150,000
5000 200,000
5000 200,000
5000 300,000
5000 300,000
5000 300,000
5000 300,000
5000 300,000
10000 750,000
10000 750,000
10000 ###
10000 ###
10000 600,000
10000 600,000
10000 ###
10000 750,000
10000 ###
10000 600,000
10000 700,000
10000 700,000
JASA
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
700,000
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
JASA
###
###
###
750,000
###
###
###
###
###
###
###
750,000
750,000
###
###
###
###
###
750,000
###
###
###
###
###
###
###
###
###
JASA
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
400,000
###
###
###
###
###
###
###
###
###
JASA
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
ICD IX-
CM
1 Neurootologi
2 Auditologi Nada Murni 95.41 20 15

3 Timpanometri 95.41 20 15
4 Tes Keseimbangan sederhana 95.46 20 5
5 Otologi
6 Irigasi liang telinga 96.52 5 5

7 Ekstrasi benda asing telinga 98.11 5 5
8 Insisi abses 18.09 5 5
9 Biopsi (Biopsi otologi) 18.12 20 15
10 Ekstrasi jaringan granulasi 98.11 5 15
11 Ear Toilet 96.52 5 15
12 Benda asing dg penyulit 98.11 5 15
13 Kaustik jar granulasi 18.29 5 15
14 Serumen dg penyulit 96.52 15 15
15 Ektrasi kolesteatom eksterna 98.11 15 15
16 Rinologi
17 Pasang tampon anterior 21.01 5 5
18 Pasang tampon posterior 21.02 5 15
19 Angkat tampon anterior 97.32 5 5
Angkat tampon posterior 97.32 5 15
Kaustik hidung 21.03 5 5
Kauterisasi hidung 21.03 5 15
Ekstrasi benda asing hidung 98.12 5 15
Irigasi Sinus 22.0 5 15
Penatalaksanaan epitaksis 21.0 15 15
Ekstraksi polip 21.31 15 15
Insisi abses/ hematoma septum 21.1 20 15
Laring-faring
Insisi abses peritonsil 28.0 20 15

Insisi abses sub madibula 27.0 20 15
Pasang NGT 96.07 20 15
Ganti perban laringektomi 20 15
Ganti cuci kanul 20 15
Dekanulasi 20 15
Plastik Rekonstruksi
Pseudokista THT 18.3 20 15

Dokumentasi + tata laksana THT 5 5
Ekstirpasi tumor jinak THT 18.3 20 15
Inj Kenacort THT 99.23 20 15
Angkat jahitan plastik THT 97.38 15 15
Wound toilet THT 96.59 15 15
Onkologi
Biopsi tumor hidung onko 21.22 20 15

Biopsi Sinus Maksila Onko 22.11 20 15
Biopsi Lidah palatum onko 25.01+2 20 15
7.21
Biopsi insisional tumor leher onko 86.11 20 15
Ekstirpasi tumor jinak 18.3 20 15
Tampon hidung anterior onko 21.01 20 15
Tampon hidung posterior 21.02 20 15
Angkat tampon anterior 97.32 20 15
Angkat tampon sinus 97.32 20 15
Wound toilet 96.59 20 5
Pain management 20 15
Debridement 86.22 20 15
Pasang NGT 96.07 20 15
THT Komunitas
Ear Toilet 96.52 20 15

Endoskopi
Pasang NGT tanpa guiding 96.07 20 15

Laring-faring
TA/T 20 15
Eksplorasi asbes submandibula 27.0 15 15
Eksplorasi asbes parafaring 28.0 20 15
Eksplorasi asbes multiple 28.0 20 15
Ekstirpasi kista bronchialis 32.09 20 15
Rinologi
Ekstraksi benda asing (narkosis) 98.12 20 15

Konkotomi/ konkoplasti 21.69 20 15
Septum reseksi/ SMR 21.5 20 15
Septoplasti 21.5 20 15
20 Caldwell-Luc 22.61 20 15
21 Irigasi sinus/ DAWO 22.02 20 15
22 Otologi
23 Ekstraksi Benda asing 98.11 20 15
24 Onkologi
25 Belloque tampon dengan narkosis 97.32 20 15
21.22/
26 Biopsi tumor hidung, lidah, nasofaring (narkosis) 25.01/ 20 15
29.
27 Wide eksisi tumor tonsil, orofaring 28.92 20 45
28 Ligasi a.karotis eksterna 38.82 20 15
29
30
Neurootologi
1 Audiologi Nada Murni 95.41 20 15
2 Timpanometri 95.41 20 15
3 BERA NO 95.41 20 45
4 E.N.G Komputer 95.24 20 45
5 Test Sisi/ Decay 95.46 20 15
6 Audiometri Tutur 95.41 20 15
7 Vibrasi 95.42 20 15
8 Fasialis N VIII 89.13 20 15
9 Posturografi NO 95.46 20 15
10 Tes Keseimbangan dengan Frezels 95.46 20 15
11 Audiometri Tes gliserol 95.41 20 15
12 Terapi Reposisi Otolot 95.46 20 15
13 OAE NO 95.46 20 15
14 Tes Keseimbangan Sederhana 95.46 20 5
Otologi
15 Irigasi Liang Telinga 96.52 5 5
16 Ekstrasi Benda Asing Telinga 98.11 5 5
17 Insisi Abses 18.09 5 5
18 Biopsi (Biopsi Otologi) 18.12 20 15
19 Ekstraksi jaringan granulasi 98.11 5 15
20 Parasintesis 20.09 5 15
21 Otomikroskopi Diagnostik 18.1 5 15
22 Ear toilet 96.52 5 15
23 Ambil bahan kultur 18.19 5 15
24 Pasang gromet 20.01 5 15
25 Patch Test Diagnostik 5 15
26 Patch Paper Therapi 5 15
27 Benda Asing dg Penyulit 98.11 5 15
28 Kaustik Jar Granulasi 18.29 5 15
29 Serumen dg Penyulit 96.52 15 15
64
TOTAL
30 Ekstrasi Kolesteatom Eksterna 98.11 15 15

Rinologi
31 Pasang Tampon Anterior 21.01 5 5
32 Pasang Tampon Posterior 21.02 5 15
33 Angkat Tampon Anterior 97.32 5 5
34 Angkat Tampon Posterior 97.32 5 15
35 Kaustik Hidung 21.03 5 5
36 Kauterisasi Hidung 21.03 5 15
37 Ekstraksi Benda Asing Hidung 98.12 5 15
38 Irigasi Sinus 22 5 15
39 Nasoendoskopi 22.19 20 15
40 Nasoendoskopi Dengan Tindakan 22.19 20 15
41 Sinuskopi/ Sinoskopi 22.19 20 15
42 Sinuskopi/ Sinoskopi Dengan Tindakan 22.19 20 15
43 Penatalaksanaan Epistaksis 21.0 15 15
44 Ekstraksi Polip 21.31 15 15
45 Insisi Abses/ Hematoma Septum 21.1 20 15
Laring-faring
46 Telelaringoskopi Rigid 31.42 20 15
47 Telelaringoskopi Flexibel 31.42 20 15
48 Analisis Suara 93.85 20 15
49 Insisi Abses Peritonsil 28.0 20 15
50 Insisi Abses Sub Madibula 27.0 20 15
51 Biopsi Tumor Oval Cavity LF 27.24 20 15
52 Biopsi Tumor Hipofaring LF 31.43 20 15
53 Pasang NGT 96.07 20 15
54 Kaustik Faring ( IX ) 20 15
55 Ganti perban Laringektomi 20 15
56 Ganti Cuci Kanul 20 15
57 Dekanulasi 20 15
58 Nasolaringoskopi 31.42 20 15
59 Pseudokista THT 18.3 20 15
60 Dokumentasi + tata Laksana THT 5 5
61 Reposisi Hidung THT 21.7 20 15
65
TOTAL
62 Ekstirpasi tumor jinak THT 18.3 20 15

63 Inj Kenacort THT 99.23 20 15
64 Insisi Abses Plastik THT * 86.01 20 15
65 Revisi Jaringan Parut THT 99.23 20 15
66 Angkat Jahitan Plastik THT 97.38 15 15
67 Wound toilet THT 96.59 15 15
Alergi
68 Tes Alergi : Skin Prick Test 20 45
69 Tes Alergi : Stallerponit Test 20 45
70 Tes Alergi : Quick Test 20 45
71 Tes Alergi : Intra Dermal Test 20 45
Onkologi
72 Nasoendoskopi hdg Rigid 22.19 20 15
73 Nasoendoskopi Dg Fiber 22.19 20 15
74 Biopsi Tumor Hidung Onko 21.22 20 15
75 Biopsi Sinus Maksila Onko 22.11 20 15
76 Biopsi Lidah Palatum Onko 25.01+27.21 20 15
77 Biopsi Hippfaring Onko 31.43 20 15
78 Biopsi Nasofaring Rigid Onko 29.12 20 15
79 Biopsi Nasofaring Fiber Onko 29.12 20 15
80 Biopsi Insisional Tumor Leher Onko 86.11 20 15
81 Ekstirpasi tumor jinak 18.3 20 15
82 Tampon Hidung Anterior Onko 21.01 20 15
83 Tampon Hidung Posterior 21.02 20 15
84 Angkat Tampon Anterior 97.32 20 15
85 Angkat Tampon Sinus 97.32 20 15
86 Ganti Provox 20 45
87 Ambil Sediaan Spes Kultur 18.19 20 15
88 Wound toilet 96.59 20 5
89 Pain Management 20 15
90 Debridement 86.22 20 15
91 Pasang NGT 96.07 20 15
92 Kemoterapi tumor 99.25 20 45
THT Komunitas
93 BOA/VRA 20 5
66
TOTAL
94 Speech Assement 20 5
95 Tes Psikolog 94.0 20 15
96 Observasi Kecerdasan 94.01 20 15
97 Terapi Bicara 93.85 20 15
98 DPOAE Skrining Kom 20 15
99 DPOAE Diagnosis Kom 20 15
100 ASSR Kom 20 45
101 ABR Click / Tone Burst Kom 20 45
102 Nasalance 20 15
103 ABR Bone Kom 20 15
104 ABR Skrining 20 15
105 Ear Toilet 96.52 20 15
106 Mapping Implan Koklea 20.96 20 45
107 Free Field Test 20 15
108 Timpano High Frequensi 20 15
109 DPOAE 11 Frequensi Kom 20
Endoskopi
110 RINOLARINGOSKOPI FLEKSIBEL 31.42 20 15
111 FEES 22.9 20 45
112 PASANG NGT GUIDING 96.07 20 15
113 PASANG NGT TANPA GUIDING 96.07 20 15
114 ESOFAGOSKOPI FLEKSIBEL 42.23 20 45
115 SLEEPNASOENDOSKOPI 96.01 20 45
116 EKSTRAKSI BA DENGAN RFL 98.13 / 98.14 20 15
117 BIOPSI ENDOSKOPI 31.43 20 15
118 TRANSNASAL ESOPHAGOSKOPI 42.23 20 45
Operasi
119 Turbinoplasty 21.69 20 15
120 Pilar Implant 20 15
121 Somnoplasty 20 15
122 RF Dasar Lidah 27.99 20 15
Laring-faring
123 UPPP (Uvulo Palatopharyngo Plasty ) 20 45
124 Laringoskopi Diagnostik 31.42 20 15
125 Laringoskopi dengan Ekstirpasi 31.43 20 45
67
TOTAL
126 TA/T 20 15
127 TA/T dengan Coblation Laser 20 45
128 Ekstirpasi Papiloma Laring 30.09 20 45
129 Ekstsisi Ca Laring dengan Laser 31.69 20 45
130 Eksplorasi Asbes Submandibula 27.0 15 15
131 Eksplorasi Asbes Parafaring 28.0 20 15
132 Eksplorasi Asbes Multiple 28.0 20 15
133 Trakeostomi ** 31.1 20 15
134 Trakeostomi dengan penyulit *** 31.1 20 45
135 Ekstirpasi Kista Bronchialis 32.09 20 15
136 Laringofisure 31,6 20 15
137 Pemasangan T-Tube 20 45
138 Laringektomi * 30.3 25 90
139 RND * 40.4 20 90
140 Laringektomi + RND * 30.4 20 90
141 Tiroidektomi Total 6.4 20 15
142 Tiroidektomi Subtotal ** 6.3 20 15
Rinologi
143 Ekstraksi Benda Asing ( Narkosis ) 98.12 20 15
144 Konkotomi/ Konkoplasti 21.69 20 15
145 Septum Reseksi/ SMR 21.5 20 15
146 Septoplasti 21.5 20 15
147 Caldwell-Luc 22.61 20 15
148 Irigasi Sinus/ DAWO 22.02 20 15
149 Sinuskopi/Sinoskopi ( Narkosis ) 22.11 20 15
150 Sinuskopi/Sinoskopi Dengan Tindakan 22.11 20 15
151 Nasoendoskopi Dengan tindakan 96.01 20 15
152 BSEF/FESS 1 : Mini 22.62 20 45
153 BSEF/ FESS 2 :Mini+Maksila/ etmoid 22.62 25 90
154 BSEF/ FESS 3 : Mini+frontal/ sfenoid 22.62 20 90
155 BSEF/ FESS 4 :Mini+maksila /etmoid+frontal/ sfenoid 22.62 20 90
156 BSEF/ FESS Lanjut: Ekstirpasi Tumor, penutupan defek intrakra 22.62 20 180
157 Labioplasti Unilateral THT 27.54 20 15
158 Reseksi Septum THT 21.5 20 15
68
TOTAL
159 Pembukaan lubang hidung THT 20 15

160 Revisi parut THT 20 15
161 Skingrafting tidak luas THT 86.60 20 45
162 Labioplasti Bilateral THT 27.54 20 45
163 Rekonstruksi fraktur rahang THT 76.46 20 90
164 Palatoplasty THT * 27.6 20 15
165 Faringeal Flap THT 20 45
166 Forehead Flap THT 20 45
167 Otoplasty THT * 18.7 20 90
168 Regional Flap tidak luas THT 20 45
169 SeptoPlasty ec trauma hidung 21.5 20 45
170 Rinoplasty THT * 21.87 20 90
171 Rinoplasty dgn Augmentasi Tulang Rawan THT 21.84 20 90
172 Septorinoplasty THT 21.84 20 90
173 Rekonstruksi telinga ( Mirotia ) Thp 1THT 18.4+18.71 20 90
174 Rekonstruksi telinga ( Mirotia ) Thp 2 THT 18.4+18.71 20 90
175 Rekonstruksi hidung dgn defek THT 21.84 20 90
176 Rekonstruksi fraktur muka dgn Plate Screw THT 21.84 25 90
177 Rekonstruksi Mandibula THT ** 76.91 25 90
178 Ekstirpasi Preaurikuler Fistel THT 18.79 20 45
Otologi
179 Kanaloplasti/kanalomeatoplasty 18.6 20 90
180 Miringoplasti 19.4 20 90
181 Mastoidektomi sederhana 20.41 20 45
182 Mastoidektomi radikal 20.42 20 45
183 Mastoidektomi radikal dengan penyulit 20.49 20 90
184 Timpanoplasti 19.4 20 90
185 Pemasangan Grommet 20.01 20 45
186 Ekstraksi benda asing 98.11 20 15
187 Biopsi 20.32 20 15
188 Stapedektomi 19.1 20 90
189 Dekompresi nervus fasialis 4.49 20 45
190 Meatoplasti 18.6 20 45
191 Temporal Bone Ressection 20 90
192 Implantasi koklea 20.96 20 180
69
TOTAL
Onkologi
193 Belloque tampon dengan narkosis 97.32 20 15
194 Biopsi tumor hidung, lidah, Nasofaring ( Narkosis ) .22 / 25.01 / 29. 20 15
195 Eksplorasi nasofaring 20 15
Panendoskopi (eksplorasi NF,laringoskopi,esofagoskopi,bronkoskopi dengan
196 20 45
biopsi)
197 Insisional biopsi kelenjar leher 40.21 20 15
198 Ekstirpasi tumor jinak sinonasal,oral cavity 21.23 20 45
199 Hemiglosektomi 25.2 20 45
200 Hemoglosektomi + Diseksi leher 25.3 + 40.4 20 90
201 Wide eksisi tumor tonsil,orofaring 28.92 20 45
202 Ekstirpasi Angiofibroma 20 15
203 Ligasi a.karotis eksterna 38.82 20 15
204 Maksilektomi parsial 76.39 20 45
205 Maksilektomi total/radikal 76.45 20 45
206 Diseksi leher radikal * 40.4 20 45
207 Diseksi leher modified 40.40 20 45
208 Diseksi leher bilateral 40.42 20 45
209 Mandibulektomi parsial 76.31 20 45
210 Ekstirpasi tumor jinak kel liur 26.3 20 15
211 Parotidektomi * 26.2 20 15
212 Tiroidektomi Subtotal ** 6.3 20 15
213 Tiroidektomi Total 6.4 20 15
Endoskopi (Bronkoesofagoskopi)
214 Esofagoskopi Diagnostik 42.22 20 15
215 Esofagoskopi BA+ Penyulit 42.24 20 45
216 Esofagoskopi BA+ Tanpa Penyulit 42.24 20 45
217 Esofagoskopi Dilatasi 42.24 20 45
218 Bronkoskopi Diagnostik 33.21 20 45
219 Bronkoskopi Ekstraksi Tanpa Penyulit 33.23 20 45
220 Bronkoskopi Ekstraksi Dengan Penyulit 33.23 20 45
221 Sleep Nasoendoskopi 96.01 20 15
222 Sialendoskopi Diagnostik 20 15
223 Sialendoskopi Diagnostik dan Terapeutik 20 45
224 Sialendoskopi Diagnostik dan Dilatasi 20 45
70
TOTAL
225 Pan-Esofagoskopi 20 15
226 Pan-Bronkoskopi 33.22 20 15
227 Intubasi dengan Flexible Bronkoskopi 96.04 20 15
Keterangan :
*** Kompetensi tumpang tindih dengan tiga spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada empat dokter spesialis)
71
EDIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS THT
TOTAL VOLUME
SKOR TINDAKAN
0 0 2 37 172 172 5000

0 0 2 37 59 59 5000
0 5 30 - 0 5000
0
0 0 5 15 379 379 10000
0 0 5 15 60 60 10000
0 0 5 15 - 0 5000
0 0 5 40 - 0 5000
0 0 5 25 - 0 5000
0 0 5 25 200 200 5000
0 0 5 25 1 1 5000
0 0 5 25 - 0 5000
0 0 5 35 - 0 5000
0 0 20 50 3 3 5000
0
0 0 10 20 - 0 5000
0 0 15 35 - 0 5000
0 0 10 20 - 0 5000
0 0 15 35 - 0 5000
0 0 10 20 - 0 5000
0 0 5 25 - 0 5000
0 0 5 25 3 3 5000
0 0 5 25 - 0 5000
0 0 10 40 - 0 5000
0 0 20 50 - 0 5000
0 0 5 40 - 0 5000
0
15 5 5 60 - 3 3 10000
15 5 5 60 - 1 1 10000
0 0 5 40 - 0 5000
0 0 10 45 - 0 5000
0 0 10 45 - 0 5000
0 0 15 50 - 0 10000
0
15 5 5 60 - 1 1 10000
0 0 5 15 - 0 5000
15 5 5 60 - 0 10000
0 0 5 40 - 0 5000
0 0 5 35 - 0 5000
0 0 5 35 1 1 5000
0
15 5 5 60 - 0 10000
15 5 5 60 - 0 10000
15 5 5 60 - 0 10000
15 5 5 60 - 0 10000
15 5 5 60 - 4 4 10000
0 0 5 40 - 0 5000
0 0 5 40 - 0 5000
0 0 5 40 - 0 5000
0 0 5 40 - 0 5000
0 0 5 30 1 1 5000
0 0 5 40 - 0 5000
0 0 5 40 - 0 5000
0 0 5 40 - 0 5000
0
0 0 5 40 200 200 5000
0
0 0 5 40 - 0 5000
0
15 5 5 60 - 0 20000
15 5 5 55 - 0 10000
45 5 10 95 - 0 20000
45 5 30 115 - 0 20000
45 5 10 95 - 0 20000
0
45 5 5 90 - 0 20000
45 5 5 90 - 0 20000
45 5 5 90 - 0 20000
45 5 10 95 - 0 20000
45 5 10 95 - 0 20000
15 5 10 65 - 0 20000
0
15 5 5 60 - 0 20000
0
45 5 5 90 - 0 20000
45 5 10 95 - 0 20000
45 45 40 195 - 0 20000
45 15 25 120 - 0 20000
0
1079 9
0 0 2 37 5000
0 0 2 37 5000
0 0 5 70 5000
0 0 35 100 5000
0 0 5 40 5000
0 0 5 40 5000
0 0 5 40 5000
0 0 10 45 5000
0 0 15 50 5000
0 0 15 50 5000
0 0 15 50 5000
0 0 25 60 5000
0 0 5 40 5000
0 5 30 5000
0 0 5 15 10000
0 0 5 15 10000
0 0 5 15 5000
0 0 5 40 5000
0 0 5 25 5000
0 0 5 25 5000
0 0 5 25 5000
0 0 5 25 5000
0 0 5 25 5000
0 0 5 25 5000
0 0 5 25 5000
0 0 5 25 5000
0 0 5 25 5000
0 0 5 25 5000
0 0 5 35 5000
F2.2 F3 F4 RVU
SKOR
0 0 20 50 5000
0 0 10 20 5000
0 0 15 35 5000
0 0 10 20 5000
0 0 15 35 5000
0 0 10 20 5000
0 0 5 25 5000
0 0 5 25 5000
0 0 5 25 5000
0 0 5 40 5000
0 0 5 40 10000
0 0 10 45 5000
0 0 15 50 5000
0 0 10 40 5000
0 0 20 50 5000
0 0 5 40 5000
0 0 15 50 5000
0 0 30 65 5000
0 0 15 50 5000
15 5 5 60 10000
15 5 5 60 10000
15 5 5 60 10000
15 5 10 65 10000
0 0 5 40 5000
0 0 5 40 5000
0 0 10 45 5000
0 0 10 45 5000
0 0 15 50 10000
0 0 25 60 5000
15 5 5 60 10000
0 0 5 15 5000
15 5 5 60 10000
F2.2 F3 F4 RVU
SKOR
15 5 5 60 10000
0 0 5 40 5000
15 5 5 60 10000
15 5 5 60 10000
0 0 5 35 5000
0 0 5 35 5000
0 0 5 70 5000
0 0 10 75 5000
0 0 15 80 5000
0 0 20 85 5000
0 0 5 40 5000
0 0 5 40 5000
15 5 5 60 10000
15 5 5 60 10000
15 5 5 60 10000
15 5 5 60 10000
15 5 5 60 10000
15 5 5 60 10000
15 5 5 60 10000
15 5 5 60 10000
0 0 5 40 5000
0 0 5 40 5000
0 0 5 40 5000
0 0 5 40 5000
0 0 5 70 5000
0 0 5 40 5000
0 0 5 30 5000
0 0 5 40 5000
0 0 5 40 5000
0 0 5 40 5000
0 0 35 100 5000
0 0 5 30 5000
F2.2 F3 F4 RVU
SKOR
0 0 5 30 5000
0 0 5 40 5000
0 0 5 40 5000
0 0 5 40 5000
0 0 5 40 5000
0 0 5 40 5000
0 0 5 70 5000
0 0 5 70 5000
0 0 5 40 5000
0 0 15 50 5000
0 0 30 65 5000
0 0 5 40 5000
0 0 15 80 5000
0 0 5 40 5000
0 0 5 40 5000
20 5000
0 0 25 60 5000
15 5 15 100 5000
0 0 15 50 5000
0 0 5 40 5000
0 0 20 85 10000
15 5 10 95 10000
15 5 5 60 10000
15 5 15 70 10000
15 5 10 95 10000
45 5 5 90 20000
45 5 5 90 20000
45 5 10 95 20000
45 5 10 95 20000
45 15 25 150 20000
15 5 5 60 20000
15 5 20 105 20000
F2.2 F3 F4 RVU
SKOR
15 5 5 60 20000
15 5 5 90 20000
15 5 5 90 20000
45 5 10 125 20000
15 5 5 55 10000
45 5 10 95 20000
45 5 30 115 20000
15 5 15 70 20000
45 15 15 140 20000
45 5 10 95 20000
45 5 20 105 20000
45 5 30 145 20000
45 15 35 210 20000
45 15 20 190 20000
45 15 40 210 20000
45 5 35 120 20000
45 5 35 120 20000
45 5 5 90 20000
45 5 5 90 20000
45 5 5 90 20000
45 5 10 95 20000
45 5 10 95 20000
15 5 10 65 20000
45 5 5 90 20000
45 5 10 95 20000
45 5 10 95 20000
45 5 5 120 20000
45 15 15 190 20000
45 15 40 210 20000
45 15 80 250 20000
45 15 100 360 20000
45 5 5 90 20000
45 5 5 90 20000
F2.2 F3 F4 RVU
SKOR
45 5 5 90 20000
45 5 5 90 20000
45 5 5 120 20000
45 5 20 135 20000
45 15 40 210 20000
45 15 25 120 20000
45 15 10 135 20000
45 15 10 135 20000
45 15 30 200 20000
45 15 10 135 20000
45 5 10 125 20000
45 15 30 200 20000
45 15 30 200 20000
45 15 60 230 20000
45 15 40 210 20000
45 15 40 210 20000
45 15 40 210 20000
45 15 100 275 20000
45 15 15 190 20000
45 5 10 125 20000
15 5 20 150 20000
15 5 40 170 20000
45 15 40 165 20000
45 15 80 205 20000
45 15 80 250 20000
45 15 60 230 20000
45 5 5 120 20000
15 5 5 60 20000
15 5 5 60 20000
45 15 30 200 20000
45 15 40 165 20000
45 15 20 145 20000
45 15 100 270 20000
45 15 120 380 20000
F2.2 F3 F4 RVU
SKOR
45 5 5 90 20000
45 5 10 95 20000
15 15 10 75 20000
45 45 40 195 20000
45 5 20 105 20000
45 45 30 185 20000
45 45 30 185 20000
45 90 80 325 20000
45 45 40 195 20000
45 15 40 135 20000
45 15 25 120 20000
45 15 40 165 20000
45 15 100 225 20000
45 15 85 210 20000
45 15 40 165 20000
45 15 80 205 20000
45 15 80 205 20000
45 15 40 135 20000
45 15 45 140 20000
45 15 25 120 20000
45 15 25 120 20000
15 5 10 65 20000
15 15 30 125 20000
15 5 20 105 20000
15 5 20 105 20000
45 5 10 125 20000
45 5 20 135 20000
45 15 30 155 20000
15 5 5 60 20000
15 5 5 60 20000
15 5 20 105 20000
15 5 10 95 20000
F2.2 F3 F4 RVU
SKOR
15 5 10 65 20000
15 5 10 65 20000
45 5 5 90 20000

7.4304526749
Volume x Skor x
RVU (Konversi)
RVU Konversi
Tarif IDI Tarif Pergub
0.0002057613 1.309465021 185,000 40,000

0.0002057613 0.449176955 185,000 25,000
0.0002057613 0.000000000 150,000 25,000
0.0004115226 2.339506173 150,000 20,000

0.0004115226 0.370370370 150,000 30,000
0.0002057613 0.000000000 75,000 75,000
0.0002057613 0.000000000 200,000 50,000
0.0002057613 0.000000000 125,000 50,000
0.0002057613 1.028806584 125,000 20,000
0.0002057613 0.005144033 125,000 30,000
0.0002057613 0.000000000 125,000 30,000
0.0002057613 0.000000000 175,000 30,000
0.0002057613 0.030864198 250,000 30,000
0.0002057613 0.000000000 100,000 50,000

0.0002057613 0.000000000 175,000 50,000
0.0002057613 0.000000000 100,000 30,000
0.0002057613 0.000000000 175,000 30,000
0.0002057613 0.000000000 100,000 30,000
0.0002057613 0.000000000 125,000 40,000
0.0002057613 0.015432099 125,000 30,000
0.0002057613 0.000000000 125,000 20,000
0.0002057613 0.000000000 200,000 50,000
0.0002057613 0.000000000 250,000 35,000
0.0002057613 0.000000000 200,000 30,000
0.0004115226 0.074074074 600,000 100,000

0.0004115226 0.024691358 600,000 100,000
0.0002057613 0.000000000 200,000 25,000
0.0002057613 0.000000000 225,000 30,000
0.0002057613 0.000000000 225,000 30,000
0.0004115226 0.000000000 500,000 40,000
0.0004115226 0.024691358 600,000 130,000

0.0002057613 0.000000000 75,000 30,000
0.0004115226 0.000000000 600,000 150,000
0.0002057613 0.000000000 200,000 100,000
0.0002057613 0.000000000 175,000 25,000
0.0002057613 0.007201646 175,000 25,000
0.0004115226 0.000000000 600,000 50,000

0.0004115226 0.000000000 600,000 100,000
0.0004115226 0.000000000 600,000 50,000
0.0004115226 0.000000000 600,000 100,000
0.0004115226 0.098765432 600,000 250,000
0.0002057613 0.000000000 200,000 50,000
0.0002057613 0.000000000 200,000 50,000
0.0002057613 0.000000000 200,000 50,000
0.0002057613 0.000000000 200,000 50,000
0.0002057613 0.006172840 150,000 45,000
0.0002057613 0.000000000 200,000 50,000
0.0002057613 0.000000000 200,000 40,000
0.0002057613 0.000000000 200,000 25,000
0.0002057613 1.646090535 200,000 20,000
0.0002057613 0.000000000 200,000 25,000
0.0008230453 0.000000000 1,200,000 300,000

0.0004115226 0.000000000 550,000 100,000
0.0008230453 0.000000000 1,900,000 100,000
0.0008230453 0.000000000 2,300,000 100,000
0.0008230453 0.000000000 1,900,000 130,000
0.0008230453 0.000000000 1,800,000 50,000

0.0008230453 0.000000000 1,800,000
0.0008230453 0.000000000 1,800,000
0.0008230453 0.000000000 1,900,000
0.0008230453 0.000000000 1,900,000
0.0008230453 0.000000000 1,300,000 20,000
0.0008230453 0.000000000 1,200,000 50,000
0.0008230453 0.000000000 1,800,000

0.0008230453 0.000000000 1,900,000 60,000
0.0008230453 0.000000000 3,900,000
0.0008230453 0.000000000 2,400,000
185,000
185,000
350,000
500,000
200,000
200,000
200,000
225,000
250,000
250,000
250,000
300,000
200,000
150,000
150,000
150,000
75,000
200,000
125,000
125,000
125,000
125,000
125,000
125,000
125,000
125,000
125,000
125,000
175,000
JASA
250,000
100,000
175,000
100,000
175,000
100,000
125,000
125,000
125,000
200,000
400,000
225,000
250,000
200,000
250,000
200,000
250,000
325,000
250,000
600,000
600,000
600,000
650,000
200,000
200,000
225,000
225,000
500,000
300,000
600,000
75,000
600,000
JASA
600,000
200,000
600,000
600,000
175,000
175,000
350,000
375,000
400,000
425,000
200,000
200,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
200,000
200,000
200,000
200,000
350,000
200,000
150,000
200,000
200,000
200,000
500,000
150,000
JASA
150,000
200,000
200,000
200,000
200,000
200,000
350,000
350,000
200,000
250,000
325,000
200,000
400,000
200,000
200,000
100,000
300,000
500,000
250,000
200,000
850,000
950,000
600,000
700,000
950,000
1,800,000
1,800,000
1,900,000
1,900,000
3,000,000
1,200,000
2,100,000
JASA
1,200,000
1,800,000
1,800,000
2,500,000
550,000
1,900,000
2,300,000
1,400,000
2,800,000
1,900,000
2,100,000
2,900,000
4,200,000
3,800,000
4,200,000
2,400,000
2,400,000
1,800,000
1,800,000
1,800,000
1,900,000
1,900,000
1,300,000
1,800,000
1,900,000
1,900,000
2,400,000
3,800,000
4,200,000
5,000,000
7,200,000
1,800,000
1,800,000
JASA
1,800,000
1,800,000
2,400,000
2,700,000
4,200,000
2,400,000
2,700,000
2,700,000
4,000,000
2,700,000
2,500,000
4,000,000
4,000,000
4,600,000
4,200,000
4,200,000
4,200,000
5,500,000
3,800,000
2,500,000
3,000,000
3,400,000
3,300,000
4,100,000
5,000,000
4,600,000
2,400,000
1,200,000
1,200,000
4,000,000
3,300,000
2,900,000
5,400,000
7,600,000
JASA
1,800,000
1,900,000
1,500,000
3,900,000
2,100,000
3,700,000
3,700,000
6,500,000
3,900,000
2,700,000
2,400,000
3,300,000
4,500,000
4,200,000
3,300,000
4,100,000
4,100,000
2,700,000
2,800,000
2,400,000
2,400,000
1,300,000
2,500,000
2,100,000
2,100,000
2,500,000
2,700,000
3,100,000
1,200,000
1,200,000
2,100,000
1,900,000
JASA
1,300,000
1,300,000
1,800,000
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBE
ICD IX-
CM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN DOKTER SPESIALIS ANESTESI (BEDAH UMUM

NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2
1
Aff Arch Barr
2
Aff Arch Barr dan suspensi maksila
3
Amputasi AK
4
Amputasi BK
5
Amputasi Jari
6
Amputation of digiti single
7
Anal fistulectomy
8
Anal fistulotomy
9
Aneurisma A. Brachialis (diluar graft)
10
Aneurisma A. Femoralis (diluar graft)
11
Appendicostomy
12
Arterial pungsi, kanulasi, sectie
13
Arteriovenous shunt (AV Shunt) brakiosefalika
14
Arteriovenous shunt (AV Shunt) radiosefalika
15
V - Shunt (Lokal nestesi)
16
Axillary dissection
17
Babcock
18
Batu Saluran Kemih
19
Bilareral excision of ectopic breast tissue (mamma aberans)
20
Bilateral inguinal hernia repair with graft or prosthesis, not
otherwise specified
21 Bilateral multipel excision of lesion of breast with narcose
22 Bilateral Ovariectomy
23 Bilateral radical mastectomy
24 Bilateral repair of direct inguinal hernia
25 Bilateral repair of direct inguinal hernia with graft or
prosthetis
166
C
s
26 Bilateral repair of femoral hernia with graft of prosthesis

27 Bilateral repair of indirect inguinal hernia
28 Bilateral repair of indirect inguinal hernia with graft or
prosthesis
29 Bilateral repair of inguinal hernia, not otherwise specified
30 Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect
31 Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect,
with graft or prosthesis
32 Bilateral simple mastectomy
33 Biopsi pembuluh darah (perifer)
34 Biopsi Perikardium 20 45 45
35 Biopsi terbuka bronkhus 20 45 45
36 Biopsi terbuka diafragma 20 45 45
37 Biopsi terbuka mediastinum 20 45 45
38 Biopsi terbuka paru 20 45 45
39 Biopsi terbuka pleura 20 45 45
40 Biopsi terbuka pleura dengan VATS 20 45 45
41 Biopsi terbuka tumor dinding thoraks
42 Biopsy insisional dengan anastesi lokal
43 Biopsy of anus
44 Biopsy of perianal tissue
45 Caecostomy
46 Cholecystectomy
47 Choledochoplasty
48 Clipping Costae (diluar plate)
49 Closed reduction of temporomandibular dislocation
50 Closure of anal fistula
51 Closure of appendiceal fistula
52 Closure of cholecystostomy
53 Closure of fistula of large intestine
54 Closure of fistula of small intestine, except duodenum 20 45 45
167
C
s
55 Closure of intestinal stoma 20 45 45

56 Closure of leceration of liver 20 45 45
57 Colostomy, not otherwise specified
58 Combustio (Luka Bakar)
59 Common duct exploration for removal of calculus 20 45 45
60 Compartement excision 20 45 45
61 complete glossectomy
62 Complete thyroidectomy
63 Control of hemorrhage of anus
64 Debridement mediastinum (Sternotomi)
65 Debridement-nekrotomi luka gangren
66 Deseksi submandibula
67 Disartikulasi sendi ekstremitas
68 Diseksi leher radikal / radikal neck dissection
69 Dislokasi bahu
70 Drainage of appediceal abscess
71 Drainage of pancreatic cyst by catheter 20 45 45
72 Drainage of pancreatic cyst catheter 20 45 45
73 Eksisi Biopsi Tumor pembuluh darah
74 Eksisi gld submandibula
75 Eksisi higroma leher
76 Eksisi kista tiroglosus
77 Eksisi luas tumor ganas bibir dengan rekonstruksi flap lokal
78 Eksisi luas tumor ganas dengan rekonstruksi flap jauh
79 Eksisi luas tumor ganas kulit tanpa rekonstruksi
80 Eksisi luas tumor ganas rongga mulut dengan rekonstruksi flap
lokal
81 Eksisi pada bronkhus
82 Eksisi parsial+marsupialisasi Ranula
83 Eksisi Pseudoaneurisma
84 Eksisi Tumor Dinding dada
168
C
s
85 Eksisi tumor ganas kulit dengan flap local atau graft kulit
86 Eksisi tumor jinak dengan anastesi lokal
87 Eksisi Tumor Pembuluh Darah Perifer
88 Eksisi tumor pembuluh darah perifer (hemangioma)
89 Ekskokleasi epulis
90 Ekskokleasi kista folikuler
91 Ekskokleasi kista radikuler
92 Eksplorasi vaskular (Trauma/ Non Trauma)
93 Ekstirpasi / eksisi tumor jinak jaringan lunak ukuran <2cm
94 Ekstirpasi kista dermoid
95 Ekstraksi Corpus Alienum di Regio Toraks
96 Ekstraksi Corpus Alienum di Regio Toraks dengan VATS
97 Embolektomi (diluar alat)
98 Embolektomi/trombektomi aorta
99 Embolektomi/trombektomi pembuluh daarah arteri
ekstremitas bawah
100 Embolektomi/trombektomi pembuluh darah arteri abdominal
101 Embolektomi/trombektomi pembuluh darah ekstremitas atas
(diluar alat)
102 Embolektomi/trombektomi pembuluh darah ekstremitas
bawah (diluar alat)
103 Embolektomi/trombektomi pembuluh darah regio servikal
(karotis,jugular) (diluar alat)
104 Endoscopic polypectomy of rectum
105 Endoscopic thyroidectomy
106 Evakuasi Hematom (pasca pungsi)
107 Evakuasi hematom di ekstremitas (pasca pungsi
HD/traumatik)
108 Excision of ectopic breast tissue
109 Excision of hemorrhoids
110 excision of lesion of breast with narcose
169
C
s
111 Excision of other bile duct

112 Excision of perianal skin tags
113 Excision of thyroglossal duct or trac
114 Exploration of common duct 20 45 45
115 Exploratory laparotomy
116 Exteriorization of large intestine
117 Exteriorization of small intestine
118 Fasciotomy
119 Fiksasi interna fraktur maksilofasial 1-2 tempat patahan
120 Fiksasi interna fraktur nasal
121 Fiksasi interna Fraktur Panfacial
122 Fiksasi Sternum (Wire, Plate) (diluar wire/plate)
123 Fraktur Antebrachi
124 Fraktur Colles & Pergelangan tangan lainnya
125 Fraktur Cruris
126 Fraktur Femur
127 Fraktur Humerus
128 Fraktur klavikula
129 Fraktur Olekranon
130 Fraktur Patela
131 Fraktur Suprakondiler Humerus
132 Free skin graft
133 Full-thickness skin graft to hand
134 Full-thickness skin graft to other sites
135 Gastrostomi
136 Groin dissection
137 Hemiglosektomi
138 Hidrokel Testis/Funikuli
139 Hipertropi Prostat Beningna (BPH)
140 Ileostomy, not otherwise specified
141 Incision of perianal abscess
170
C
s
142 Incisional hernia repair

143 Incisional hernia repair with prosthesis
144 insertion of synthetic implant in facial bone
145 Insisi abses dengan anastesi lokal
146 Insisi flegmon dasar mulut
147 Internal drainage of pancreatic cyst
148 Internal Fiksasi fraktur condylus mandibula 20 45 45
149 Internal fiksasi fraktur maksilofasial 5 tempat patahan/ lebih 20 45 45
150 Internal Fiksasi fraktur Mandibula segmental 20 45 45
151 Intra-abdominal manipulation of intestine, not otherwise
152 Intra-abdominal manipulation of large intestine
153 Intra-abdominal manipulation of small intestine
154 Labioshisis
155 Laparoscopic appendectomy
156 Laparoscopic appendectomy (elective)
157 Laparoscopic cholecystectomy
158 Laparoscopic incidental appendectomy
159 Laparoscopic lysis of peritoneal adhesions
160 Laparoscopy
161 Large-to-large intestinal anastomosis
162 Laringectomi
163 Laringectomi dengan diseksi leher
164 Left hemicolectomy
165 Left lateral anal sphincterotomy
166 Ligasi vaskular ekstremitas
167 Ligation of hemorrhoids
168 Lobektomi parsial (reseksi paru segmental)
169 Local excision of lesion of breast
170 Local excision of rectal lesion or tissue
171 Maksilektomi total + Rekonstruksi
172 Mediastinostomy
171
C
s
173 Modifikasi RND / functional neck dissection

174 Multipel excision of lesion of breast with narcose
175 Muscle flap graft to breast
176 Muscle flap graft to breast (TRAM flap/LD flap)
177 Mutilasi digiti ekstremitas
178 Open biopsi of breast
179 Open biopsy of gallbladder or bile ducts
180 Open biopsy of liver
181 Open biopsy of pancreas
182 Open biopsy of rectum
183 open biopsy of salivary gland or duct
184 open reduction of alveolar fracture
185 open reduction of malar and zygomatic fracture
186 Open reduction of mandibular fractur
187 open reduction of maxillary fracture
188 Operasi Commando
189 Osteotomi eksisi tulang maksilofasial
190 Other appendectomy (elective)
191 Other bilateral femoral herniorraphy
192 Other destruction of lesion of liver
193 Other diagnostic procedures of abdominal region
194 Other excision of perianal tissue
195 Other hernia repair
196 Other incidental appendectomy
197 Other incision of anus
198 Other incision of skin and subcutaneous tissue
199 Other laparotomy
200 Other local excision or destruction of lesion or tissue of skin
and subcutaneous tissue
201 Other lysis of peritoneal adhesions
202 Other operations on anus
172
C
s
203 Other operations on intestines

204 Other operations on intestines
205 Other operations on pancreas
206 Other operations on the breast/ Reconstruction of the breast
207 Other operations on trachea
208 Other pancreatotomy
209 Other partial excision of large intestine
210 Other partial thyroidectomy
211 Other procedures on hemorrhoids
212 other reconsteruction of other facial bone
213 other reconstruction of mandible
214 other repair and plastic operation of tongue
215 Other repair of abdominal wall
216 Other repair of anal sphincter
217 Other repair of intestine
218 Other repair of mesentery
219 Other skin graft to hand
220 Other skin graft to other sites
221 Other small-to-large intestinal anastomosis
222 Other suture of abdominal wall
223 Other umbilical herniorraphy
224 Other unilateral femoral herniorraphy
225 Palatoshisis
226 Parathyroidectomy subtotal
227 Parathyroidectomy total
228 Parotidektomi superfisial
229 Parotidektomi total
230 Partial Gastrectomy
231 partial glossectomy
232 Partial hepatectomy
233 partial mandibulectomy hemimandibulectomy
173
C
s
234 Partial splenectomy

235 Pasang Double Lumen Hemodialysis (HD) (diluar alat)
236 Pasang Implantable Central Venous Access (diluar alat: port-a-
cath®, celsite®)
237 Pasang Thoraks Drain/ WSD (diluar alat)
238 Pedicle or flaps graft, not otherwise specified
239 Pelepasan plat & skrup maksilofasial 3 tempat atau lebih
240 Pelepasan plat & skrup tulang maksilofasial 1-2 tempat
241 Pemasangan Central Venous Catheter (CVC) (diluar alat)
242 Pemasangan interdental wiring / arch bar
243 Pemasangan Peritoneal Dialysis (PD) Catheter (diluar alat)
244 Pemasangan Thoraks Drain/ Water Sealed Drainage (WSD)
(diluar alat)
245 Pembedahan teleangiectasis
246 Pembuatan Thoracic window
247 Pericardiocentesis
248 Perikardiektomi
249 Perikardiotomi/ Pericardial window
250 Permanent colostomy
251 Permanent ileostomy
252 Pionephrosis
253 Pleural window (Eloeser Flap)
254 Pleurektomi
255 Pleurodesis (pleurosklerosis)
256 Plikasi Bulae / Bleb Emfisematous
257 Plikasi diafragma
258 Pneumonectomy
259 Prosedur Sistrunk kista duktus tiroglosus
260 Pulmonary decortication
261 Pungsi hematom/ seroma
262 Radical excision of skin lesion
174
C
s
263 Reclosure of postoperative disruption of abdominal wall

264 Redo Torakotomi
265 Reduction of anal prolapse
266 Rekonstruksi arteri ekstremitas dengan Bypass Graft synthetic
(diluar protesa)
267 Rekonstruksi fraktur blow-out
268 Rekonstruksi menggunakan flap bebas
269 Rekonstruksi sternum & dinding dada
270 Rekonstruksi vaskular ekstremitas inferior (Arteri femoralis &
poplitea) (diluar graft)
271 Rekonstruksi vaskular ekstremitas superior (Arteri
brakialis,radialis & ulnaris) (diluar graft)
272 Release Kontraktur mandibula
273 Release tong tie
274 Release tortikolis
275 Removal of foreign body from peritoeal cavity
276 Removal of foreign body from peritoneal cavity
277 Reopening of recent laparotomy site
278 Repair aneurisma Aorta Abdominalis (diluar protesa)
279 Repair Ar.Poplitea & Femoralis (diluar graft)
280 Repair Laserasi Diafragma
281 Repair of diaphragmatic hernia, abdominal approach
282 Repair of direct inguinal hernia
283 Repair of direct inguinal hernia with graft or prosthesis
284 Repair of gastroschisis
285 Repair of indirect inguinal hernia
286 Repair of indirect inguinal hernia with graft or prosthesis
287 Repair of laceration of gallbladder
288 Repair of other bile ducts
289 Repair of other hernia of anterior abdominal wall
175
C
s

SKOR
290 Repair of other hernia of anterior abdominal wall with
prosthesis
291 Repair of umbilical hernia with prosthesis
292 Repair pembuluh darah regio servikal (karotis,jugular)
293 Reposisi Dislokasi sendi rahang dengan Pembiusan ( TMJ )
294 Reposisi Dislokasi TMJ tanpa pembiusan
295 Reposisi tertutup Fraktur Condilus Mandibula
296 Reposisi tertutup fraktur nasal
297 Resection of transverse colon
298 Reseksi maksila infrastuktural
299 Reseksi maksila suprastuktural
300 Reseksi mandibula dengan rekonstruksi graft tulang / K-wire
301 Reseksi mandibula tanpa rekonstruksi
302 Revisi Arteriovenous shunt
303 Revisi Thoraks drain/ Water Sealed Drainage (WSD) (diluar
alat)
304 Revision of anastomosis of large intestine
305 Revision of anastomosis of small intestine
306 Revision of stoma of large intestine
307 Revision of stoma of small intestine
308 Revision of tracheostomy
309 Right hemicolectomy
310 Rupture Buli-buli
311 Rupture tendon Achiles
312 Scleroterapi dan / atau ligasi hemangioma
313 Sigmoidectomy
314 Simple suture of common bile duct
315 Sirkumsisi
316 Skleroterapi vena (Varises, Hemangioma)
317 Small-to-small intestinal anastomosis
318 Split-thickness graft to breast
176
C
s

319 Stripping varises ekstremitas inferior
320 Subtotal mastectomy
321 Suture of laceration of anus
322 Suture of laceration of large intestine
323 Suture of laceration of small intestine, except duodenum
324 Suture of peritoneum
325 Temporary colostomy
326 Temporary ileostomy
327 Thoracal Symphatectomy dengan Video Assissted
Thoracoscopic Surgery (VATS)
328 Thoracocentesis
329 Thymectomy dengan VATS
330 Tiroidektomi subtotal/ total nodul tiroid
331 Tiroidektomi total dengan Berry Picking
332 Tiroidektomi total dengan diseksi leher fungsional
333 Torakotomi/ Sternotomi Eksplorasi
334 Torsio testis
335 Total Gastrectomy
336 Total splenectomy
337 Trakeostomi dengan penyulit tumor pada akses trakea
338 Trakeostomi temporary
339 Tumor Jinak Kulit&Tumor Non Neoplastik Kulit
340 Unilateral excision of ectopic breast tissue (mamma aberans)
341 Unilateral radical mastectomy
342 Unilateral repair of femoral hernia with graft or prosthesis
343 Unilateral simple mastectomy
344 Unilateral thyroid lobectomy
345 Vascular shunting (Splenorenal shunt, De palma shunt)
346 Vena punctie, kanulasi, sectie
347 Whipple Procedure
348 Wide excision of Soft tissue tumor
177
C
s
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN DOKTER SPESIALIS ANESTESI (BEDAH ANAK
1 Abdominoperineal Pull Through (Malformasi Anorectal) 20 45 90

2 Abdominorectal Pull Through (Swenson Procedure) 20 45 90
3 Amputasi Eksisi Kista Bronchiogenik 20 45 45
4 Appendektomi
5 Bedah Laparoskopi Anak 20 45 45
6 Billroth I & li/Reseksi Gaster Parsial 20 45 90
7 Biopsi Rektum "Full Thickness"
8 Biopsi Eksisional Dalam Narkose
9 Biopsi Insisional Dalam Narkose
10 Biopsi Perlaparatomi 20 45 90
11 Biopsi/Eksisi KGB, Lipoma. Ateroma, Ganglion
12 CDH (Paediatrik) 20 45 90
13 Chordektomi 20 45 45
14 Cystojejenostomi 20 45 90
15 Debulking 20 45 90
16 Detorsi Testis + Orcidopexy 20 45 45
17 Duodenoduodenostomi/Duodenojejunostomi 20 45 90
18 Eksisi Baker Cyst
19 Eksisi Granuloma Umbilikal 20 45 45
20 Eksisi Hemangioma Besar/Multiple 20 45 90
21 Eksisi Hemangioma Dengan Skin Graft STSG/FTSG 20 45 90
22 Eksisi Hemangioma Kecil 20 45 45
23 Eksisi Higroma Colli/Limfangioma Simple
24 Eksisi Higroma Colli/Axilla Pada Neonatus 20 45 90
25 Eksisi Kelenjar Getah Bening
26 Eksisi Kelenjar Liur Submandibula
27 Eksisi Kista Brachial 20 45 90
178
C
s
28 Eksisi Kista Duktus Tiroglosus 20 45 45

29 Eksisi Kista Saluran Empedu 20 45 90
30 Eksisi Kista Urachus
31 Eksisi Neuroblastoma 20 45 90
32 Eksisi Teratoma Retroperitoneal 20 45 90
33 Eksisi Teratoma Sacrococcygeal
Eksisi Tumor Jaringan Lunak Ukuran Kecil (Marginal Margin
34 Excisi)
35 Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit <3 Cm
36 Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit >3 Cm
37 Endorectal Pull Through (Soave-Bolley Procedure) 20 45 90
38 Esofagomyotomi (Operasi Heller) 20 45 90
39 Esofagostomi + Gastrostomi (Atresia Esofagus)
40 Esophagus Replacement Procedure 20 45 90
41 Fistulektomi Kompleks
42 Fundoplikasi Gaster 20 45 90
43 Gastrostomi Anak
44 Gastrostomi Neonatus 20 45 90
45 Genitoplasty (Clitoroplasty, Vaginoplasty, Phalioplasty) 20 45 90
46 Glosektomi Totalis 20 45 90
47 Hemiglosektomi 20 45 90
48 Hemimandibulektomi 20 45 90
49 Herniotomi
50 Herniotomi Bilateral
51 Herniotomi Pada Hernia Strangulata
52 Herniotomi Residif
53 Herniotomi Umbilikalis
54 Herniotomy + Laparotomy + Reseksi + Anastomosis
55 Ligasi Tinggi Kelas II (Narkose)
56 Ileostomi
57 Insisi Abses Perianal
179
C
s
NO NAMA TINDAKAN
F1 F2.1
58 Insisi Drainase/Debridement Abses

59 Insisi Tongue Tie
60 Jari, Polydactyly, Amputasi With Rekonstruksi
61 Jari, Ring Constriction (Multiple),
20 Koreksi
45
62 Jarj, Ring Constriction (Single), Koreksi
63 Jari, Syndactyly (Multiple)
64 Jari, Syndactyly (Single) Koreksi
20 45
65 Kelainan Umbilikus
66 Kolesistektomi
67 Kolostomi Anak 20 45
68 Kolostomi Neonatus
69 Ladd _ 20 45
70 Laparaskopik Appendektomi
71 Laparaskopik Diagnostik/Biopsi
72 Laparaskopik Gastrektomi
73 Laparaskopik Lobektomi20 45
74 Laparatomi + Appendektomi Pada App Perforasi
75 Laparatomi + Milking/Reseksi Pada Invaginasi
76 Laparatomi + Reseksi Anasm
77 Laparatomi + Reseksi Usus Halus/Kolon
78 Laparatomi Adhesiolisis
79 Laparatomi Eksplorasi/Biopsi
80 Laparatomi Pada Perforsi Usus
81 Laparatomi Pada Trauma Abdomen
20 45
82 Laparatomi Pada Peritonitis 20
Neonatus45
83 Limpoma, Atheroma, dll
84 Lobektomi Sub Totalis (Tiroid)
85 Marsupialisasi dengan Ranula (Kelas 2)
86 Minimal/Limited PSARP
87 Near Total Tiroidektomi
88 Nefrektomi Parsial
180
C
s
89 Nefrouretektomi Tumor Wilms

90 Orchidektomi 20 45 45
91 Orchidektomi Bilateral 20 45 45
92 Orchidektomy Sub Kabsuler 20 45 45
93 Parotidektomi Radikal 20 45 90
94 Parotidektomi Superfisialis
95 Parotidektomi Totalis 20 45 90
96 Pasang Akses Port Ceisite
97 Pasang PEG
98 Pemasangan Double Lumen Kateter Dengan Lokal Anestesi
99 Plikasi Diafragma
100 Polipektomi 20 45 45
101 Polipektomi Rektum 20 45 45
102 Portoenterostomi (Operas! Kassai) 20 45 90
103 Postero Sagital Anorectoplaty/PSARP 20 45 90
104 Posterosagital Anorectovaginourethroplasty/PSARVUP 20 45 90
105 Potong Stump
106 Prosedur Tiersch Pada Prolap Rekti
107 PSARP + Laparotomy 20 45 90
108 Pyeloplasty
109 Pyloromyotomi (Operasi Fredet Ramstedt)
110 Release Sinekhia Vulva
111 Repair Bladder Extrophy 20 45 90
112 Repair Cloacal Extrophy 20 45 90
113 Repair Defek Dinding Perut (Omphalocele/Gastroschizis) 20 45 90
114 Repair Defek Hernia Umbilikalis
115 Repair Fistel Rectovaginal 20 45 90
116 Repair Ruptura Perineum Lama
117 Repair Vesika Urinaria
118 Reseksi + Anastomosis Esofagus 20 45 90
119 Reseksi Anastomosis Pada Atresia Usus, Duplikasi
181
C
s
120 Reseksi Esofagus & Rekonstruksi 20 45 90

121 Reseksi Gaster 20 45 90
122 Reseksi Hepar (Tumor, Trauma) 20 45 90
123 Reseksi Sigmoid
124 Reseksi Urachus
125 Retrorectal Pull Through (Duhamel Procedure) 20 45 90
126 Salpingo Oophorektomi Bilateral
127 Sirkumsisi (Narkose)
128 Sistostomi
129 Skleroterapi Dengan Anestesi
130 Sphincterotomy
131 Splenectomi Pada Trauma
132 Splenektomi Ec. Hipertensi Portal/Kelainan Hematologi Lain 20 45 45
133 Suntik Scleroting Agent Malformasi Vaskular
134 Thoracotomi +Anastomosis Esofagus 20 45 90
135 Tiroidektomi Subtotalis
136 Total Gastrektomi Dan Rekonstruksi 20 45 90
137 Tracheostomi
138 Transanal Mucosektomy 20 45 90
139 Uretero Neosistostomi 20 45 90
140 Uretroplasty (Hipopadia) 20 45 45
141 Vena Seksi Dan Pasang Akses Vaskuler
142 Yeyunostomi
182
C
s
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN DOKTER SPESIALIS ANESTESI (
NO NAMA TINDAKAN
F1 F2.1
HAND
1 Jari, extra digit, amputasi
2 Jari, various lesions, Ray amputasi (single)
3 Jari, various lesions, amputasi (multiple)
4 Jari, polydactyly, amputasi with20 rekonstruksi
45
5 Jari, various, amputation (single)
6 Angkat K-Wire with anestesia regional
7 Sendi (wrist), various lesions, 20
arthrodesis
45
8 Nerve, Various Lesions, biopsy
20 45
9 Sendi (jari), contracture, capsulectomy/ 20 capsulotomy
45
10 Jari, injury, debridement
20 45
11 Jari, crush injuries (complex) wound 20 debridement
45
12 Jari, crush injury (simple), wound20debridement
45
13 Jari, macrodactyly, debulking
20 45
14 Nerve (Ekstremitas atas), Entrapment Syndrome (other),
Decompression (unilateral)
20 45
15 Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other)
decompression (bilateral)
20 45
16
Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other)
decompression with nerve transportation/ 20 endoneurolysis
45
17 Tendon sheath (ekstremitas atas), tenosynovitis (multiple),
drainage 20 45
18 Tendon Sheath (extremitas atas), tenosynovitis (single),
drainage 20 45
19 Jari, superficial infection, drainage
20 45
20 Jari, deep infection, drainage
20 45
21 Jaringan lunak (palmar space), abscess,
20 drainage
45
22 Jari, jaringan lunak tumor,20 excision 45
23 Jari, wart/com/naevus, excision
20 45
183
C
s
NO NAMA TINDAKAN
F1 F2.1
24 Tendon sheath (extremitas atas) ganglion / villo nodular

synovitis, excision20 45
25 Tendon Sheath & jaringan Subkutis, ganglion/small bursa,
excision 20 45
26
Elbow (medical epicondyle), fracture, excision
20 bony
45 fragment
27
Jari, tumors, excision with dissection of 20
neurovasculer
45 bundle
28 Kulit dan jaringan subkus, defect (deep) staged distant flap
(division) 20 45
29 Kulit dan jaringan subkultis, Defect (single digit), free full
thickness graft 20 45
30 Nerve defect, peripheral20graft 45
31 Tendon-flexor (ekstremitas atas) injury,
20 tendon 45graft
32
Tendon-flexor (ekstremitas atas), Defect
20 grafting
45(single)
33 Jari, ring construction (single),
20 koreksi45
34 Thumb, Deformitas, Koreksi
20 45
35 Jari, ring cnstriction (multiple),
20 koreksi45
36
Jari, swan neck/ Boutonniere deformity 20 (single),
45koreksi
37 Jari, deformities, koreksi
20 45
38 Jari, Syndactyly (single) koreksi
20 45
39 Kulit dan jaringan subkutis, defect (multiple digits) staged
local flap (division)20 45
40 Thumb, paralysis, oppnens 20plasty 45
41 Jari, deformities, osteotomy
20 45
42 Tendon (ekstremitas atas), Bowstringing/entrapment, pulley
rekonstruksi 20 45
43 Carpus, fracture/dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi
interna
44 Jari, fracture/dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi interna
(multiple)
45 Jari, Closed Tracture/ dislocation, reduksi terbuka dan fixation
(single) 20 45
184
C
s
NO NAMA TINDAKAN
F1 F2.1
46 Jari, deformities, major reconstruction

20 procedure
45
47 Jari, Defect/contracture (single)20
Rekonstruksi
45
48 Jari, defect/contracture (multiple)
20rekonstruksi
45
49 Carpus, delayed/non union, rekonstruksi
20 45
50 Nerve (Ekstremitas atas), Guyon's Tunnel Syndrome, Release
(unilateral)
51 Tendon Sheath (ekstremitas atas), De Quervain's (unilateral),
Release
52 Tendon Sheath (Ekstremitas atas), Trigger Jari (multiple),
Release 20 45 45
53 Nerve (ekstremitas atas), carpal tunnel syndorme, release
(bilateral with endoneurolysis) 20 45 45
54 Nerve (ekstremitas atas), Guyon's tunnel syndrome, release
(bilateral with endoneurolysis) 20 45 45
55 Tendon Sheath (ekstremitas atas), De Quarvain's (bilateral),
release 20 45 45
56 Jari, syndactyly (multiple) 20 45 45
57 Elbow, tennis elbow, release 20 45 45
58 Jari, deformity, instrinsic muscle release 20 45 45
59
Tendon sheath (extremitas atas), trigger jari (single) release 20 45 45
60 Jari, deformity, instrinsic muscle extensor relocation 20 45 45
61
Sendi (Extremitas Atas) Rush Rods / Wires / Screw Removal 20 45 45
62 Jari, foreign body (superficial), removal with mobilization of
neurovascular bundle 20 45 45
63
Tendon-extensor (extremitas atas) injury, repair (single) 20 45 45
64
Tendon-extensor (ekstremitas atas) injury, repair (multiple) 20 45 45
65 Nail bed, Laceration, repair (single) 20 45 90
66 Artery, large, injury, repair with grafting 20 45 90
67 Nerve digital, injury, primary repair 20 45 90
68 Kulit dan Jaringan subkutis, laceration ( superficial ) of more
than 7 cm , repair 20 45 90
185
C
s
NO NAMA TINDAKAN
F1 F2.1
69 Nerve-digital, injury, microsurgical 20

repair (multiple)
45
70 Nail Bed, Laceration, Repair 20(multiple)45
71 Nerve digital, Injury, microsurgical
20 (single)45
72 Nerve (ekstremitas atas), major, injury, microsurgical, repair
(single) 20 45
73 Nerve various lesions, primary/ secondary suture
74 Sendi (jari), various lesions, replacement arthoplasty
75 Replantasi 20 45
76 Jari/Digit, Stump, Revision
20 45
77 Jari, Scar, Revision Osteotomy
20 45
78
Tendon-flexor (ekstremitas atas) adhesion, tenolysis (single)
79 Tendon-flexor (ekstremitas atas), adhesion, Tenolysis
(multiple)
80 Tendon (wkstremitas atas) , contracture,
20 tenotomy
45
81 Jari, Trauma, Terminalisation20(single) 45
82 Jari, trauma, terminalisation20(multiple)45
83 Jari, deformity, instrinsic muscle
20 transfer45
84 Nerve ulnar, entrapment, transposition
20 45
SPINE
85 Plaster application of the spine
86 Facet Block Multilevel
87 Facet Block (1 level)
88 Foraminal Block Multilevel
89 Foraminal Block (1 level)
90 Manipulation & Reduction of simple fracture and dislocation
with general anaesthesia
91 Biopsy Vertebra (1 level)
20 45
92 Anterior Cervical Corpectomy + Fusion
25 ( ACCF
90 )
93 Anterior cervcal discetomy + Fusuon
25 (ACDF 90 )
94 Anterior dan Posterior Surgery in Spinal Disease with
Stabilization/ Instrumentation.
25 90
95 Anterior dan Posterior Surgery in Deformity with
Stabilization/ Instrumentation.
25 90
96 Scoliosis kurva kurang dari 70o Corrective
25 Surgery
90
186
C
s
NO NAMA TINDAKAN
F1 F2.1
97 Spinal Osteotomy for Ankylossing 25 Spondylitis

90
98 Scoliosis kurva lebih dari 70o Corrective
25 Surgery
90
99 Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis dengan forward
gaze kurang dari 3 m 25 90
100 Mayor desloughing, wound debridement 25 of the 90 spine
101 Debridement and anterior fusion 25in TB Spine
90
102 Total Disc Replacement (Multilevel)
25 90
103 Discograph (1 level)20 45
104 Discograph Multilevel20 45
105 Open Disestomy (1 Level)--> Alat25 Medis Khusus
90
106 Micro endoscopic Disectomy 25(1 level)90
107 Microscopic Disectomy (125Level) 90
108 Open Disectomy Multilevel
25 90
109 Posterolateral Fusion25 90
110 Alar transverse fusion
25 90
111 Laminectomy (1 Level) pada simple 25spine stenosis
90
112 Decompression Laminectomy for Spondilolisthesis +
Stabilization 25 90
113 Decompression Laminectomy for Tumor and Spinal Stenosis
with Stabilization25 90
114
Decompression Laminectomy for HNP25with Stabilization
90
115 Open Reduction and stabilisation of
25Spinal Fracture
90
116 Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Posterior
stabilisation 25 90
117 Posterior Cervical Fusion
25 90
118 Removal of implants (Plate, Nail,
20 Screw)45
KNEE
119 Arthroscopy Debridement 20Knee 45
120 Arthroscopy Diagnostic Shoulder
20 45
121 Arthroscopy Remove Loose 20 Body 45
122 Arthroscopy Debridement 20Shoulder 45
123 Rotator Cuff Repair by Arthroscopy
20 45
124 Arthroscopy Meniscus Repair
20 45
187
C
s
NO NAMA TINDAKAN
F1 F2.1
125
Arthroscopy Minisectomy, Arthroscopy20Synevectomy
45 Knee
126 Arthroscopy Remove Loose Body 20 Shoulder
45
127 Arthroscopy Diagnostic
20 45
128 Open Knee Debridement20 45
129 Shoulder Hemiarthroplasty
20 45
130 Anterior Cruciate Ligament Reconstruction
20 45
131 Posterior Cruciate Ligamnet Reconstruction
20 45
132 Lateral Collateral Ligament Reconstruction
20 45
133 Medial Collateral Ligament Reconstruction
20 45
134
Recurrent Shoulder Dislocation Repair20TUBS and45AMBRI
135 Revisi Total knee replacement
20 45
136 Revisi Total Shoulder replacement
20 45
137 Total Knee Replacement
20 45
138 Total Shoulder Replacement
20 45
ONCOLOGY
139 Ray Amputation Jari20 45
140 Open Biopsy : Soft Tissue
20 45
141 Open Biopsy Bone Tumor
142 Tumor jinak tulang ( curettage 20
+ bonegraft)
45
143 Marginal margine Excision Soft 20Tissue Tumor
45
144 Wide excision Soft Tisue Sarcoma/
20 45
145 Excision Soft Tissue Tumor < 5 cm (kecil)
146 Hemiartroplasty : Metastatic Bone
20 Disease45
147 Hemipelvectomy 20 45
148 Limb ablation: above/below knee amputation Soft Tissue
Tumor/sarcoma 20 45
149
Limb ablation : above /below knee amputation
20 Bone
45 Tumor
150 Forequarter amputation
20 45
151 Limb salvage Surgery Tahap
20 1 45
152 Limb salvage Surgery Tahap
20 2 45
153 Limb salvage Surgery : resection adan rekonstruksi dengan
fibular transfer/hemiartroplasty
20 45
188
C
s
NO NAMA TINDAKAN
F1 F2.1
154 Limb salvage Surgery : Tumor Resection

20 only
45
155 Limb salvage Surgery : Scapular Reconstruction
20 45
156
Limb salvage Surgery :dan rekonstruksi
20dengan artrodesis
45
157 ORIF : MBD 20 45
158 Total Patellectomy dan rekonstruksi
20 45
PAEDIATRIC
159 Bony bridge release pada kasus Tarsal
20 Coalition
45
160 Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecuali fraktur
femur
161 Koreksi curly toe 20 45
162 Koreksi overriding toe polidactily
20 45
163 Koreksi syrdactyly kaki
20 45
164 Debridement fraktur terbuka pada anak
165 Nekrotomy
166 Injeksi Botoks pada kasus Cerebral
20 Palsy
45
167 Skin Graft 20 45
168 Percutaneous Tendon Tenotomy
20 45
169 Open Achilles Tendon Lengthening
20 45
170
Reposisi tertutup, Arthrogram, dan Hemispica
20 pada
45 DDH
171 Closed Reduction dan pemasangan gips fraktur femur pada
anak
172 Synovectomy arthroscopy pada penderita
20 hemoplili
45
173 Fiksasi Cannualted Screw pada
20 SCFE 45
174 Soft tissue release pada kelainan Cerebral Palsy,
Arthrogryposis, Spina Bifida,20torticollis45
175 Posteromedial soft tissue release
20 CTEV45
176 Soft tissue release dan Enhancement pada kasus habitual
dislokasi lutut pada anak
20 45
177
Debridement dan soft tissue release20pada infeksi
45 sendi
178 Reposisi tertutup dan Percutaneous Pinning pada fraktur
seputar sendi siku pada20
anak 45
189
C
s
NO NAMA TINDAKAN
F1 F2.1
179 Debridement, Nekrotomy, dan Saucerization pada Chronic

Osteomyelits 20 45
180 Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur tulang panjang
pada anak 20 45
181 Tendon transfer ekstremitas bawah pada kasus
Neuromuskular anak 20 45
182 Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intra
Artikular pada anak20 45
183 Reposisi terbuka & Fiksasi Interna pada kasus fraktur Salter
Harris III - IV 20 45
184 Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada
20 Hallux45 Valgus
185 Double Osteotomy pelvis pada exstrophy
20 bladder
90
186
Arthrodesis sendi ( panggul , wrist, ankle
20, triple arthrodesis
90 )
187 Acetabuloplasty (Salter Innominate, Pemberton, Dega) pada
kasus panggul 20 90
188
Open Reduction dislokasi panggul tanpa
20 Acetabuloplasty
90
189 Open Reduction dislokasi panggul dengan Acetabuloplasty
dan Femoral Osteomy
190
Bony Reconstruction pada ekstremitas atas anak ( Misalnya
malunion fraktur supracondylar, lateral condyle) 20 90 90
191
Bony Reconstruction pada ekstremitas bawah anak ( Misalnya
CTEV, Blount disease, kelainan kongenital , malunion fraktur) 20 90 90
192 Limb Lengthening atau operasi rekonstruksi pada anak yang
menggunakan alat khusus 20 90 90
TRAUMA
194 Joint Kompleks Destruction/ OA Post Trauma - Total Joint
Arthroplasty 20 45 90
195 Nekrotik Tissue > 1 Kompartemen - Debridement
196 Nekrotik Tissue - Debridement
197 Jaringan Granulasi - STSG
198 Non Union = Bone graft
190
C
s
NO NAMA TINDAKAN
F1 F2.1
199 Fraktur collum femur pada 20 orang tua 45

200 Fraktur intertrochanter femur pada20 orang45 tua
201 Joint Stiffness - Liberation
20 45
202 Multiple Fracture Tulang Panjang - MIPO/ORIF dan Removal
Implant > 1
203 Fraktur Tulang Panjang - MIPO/ORIF & Implat Removal (Long
Bone)
204 Open Fraktur shaft tibia grade 3
205 Open Fraktur shaft femur grade 3
206 Open Fraktur shaft radius grade 3
207 Open Fraktur shaft ulna grade 3
208 Open Fraktur shaft humerus grade 3
209 osteomyelitis
210 Fracture Pelvis Simple - Fiksasi Eksterna Pelvic/ ORIF Fracture
Pelvic Simple
211
Fracture Artikuler - > MIPO/ ORIF Artikuler (Alat medik khusus
212 Closed Fraktur shaft tibia
213 Closed Fraktur distal tibia
214 Closed Fraktur shaft femur
215 Closed Fraktur shaft radius
216 Closed Fraktur shaft ulna
217 Closed Fraktur shaft humerus
218 Fraktur subtrochanter femur pada orang tua (>60)
219 Open Fraktur shaft tibia grade 1 dan 2
220 Open Fraktur shaft femur grade 1 dan 2
221 Open Fraktur shaft radius grade 1 dan 2
222 Open Fraktur shaft ulna grade 1 dan 2
223 Open Fraktur shaft humerus grade 1 dan 2
224
Fraktur Acetabulum & Pelvic -ORIF Acetabulum & Pelvic
225 Fracture Acetabulum 1 Collum - ORIF (TR.14)
226 Closed Fraktur proksimal tibia involve intraartikular
227 Closed Fraktur supracondylar femur
228 Closed Fraktur intercondylar femur
191
C
s
NO NAMA TINDAKAN
F1 F2.1
SKOR
229 Fraktur collum femur pada anak muda (<60)
230 Fraktur subtrochanter femur pada anak muda (<60)
231 Fraktur intertrochanter femur pada anak muda (<60)
232 Fraktur galeazi
233 Fraktur montegia
234 Fraktur neck humerus pada anak muda (<60)
235 Fraktur neck humerus pada orang tua (>60) 20 45 90
236 Instability Joint Infection (TR.05)
237 Limb Leg Inequality - Bone Lengthening Transport
238 Neglected Case - Bone Reconstruction 20 45 90
239 Kompartemen Otot
240 Acute Ankle joint dislocation
241 Acute Knee joint dislocation
242 Acute Hip joint dislocation
243 Acute elbow joint dislocation
244 Acute glenohumeral joint dislocation
192
C
s
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN DOKTER SPESIALIS ANESTESI (BEDAH PLASTI
1 ALVEOLAR BONE GRAFT DENGAN ALLOGRAFT, GA

2 AMPUTASI KOMPLEK, GA
3 AMPUTASI SEDERHANA, GA
4 ANGKAT JAHITAN, LA
5 ANKYLOSIS RELEASE, GA 20 45 45
6 BEDAH MIKRO, GA 20 45 90
7 BIOPSI, LA
8 BOUTONNNIERE DEFORMITY REPAIR, LA
9 BURIED DERMAL FLAP (THOMPSON PROCEDURE), GA 20 45 45
10 CHORDEE EXCISION + URETHROPLASTY 1 TAHAP, GA 20 45 90
11 CHORDEE EXCISION, GA 20 45 45
12 CIRCUMFERENTIAL WIRING + ARCHBARR, GA
13 CIRCUMSISI, LA
14 CLOSED RECUCTION + IMF(EYELET), GA
15 CLOSED REDUCTION + ARCHBARR, GA
16 CLOSED REDUCTION + BANDAGE, LA
17 CLOSED REDUCTION WITH SPLINT, LA
18 COMMISSUROPLASTY - COMPOSITE FLAP(MICROSURGERY), 20 45 90
GA
19 COMMISSUROPLASTY - DIRECT CLOSURE, LA
20 COMMISSUROPLASTY - EAR CARTILAGE GRAFT, LA
21 COMMISSUROPLASTY - GASTRO OMENTAL FREE 20 45 90
FLAP(MICROSURGERY), GA
22 COMMISSUROPLASTY - JEJUNAL FREE AUTOGRAFT 20 45 90
(MICROSURGERY), GA
23 COMMISSUROPLASTY - REGIONAL FLAP, LA
24 COMMISSUROPLASTY - SKIN FLAP LOKAL, LA
193
C
s
25 COMMISSUROPLASTY - SKIN GRAFT, GA

26 COMMISSUROPLASTY, LA
27 CROSS-FACIAL VERVE GRAFT, GA 20 45 90
28 DEBRIDEMEN DAN NEKROTOMI DEKUBITUS, LA
29 DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT > 30 %, GA
30 DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT 15 - 30 %, GA 20 45 45
31 DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT <15%, GA
32 DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT <15%, LA
33 DISTANT FLAP, GA
34 DORSUMSISI, LA
35 DOUBLE ROTATION SKIN FLAP, GA 20 45 45
36 DOUBLE ROTATION SKIN FLAP, LA
37 EKSISI BASALIOMA DENGAN SKIN FLAP, LA
38 EKSISI FISTEL PREAURIKULA, LA
39 EKSISI GANGLION, LA
40 EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN COMPOSITE FLAP, GA 20 45 45
41 EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN COMPOSITE FLAP, LA
42 EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT
FLAP, GA
43 EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT
FLAP, LA
44 EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SKIN FLAP LOKAL, LA
45 EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SKIN FLAP, GA
46 EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SKINGRAFTING, GA
47 EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SKINGRAFTING, LA
48 EKSISI INTRAKELOIDAL + JAHIT PRIMER, LA
49 EKSISI INTRAKELOIDAL DILUAR WAJAH, LA
50 EKSISI INTRAKELOIDAL WAJAH, LA
51 EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING - KOMPLEK, GA 20 45 45
52 EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING - REVISI DENGAN MULTIPLE Z
PLAST, GA
194
C
s
53 EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING - REVISI DENGAN SIMPLE

ADVANCEMENT, GA
54 EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING - REVISI DENGAN SINGLE Z
55 EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING , GA
56 EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING, LA
57 EKSISI KELOID DENGAN FLAP, LA
58 EKSISI KISTA DERMOID, LA
59 EKSISI NEVUS DILUAR WAJAH SIMPLE, LA
60 EKSISI NEVUS DILUAR WAJAH MULTIPLE, LA
61 EKSISI NEVUS WAJAH MULTIPLE , LA
62 EKSISI NEVUS WAJAH SIMPLE , LA
63 EKSISI POLIDAKTILI SIMPLE DEWASA, LA
64 EKSISI POLYDACTYLY COMPLEX, GA 20 45 90
65 EKSISI POYDACTYLY SIMPLE, GA 20 45 45
66 EKSISI RINOFIMA, GA 20 45 45
67 EKSISI RINOFIMA, LA
68 EKSISI TRAGUS ASESORIUS, LA
69 EKSISI VERUKA, LA
70 EKSTERPASI TUMOR JINAK, DILUAR WAJAH ,LA
71 EKSTIRPASI TUMOR JINAK KULIT DILUAR WAJAH, GA
72 EKSTIRPASI TUMOR JINAK KULIT WAJAH, GA
73 EKSTIRPASI TUMOR JINAK KULIT WAJAH, LA
74 EKSTRAKSI CORPUS ALIENUM, LA
75 EKTIRPASI ATEROM DILUAR WAJAH, LA
76 EKTIRPASI ATEROM WAJAH, LA
77 EKTIRPASI LIPOMA DILUAR WAJAH, LA
78 EKTIRPASI LIPOMA WAJAH, LA
79 ENDOSCOPIC RECONSTRUCTIVE SURGERY, GA 20 45 90
80 ESCHARECTOMY DENGAN TANGENSIAL EKSISI, GA
81 ESCHAROTOMY, LA
82 FACIAL SLING DENGAN ALOGRAFT, GA
195
C
s
83
FASCIOCUTANEUS FLAP, GA 20 45 45
84
FASCIOTOMY BURNED COMPARTEMENT SYNDROME, GA
85
FINGER TIP INJURY REPAIR - COMPOSITE GRAFT, LA
86
FINGER TIP INJURY REPAIR - NEUROVASCULAR 20 45 45
ISLAND/DISTANT FLAP, GA
87 FINGER TIP INJURY REPAIR - SKIN FLAP LOKAL, LA
88 FINGER TIP INJURY REPAIR - SKIN GRAFTING, LA
89 FINGER TIP INJURY REPAIR - TOE TRANSFER, GA 20 45 90
90 FRAKTUR DAN DISLOKASI - ORIF DENGAN MINIPLATE, GA 20 45 45
91 FRAKTUR DAN DISLOKASI - PEMASANGAN INTRAMEDULARY
92 FRAKTUR DAN DISLOKASI - PEMASANGAN SPLINT TANGAN,
93 FREE FLAP, GA 20 45 90
94 FREE GRACILLIS TRANSFER, GA 20 45 90
95 FRONTOZYGOMATICOMAXILLARY SUSPENSION, GA 20 45 45
96 FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) DAERAH DILUAR WAJAH, 20 45 45
97 FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) DAERAH DILUAR WAJAH,
98 FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) PADA WAJAH, GA 20 45 45
99 FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) PADA WAJAH, LA
100 INCISI ABSCES PERIKONDRITIS, GA
101 INCISI ABSCES PERIKONDRITIS, LA
102 INCISI ABSCESS, LA, LA
103 INJEKSI HAEMANGIOMA DENGAN SKLEROTING AGENT ATAU
TRIAMCINOLON ACETONID, GA
104 INJEKSI HAEMANGIOMA DENGAN SKLEROTING AGENT ATAU
TRIAMCINOLON ACETONID, LA
105 INJEKSI SKLEROTING AGENT, LA
106 INSERSI TULANG RAWAN TELINGA AKIBAT AVULSI TELINGA,
LA
107 IOID + ARCHBARR FRAKTUR 1 SISI, GA
108 IOID + ARCHBARR FRAKTUR 2 SISI, GA
109 IOID + IMF(EYELET) FRAKTUR 1 SISI, GA
196
C
s
110 JAHIT LUKA DI WAJAH DAERAH ESTETIK UNIT, GA

111 JAHIT LUKA DI WAJAH DAERAH ESTETIK UNIT, LA
112 JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN KOMPLEK, GA 20 45 45
113 JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN KOMPLEK, LA
114 JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN SEDANG, GA 20 45 45
115 JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN SEDANG, LA
116 KAUTERISASI LESI KULIT JINAK, LA
117 KAUTERISASI PAPILOMA KULIT , LA
118 KONTRAKTUR TANGAN DAN JARI, LA
119 KONTRAKTUR TANGAN DAN JARI, GA 20 45 45
120 LABIOPLASTY BILATERAL, GA
121 LABIOPLASTY PADA MICROFORM, LA
122 LABIOPLASTY SUMBING BIBIR UNILATERAL, GA
123 LABIOPLASTY UNILATERAL DENGAN NASOPLASTY, LA
124 LABIOPLASTY UNILATERAL DENGAN NASOPLASTY, GA
125 LE FORT I OSTEOTOMY, GA 20 45 90
126 LOBULOPLASTY, LA
127 MALLET FINGER REPAIR, LA
128 MANDIBULAR DISTRACTION, GA 20 45 90
129 MANDIBULAR RECONST WITH NON VASCULARIZED BONE
130 MANDIBULAR RECONST WITH TMJ PLATE REKONSTRUCTION, 20 45 90
GA
131 MANDIBULAR RECONST WITH VASCULARIZED BONE 20 45 90
GRAFT(MIKRO) - DEFEK BOYD T, GA
132 MASTOPEXY, GA 20 45 90
133 MAXILLARY RECONST.WITH NON VASCULARIZED BONE
GRAFT, GA
134 MAXILLARY RECONST.WITH VASCULARIZED BONE
135 MEDIAL/LATERAL CANTHOPLASTY, GA 20 45 90
136 MELAKUKAN NEKROTOMI LUAS, GA
137 MELAKUKAN NEKROTOMI SEDANG, LA
197
C
s
138 MUSCULOCUTANEUS FLAP, GA 20 45 45

139 MYOCUTANEUS FLAP, GA 20 45 45
140 OMENTAL FLAP, GA 20 45 90
141 OPEN REDUCTION WITH IMPLANT AND SEPTOPLASTY, LA
142 OPEN REDUCTION WITH WIRE/TITANIUM IMPLANT, GA 20 45 90
143 OPERASI BEDAH MIKRO YANG LAIN, GA 20 45 90
144 OPERASI REKONSTRUKSI : HIDUNG, LA
145 OPERASI REKONSTRUKSI : HIDUNG, GA 20 45 90
146 OPERASI REKONSTRUKSI : PALPEBRA, LA
147 OPERASI REKONSTRUKSI : PALPEBRA, GA 20 45 90
148 OPERASI REKONSTRUKSI : TANGAN DAN JARI JARI, LA
149 OPERASI REKONSTRUKSI : TANGAN DAN JARI JARI, GA 20 45 90
150 OPERASI REKONSTRUKSI : TELINGA, LA
151 OPERASI REKONSTRUKSI : TELINGA, GA 20 45 90
152 OPERASI REKONSTRUKSI : WAJAH, LA
153 OPERASI REKONSTRUKSI : WAJAH, GA 20 45 90
154 OPERASI REKONSTRUKSI : PAYUDARA DAN SEKITARNYA, GA 20 45 90
155 OPERASI REKONSTRUKSI : BOKONG, GA 20 45 90
156 OPERASI REKONSTRUKSI : GENITALIA EKSTERNA DAN 20 45 90
157 OPERASI SKIN FLAP YANG LAIN YANG LEBIH KOMPLEK, GA 20 45 45
158 OPERASI SKIN FLAP YANG LAIN YANG LEBIH KOMPLEK, LA
159 OPS. REKONSTRUKSI : DEFEK/ KELAINAN MUKA, LA
160 OPS. REKONSTRUKSI : DEFEK/ KELAINAN MUKA, GA 20 45 45
161 OPS.REK. : DEFAK/KELAINAN TUBUH YANG LAIN, LA
162 OPS.REK. : DEFAK/KELAINAN TUBUH YANG LAIN, GA 20 45 45
163 ORBITAL BONE AND EYE SOCKET RECONSTRUCTION, GA
164 ORIF + ORBITAL WALL RECONSTRUCTION DENGAN RIBS 20 45 90
BONE GRAFT, GA
165 ORIF + ORBITAL WALL RECONSTRUCTION DENGAN SILICON 20 45 90
166 ORIF + TITANIUM MINI PLATE APPROACH EKTRA ORAL 1 SISI,
198
C
s
167 ORIF + TITANIUM MINI PLATE APPROACH EKTRA ORAL 2 SISI,

168 ORIF DENGAN 1 APPROACH, GA
169 ORIF DENGAN 2 APPROACH, GA 20 45 90
170 ORIF DENGAN 3 APPROACH, GA 20 45 90
171 ORIF DENGAN GINGGIVO-BUCAL APPROACH, GA
172 ORIF DENGAN INFRACILIAR APPROACH, GA
173 ORIF DENGAN TRANSCONJUNCTIVAL APPROACH, GA
174 ORIF UNTUK FRAKTUR LE FORT I, GA
175 ORIF UNTUK FRAKTUR LE FORT II, GA 20 45 90
176 ORIF UNTUK FRAKTUR LE FORT III BICORONAL APPROACH, GA 20 45 90
177 ORIF UNTUK FRAKTUR LE FORT III, GA 20 45 90
178 OSSEOINTEGRATED MANDIBULAR IMPLANT - CLOSE 20 45 90
179 OSSEOINTEGRATED MANDIBULAR IMPLANT - DISTANT/FREE 20 45 90
180 OSSEOINTEGRATED MANDIBULAR IMPLANT, GA
181 PALATOPLASTY COMPLETE, GA
182 PALATOPLASTY INCOMPLETE, GA 20 45 45
183 PASANG ARCHBARR 1 SISI, LA
184 PASANG ARCHBARR 2 SISI, LA
185 PHARYNGOPLASTY, GA 20 45 45
186 PRIMARY/SECONDARY REPAIR NERVE INJURY (BEDAH 20 45 90
187 RECONSTRUCTION OF CENTRAL RAY DEFICIENCY, GA
188 RECONSTRUCTION OF RADIAL RAY DEFICIENCY, GA
189 REKONSTRUKSI DENGAN COMPOSITE FLAP (MICROSURGERY), 20 45 90
190 REKONSTRUKSI DENGAN COMPOSITE FLAP (MICROSURGERY), 20 45 90
191 REKONSTRUKSI DENGAN FREE VASCULARIZED BONE GRAFT, 20 45 90
192 REKONSTRUKSI DENGAN MENGGUNAKAN TISSUE
193 REKONSTRUKSI DENGAN MUSCLE FLAP DENGAN SKIN GRAFT, 20 45 90
194 REKONSTRUKSI DENGAN MUSCULOCUTANEUS FLAP, GA 20 45 90
195 REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP KOMPLEK, GA 20 45 90
196 REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP KOMPLEK, LA
199
C
s
197 REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP LOKAL, GA 20 45 45

198 REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP LOKAL, LA
199 REKONSTRUKSI DENGAN SKIN GRAFTING, GA
200 REKONSTRUKSI DENGAN SKIN GRAFTING, LA
201 REKONSTRUKSI DENGAN TISSUE EXPANTION+SKIN FLAP, GA 20 45 90
202 REKONSTRUKSI IBU JARI - BONE GRAFT + MYOCUTANEUS 20 45 90
FREE FLAP, GA
203 REKONSTRUKSI IBU JARI - BONE GRAFT + REGIONAL FLAP, GA 20 45 90
204 REKONSTRUKSI IBU JARI - DEEPENING FIRST DIGITAL WEB
205 REKONSTRUKSI IBU JARI - POLICIZATION, GA 20 45 90
206 REKONSTRUKSI IBU JARI - TOE TO THUMB TRANSFER, GA
207 REKONSTRUKSI KELAINAN GENETALIA EKSTERNA YANG LAIN,
208 REKONSTRUKSI KELAINAN GENETALIA EKSTERNA YANG LAIN, 20 45 45
209 REKONSTRUKSI KELAINAN TELINGA YANG LAIN, LA
210 REKONSTRUKSI KELAINAN TELINGA YANG LAIN, GA
211 REKONSTRUKSI MANDIBULA DENGAN COSTOCHONDRAL 20 45 90
212 REKONSTRUKSI SOFT TISSUE DAN TULANG, GA 20 45 90
213 REKONSTRUKSI SOFT TISSUE YANG LAIN, GA 20 45 90
214 REKONSTRUKSI SOFTTISSUE PADA HIPERTELORISM, GA 20 45 90
215 REKONSTRUKSI SOFTTISSUE PADA HIPERTELORISM, LA
216 REKONSTRUKSI TELINGA - ELEVASI FLAP DAUN TELINGA + 20 45 90
SKIN GRAFT, GA
217 REKONSTRUKSI TELINGA - OPERASI INSERSI GRAFT TULANG 20 45 90
RAWAN, GA
218 REKONSTRUKSI TELINGA - REPAIR LOBULUS DAN KELAINAN
PENYERTA, LA
219 REKONSTRUKSI TELINGA - REPAIR LOBULUS DAN KELAINAN 20 45 45
PENYERTA, GA
220 REKONSTRUKSI VERMILION, GA
200
C
s
221 REKOSTRUKSI SOFTTISSUE DAN TULANG PADA 20 45 90

222 RELEASE BURRIED PENIS, LA
223 RELEASE BURRIED PENIS, GA 20 45 45
224 RELEASE EKSTROPION, LA
225 RELEASE EKSTROPION, GA
226 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN DERMAGRAM, LA
227 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN FREE FLAP, GA 20 45 90
228 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKIN FLAP, GA 20 45 45
229 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKIN FLAP, LA
230 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKINGRAFT, GA 20 45 45
231 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKINGRAFT, LA
232 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN Z PLASTY, GA 20 45 45
233 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN Z PLASTY, LA
234 RELEASE KONTRAKTUR LEHER, LA
235 RELEASE KONTRAKTUR LEHER, GA 20 45 90
236 RELEASE KONTRAKTUR LINIER, LA
237 RELEASE KONTRAKTUR LINIER, GA
238 RELEASE VAGINA ACRETA, LA
239 RELEASE VAGINA ACRETA, GA 20 45 45
240 REPAIR BLEPHAROPTOSIS, LA
241 REPAIR BLEPHAROPTOSIS, GA 20 45 90
242 REPAIR BIBIR DENGAN - ESTLANDER FLAP, GA 20 45 90
243 REPAIR BIBIR DENGAN BERNARD-BUROWS FLAP, GA 20 45 45
244 REPAIR BIBIR DENGAN KARAPANDZIC METHODE, GA 20 45 90
245 REPAIR CAMPTODACTYLY, GA 20 45 90
246 REPAIR CLEFT EAR LOBE, LA
247 REPAIR CLINODACTYLY, GA 20 45 90
248 REPAIR CREEPLE HYPOSPADIA, GA 20 45 90
249 REPAIR DUCTUS NASOLACRIMALIS, GA 20 45 90
250 REPAIR DUCTUS PAROTIS, GA 20 45 90
251 REPAIR EPISPADIA, GA 20 45 90
201
C
s
252 REPAIR FISTEL PALATUM DENGAN BUCAL ATAU LINGUAL 20 45 90

253 REPAIR FISTEL PALATUM, GA 20 45 45
254 REPAIR FISTEL URETHRA COMPLEX, GA 20 45 45
255 REPAIR FISTEL URETHRA SEDERHANA, GA
256 REPAIR INVOLUTIONAL PTOSIS, LA
257 REPAIR INVOLUTIONAL PTOSIS, GA
258 REPAIR PALPEBRA DENGAN TARSOCONJUNCTIVAL GRAFT, GA 20 45 45
259 REPAIR PALPEBRA DENGAN HARD PALATE MUCOSAL GRAFT, 20 45 45
260 REPAIR PALPEBRA DENGAN LOCAL SKIN FLAP, LA
261 REPAIR PALPEBRA DENGAN LOCAL SKIN FLAP, GA
262 REPAIR PALPEBRA DENGAN ORAL MUCOSAL GRAFT, GA
263 REPAIR PALPEBRA DENGAN POSTERIOR LAMELLAR
RECONSTRUCTION, GA
264 REPAIR PALPEBRA DENGAN SEPTAL CHONDROMUCOSAL 20 45 45
GRAFT, GA
265 REPAIR PALPEBRA DENGAN SKIN FLAP REGIONAL, LA
266 REPAIR PALPEBRA DENGAN SKIN GRAFT, LA
267 REPAIR PALPEBRA DENGAN SLIDING TRANSCONJUNCTIVAL
268 REPAIR PALPEBRA KOMPLEK, GA 20 45 45
269 REPAIR PALPEBRA SIMPLE, LA
270 REPAIR POLYSYNDACTYLY, GA 20 45 45
271 REPAIR SOFT TISSUE KOMPLEK, LA
272 REPAIR SOFTTISUE SIMPLE, LA
273 REPAIR SYARAF TEPI, GA 20 45 90
274 REPAIR SYMBRACHYDACTYLY, GA 20 45 90
275 REPAIR TENDON EKSTENSOR TANGAN MULTIPLE, GA 20 45 90
276 REPAIR TENDON EKSTENSOR TANGAN TUNGGAL, LA
277 REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN MULTIPEL+ PULLEY 20 45 90
278 REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN MULTIPLE, GA 20 45 90
279 REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN TUNGGAL + PULLEY 20 45 90
280 REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN TUNGGAL, LA 20 45 45
202
C
s
281 REPAIR TRAUMA TELINGA KOMPLEK, GA 20 45 45

282 REPAIR TRAUMA TELINGA SIMPLE, LA
283 REPALATOPLASTY, GA 20 45 90
284 REPLANTASI JARI MULTIPLE, GA 20 45 90
285 REPLANTASI JARI TUNGGAL, GA 20 45 90
286 REPOSISI DISLOKASI TMJ, GA
287 RESEKSI RAHANG, GA 20 45 45
288 RESTORASI DAN REKONSTRUKSI SOFTISSUE+ BONE DENGAN 20 45 90
MULTIPLE APPROACH, GA
289 REVASKULARISASI JARI MULTIPLE, GA 20 45 90
290 REVASKULARISASI JARI TUNGGAL, GA 20 45 45
291 REVISI DENGAN MULTIPLE Z PLASTY/W PLASTY, GA 20 45 45
292 REVISI DENGAN MULTIPLE Z PLASTY/W PLASTY, LA
293 REVISI DENGAN FLAP JAUH, GA 20 45 45
294 REVISI DENGAN FLAP LOKAL, GA 20 45 45
295 REVISI DENGAN FLAP LOKAL, LA
296 REVISI DENGAN SIMPLE Z PLASTY, GA
297 REVISI DENGAN SIMPLE Z PLASTY, LA
298 REVISI LABIOPLASTY, LA
299 REVISI PARUT DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, GA
300 REVISI PARUT DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, LA
301 REVISI PARUT WAJAH, LA
302 REVISI PARUT, GA
303 REVISI PARUT, LA
304 REVISI STUMP, LA
305 REVISIS PARUTDILUAR WAJAH, LA
306 RHYNOPHYMA REPAIR, LA
307 ROUZERPLASTY, LA
308 NAILBED RECONSTRUCTION, GA
309 SECONDARY LIP REPAIR , GA
310 SECONDARY HECHTING, LA
203
C
s
311 SECONDARY REPAIR LABIOPLASTY, LA

312 SECONDARY RHYNOPLASTY, LA
313 SEMI OPEN REDUCTION (GILLIES PROCEDURE), GA
314 SEPARASI COMPLETE SYNDACTTLY, GA 20 45 45
315 SEPARASI COMPLEX SYNDACTYLY, GA 20 45 45
316 SEPARASI SYNDACTYLY, GA 20 45 45
317 SIMPLE ADVANCEMENT FLAP (FLAP KULIT SEDERHANA), LA
318 SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, LA
319 SINGLE ROTATION/ TRANSPOSITION SKIN FLAP, GA
320 SINGLE ROTATION/ TRANSPOSITION SKIN FLAP, LA
321 SKIN AND FASCIAL GRAFTS, LA
322 SKIN FLAP KOMPLEK LEBIH DARI SATU FLAP, GA
323 SKIN FLAP KOMPLEK, GA 20 45 45
324 SKIN FLAP LOKAL KOMPLEK, GA 20 45 45
325 SKIN FLAP LOKAL KOMPLEK, LA
326 SKIN FLAP LOKAL SEDERHANA, GA
327 SKIN FLAP LOKAL SEDERHANA, LA
328 SKIN FLAP SEDERHANA , LA
329 SKIN GRAFTING YANG LUAS, GA 20 45 45
330 SKIN GRAFTING DENGAN LUAS SEDANG, GA 20 45 45
331 SKINGRAFTING YANG SEDERHANA, GA 20 45 45
332 SOFT TISSUE REKONSTRUKSI, LA
333 SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) LUAS DENGAN 20 45 45
PERAWATAN KHUSUS, GA
334 SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) LUAS, GA 20 45 45
335 SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) SEDERHANA, GA
336 SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) SEDERHANA, LA
337 STAGED SUBCUTANEOUS EXCISION UNDERNEATH FLAPS, GA 20 45 45
338 STIFF FINGER JOINT - FINGER ARTHOPLASTY WITH SILICONE 20 45 90
IMPLANT, GA
204
C
s
339 STIFF FINGER JOINT - CAPSULOYOMY-TENOLYSIS, LA

340 STIFF FINGER JOINT - FINGER ARTHOPLASTY WITH TITANIUM 20 45 90
IMPLANT, GA
341 STIFF FINGER JOINT - VOLAR PLATE RELEASE, LA
342 SUPRAORBITAL BONE RECONSTRUCTION, GA 20 45 90
343 SURGICAL DEBRIDEMENT/SHARP DEBRIDEMENT, GA
344 TANGENSIAL EKSISI DINI DENGAN SKIN GRAFTING , LA
345 TANGENSIAL EKSISI DINI DENGAN SKIN GRAFTING, GA 20 45 45
346 TEMPORALIS MUSCLE FASCIA TRANSFER, GA
347 TENDON REPAIR, LA
348 TENDON TRANSFER MULTIPLE, GA 20 45 90
349 TENDON TRANSFER TUNGGAL, GA 20 45 90
350 TENDOPLASTY, GA 20 45 45
351 TISSUE EXPANTION, GA
352 TMJ ARTHROSCOPY AND TREATMENT, GA 20 45 90
353 TMJ ARTHROTOMY, GA 20 45 90
354 TMJ LAVAGE DENGAN C-ARM, GA 20 45 90
355 TOTAL CRANIAL VAULT RECONSTRUCTION, GA 20 45 90
356 TOTAL JOINT REPL WITH VASCULARIZED BONE GRAFT, GA 20 45 90
357 TOTAL JOINT REPLACEMENT WITH IMPLANT, GA 20 45 90
358 TOTAL SKIN AND SUBCUTANEOUS TISSUE EXCISION DG 20 45 90
SKINGRAFT (CHARLES), GA
359 TRANSEKSUAL FEMALE TO MALE, GA 25 100 90
360 TRANSEKSUAL MALE TO FEMALE, GA 25 100 90
361 TRANSPLATATION PENIS, GA 25 100 90
362 URETHROPLASTY, GA
363 FACIAL BONE COUNTOURING - ANGLE RESHAPING, GA 20 45 90
364 FACIAL BONE COUNTOURING - GENIOPLASTY WITH SILICONE 20 45 90
IMPLANT, GA
365 FACIAL BONE COUNTOURING - MALARPLASTY WITH SILICONE 20 45 90
IMPLANT, GA
205
C
s
366 FACIAL BONE COUNTOURING - OSSEOUS GENIOPLASTY, GA 20 45 90

367 FACIAL BONE COUNTOURING - OSSEOUS MALARPLASTY, GA 20 45 90
368 FACIAL BONE COUNTOURING - SPLIT MANDIBLE 20 45 90
206
C
s
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN DOKTER SPESIALIS ANESTESI (BEDAH SARAF
1 Kraniotomi / Trepanasi Konvensional

A. Neoplasma / proses desak ruang
2 a. lama operasi lebih dari 4 jam 25 90 90
3 b. lama operasi kurang dari 4 jam 25 90 90
4 B. Koreksi likworhoe 25 90 90
5 C. Penyakit vaskuler 25 90 90
6 D. Epidural/Subdural hematoma
Kraniotomi / Trepanasi Bedah Mikro
A. Neoplasma basis kranium
B. AVM / Aneurisma
11 C. Transpenoidal approach
Operasi Endoskopi
12 A. lama operasi lebih dari 4 jam 25 90 90
13 B. lama operasi kurang dari 4 jam 25 90 90
Operasi Endovaskuler
A. Diagnostik
14 a. Angiografi cerebral
15 b. Angiografi spinal
16 c. Balon Occlusion Test
17 d. WADA Tes
B. Terapi
a. Aneurysma
18 * Coilling < 4 coil
207
C
s
19 * Coilling > 4 Coil

b. Embolisasi AVM
20 * Simple
21 * Kompleks
22 c. Embolisasi Dural Arteri-Vena Fistula
23 d. Oklusi Carotid Cavernous Fistula
24 e. Intra Arterial Trombolysis
25 f. Intra Arterial Trombectomy
Kranioplasti
26 A. lama operasi lebih dari 4 jam
27 B. lama operasi kurang dari 4 jam
Koreksi impresi fraktur komplikata disertai laserasi serebri)
28 A. lama operasi lebih dari 4 jam
29 B. lama operasi kurang dari 4 jam
Rekonstruksi meningoensefalokel
30 A. Kranial anterior / posterior
31 B. Spinal (Spina Bifida)
Pembedahan tulang belakang
A. Fusi korpus vertebra
a. approach anterior
32 * Anterior cervical corpectomy + fusion (ACCF) 25 90 90
33 * Anterior cervical discectomy + fusion (ACDF ) 25 90 90
34 * Total Disc Replacement (Multilevel) 25 90 90
35 * Anterior Lumbar Interbody Fusion (ALIF)
b. approach posterior
* Posterior Lumbar Interbody Fusion (PLIF) + Posterior
36 stabilisation 25 90 90
B. Laminektomi
a. laminektomi kompleks
37 * Posterior Cervical Fusion 25 90 90
208
C
s
* Decompression Laminectomy for Spondilolisthesis +

38 Stabilization 25 90 90
* Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Posterior
39 stabilisation 25 90 90
40 * Open Disestomy (1 Level)--> Alat Medis Khusus 25 90 90
41 * Endoscopic Disectomy (1 level) 25 90 90
42 * Microscopic Disectomy (1 Level) 25 90 90
43 * Open Disectomy Multilevel 25 90 90
b. laminektomi sederhana
44 * Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis 25 90 90
45 * Decompression Laminectomy for HNP with Stabilization 25 90 90
C. Tumor spinal
46 a. daerah kranioservikal 25 90 90
47 b. daerah servikal 25 90 90
48 c. daerah torakolumbal
Spinal Deformity
49 Deformitas Atlanto-axial
Anterior dan Posterior Surgery in spinal Disease with
50 Stabilization/Instrumentation
Anterior dan Posterior Surgery in Deformity with Stabilization/
51 Instrumentation
52 Scoliosis kurva kurang dari 70 o Corrective Surgery 25 90 90
53 Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis 25 90 90
54 Scoliosis kurva lebih dari 70 o Corrective Surgery 25 90 90
Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis dengan forward
55 gaze kurang dari 3 cm 25 45 90
Other Procedure
56 Percucateus Vertebroplasty
57 Biopsy Vertebra (1 level)
209
C
s

58 Mayor desloughing, wound debridement of the spine
59 Debridement and anterior fusion in TB Spine
60 Discograph (1 level)
61 Discograph Multilevel
62 Posterolateral Fusion
63 Alar transverse fusion
64 Open Reduction and stabilisation of Spinal Fracture
65 Removal of implants (Plate, Nail, Screw)
Neuroplasti/anastomosis & Eksplorasi
A. Bedah Mikro
66 a. Pleksus Brakhialis
67 b. Saraf Perifer
B. Konvensional
Anastomosis / pemasangan pintasan
68 A. Ventriculo atrium (VA-Shunt)
69 B. Ventriculo peritonium (VP-Shunt)
Complicated Functional Neurosurgery
70 A. Operasi Stereotaktik
71 B. Perkutaneus Paravertebral / Viseral Blok 20 45 45
72 C. Perkutaneus Kordotomi
Koreksi impresi fraktur sederhana
75 Pemasangan Fiksasi Interna 20 45 45
Pemutusan dan eksisi saraf
76 - Neurektomie / neurolise 20 45 45
77 Dekompresi saraf perifer
78 - Reseksi ligamentum
Simple Functional Neurosurgery
79 A. Perkutaneus Rhizotomi (PRGR) 20 45 45
80 B. Perkutaneus Facet Denervasi 20 45 45
210
C
s
Ekstirpasi tumor
81 A. Ekstirpasi kista jinak kranium 20 45 45
82 B. Ekstirpasi eksostose tulang 20 45 45
Ventrikulostomi
83 Continuous ventricular drainage 20 45 45
84 Pemasangan traksi servikal
85 Pungsi Cairan Otak per
86 Paket pengobatan
87 Biopsi saraf kutaneus / otot
88 Blok Saraf perifer
211
C
s
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN DOKTER SPESIALIS ANESTESI (BEDAH THORAX KARDIO
1 Konsultasi spesialistik (rawat jalan / inap)

2 Pemeriksaan rutin (follow-up)
3 Pemasangan PDT (temporary percutaneus dilatational tracheostomy)
4 Trakheostomi
5 Trakheostomi dengan penyulit
6 Trakheostomi trakhea mediastinal 20 45 90
7 Eksisi trakhea (simpel) 20 45 45
8 Repair trakhea / revisi trakheostomi dalam anestesi lokal
9 Repair trakhea (servikalis) dalam anestesi Syaraf 20 45 90
10 Repair trakhea mediastinal / karina 25 45 90
11 Biopsi terbuka bronkhus (diagnostik)
12 Biopsi terbuka paru (diagnostik)
13 Eksisi terbatas (simpel) pada bronkhus 20 45 90
14 Eksisi terbatas (simpel) pada paru 20 45 90
15 Eksisi terbatas (simpel) pada paru dengan Torakoskopik (VATS 20 45 90
16 Plikasi Bulae / Emfisematosa 20 45 90
17 Reseksi segmental / lobektomi parsial paru
18 Reseksi segmental / lobektomi parsial dengan Torakoskopik ( 25 45 90
19 Lobektomi / bilobektomi 25 45 90
20 Lobektomi / bilobektomi dengan Torakoskopik (VATS) 25 45 90
21 Pneumonektomi
22 Pneumonektomi dengan Torakoskopik (VATS) 25 45 90
23 Lung Volume Reduction 25 45 90
24 Dekortikasi
25 Dekortikasi dengan Torakoskopik (VATS) 25 45 90
26 Air plumbage 25 45 90
27 Torakoplasti 25 45 90
28 Operasi kolaps paru lainnya 25 45 90
29 Operasi repair paru / bronkhus (laserasi, ruptur, fistula, hemos 25 45 90
30 Pemasangan Chest Drainage Interkostal (WSD, kateter)
212
C
s
31 Pemasangan Chest Drainage pada kasus Distres Pernapasan

32 Evakuasi efusi/empiema melalui torakoskopik (VATS) 25 45 90
33 Pleural Window (Eloeser Flap)
34 Mediastinoskopi
35 Biopsi dinding dada
36 Biopsi pleura terbuka 20 45 45
37 Biopsi pleura dengan torakoskopik (VATS)
38 Biopsi mediastinum per kutan
39 Biopsi mediastinum terbuka
40 Biopsi diafragma
41 Eksisi Timor Mediastinum 25 45 90
42 Tiroidektomi substernal
43 Timektomi 25 45 90
44 Timektomi dengan penyulit 25 45 90
45 Timektomi dengan Torakoskopik (VATS) 25 45 90
46 Simpatektomi torakal terbuka 25 45 90
47 Simpatektomi torakal dengan torakoskop 25 45 90
48 Pleurektomi
49 Pleurodesis (pleurosklerosis) terbuka
50 Repair dinding dada tanpa torakotomi (laserasi, trauma) 20 45 45
51 Repair fistula melalui torakotomi (fistula bronkopleural, bro 20 45 90
52 Rekonstruksi Dinding Dada / Eksisi Tumor Dinding Dada
53 Repair kelainan Pektus Ekskavatum / Karinatum 25 45 90
54 Repair kelainan Pektus Ekskavatum / Karinatum dengan VATS 25 45 90
55 Eksisi lesi / jaringan pada diafragma 20 45 45
56 Repair laserasi Diafragma
57 Repair Hernia Diafragmatika 20 45 90
58 Plikasi Diafragma
59 Insisi esofageal web
60 Esofagostomi servikal
61 Biopsi terbuka esofagus (torakotomi) 20 45 45
62 Eksisi lokal lesi esofagus servikal
63 Eksisi lokal lesi esofagus (torakotomi) 20 45 90
213
C
s
64 Esofagektomi parsial 20 45 90
65 Esofagektomi total 25 45 90
66 Anastomosis dan rekonstruksi esofagus di intra torakal 25 45 90
67 Anastomosis dan rekonstruksi esofagus antesternal 25 45 90
68 Esofagomiotomi 25 45 90
69 Repair laserasi esofagus (torakotomi) 20 45 90
70 Tutup esofagostomi servikal
71 Tutup esofagostomi torakal (torakotomi) 20 45 45
72 Repair fistula esofagus (torakotomi) 25 45 90
73 Repair striktur esofagus (torakotomi) 25 45 90
74 Dilatasi esofagus (torakotomi) 20 45 90
75 Ligasi Duktus Torasikus terbuka 25 45 90
76 Ligasi Duktus Torasikus dengan VATS 25 45 90
77 Ekstraksi Korpus Alienum Saluran Napas / Paru Terbuka
78 Ekstraksi Korpus Alienum Saluran Napas / Paru dengan VATS
79 Fiksasi Costae (clipping, wire)
80 Fiksasi Sternum (wire, plate)
81 Debridement Leher 20 45 45
82 Debridement Mediastinitis (sternotomi)
83 Torakosintesis
84 Torakotomi / Sternotomi Eksplorasi
85 Torakotomi Eksplorasi pada Trauma Jantung / Repair Laserasi 25 45 90
86 Redo Torakotomi
87 Valvuloplasti tanpa penggantian (replacement) dengan operas 25 45 90
88 Penggantian katup jantung (replacement) 25 45 90
89 Operasi pada struktur lain katup jantung 25 45 90
90 Repair otot papiler katup jantung 25 45 90
91 Repair Korda Tendinea 25 45 90
92 Annuloplasti katup jantung 25 45 90
93 Septostomi / Prosedur Rashkind dengan operasi terbuka 25 45 90
94 Septostomi dengan Prosedur Blalock-Hanlon 25 45 90
95 Repair ASD dengan prostesis, operasi terbuka 25 45 90
96 Repair VSD dengan prostesis, operasi terbuka 25 45 90
214
C
s
97 Repair AVSD (endocardial cushion defect) dengan prostesis, o 25 45 90

98 Repair Total pada Tetralogi Falllot (TOF) 25 45 90
99 Repair Total pada Total Anomolous Pulmonary Veins Connenc 25 45 90
100 Repair Total pada Trunkus Arteriosus 25 45 90
101 Koreksi Total pada Transposition of Great Arteries (TGA), Arte 25 45 90
Operation (ASO)
102 Kreasi Konduit/shunt Ventrikel Kanan dan Arteri Pulmonal, B 25 45 90
(Rastelli)
103 Kreasi Konduit/shunt Ventrikel Kiri dan Aorta 25 45 90
104 Kreasi Konduit/shunt Atrium Kanan dan Arteri Pulmonal, Pro 25 45 90
105 Operasi revisi pada operasi koreksi jantung sebelumnya 25 45 90
106 Angioplasti dengan operasi terbuka, end-arterectomy / pema 25 45 90
107 CABG, 1 vessel 25 45 90
108 CABG, 2 vessels 25 45 90
109 CABG, 3 vessels 25 45 90
110 CABG, 4 vessels / lebih 25 45 90
111 CABG, 1 vessel dengan penyulit 25 45 90
112 CABG, 2 vessels dengan penyulit 25 45 90
113 CABG, 3 vessels dengan penyulit 25 45 90
114 CABG, 4 vessels / lebih dengan penyulit 25 45 90
115 Endoscopic/thoracoscopic revascularization 25 45 90
116 Repair aneurisma arteri koronaria 25 45 90
117 Perikardiosintesis
118 Perikardiotomi / pericardial window
119 Biopsi perikardium (sternotomi parsial)
120 Biopsi jantung (sternotomi) 20 45 90
121 Perikardiektomi
122 Repair aneurisma jantung 25 45 90
123 Prosedur ablasi, prosedur Maze 25 45 90
124 Ventricular remodelling, prosedur Batista 25 45 90
215
C
s
125 Remodelling Atrium kiri (eksisi, koreksi) (tanpa disertai tindak 25 45 90

126 Implantasi Cardiac/Ventricular Support Device (epikardial/sur 25 45 90
heart), operasi terbuka
127 Pemasangan Bi ventrikular Heart Assist System (eksternal -ek 25 45 90
128 Pemasangan IABP
129 Pemasangan CPB temporer untuk Heart Assist 25 45 90
130 Repair Bi ventrikular Heart Assist System (eksternal -ekstrako 25 45 90
131 Pelepasan Bi ventrikular Heart Assist System (eksternal -ekst 25 45 90
132 Pemasangan Implantable Heart Assist System: LVAD, RVAD, r 25 45 90
133 Insersi pacemaker permanen (inisial atau replacement)

134 Pengangkatan atau revisi pacemaker permanen
135 Internal Resusitasi / Cardiac Massage (operasi terbuka)
136 Embolektomi / trombektomi pembuluh daerah servikal (karotis, jugular)
137 Embolektomi / trombektomi pembukuh darah ekstremitas atas (radialis,

ulnaris, poplitea)
138 Embolektomi / trombektomi Aorta
139 Embolektomi / trombektomi Pembuluh Arteri Abdominal
140 Embolektomi / trombektomi Pembuluh Darah Arteri Ekstremitas Bawah
141 Embolektomi / trombektomi Pembuluh Darah Vena Ekstremitas Bawah
142 Biopsi pembuluh darah (perifer)
143 Eksisi Hemangioma
144 Repair pembuluh daerah servikal (karotis, jugular)
145 Repair pembuluh darah ekstremitas atas (radialis, ulnaris, pop 20 45 45
146 Repair Aorta (Abdominalis)
147 Repair Aorta Torakalis 25 45 90
148 Repair Pembuluh Arteri Abdominal 25 45 90
216
C
s
149 Repair Pembuluh Darah Arteri Ekstremitas Bawah 20 45 45

150 Repair Pembuluh Darah Vena Ekstremitas Bawah 20 45 45
151 Reseksi dan replacement pembuluh daerah servikal (karotis, j 25 45 90
152 Reseksi dan replacement pembuluh darah ekstremitas atas (rad 20 45 45
poplitea)
153 Reseksi dan replacement Aorta (Abdominalis) 25 45 90
154 Reseksi dan replacement Aorta Torakalis 25 45 90
155 Reseksi dan replacement Pembuluh Arteri Abdominal 25 45 90
156 Reseksi dan replacement Pembuluh Darah Arteri Ekstremitas 20 45 45
157 Reseksi dan replacement Pembuluh Darah Vena Ekstremitas 20 45 45
158 Ligasi dan stripping vena 20 45 45
159 Pemasangan arterial line (pungsi)
160 Pemasangan CVP (double lumen)
161 Vena Seksi
162 Pintas arteri sistemik - pulmonal 25 45 90
163 Pintas vena intra-abdominal (mesokaval, portokaval) 25 45 90
164 Bypass aorta-subklavia-karotis 25 45 90
165 Bypass aorta-renal 25 45 90
166 Bypass aorta-iliaka-femoral 25 45 90
167 Anastomosis untuk hemodialisis (AV Shunt/Cimino shunt) 20 45 45
168 Bypass pembuluh lainnya (femoro-femoral, femoro-popliteal, 20 45 45
169 Sutur (jahit) pembuluh arteri (perifer)
170 Sutur (jahit) pembuluh vena (perifer)
171 Revisi AV-shunt
172 Tutup / angkat AV-shunt
173 Repair AV fistula (clipping, ligasi, divisi) (perifer) 20 45 45
174 Repair pembuluh (perifer) dengan jaringan tubuh 20 45 45
175 Repair pembuluh (perifer) dengan patch graft 20 45 45
176 Endovaskular repair 20 45 45
177 Implantasi Graft Aorta endovaskular 25 45 90
178 Insersi non-drug-eluting stent ke pembuluh darah perifer 20 45 45
179 Injeksi Sklerosing Agent ke Vena
217
C
s
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN DOKTER SPESIALIS ANESTESI (BEDAH UROLO
I ADRENAL
1 Adrenalektomi (abdominotorakal) 20 45 90
2 Laparoskopi adrenalektomi
3 Adrenalektomi
II GINJAL
1 Biopsi ginjal terbuka
2 Deroofing/ unroofing kista
3 Deroofing kista ginjal per laparoskopi 20 45 45
4 Extended pyelolithotomy
5 Anatropic nephrolithotomy (bivalve)
6 Ganti nefrostomi
7 Koreksi horseshoe kidney
8 Nefrektomi
9 Nefrektomi per laparoskopi 20 45 45
10 Nefrektomi radikal 20 45 45
11 Nefrektomi parsial
12 Nefropeksi/ renopeksi
13 Nefrostomi perkutan/ temporer
14 Nefrostomi terbuka/ permanen
15 Nefroureterektomi 20 45 45
16 PCNL/ PNL 20 45 45
17 Pielolitotomi
18 Pielokalikotomi
19 Pieloplasti
20 Pieloplasti per laparoskopi 20 45 45
21 Rekonstruksi renovaskuler 20 45 90
22 Nefrektomi donor transplant 20 45 90
218
C
s
23 Transplantasi resipien 25 90 90
24 Operasi trauma ginjal repair vaskular 20 45 45
25 Operasi trauma ginjal repair parenkim (renoraphy) 20 45 45
26 Operasi trauma ginjal nefrektomi 20 45 45
27 Biopsi ginjal perkutan
28 Laparoskopi Nefrektomi 20 45 45
29 Nefroureterektomi per laparoskopik 20 45 45
30 Nefrektomi donor transplant per laparoskopi 20 45 45
III URETER
1 Anastomosis end to end ureter
2 Cabut DJ stent
3 Drainase periureter
4 Ekstraksi batu
5 Insersi DJ stent 20 45 45
6 Reimplantasi ureter unilateral/ ureteroneosistostomi
7 Reimplantasi ureter bilateral
8 RPG, URS diagnostik 20 45 45
9 Tailoring ureter
10 Transuretero-ureterostomi
12 Ureterolithotomi proksimal
13 Ureterolithotomi distal
14 Ureterolisis
15 Ureterostomi
16 Ureterouretostomi
17 URS/ lithotripsi
18 Ureterolitotomi proksimal per laparoskopik 20 45 45
IV BULI-BULI
1 Augmentasi buli 20 45 45
2 Bladder neck rekonstruksi
3 Divertikulektomi buli
4 Divertikulektomi buli per laparoskopi 20 45 45
219
C
s
5 Ekstrofi buli rekonstruksi 25 45 45

6 Evakuasi bekuan darah (clot) 20 45 45
7 Litholapaksi
8 Lithotripsi
9 Neobladder 25 45 45
10 Psoas Hitch/ Boari flap
11 Repair fistel enterovesika 20 45 45
12 Repair fistel vesikokutan
13 Repair fistel vesikorektal
14 Repair fistel vesikovagina
15 Repair fistel vesikovagina kompleks
16 Sectio alta/ vesikolithotomi 20 45 45
17 Sistoskopi ODS
18 Sistoskopi
19 Sistostomi perkutan
20 Sistostomi terbuka 20 45 45
21 Sistektomi total/ radikal 20 45 45
22 Sistektomi parsial/ sistoplasti reduksi
23 Sistektomi per laparoskopi
24 TUR tumor buli 20 45 45
25 Operasi repair buli trauma 20 45 45
V. DIVERSI URIN/ CONDUIT
1 Ileal conduit (Bricker) 20 45 45
2 Ureterosigmoidostomi (Coffey) 20 45 45
3 Ureterokutaneostomi 20 45 45
4 Neobladder
VII. PROSTAT
1 Biopsi prostat
2 Masase prostat
3 Prostatektomi terbuka
4 Prostatektomi retropubik
220
C
s
5 Prostatektomi radikal 20 45 90
6 TUR Prostat/ TUIP/ BNI 20 45 45
7 TVP/TMP
8 Laparoskopik Radikal Prostatektomi 20 45 45
VI. URETRA
1 Businasi/ dilatasi uretra
2 Divertikulum uretra
3 Epispadia 20 45 45
4 Fistulektomi/ repair fistel uretra
5 Uretroplasti hipospadia
6 Hipospadia subkoronal 20 45 45
7 Insisi posterior urethral valve 20 45 45
8 Uretrotomi interna (Sachse)
9 Johanson I 20 45 45
10 Johanson II 20 45 45
11 Kalibrasi uretra
12 Meatotomi
13 Meatoplasti
14 Pasang kateter
15 Pasang kateter dengan mandrain
16 Railroading ruptur uretra
17 PER (primary endoscopic realignment )
18 Reseksi-anastomosis uretra 20 45 45
19 Uretroskopi/ uretrosistoskopi
20 Uretroplasti bukal graf 20 45 45
21 Uretrotomi eksterna
VIII GENITALIA & INGUINAL
1 Biopsi penis
2 Biopsi testis
3 Diseksi kelenjar getah bening inguinal 20 45 45
4 Sirkumsisi, Dorsumsisi
221
C
s
5 Eksisi chordae/ chordektomi 20 45 45

6 Eksisi plaque (Peyronie disease )
7 Eksplorasi testis (microsurgery ) 20 45 45
8 Eksisi fibroma/ rekonstruksi penis 20 45 45
9 Funikokelektomi 20 45 45
10 Hidrokel per skrotal 20 45 45
11 Hidrokel per inguinal/ ligasi tinggi 20 45 45
12 Insisi abses perineum
13 Insisi abses skrotum
14 Operasi priapismus (prosedur Winter) 20 45 45
15 Koreksi priapismus 20 45 45
16 Ligasi v. Spermatika interna (microsurgery ) 20 45 45
17 Limfadenektomi ilioinguinal
18 Orkhidektomi
19 Orkhidektomi extended 20 45 45
20 Orkhidektomi ligasi tinggi 20 45 45
21 Orkhidektomi subkapsuler
22 Orkhidopeksi (torsio testis) 20 45 45
23 Orkhidopeksi (UDT)
24 Orkhidopeksi per laparoskopi 20 45 45
25 Penektomi parsial 20 45 45
26 Penektomi total/ amputasi penis 20 45 45
27 Reparasi penis 20 45 45
28 Skrotoplasti 20 45 45
29 Spermatokelektomi 20 45 45
30 Varikokelektomi (Palomo)
31 Vasektomi (anestesi lokal)
32 Vasektomi (narkose)
33 Vasoepididimostomi
34 Vasovasostomi
35 Vasografi
222
C
s
36 Eksisi webbed penis

37 Buried penis
IX. LAIN-LAIN
1 Diseksi kelenjar getah bening pelvis 20 45 45
2 Diseksi kelenjar getah bening pelvis per laparoskopi 20 45 45
3 ESWL
4 Holmium YaG laser 20 45 45
5 Kauterisasi
6 Laparotomi eksplorasi 20 45 45
7 Limfadenektomi retroperitoneal/ RPLND 20 45 45
8 MMK/ sling uretra 20 45 45
9 Operasi sistokel 20 45 45
10 Operasi urakhus/ reseksi urakhus 20 45 45
11 Pasang kateter Tenckhoff untuk CAPD
12 Cabut kateter Tenckhoff untuk CAPD
13 Punksi dan sklerosing kista ginjal
14 Tindakan pembedahan testis untuk pengambilan 20 45 45
spermatozoa ( TESA / TESE / PESA / MESA )
15 Konsultasi /Visite
223
C
s
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN DOKTER SPESIALIS ANESTESI (O
NO NAMA TINDAKANF1 F2.1
1 Pasang IUD
2 Ektraksi IUD
3 Pasang Implant
4 Aff Implan
5 Kolposkopi
6 Kardiotokografi
7 Papsmear
8 IVA
9 Biopsi
10 Hidrotubasi
11 Inseminasi
12 Swim up sperma + inseminasi
13 Histeroskopi Office
14 Kriosurgery
15 Irigasi/vaginal toilet
16 Micro kuret
17 Punksi Cavumdouglas
18 Pasang + laminaria
19 Debridement
Luka Operasi
20 Podofilin
21 Pasang pesarium
22 Swab vagina
23 Ektripasi polip
24 Pasang/angkat tampon
25 Suntik KB/Obat/vaksin
26 - Dasar
224
C
s
27 - Lanjut (Konsultasi tingkat IV oleh expert)

28 - Khusus (Intervensi)
29 Induksi / akselerasi persalinan
30 Partus pervaginam tanpa penyulit
31 Partus pervaginam dengan penyulit (EV-EF dll)
32 Manual plasenta post partum
33 Manual plasenta rujukan
34 Jahitan ruptur perineum grade 3 - 4 post partum, robekan
serviks
35 Persalinan dengan embryotomi
36 Kuretase pasca persalinan
37 Kuretase abortus
38 Sectio caesaria tanpa penyulit :
39 Section dengan penyulit (perlekatan berat, histerorafi).
40 Section caesaria + histerektomi obstetri
41 Operasi obstetri Khusus (Plasenta akreta)
42 Kecil : cystoskopi LEETZ
43 - Kristabartholin/ kista gartner
44 - Konisasi
45 - Ekstraksi IUD dengan anestesi
46 - Polip servix
47 - Cautersasi kondiloma akuminata
48 - Penjahitan laserasi ringan.
49 - Drainase abses.
50 - Shirodkar.
51 _ Kolpotomi pada abses cavum douglasi
Sedang
52 - Ekstirpasi
53 - Mioma geburt
54 - Robekan serviks/forniks
55 - Hematoma / ruptur
225
C
s
56 - Histerorafi
Besar
57 - Kolporafi anterior
58 - Kolporafi posterior
Khusus
59 - Repair fistula
60 - Vaginoplastive
61 - Rekonstruksi vagina
62 - Histerektomi pervaginam + kolpoperineoplasty
63 - Purandare
64 Penyulit + 50%
Tindakan Gynecology
Kecil
65 - Tubektomi
66 - Kemotheraphy
Sedang
67 - Kehamilan ektopik
68 - miomektomi
69 - Kistektomi
70 - Salpingo Ooferktomi
71 - Pemasangan Implan Tableport
72 - Laparotomi Diagnostic
73 - Ligasi Ateri Hibogastrica / Uterina
74 - ekstirpasi Giant Condiloma
75 Penyulit + 50%
Besar
76 Histerektomi
77 Miomektomi
78 Reseksi adenomiosis
79 Infeksi panggul/PUS dengan perlekatan.
80 Adhesiolisis perlekatan berat pelvik.
226
C
s
81 Repair tuba (tubaplasti)

82 - Transposisi Ovarium
83 Penyulit + 50 %
KHUSUS
84 - Radikal Histerektomi
85 - Staging Laparatomi
86 - Trachelectomy Radical Servic
87 - Eksenterasi ( Anterior Posterior)
88 - Radical vulvektomi
89 - The Balking Kanker Ovarium Lanjut
90 - Ultra Radikal Histrektomi
91 - Operasi Frozen Pelvic
92 - Relaparatomi High Risk Complecated
93 - Penyulit + 50%
LAPAROSKOPI/ HISTEROSKOPI
KECIL
94 - Tubektomi
95 - Second Look
96 - Histeroskopi diagnostik
97 - Laparoskopi diagnostik
SEDANG
98 - Kistektomi
99 - Ooforektomi / salpingektomi
100 - Salpingoooforektomi
101 - Eksplorasi - ektraksi IUD translokasi.
102 - Adhesiolisis Perlekatan Ringan
103 - Penyulit + 50%
104 - Transposisi Ovarium
105 - Ovareksi
BESAR
106 - Histerektomi
227
C
s
107 - Miomekomi
108 - Adhesiolisis Perlekatan berat
109 - Reseksi endrometriosis
110 - Reseksi adenomiosis
111 - Histeroskopi operatif
112 - Rekanalisasi tuba
113 - Laparaskopi histerektomi radikal
114 - Laparaskopi Histrektomi / Kistektomi / Adesiolisis Berat
115 - Penyulit + 50%
KHUSUS
116 - Onkologi
117 - Penyulit + 50 %
228
C
s
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN DOKTER SPESIALIS ANESTESI (THT)
NO NAMA TINDAKAN F1 F21 F22
Neurootologi
1 Audiologi Nada Murni
2 Timpanometri
3 BERA NO
4 E.N.G Komputer
5 Test Sisi/ Decay
6 Audiometri Tutur
7 Vibrasi
8 Fasialis N VIII
9 Posturografi NO
10 Tes Keseimbangan dengan Frezels
11 Audiometri Tes gliserol
12 Terapi Reposisi Otolot
13 OAE NO
14 Tes Keseimbangan Sederhana
Otologi
15 Irigasi Liang Telinga
16 Ekstrasi Benda Asing Telinga
17 Insisi Abses
18 Biopsi (Biopsi Otologi)
19 Ekstraksi jaringan granulasi
20 Parasintesis
21 Otomikroskopi Diagnostik
22 Ear toilet
23 Ambil bahan kultur
24 Pasang gromet
25 Patch Test Diagnostik
229
C
s
26 Patch Paper Therapi

27 Benda Asing dg Penyulit
28 Kaustik Jar Granulasi
29 Serumen dg Penyulit
30 Ekstrasi Kolesteatom Eksterna
Rinologi
31 Pasang Tampon Anterior
32 Pasang Tampon Posterior
33 Angkat Tampon Anterior
34 Angkat Tampon Posterior
35 Kaustik Hidung
36 Kauterisasi Hidung
37 Ekstraksi Benda Asing Hidung
38 Irigasi Sinus
39 Nasoendoskopi
40 Nasoendoskopi Dengan Tindakan
41 Sinuskopi/ Sinoskopi
42 Sinuskopi/ Sinoskopi Dengan Tindakan
43 Penatalaksanaan Epistaksis
44 Ekstraksi Polip
45 Insisi Abses/ Hematoma Septum
Laring-faring
46 Telelaringoskopi Rigid
47 Telelaringoskopi Flexibel
48 Analisis Suara
49 Insisi Abses Peritonsil
50 Insisi Abses Sub Madibula
51 Biopsi Tumor Oval Cavity LF
52 Biopsi Tumor Hipofaring LF
53 Pasang NGT
54 Kaustik Faring ( IX )
230
C
s
55
Ganti perban Laringektomi
56
Ganti Cuci Kanul
57
Dekanulasi
58
Nasolaringoskopi
59 Pseudokista THT
60 Dokumentasi + tata Laksana THT
61 Reposisi Hidung THT
62 Ekstirpasi tumor jinak THT
63 Inj Kenacort THT
64 Insisi Abses Plastik THT
65 Revisi Jaringan Parut THT
66 Angkat Jahitan Plastik THT
67 Wound toilet THT
Alergi
68 Tes Alergi : Skin Prick Test
69 Tes Alergi : Stallerponit Test
70 Tes Alergi : Quick Test
71 Tes Alergi : Intra Dermal Test
Onkologi
72 Nasoendoskopi hdg Rigid
73 Nasoendoskopi Dg Fiber
74 Biopsi Tumor Hidung Onko
75 Biopsi Sinus Maksila Onko
76 Biopsi Lidah Palatum Onko
77 Biopsi Hippfaring Onko
78 Biopsi Nasofaring Rigid Onko
79 Biopsi Nasofaring Fiber Onko
80 Biopsi Insisional Tumor Leher Onko
81 Ekstirpasi tumor jinak
82 Tampon Hidung Anterior Onko
231
C
s
NO NAMA TINDAKAN
F1 F21
83 Tampon Hidung Posterior

84 Angkat Tampon Anterior
85 Angkat Tampon Sinus
86 Ganti Provox
87 Ambil Sediaan Spes Kultur
88 Wound toilet
89 Pain Management
90 Debridement
91 Pasang NGT
92 Kemoterapi tumor
THT Komunitas
93 BOA/VRA
94 Speech Assement
95 Tes Psikolog
96 Observasi Kecerdasan
97 Terapi Bicara
98 DPOAE Skrining Kom
99 DPOAE Diagnosis Kom
100 ASSR Kom
101 ABR Click / Tone Burst Kom
102 Nasalance
103 ABR Bone Kom
104 ABR Skrining
105 Ear Toilet
106 Mapping Implan Koklea
107 Free Field Test
108 Timpano High Frequensi
109 DPOAE 11 Frequensi Kom
Endoskopi
110 RINOLARINGOSKOPI FLEKSIBEL
111 FEES
232
C
s
NO NAMA TINDAKAN
F1 F21
112 PASANG NGT GUIDING

113 PASANG NGT TANPA GUIDING
114 ESOFAGOSKOPI FLEKSIBEL
115 SLEEPNASOENDOSKOPI
116 EKSTRAKSI BA DENGAN RFL
117 BIOPSI ENDOSKOPI
118 TRANSNASAL ESOPHAGOSKOPI
Operasi
119 Turbinoplasty
120 Pilar Implant
121 Somnoplasty
122 RF Dasar Lidah
Laring-faring
123 UPPP (Uvulo Palatopharyngo Plasty )
124 Laringoskopi Diagnostik
125 Laringoskopi dengan Ekstirpasi
126 TA/T
127 TA/T dengan Coblation Laser
128 Ekstirpasi Papiloma Laring
129 Ekstsisi Ca Laring dengan Laser
130 Eksplorasi Asbes Submandibula
131 Eksplorasi Asbes Parafaring
132 Eksplorasi Asbes Multiple
133 Trakeostomi
134 Trakeostomi dengan penyulit
135 Ekstirpasi Kista Bronchialis
136 Laringofisure
137 Pemasangan T-Tube20 45
138 Laringektomi
139 RND
140 Laringektomi + RND
233
C
s
141 Tiroidektomi Total

142 Tiroidektomi Subtotal
Rinologi
143 Ekstraksi Benda Asing ( Narkosis )
144 Konkotomi/ Konkoplasti
145 Septum Reseksi/ SMR
146 Septoplasti
147 Caldwell-Luc
148 Irigasi Sinus/ DAWO
149 Sinuskopi/Sinoskopi ( Narkosis )
150 Sinuskopi/Sinoskopi Dengan Tindakan
151 Nasoendoskopi Dengan tindakan
152 BSEF/FESS 1 : Mini
153 BSEF/ FESS 2 :Mini+Maksila/ etmoid
154 BSEF/ FESS 3 : Mini+frontal/ sfenoid
155 BSEF/ FESS 4 :Mini+maksila /etmoid+frontal/ sfenoid
156 BSEF/ FESS Lanjut: Ekstirpasi Tumor, penutupan defek
intrakranial
157 Labioplasti Unilateral THT
158 Reseksi Septum THT
159 Pembukaan lubang hidung THT
160 Revisi parut THT
161 Skingrafting tidak luas THT
162 Labioplasti Bilateral THT
163 Rekonstruksi fraktur rahang THT
164 Palatoplasty THT
165 Faringeal Flap THT
166 Forehead Flap THT
167 Otoplasty THT 20 45 45
168 Regional Flap tidak luas THT
234
C
s
NO NAMA TINDAKAN
F1 F21
169 SeptoPlasty ec trauma hidung

170 Rinoplasty THT
171 Rinoplasty dgn Augmentasi Tulang Rawan THT
172 Septorinoplasty THT
173 Rekonstruksi telinga ( Mirotia ) Thp 1THT
174 Rekonstruksi telinga ( Mirotia ) Thp 2 THT
175 Rekonstruksi hidung dgn defek THT
176 Rekonstruksi fraktur muka dgn Plate Screw THT
177 Rekonstruksi Mandibula THT
178 Ekstirpasi Preaurikuler Fistel THT
Otologi
179 Kanaloplasti/kanalomeatoplasty
180 Miringoplasti
181 Mastoidektomi sederhana
182 Mastoidektomi radikal
183 Mastoidektomi radikal dengan penyulit
184 Timpanoplasti
185 Pemasangan Grommet
186 Ekstraksi benda asing
187 Biopsi
188 Stapedektomi
189 Dekompresi nervus fasialis
190 Meatoplasti
191 Temporal Bone Ressection
192 Implantasi koklea20 45
Onkologi
193 Belloque tampon dengan narkosis
194 Biopsi tumor hidung, lidah, Nasofaring ( Narkosis )
195 Eksplorasi nasofaring
235
C
s
196 Panendoskopi (eksplorasi

NF,laringoskopi,esofagoskopi,bronkoskopi dengan biopsi)
197 Insisional biopsi kelenjar leher
198 Ekstirpasi tumor jinak sinonasal,oral cavity
199 Hemiglosektomi
200 Hemoglosektomi + Diseksi leher
201 Wide eksisi tumor tonsil,orofaring
202 Ekstirpasi Angiofibroma
203 Ligasi a.karotis eksterna
204 Maksilektomi parsial
205 Maksilektomi total/radikal
206 Diseksi leher radikal
207 Diseksi leher modified
208 Diseksi leher bilateral
209 Mandibulektomi parsial
210 Ekstirpasi tumor jinak kel liur
211 Parotidektomi
212 Tiroidektomi Subtotal
213 Tiroidektomi Total
Endoskopi (Bronkoesofagoskopi)
214 Esofagoskopi Diagnostik
215 Esofagoskopi BA+ Penyulit
216 Esofagoskopi BA+ Tanpa Penyulit
217 Esofagoskopi Dilatasi
218 Bronkoskopi Diagnostik
219 Bronkoskopi Ekstraksi Tanpa Penyulit
220 Bronkoskopi Ekstraksi Dengan Penyulit
221 Sleep Nasoendoskopi
222 Sialendoskopi Diagnostik
223 Sialendoskopi Diagnostik dan Terapeutik
236
C
s
224 Sialendoskopi Diagnostik dan Dilatasi

225 Pan-Esofagoskopi
226 Pan-Bronkoskopi
227 Intubasi dengan Flexible Bronkoskopi
237
C
s
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN DOKTER SPESIALIS ANESTESI (M
NO NAMA TINDAKANF1 F2.1
1 Visite
2 Assesment kampimetri
3 Assesment kelainan papil
4 Assesment pergerakan bola mata
5 Assesment Low Vision
Diagnostik I
6 Biometri
7 Foto Fundus
8 HRT (Heidelberg Retina Tomography)
9 Humphrey
10 Keratometri
11 OCT (Optical Coherence Tomography)
12 Refraksi
13 Retinometri
14 Specular Microscope
15 Tonometri
16 Visante Glaucoma / 1 mata
17 Visante Refractive/1 Mata
18 Lensometer
19 Automated Refracto keratometer
Diagnostik II
20 ERG
21 Fitting Lensa Kontak
22 Foto Fluorescein Angiography (F.F.A.)
23 Funduscopy
24 Gonioscopy
25 Pemeriksaan Follow up Lensa Kontak
238
C
s
NO NAMA TINDAKAN F1
26 Pemeriksaan Retcam
27 Scraping cornea / pengambilan utk sediaan apus
28 Tonografi
29 U.S.G.
30 WFDT
31 VEP
32 Hesscreen
33 Synoptophore test
34 Streak (anak)
Tindakan Non Bedah
35 Anel Test
36 Epilasi Bulu Mata
37 Extraksi corpus alienum cornea / conjungtiva 150.000
38 Oklusi punctum dengan silicone plug
39 Pengangkatan silicone plug pada punctum lacrimal
40 Lithiasis
41 Spoeling/ irigasi Bola Mata
Tindakan Bedah Minor
42 Eksisi Chalazion/Hordeolum
43 Corpus alineum dengan operating microscope
44 Injeksi botox pada blefarospasme
45 Laser
46 Goniotomi
47 Laser Iridotomy
48 Fotokoagulasi Laser
49 Laser Trabeculoplasty (POLTRAB)
(SLT)
50 Photo Dynamic Theraphy ( PDT)
51 YAG Laser
Kamar Bedah
52 Angkat jahitan Kornea
53 Aspirasi / irigasi/ Reformasi COA
239
C
s
NO NAMA TINDAKAN
F1 F2.1
54 Flap Conjungtiva/Amnion Graft

55 DSAEK 20 45
56 ECCE/ICCE/SICS
57 ECCE/SICS + IOL
58 Eksisi Pterigium
59 Keratoplasty tembus
60 Lasik 1 (satu) mata
61 Limbal Relaxing Incision (LRI)
62 Phaco
63 Phaco + IOL
64 Phaco + IOL multIfokal /torik
65 Phakik IOL
66 Repair of laceration, cornea, non perforating
67 Repair of laceration, cornea and/or sclera, perforating
68 Reposisi IOL
69 Reposisi Iris
70 Sekunder IOL
71 Tatto cornea
72 Ekstraksi IOL
73 Ekstraksi Corpus alienum cornea
74 Anterior lamellar keratoplasty
75 Implantasi Piggyback IOL
76 Implantasi iris artifisial
77 Keratoprosthesis
78 PTK : Phototherapeutic keratectomy
79 Ekstirpasi kelainan kornea
80 Ekstraksi Corpus alienum segmen anterior
81 Repair iridodyalisis
82 Exchange IOL
83 Ekstraksi epithelial downgrowth
Glaukoma
240
C
s
84 Anterior / Posterior Sklerotomi

85 Cyclo Cryo
86 Gonioplasty/Goniotomy
87 Iridektomi perifer
88 Paracentesis
89 Tindakan Cyclodia Termi
90 Trabekulektomi
91 Trabekulektomi + Phaco +IOL
92 Tubes implan
93 Tubes implan + Phaco + IOL 20 45 45
94 Transkleral Foto Coagulasi
95 Revisi Blab
96 Reformasi COA
97 Trabekulotomi (pada anak/bayi)
98 Trabekulotomi + trabekulektomi (pada anak/bayi)
99 Vitreo Retina
100 Evakuasi silicon oil
101 Evakuasi silicon oil + Phaco/ECCE + IOL
102 Evakuasi silicon oil + ECCE
103 Injeksi intravitreal
104 Pengangkatan encircling silicone band
105 Pneumatic retinopexy
106 Posterior vitrectomy +/- Sceral buckling
107 Posterior vitrectomy+ endo laser dengan atau tanpa Silikon 20 45 45
Oil/Gas + injeksi intravitreal
108 Posterior vitrectomy + Phaco + IOL
Posterior vitektomi + SB + Endo laser + Silikon Oil/Gas +
109 Phaco+ IOL
110 Scleral buckling
111 Scleral Buckle + Cryo + C3F8
112 Scleral buckling + Phaco +IOL
241
C
s
Strabismus
113 Strabismus 1 otot
117 Injeksi botox pada strabismus
Rekonstruksi Bedah Mata
118 Blefaroplasty 2 kelopak
119 Cryo/cauter pada trichiasis
120 Eksternal DCR + silikon tube
121 Eksisi tumor kecil kelopak
122 Endoskopi DCR + silikon tube 20 45 90
123 Ekstirpasi Tumor Adneksa + rekosntruksi 20 45 90
124 Ektropion 1 kelopak
125 Entropion 1 kelopak
126 Eviserasi /enukleasi+implan
127 Eviserasi /enukleasi
128 Fraktur Multiple
129 Koreksi Ptosis
130 Koreksi Lagoftalmos dengan beban emas
131 Graft Bibir pada Ptisis Bulbi
132 Oklusi punctum lakrimal
133 Koreksi simblefaron
134 Probing
135 Rekonstruksi fraktur dasar orbita
136 Rekonstruksi Palpebra dengan Graft.
137 Rekonstruksi soket kontraktur
138 Rekonstruksi soket landai
139 Repair Ruptur palpebra
140 Repair Ruptur palpebra (dengan rupture canalis lacimalis)
242
C
s
141 Tarsorafi
Tumor
142 Orbitotomi anterior
143 Orbitotomi lateral
144 Orbitotomi lateral + superior/medial 20 45 90
145 orbital dekompresi 1 tulang
146 orbital dekompresi 2 tulang
147 orbital dekompresi 3 tulang 20 45 45
148 Biopsi tumor orbita
149 Biopsi tumor kelopak
150 Eksenterasi
151 Eksisi tumor adneksa
152 Ekstirpasi Tumor Orbita
153 Extended Eksenterasi
Pediatric oftalmologi
154 Pediatric Cataract
155 Hemangioma : injeksi intralesi
Combined Trabeculotomy dan trabeculectomy (Pediatric)
156
157 Pupilloplasty, membranectomy, anterior vitrectomy,
secondary IOL
158 RetCam+Narkose (Pediatric) 20 45 45
159 Trabeculotomy, untuk glaucoma congenital (Pediatric)
243
C C
s s
LAMPIRAN - PENJELASAN
I. Perhitungan Skor berdasarkan faktor-faktor
F1 : Kualifikasi SDM
F2 : Tingkat Kesulitan, Dibagi 2 sub faktor
F3 : Tanggung Jawab & Pengawasan.
244
C C
s s
F4 :Waktu
II. Relative Value Unit (RVU)
Contoh : Lingkup Bedah: Rp 20.000,00
Dalam kesepakatan (berbagai pemangku kepentingan di Rumah Sakit) mungkin saja

disepakati:
a. Untuk Bedah Urologi: RVU diturunkan menjadi Rp 18.000,00,

sedangkan spesialis-spesialis dalam lingkup bedah lainnya: RVU tetap Rp.20.000,00.
b. RVU seluruh spesialis bedah (10 OPLB seluruh anggota IKABI) diturunkan 10%;
sedangkan spesialis-spesialis lingkup bedah lainnya (Obsgyn , THT, & Mata) RVU-nya
tetap.
III. Anestesi
1 RVU untuk Anesthesiologist: Rp 10.000,00. Seandainya nilai ini masih dianggap

terlalu tinggi, mungkin saja dalam kesepakatan diputuskan untuk direvisi; misalnya:
Rp 8.000,00
2 Masih banyak sekali Tindakan/Prosedur Medis (yang memerlukan bantuan Anestesi)

yang belum bisa “terharmonisasi” dalam sistem skoring; dari 1644 tindakan telah
disepakati 650 tindakan seperti tertulis pada daftar acuan Jasa Medis Anestesi.
3 Tindakan-tindakan yang belum disepakati tersebut (± 994 tindakan), dianjurkan
untuk sementara ini perhitungannya berdasarkan persentase; misal 40% atau 50%
dari Tarif Jasa Medis Dokter Spesialis Operator.
4 Untuk prosedur-prosedur/ tindakan kecil yang belum dicantumkan Jasa Medis

anestesinya; misalnya pada spesialisasi THT atau Mata; Jasa medis dimaksud
disepakati secara situasional setempat.
5 Tarif Jasa Medis Dokter Spesialis dan Terapi Intensif di ICU serta Tarif Jasa Medis
Spesialis Anestesi dan Terapi Intervensi untuk Pengelolaan Nyeri; dibuat dan
disepakati tersendiri, berdasarkan kondisi dan situasi lokal pada masing-masing
Rumah Sakit; dengan memperhatikan harmonisasi Tarif Jasa Medis pemangku
kepentingan/Dokter Spesialis lainnya.
245
C C
s s
IV. Contoh - ilustrasi perhitungan :
Basic Salary dan Fee For Service berlaku bagi Dokter Tetap - hanya untuk 1 (satu) tempa
kerja.
A. Dokter Spesialis - PPK II & III
1 Sebagai Pegawai Negeri Sipil :
a. Jika yang dihasilkan dari kinerja / bulan belum melebihi batas minimal nilai
nominal Basic Salary :
Take Home Pay adalah penghasilan PNS + “Bonus” = Basic Salary

b. Jika produktivitas telah melebihi nilai nominal :
Take Home Pay adalah Basic Salary (sudah termasuk penghasilan PNS) + Fee
For Service (persentase dari selisih penghasilan kinerja bulan tersebut -
Basic Salary)
Contoh : Hasil kinerja Rp 125 juta, Basic Salary : Rp 25 juta,

Take Home Pay = Rp 25 juta + ( X% x (Rp 125 juta - Rp 25 juta))
X % : ditentukan bersama antara Dokter Spesialis yang bersangkutan dengan
Rumah Sakit, secara tertulis.
2 PPK II dan III bukan PNS

Take Home Pay : Basic Salary + Fee For
(persentase
Service dari selisih
penghasilan kinerja bulan tersebut - Basic Salary)

Contoh: Hasil kinerja Rp 150 juta, Basic Salary: Rp 25 juta,
Take Home Pay = Rp 25 juta + ( X% x (Rp 150 juta - Rp 25 juta))
X % ditentukan bersama antara Dokter Spesialis yang bersangkutan dengan
Rumah Sakit, secara tertulis.
B. Dokter PPK I,II, dan III yang bekerja sebagai Dokter Tidak Tetap (DokterTamu); Take
Home Pay ditentukan berdasarkan Fee For Service, yang ditentukan bersama antara
dokter yang bersangkutan dengan Rumah Sakit, secara tertulis.
246
C C
s s
Referensi
1 Patmosantjojo. Acuan Tarif Jasa Medis.
2 Kasmuri Sukarno, dkk. 2013. Rancangan Tarif Jasa Medis Dokter Spesialis Bedah Umum (yang
diperbaharui).
3 Persatuan Dokter Spesialis Bedah Umum Indonesia (PABI). 2013. Usulan Tarif Jasa Operasi
Untuk Dokter Spesialis Bedah Umum Indonesia (PABI) (yang diperbaharui).
4 Persatuan Dokter Spesialis Bedah Anak Indonesia (PERBANI). 2013. Tarif / Jasa Dokter Spesialis
(yang diperbaharui).
5 Perhimpunan Dokter Spesialis Orthopaedi & Traumatologi Indonesia (PABOI). 2013. Tarif Jasa
Medis PABOI (yang diperbaharui).
6 Perhimpunan Dokter Spesialis Bedah Plastik Indonesia (PERAPI). 2013. Tarif Jasa Medis PERAPI
(yang diperbaharui).
7 Perhimpunan Dokter Spesialis Bedah Saraf Indonesia (PERSPEBSI). 2013. Tarif Jasa Medis Dokter
Spesialis Bedah Saraf (yang diperbaharui).
8 Persatuan Dokter Spesialis Bedah Thoraks-Kardiovaskuler Indonesia. 2013. Rancangan Jasa

Medis SP.BTKV (yang diperbaharui).
9 Ikatan Ahli Urologi Indonesia (IAUI). 2013. Standar Jasa Medik (yang
diperbaharui).
10.Perhimpunan Obstetri dan Ginekologi Indonesia (POGI). 2013. Tarif Jasa Medis Dokter Spesialis
Obstetri dan Ginekologi (yang diperbaharui).
11.Perhimpunan Ahli Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher (PERHATI-KL). 2013. Tarif Jasa
Medis Dokter Spesialis THT (yang diperbaharui).
12.Perhimpunan Dokter Ahli Mata Indonesia (PERDAMI). 2013. Tarif Jasa Medis Dokter Spesialis
Mata (yang diperbaharui).
13.Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI). 2013. Tarif Jasa Medis Dokter
Spesialis Penyakit Dalam (yang diperbaharui).
14.Ikatan Keseminatan Kardioserebrovaskular Indonesia (Indonesian Cardiocerebrovascular Society

Council on Atherosclerosis) - PAPDI. 2013. Usulan Tarif.
15.Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskuler Indonesia (PERKI). 2013. Tarif Jasa Medis Dokter
Spesialis Jantung & Pembuluh Darah (yang diperbaharui).
16.Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI). 2013. Panduan Tarif. (yang diperbaharui)
247
C C
s s
17.Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI). 2013. Tarif Jasa Medis Dokter
Spesialis Saraf (yang diperbaharui).
18.Perhimpunan Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin Indonesia (PERDOSKI). 2013. Tarif Jasa Medis
Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin (yang diperbaharui).
19.Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia (PDSKJI). 2013. Tarif Jasa Medis
Dokter Spesialis Jiwa (yang diperbaharui).
20.Pe(PORI). 2013. Tarif Jasa Medis Dokter Spesialis

Onkologi Radiasi (yang diperbaharui).
21.Perhimpunan Kedokteran Nuklir Indonesia (PKNI). 2013. Tarif Jasa Medis Dokter Spesialis
Kedokteran Nuklir (yang diperbaharui).
22.Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Olahraga (PDSKO). 2013. Tarif Jasa Medis Dokter
Spesialis Kedokteran Olahraga (yang diperbaharui).
23.Perhimpunan Dokter Okupasi Indonesia (PERDOKI). 2013. Tarif Jasa Medis Dokter Spesialis
Okupasi (yang diperbaharui).
24.Pe(PDAI). 2013. Tarif Jasa Medis

Dokter Spesialis Akupuntur (yang diperbaharui).
25.Perhimpunan Dokter Ahli Farmakologi Kedokteran Indonesia (PERDAFKI). 2013. Tarif Jasa Medis
Dokter Spesialis Farmakologi Klinik (yang diperbaharui).
26.Perhimpunan Dokter Gizi Klinik Indonesia (PDGKI). 2013. Tarif Jasa Medis Dokter Spesialis Gizi
Klinis (yang diperbaharui).
27.Perhimpunan Ahli Mikrobiologi Klinik Indonesia (PAMKI). 2013. Tarif Jasa Medis Dokter Spesialis
Mikrobiologi Klinik (yang diperbaharui).
28.Perhimpunan Dokter Spesialis Parasitologi Klinik Indonesia (PDS PARKI). 2013. Tarif Jasa Medis
Dokter Spesialis Parasitologi Klinik (yang diperbaharui).
29.Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Indonesia (IAPI). 2013. Tarif Jasa Medis Dokter Spesialis
Patologi Anatomi (yang diperbaharui).
30.Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Klinik Indonesia (PDS-PATKLIN). 2013. Tarif Jasa Medis
Dokter Spesialis Patologi Klinik (yang diperbaharui).
31.Perhimpunan Dokter Spesialis Radiologi Indonesia (PDSRI). 2013. Tarif Jasa Medis Dokter
Spesialis Radiologi (yang diperbaharui).
32.Perhimpunan Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik Indonesia (PERDOSRI). 2013. Tarif Jasa Medis
Dokter Spesialis (yang diperbaharui).
33.Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Reanimasi Indonesia (IDSAI). 2013. Tarif Jasa
Medis Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik (yang diperbaharui).
248
C C
s s
34.Rapat Pleno Presidium IKABI : 20 Oktober 2013

35.Rapat Pleno Presidium IKABI : 13 Oktober 2013
36.Rapat Finalisasi Tarif Ina-CBG’s - Sekjen Kemenkes : 22 Oktober 2013
249
S TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS ANASTESI
TOTAL VOLUME
SKOR TINDAKAN
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
ANESTESI (BEDAH UMUM)

F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
TOTAL
F3 F4 RVU JASA
SKOR
15 20 145 10000 ###
15 20 145 10000 ###
15 20 145 10000 ###
15 20 145 10000 ###
15 20 145 10000 ###
15 20 145 10000 ###
15 20 145 10000 ###
15 20 145 10000 ###
TOTAL
F3 F4 RVU JASA
SKOR
15 20 145 10000 ###
15 20 145 10000 ###
15 20 145 10000 ###

15 20 145 10000 ###
15 20 145 10000 ###

15 20 145 10000 ###
C
s
TOTAL
F3 F4 RVU JASA
SKOR
TOTAL
F3 F4 RVU JASA
SKOR
45 30 185 10000 ###

TOTAL
F3 F4 RVU JASA
SKOR
45 30 185 10000 ###

45 30 185 10000 ###
45 30 185 10000 ###
C
s
TOTAL
F3 F4 RVU JASA
SKOR
C
s
TOTAL
F3 F4 RVU JASA
SKOR
C
s
TOTAL
F3 F4 RVU JASA
SKOR
C
s
TOTAL
F3 F4 RVU JASA
SKOR
TOTAL
F3 F4 RVU JASA
C
s
TOTAL
F3 F4 RVU JASA
SKOR
ANESTESI (BEDAH ANAK)

SKOR
90 80 325 10000 ###
90 80 325 10000 ###
45 60 215 10000 ###
45 60 215 10000 ###
90 160 405 10000 ###
45 60 260 10000 ###
90 80 325 10000 ###

15 20 145 10000 ###
90 80 325 10000 ###
90 80 325 10000 ###
15 20 145 10000 ###
90 80 325 10000 ###
15 20 145 10000 ###

90 80 325 10000 ###
90 80 325 10000 ###
15 20 145 10000 ###
90 80 325 10000 ###
45 60 260 10000 ###
TOTAL
F3 F4 RVU JASA
SKOR
45 30 185 10000 ###
90 80 325 10000 ###
90 80 325 10000 ###

90 80 325 10000 ###
90 80 325 10000 ###

90 80 325 10000 ###
90 80 325 10000 ###
90 80 325 10000 ###
45 60 260 10000 ###

45 60 260 10000 ###
45 60 260 10000 ###
45 60 260 10000 ###
45 60 260 10000 ###
TOTAL
F2.2 F3 F4 RVU
SKOR
45 45 30 185 10000
45 15 20 145 10000
45 45 20 175 10000
90 45 60 260 10000
90 90 120 365 10000
90 90 120 365 10000

90 90 120 365 10000
TOTAL
F3 F4 RVU JASA
SKOR
15 20 145 10000 ###

15 20 145 10000 ###
15 20 145 10000 ###
15 20 190 10000 ###
90 60 305 10000 ###
15 20 145 10000 ###

15 20 145 10000 ###
90 160 405 10000 ###
90 120 365 10000 ###
90 160 405 10000 ###
90 120 365 10000 ###

90 160 405 10000 ###
90 160 405 10000 ###
90 120 365 10000 ###
90 60 305 10000 ###
90 120 365 10000 ###
TOTAL
F3 F4 RVU JASA
SKOR
90 160 405 10000 ###
90 90 335 10000 ###
90 160 405 10000 ###
90 90 335 10000 ###
15 30 155 10000 ###
90 120 365 10000 ###
90 160 405 10000 ###
90 120 365 10000 ###

90 90 335 10000 ###
15 20 145 10000 ###
ER SPESIALIS ANESTESI (BEDAH ORTHOPEDI)
TOTAL
F2.2 F3 F4 RVU
SKOR
45 45 40 195 10,000
45 45 40 195 10,000
45 45 40 195 10,000
45 45 60 215 10,000
45 45 40 195 10,000
45 45 60 215 10,000
45 45 60 215 10,000
45 45 60 215 10,000
drome (other),
45 45 60 215 10,000
drome (other)
45 45 60 215 10,000
drome (other)
45 45 60 215 10,000
vitis (multiple),
45 45 60 215 10,000
ovitis (single),
45 45 60 215 10,000
45 45 60 215 10,000
45 45 60 215 10,000
45 45 60 215 10,000
45 45 60 215 10,000
45 45 60 215 10,000
TOTAL
F2.2 F3 F4 RVU
SKOR
/ villo nodular
45 45 60 215 10,000
n/small bursa,
45 45 60 215 10,000
45 45 60 215 10,000
45 45 60 215 10,000
ged distant flap
45 45 60 215 10,000
digit), free full
45 45 60 215 10,000
45 45 60 215 10,000
45 45 60 215 10,000
45 45 60 215 10,000
45 45 60 215 10,000
45 45 60 215 10,000
90 45 60 260 10,000
90 45 60 260 10,000
90 45 60 260 10,000
90 45 60 260 10,000
e digits) staged
90 45 60 260 10,000
90 45 60 260 10,000
45 45 60 215 10,000
rapment, pulley
90 90 120 365 10,000
uka dan fiksasi
n fiksasi interna
buka dan fixation

90 45 60 260 10,000
TOTAL
F2.2 F3 F4 RVU
SKOR
90 45 60 260 10,000
90 45 60 260 10,000
90 90 120 365 10,000
90 90 120 365 10,000
45 60 215 10,000 ###
45 60 215 10,000 ###
45 60 215 10,000 ###
45 60 215 10,000 ###

45 60 215 10,000 ###
45 60 215 10,000 ###
45 60 215 10,000 ###
45 60 215 10,000 ###

45 60 215 10,000 ###
45 60 215 10,000 ###
45 60 215 10,000 ###
45 60 215 10,000 ###
45 60 215 10,000 ###

45 60 260 10,000 ###
45 60 260 10,000 ###
45 60 260 10,000 ###
45 60 260 10,000 ###

TOTAL
F2.2 F3 F4 RVU
SKOR
90 45 60 260 10,000
90 45 60 260 10,000
90 90 120 365 10,000
osurgical, repair
90 90 120 365 10,000
ary suture
arthoplasty
45 45 60 215 10,000
45 45 60 215 10,000
90 90 120 365 10,000
enolysis (single)
on, Tenolysis
45 45 60 215 10,000
45 45 60 215 10,000
45 45 60 215 10,000
45 45 60 215 10,000
45 45 60 215 10,000
10,000
and dislocation
90 45 60 260 10,000
90 90 120 415 10,000
90 90 120 415 10,000
Disease with
90 90 120 415 10,000
90 90 120 415 10,000

90 90 120 415 10,000
TOTAL
F2.2 F3 F4 RVU
SKOR
90 90 120 415 10,000
90 90 200 495 10,000
dengan forward
90 90 200 495 10,000
90 90 120 415 10,000
90 90 120 415 10,000
90 90 120 415 10,000
90 45 60 260 10,000
90 45 120 320 10,000
90 90 120 415 10,000
90 90 120 415 10,000
90 90 120 415 10,000
90 90 120 415 10,000
90 90 120 415 10,000
90 90 120 415 10,000
90 90 120 415 10,000
lolisthesis +
90 90 120 415 10,000
Spinal Stenosis
90 90 120 415 10,000
90 90 120 415 10,000

90 90 120 415 10,000
) + Posterior
90 90 120 415 10,000
90 90 120 415 10,000
90 45 120 320 10,000
10,000
90 45 60 260 10,000
90 45 120 320 10,000
90 45 60 260 10,000
90 45 120 320 10,000
90 45 120 320 10,000
90 45 60 260 10,000
TOTAL
F2.2 F3 F4 RVU
SKOR
90 45 120 320 10,000

90 45 120 320 10,000
90 45 60 260 10,000
45 45 40 195 10,000
90 45 120 320 10,000
90 45 60 260 10,000
90 45 60 260 10,000
90 45 60 260 10,000
90 45 60 260 10,000
90 45 120 320 10,000

90 45 120 320 10,000
90 45 60 260 10,000
90 45 60 260 10,000
90 45 60 260 10,000
10,000
45 45 40 195 10,000
90 45 60 260 10,000
90 45 60 260 10,000
90 45 120 320 10,000
90 45 120 320 10,000
90 90 120 365 10,000

90 90 120 365 10,000
tion Soft Tissue
90 45 60 260 10,000
90 45 60 260 10,000
90 90 120 365 10,000
90 90 120 365 10,000
90 90 120 365 10,000
nstruksi dengan
90 90 120 365 10,000
TOTAL
F2.2 F3 F4 RVU
SKOR
90 90 120 365 10,000
90 90 120 365 10,000
90 90 120 365 10,000

90 90 120 365 10,000
90 45 60 260 10,000
10,000
90 45 60 260 10,000
k kecuali fraktur
90 45 60 260 10,000
90 45 60 260 10,000
90 45 60 260 10,000
90 45 60 260 10,000
90 45 60 260 10,000
90 45 60 260 10,000
90 45 60 260 10,000
90 45 60 260 10,000
tur femur pada
90 45 60 260 10,000
90 45 60 260 10,000
90 45 60 260 10,000
90 45 60 260 10,000
kasus habitual
90 45 60 260 10,000
90 45 60 260 10,000
g pada fraktur
90 45 60 260 10,000
TOTAL
F2.2 F3 F4 RVU
SKOR
n pada Chronic
90 45 60 260 10,000
tulang panjang
90 45 80 280 10,000
90 45 80 280 10,000
fraktur intra
90 45 80 280 10,000
us fraktur Salter
90 45 80 280 10,000
90 45 80 280 10,000
90 90 120 410 10,000
90 90 120 410 10,000

ton, Dega) pada
90 90 120 410 10,000
90 90 120 410 10,000
90 120 410 10,000 ###
90 120 410 10,000 ###
90 120 410 10,000 ###
45 120 320 10,000 ###
TOTAL
F2.2 F3 F4 RVU
SKOR
90 45 120 320 10,000
90 45 120 320 10,000
90 45 120 320 10,000
TOTAL
F2.2 F3 F4 RVU
45 120 320 10,000 ###
45 120 320 10,000 ###
ANESTESI (BEDAH PLASTIK)

SKOR
45 40 195 10,000 ###

90 160 405 10,000 ###
45 60 215 10,000 ###

90 60 305 10,000 ###
15 20 145 10,000 ###
90 160 405 10,000 ###
90 160 405 10,000 ###
90 160 405 10,000 ###
TOTAL
F3 F4 RVU JASA
SKOR
90 160 405 10,000 ###
15 20 145 10,000 ###
45 40 195 10,000 ###
45 40 195 10,000 ###

45 20 175 10,000 ###
TOTAL
F3 F4 RVU JASA
SKOR
45 20 220 10,000 ###

45 20 175 10,000 ###
45 20 175 10,000 ###
90 160 405 10,000 ###

TOTAL
F3 F4 RVU JASA
SKOR
45 40 195 10,000 ###
45 40 195 10,000 ###
90 160 405 10,000 ###

45 60 215 10,000 ###
90 160 405 10,000 ###

90 160 405 10,000 ###
45 20 175 10,000 ###
45 20 175 10,000 ###
45 20 175 10,000 ###

TOTAL
F3 F4 RVU JASA
SKOR
45 60 215 10,000 ###
45 40 195 10,000 ###
45 60 215 10,000 ###
90 40 285 10,000 ###
90 40 285 10,000 ###
90 40 285 10,000 ###
90 160 405 10,000 ###
90 40 285 10,000 ###
90 40 285 10,000 ###
TOTAL
F3 F4 RVU JASA
SKOR
45 60 215 10,000 ###
45 60 215 10,000 ###
90 160 405 10,000 ###
90 40 285 10,000 ###

90 160 405 10,000 ###
45 60 260 10,000 ###
45 60 260 10,000 ###
45 60 260 10,000 ###
45 60 260 10,000 ###
45 90 290 10,000 ###

45 60 260 10,000 ###
45 60 260 10,000 ###
45 60 260 10,000 ###
45 60 215 10,000 ###
45 90 245 10,000 ###
45 60 215 10,000 ###
90 160 405 10,000 ###
90 160 405 10,000 ###
TOTAL
F3 F4 RVU JASA
SKOR
45 60 260 10,000 ###

45 90 290 10,000 ###
45 30 230 10,000 ###

90 90 335 10,000 ###
90 90 335 10,000 ###
90 90 335 10,000 ###
90 160 405 10,000 ###
45 30 185 10,000 ###
15 20 145 10,000 ###

90 160 405 10,000 ###
90 160 405 10,000 ###

45 45 245 10,000 ###
90 160 405 10,000 ###
90 90 335 10,000 ###

90 90 335 10,000 ###
45 30 230 10,000 ###
TOTAL
F3 F4 RVU JASA
SKOR
45 40 195 10,000 ###
90 90 335 10,000 ###

90 160 405 10,000 ###
90 90 335 10,000 ###

90 90 335 10,000 ###
45 60 215 10,000 ###
90 90 335 10,000 ###

90 90 335 10,000 ###
90 90 335 10,000 ###
45 90 290 10,000 ###
45 30 230 10,000 ###
90 90 335 10,000 ###
45 40 195 10,000 ###
TOTAL
F3 F4 RVU JASA
SKOR
90 90 335 10,000 ###
15 20 145 10,000 ###
90 60 305 10,000 ###

45 60 215 10,000 ###
45 40 195 10,000 ###
45 40 195 10,000 ###

90 60 305 10,000 ###
45 30 185 10,000 ###
45 90 290 10,000 ###

90 90 335 10,000 ###
45 60 215 10,000 ###
90 90 335 10,000 ###
45 30 230 10,000 ###
45 30 230 10,000 ###

45 30 230 10,000 ###
45 30 230 10,000 ###
45 30 230 10,000 ###
45 30 230 10,000 ###
TOTAL
F3 F4 RVU JASA
SKOR
45 30 230 10,000 ###
45 60 215 10,000 ###
45 60 215 10,000 ###
45 60 215 10,000 ###

45 60 215 10,000 ###
45 60 215 10,000 ###

45 60 215 10,000 ###
45 40 195 10,000 ###
90 60 305 10,000 ###

45 30 230 10,000 ###
90 60 305 10,000 ###
90 60 305 10,000 ###

90 60 305 10,000 ###
90 60 305 10,000 ###
45 40 195 10,000 ###
TOTAL
F3 F4 RVU JASA
SKOR
45 40 195 10,000 ###
45 30 230 10,000 ###

90 200 445 10,000 ###
90 160 405 10,000 ###
45 60 215 10,000 ###

90 160 405 10,000 ###
90 200 445 10,000 ###

15 20 145 10,000 ###
15 20 145 10,000 ###
15 20 145 10,000 ###

15 20 145 10,000 ###
TOTAL
F3 F4 RVU JASA
SKOR
45 40 195 10,000 ###

45 60 215 10,000 ###
45 40 195 10,000 ###
45 40 195 10,000 ###

15 20 145 10,000 ###
45 60 215 10,000 ###

45 30 185 10,000 ###
45 40 195 10,000 ###
45 60 215 10,000 ###
45 40 195 10,000 ###

45 60 215 10,000 ###
90 160 405 10,000 ###
TOTAL
F3 F4 RVU JASA
SKOR
90 160 405 10,000 ###
90 160 405 10,000 ###
45 40 195 10,000 ###
90 160 405 10,000 ###

90 100 345 10,000 ###
45 60 215 10,000 ###
90 160 405 10,000 ###

90 160 405 10,000 ###
90 160 405 10,000 ###
90 160 405 10,000 ###
90 160 405 10,000 ###
90 160 405 10,000 ###
45 30 230 10,000 ###
90 160 465 10,000 ###

90 160 465 10,000 ###
90 160 465 10,000 ###
90 160 405 10,000 ###

90 160 405 10,000 ###
90 160 405 10,000 ###

TOTAL
F3 F4 RVU JASA
SKOR
90 160 405 10,000 ###
90 160 405 10,000 ###
90 160 405 10,000 ###
ANESTESI (BEDAH SARAF)

SKOR
90 160 455 10,000 ###

90 40 335 10,000 ###
45 20 270 10,000 ###
90 90 385 10,000 ###
90 160 455 10,000 ###

90 40 335 10,000 ###
90 160 455 10,000 ###

90 40 335 10,000 ###
90 90 385 10,000 ###

90 40 335 10,000 ###
TOTAL
F3 F4 RVU JASA
SKOR
90 120 415 10,000 ###

90 120 415 10,000 ###
90 120 415 10,000 ###
90 60 355 10,000 ###
45 40 290 10,000 ###

TOTAL
F3 F4 RVU JASA
SKOR
45 40 290 10,000 ###
45 40 290 10,000 ###

45 40 290 10,000 ###
45 40 290 10,000 ###
45 40 290 10,000 ###
45 40 290 10,000 ###
45 30 280 10,000 ###

45 30 280 10,000 ###
90 120 415 10,000 ###

90 120 415 10,000 ###
90 160 455 10,000 ###

90 160 455 10,000 ###
90 160 455 10,000 ###
90 160 410 10,000 ###
TOTAL
F3 F4 RVU JASA
SKOR
45 20 175 10,000 ###
45 20 175 10,000 ###

45 15 170 10,000 ###
45 30 185 10,000 ###
45 20 175 10,000 ###
15 20 145 10,000 ###

15 20 145 10,000 ###
TOTAL
F3 F4 RVU JASA
SKOR
15 20 145 10,000 ###

15 20 145 10,000 ###
15 20 145 10,000 ###
(BEDAH THORAX KARDIOVASKULER)

TOTAL
F3 F4 RVU JASA
SKOR
45 60 260 10,000 ###

15 30 155 10,000 ###
45 120 320 10,000 ###

90 160 410 10,000 ###
45 120 320 10,000 ###

45 120 320 10,000 ###
45 120 320 10,000 ###
45 120 320 10,000 ###
45 120 325 10,000 ###

90 160 410 10,000 ###
90 160 410 10,000 ###
90 160 410 10,000 ###

90 160 410 10,000 ###
90 160 410 10,000 ###

90 160 410 10,000 ###
90 160 410 10,000 ###
90 160 410 10,000 ###
90 160 410 10,000 ###
TOTAL
F3 F4 RVU JASA
SKOR
90 160 410 10,000 ###
15 20 145 10,000 ###
90 160 410 10,000 ###
90 90 340 10,000 ###

90 120 370 10,000 ###
90 90 340 10,000 ###
90 90 340 10,000 ###
90 90 340 10,000 ###
15 30 155 10,000 ###

90 120 365 10,000 ###
90 120 370 10,000 ###

90 120 370 10,000 ###
15 30 155 10,000 ###
90 90 335 10,000 ###
45 60 215 10,000 ###

90 60 305 10,000 ###
TOTAL
F3 F4 RVU JASA
SKOR
90 90 335 10,000 ###
90 120 370 10,000 ###
90 160 410 10,000 ###
90 120 370 10,000 ###
90 120 370 10,000 ###
90 90 335 10,000 ###
45 60 215 10,000 ###

90 120 370 10,000 ###
90 120 370 10,000 ###
90 60 305 10,000 ###
90 120 370 10,000 ###
90 120 370 10,000 ###
45 30 185 10,000 ###
90 120 370 10,000 ###
90 120 370 10,000 ###

90 120 370 10,000 ###
90 120 370 10,000 ###
90 120 370 10,000 ###
90 120 370 10,000 ###
90 120 370 10,000 ###
90 120 370 10,000 ###
90 120 370 10,000 ###
90 120 370 10,000 ###
90 120 370 10,000 ###
TOTAL
F3 F4 RVU JASA
SKOR
90 120 370 10,000 ###
90 120 370 10,000 ###
90 120 370 10,000 ###
90 120 370 10,000 ###
90 120 370 10,000 ###
90 120 370 10,000 ###
90 120 370 10,000 ###

90 120 370 10,000 ###
90 120 370 10,000 ###
90 120 370 10,000 ###
90 120 370 10,000 ###
90 120 370 10,000 ###
90 120 370 10,000 ###
90 120 370 10,000 ###
90 120 370 10,000 ###
90 120 370 10,000 ###
90 120 370 10,000 ###
90 120 370 10,000 ###
90 120 370 10,000 ###
90 120 370 10,000 ###
90 20 265 10,000 ###
90 120 370 10,000 ###

90 120 370 10,000 ###
90 120 370 10,000 ###
TOTAL
F3 F4 RVU JASA
SKOR
90 120 370 10,000 ###
90 120 370 10,000 ###
90 120 370 10,000 ###
90 120 370 10,000 ###

90 120 370 10,000 ###
90 120 370 10,000 ###
90 120 370 10,000 ###
45 40 195 10,000 ###
90 120 370 10,000 ###

90 120 370 10,000 ###
TOTAL
F3 F4 RVU JASA
SKOR
45 40 195 10,000 ###
45 40 195 10,000 ###
90 120 370 10,000 ###
45 40 195 10,000 ###
90 120 370 10,000 ###
90 120 370 10,000 ###
90 120 370 10,000 ###
45 90 245 10,000 ###
45 90 245 10,000 ###
45 20 175 10,000 ###
90 120 370 10,000 ###

90 120 370 10,000 ###
90 120 370 10,000 ###
90 120 370 10,000 ###
90 120 370 10,000 ###
15 20 145 10,000 ###
90 120 320 10,000 ###
15 20 145 10,000 ###

15 60 185 10,000 ###
15 60 185 10,000 ###
15 60 185 10,000 ###
90 120 370 10,000 ###
15 60 185 10,000 ###
NESTESI (BEDAH UROLOGI)

TOTAL
F3 F4 RVU JASA
SKOR
90 120 365 10,000 ###

45 60 215 10,000 ###
45 60 215 10,000 ###

45 60 215 10,000 ###
45 60 215 10,000 ###

45 60 215 10,000 ###
45 60 215 10,000 ###

90 120 365 10,000 ###
90 90 335 10,000 ###

SKOR
90 120 415 10,000 ###
45 60 215 10,000 ###
45 60 215 10,000 ###
45 60 215 10,000 ###
45 60 215 10,000 ###

45 60 215 10,000 ###
45 90 245 10,000 ###
15 20 145 10,000 ###
15 20 145 10,000 ###

45 60 215 10,000 ###
90 120 320 10,000 ###
45 90 245 10,000 ###

SKOR
90 120 325 10,000 ###
15 20 145 10,000 ###
90 120 325 10,000 ###
90 120 320 10,000 ###
15 20 145 10,000 ###
15 20 145 10,000 ###

45 90 245 10,000 ###
45 30 185 10,000 ###

15 20 145 10,000 ###
90 120 320 10,000 ###

45 40 195 10,000 ###
15 20 145 10,000 ###

SKOR
45 40 240 10,000 ###
15 40 165 10,000 ###
45 40 195 10,000 ###
15 20 145 10,000 ###
45 30 185 10,000 ###

15 20 145 10,000 ###
15 20 145 10,000 ###

15 20 145 10,000 ###
15 20 145 10,000 ###
15 20 145 10,000 ###

15 20 145 10,000 ###

SKOR
15 20 145 10,000 ###
15 20 145 10,000 ###

15 20 145 10,000 ###
15 20 145 10,000 ###
15 20 145 10,000 ###
15 20 145 10,000 ###
15 20 145 10,000 ###

15 20 145 10,000 ###
15 20 145 10,000 ###
15 20 145 10,000 ###

15 20 145 10,000 ###
15 20 145 10,000 ###
15 20 145 10,000 ###

15 20 145 10,000 ###
15 20 145 10,000 ###
15 20 145 10,000 ###
15 20 145 10,000 ###
15 20 145 10,000 ###
SKOR
15 20 145 10,000 ###

15 20 145 10,000 ###
15 20 145 10,000 ###
15 20 145 10,000 ###

15 20 145 10,000 ###
15 20 145 10,000 ###
15 20 145 10,000 ###
15 20 145 10,000 ###
15 20 145 10,000 ###
R SPESIALIS ANESTESI (OBGIN)

F2.2 F3 F4 TOTAL RVU
SKOR
TOTAL
F3 F4 RVU JASA
SKOR
TOTAL
F3 F4 RVU JASA
SKOR
TOTAL
F3 F4 RVU JASA
SKOR
TOTAL
F3 F4 RVU JASA
SKOR
ALIS ANESTESI (THT)

SKOR
C
s
TOTAL
F3 F4 RVU JASA
SKOR
C
s
TOTAL
F3 F4 RVU JASA
SKOR
TOTAL
F22 F3 F4 RVU
SKOR
TOTAL
F22 F3 F4 RVU
SKOR
45 15 20 145 10,000
C
s
TOTAL
F3 F4 RVU JASA
SKOR
45 40 195 10,000 ###
TOTAL
F22 F3 F4 RVU
SKOR
45 45 160 315 10,000
( Narkosis )
C
s
TOTAL
F3 F4 RVU JASA
SKOR
C
s
TOTAL
F3 F4 RVU JASA
SKOR
R SPESIALIS ANESTESI (MATA)
F2.2 F3 F4 TOTAL RVU
SKOR
TOTAL
F2.1 F2.2 F3 F4
SKOR
ngtiva 150.000
um lacrimal
TOTAL
F2.2 F3 F4 RVU
SKOR
45 45 30 185 10,000
, perforating
TOTAL
F3 F4 RVU JASA MEDIS
SKOR
15 20 145 10,000 ###

45 40 195 10,000 ###
TOTAL
SKOR
45 40 240 10,000 ###

45 40 240 10,000 ###
TOTAL
SKOR
45 40 240 10,000 ###
45 90 245 10,000 ###

15 20 145 10,000 ###
ya untuk 1 (satu) tempat
S) + Fee
bersama antara
Umum (yang
okter Spesialis
13. Tarif Jasa
Medis PERAPI
sa Medis Dokter
angan Jasa
kter Spesialis
3. Tarif Jasa
Medis Dokter
scular Society
edis Dokter
Jasa Medis
if Jasa Medis
pesialis Gizi
okter Spesialis
Jasa Medis
ter Spesialis
Jasa Medis
f Jasa Medis
3. Tarif Jasa
#VALUE!
Volume x Skor x
RVU (Konversi)
RVU Konversi
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
C
s
C
s
C
s
C
s
C
s
C
s
C
s
C
s
JASA
###
###
###
###
###
###
###
C
s
C
s
C
s
JASA
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
C
s
JASA
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
C
s
JASA
###
###
###
###
C
s
JASA
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
C
s
JASA
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
C
s
JASA
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
C
s
JASA
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
C
s
JASA
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
C
s
JASA
###
###
###
C
s
JASA
C
s
C
s
C
s
C
s
C
s
C
s
C
s
C
s
C
s
C
s
C
s
C
s
C
s
C
s
C
s
C
s
C
s
C
s
C
s
C
s
C
s
C
s
C
s
C
s
C
s
C
s
C
s
C
s
C
s
C
s
C
s
C
s
JASA
C
s
C
s
C
s
C
s
C
s
C
s
JASA
C
s
JASA
###
C
s
JASA
###
C
s
JASA MEDIS
RVU JASA MEDIS

C
s
JASA MEDIS
###
C
s
ASA MEDIS
C
s
ASA MEDIS
C
s
ASA MEDIS
ICD IX-
CM
1 Konsultasi rawat jalan 89 20 45

2 Konsultasi rawat inap 89.08 20 45
3 Konsultasi perioperatif 89.08 20 45
4 Konsultasi ICCU 89.1 20 45
5 Konsultasi gawat darurat 89.1 20 45
Pulmonologi
7 Bronkoskopi 33.23 20 15
8 Bronkoskopi + Biopsi 33.23+33.24 20 15
33.23+33
9 Bronkoskopi + Brushing 20 15
.24
10 Bronkoskopi + Brushing + Foto 33.23+33.24 20 15
TTB 31.99 20 15
TTB guided USG 31.99 20 15
Pungsi Pleura 34.28 20 15
Pungsi Pleura Guided USG 34.28 20 15
FNAB 34.24 20 15
Biopsi pleura 34.24 20 15
Spirometri 89.38 20 15
FNAB + USG Guided 20 15
Mantoux test 99.33 20 15
USG Paru 88.73 20 15
Mini WSD 34.04 20 15
WSD 34.04 20 15
Torakoskopi 34.21 20 45
CVC 20 15
Inhalasi 20 45
Pleurodesis 34.6 20 45
Terapi oksigen 20 15
EBUS 20 45
Spirometri + bronkodilator 89.37 20 15
TTNA 20 15
TBNA 20 15
Aspirasi pneumothorak 33.32 20 15
Intubasi dengan fleksibel bronkoskopi 33.79 20 15
TTNA dan TTB Guided CT 20 15
Alergi Imunologi
Skin Prick tes 20 15
Patch tes 20 15
Provokasi oral tes 20 15
Provokasi obat suntik 25 45
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
1 Konsultasi rawat jalan 89.0 20 45

2 Konsultasi rawat inap 89.08 20 45
3 Konsultasi perioperatif 89.08 20 45
4 Konsultasi ICCU 89.08 20 45
5 Konsultasi gawat darurat 89.08 20 45
Pulmonologi
67 Bronkoskopi 33.23 20 15
68 Bronkoskopi + Biopsi 33.23+33.24 20 15
69 Bronkoskopi + Brushing 33.23+33.24 20 15
70 Bronkoskopi + Brushing + Foto 33.23+33.24 20 15
71 TTB 31.99 20 15
72 TTB guided USG 31.99 20 15
73 Pungsi Pleura 34.28 20 15
74 Pungsi Pleura Guided USG 34.28 20 15
75 FNAB 34.24 20 15
76 Biopsi pleura 34.24 20 15
77 Spirometri 89.38 20 15
78 FNAB + USG Guided 20 15
79 Mantoux test 99.33 20 15
80 USG Paru 88.73 20 15
81 Mini WSD 34.04 20 15
82 WSD 34.04 20 15
83 Torakoskopi 34.21 20 45
84 CVC 20 15
85 Inhalasi 20 45
86 Pleurodesis 34.6 20 45
87 Terapi oksigen 20 15
88 EBUS 20 45
89 Spirometri + bronkodilator 89.37 20 15
90 TTNA 20 15
91 TBNA 20 15
92 Aspirasi pneumothorak 33.32 20 15
93 Intubasi dengan fleksibel bronkoskopi 33.79 20 15
94 TTNA dan TTB Guided CT 20 15
Alergi Imunologi
103 Skin Prick tes 20 15
104 Patch tes 20 15
105 Provokasi oral tes 20 15
106 Provokasi obat suntik 25 45
TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
TOTAL
1 Konsultasi awal pasien baru ≤ 10 menit 20 45
2 Konsultasi awal pasien baru 20 - 30 menit 20 45
3 Konsultasi awal pasien baru ≥ 45 menit 20 45
4 Konsultasi lanjutan/follow-up/pre/paska tindakan intervensi ≤ 5 menit 20 45
5 Konsultasi lanjutan/follow-up/pre/paska tindakan intervensi 10 -15 men 20 45
6 Konsultasi lanjutan/follow-up/pre/paska tindakan intervensi ≥ 25 menit 20 45
7 EKG resting 89.52 20 15
8 Treadmill Test 89.41 20 45
9 Ambullatory Holter Monitoring 89.50 20 45
10 Ambullatory Blood Pressure Monitoring 89.61 20 45
11 2D Echocardiography elektif Dewasa 88.72 20 45
12 Dupplex Sonografi Vaskular : arteri extrimitas, a. Renalis, a. C 88.77 20 45
13 Trans-cranial Doppler 20 45
14 Flow Mediated Dilation (FMD) 20 45
15 Ankle-brakial Index/ Ankle pressure / Toe Pressure 20 45
16 Laser Fluximetri (TCPO2) 20 90
17 Contrast Echo 88.72 20 90
18 Echocardiografi TTE neonatus - anak 88.72 20 90
19 Echocardiografi TTE 2D RV fungsi TDI, Strain, Speckle Trackin 88.72 20 90
Echocardiografi TTE 2D penilaian khusus :
20 88.72 20 90
intervensi non bedah/bedah, CRT
21 Echocardiografi TTE 2D intraprosedural intervensi non bedah 88.72 20 90
22 Echocardiografi TEE 2D diagnostik tanpa anestesi umum 88.72 20 90
23 Echocardiografi TEE 3D diagnostik tanpa anestesi umum 88.72 20 90
24 Thalium scanning 89.44 20 90
25 Lung Perfusion Scanning 20 90
26 MSCT Koroner / Aorta/arteri perifer 20 90
85
TOTAL
27 MSCT Kongenital bayi/anak 20 90
28 MRI/MRA 88.92 20 90
29 Echocardiografi Stress / Dobutamin stress 20 90
30 Echocardiografi TEE 2D durante operasi/intervensi perkutan 88.72 20 90
31 Echocardiografi TEE 2D diagnostik dengan anestesi umum 88.72 20 90
32 Echocardiografi TEE 2D durante intervensi non bedah / beda 88.72 20 90
33 Echocardiografi TEE 3D echo intraprosedural intervensi non 88.72 20 90
34 Echocardiografi TEE 3D echo intraprosedural intervensi beda 88.72 20 90
35 Echocardiografi Epicardial 2D durante bedah 88.72 20 90
36 Echocardiografi Fetal 88.72 20 90
37 MRI/MRA Kongenital bayi/anak 88.92 20 90
38 Arteri Ekstremitas / Renalis / pembuluh darah lain/ Aorta (aor 88.4 20 90
39 Arteri Ekstra Kranial ( 4 vessel study) / Visceralis 20 90
40 Venografi 88.6 20 90
41 Catheter-directed thrombolysis (DVT) 20 90
42 Thrombectomy Vena / arteri 38 20 90
43 Percutaneous Intra Arterial Trombolisis (PIAT) 20 90
44 Percutaneous Tranluminal Angioplasty (PTA) 0.66 20 90
45 PTA dengan Stenting / dengan Debulking Device 0.66 20 90
46 Percutaneous thrombosuction 20 90
47 Percutaneous thrombosuction + PTA 20 90
48 Percutaneous thrombosuction + PTA + Stenting 20 90
49 TEVAR / EVAR + Fenestrasi 20 90
50 TEVAR via arteriotomi 20 90
51 TEVAR / EVAR + Fenestrasi via arteriotomi 20 90
52 TEVAR / EVAR dengan Panthalon/limb extensión via arteriotomi 20 90
53 Vena Cava Filter Implantation 20 90
54 Sclerotherapy Laser External 39.92 20 90
55 Sclerotherapy Laser Endovenous 39.92 20 90
56 Embolisasi/coiling Fistula 39.53 20 90
57 Stem Cell Delivery pada limb/extremity ischemia 20 90
86
TOTAL
58 Laser Endovenous Sclerotherapy + phlebectomy 39.92 20 180
59 Ascending Aortic Repair/elephant trunk + TEVAR 20 180
60 Debranching procedure + TEVAR 20 180
61 Angiografi koroner 88.5 20 45
62 Penyadapan Jantung kanan dan kiri 20 45
63 Functional Flow Reserve (FFR) 20 90
64 IVUS 20 90
65 Biopsi miokard 37.25 20 90
66 PCI 1 vessel 36.06 20 90
67 PCI 2 vessel / Primary PCI / coilling FISTULA Koroner 36.06 20 90
68 PCI > 3 vessel / CTO / Left Main 36.06 20 90
69 PCI dengan Rotablator 36.06 20 90
70 BMV 20 90
71 Non surgical valve implantation 35.2 20 90
72 Tilt Table Test 20 45
73 EPSL 20 90
74 Alcohol Septal Ablation 20 90
75 LAA Closure 20 90
76 Temporary Pace Maker 37.78 20 45
77 Ablasi 20 90
78 PPM Single Chamber 37.81 20 90
79 PPM Dual Chamber 37.83 20 90
80 CRT/CRTD 0.51 20 90
81 ICD 20 90
82 Penyadapan sederhana 20 90
83 Penyadapan semi kompleks (on ventilator pro O2 test) 20 90
84 Penyadapan kompleks (neonatus, ventilator, cito, bius umum, PJB komp 20 90
85 Ballon Atrial Septostomy (BAS) 35,41 20 90
86 Oklusi PDA/MAPCA/FISTULA dengan Amplatzer, Coil, PFM, ADO2 20 90
87 Ballon Pulmonal Valvuloplasty (BPV) 35,96 20 90
88 STENTING PDA/ a. Pulmonalis/a.Renalis 20 90
87
TOTAL
89 Oklusi ASD dengan Amplatzer, Lifetech 35.71 20 90
90 Radiofrequency Ablation Pulmonal 20 90
91 Ballon Aorta Valvuloplasty (BAV) 20 90
92 Co arctatio Ballon + Stenting 20 90
93 Oklusi VSD denganAmplatzer, NIT, Lifetech 35.72 20 90
94 Pulmonary Valve Replacement perkutan 20 90
95 Hybrid Procedure pada Peny Jantung Kongenital 20 180
96 Central venous Line 20 45
97 Intubasi Emeregency 96.04 20 15
98 Intravenous Trombolitik 99.10 20 45
99 CPR 20 15
100 Pemasangan IABP 20 45
101 Perikardiosintesis (pericardial tapping) 37.0 20 45
102 6 Minute Walk Test 20 45
103 Rehabilitasi Fase I, II, III perminggu 20 45
88
DIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS PARU
TOTAL VOLUME
SKOR TINDAKAN
5 5 5 80 64 64 2000
5 5 5 80 8 8 2000
5 5 5 80 0 2000
5 5 5 80 0 2000
5 5 5 80 0 2000
0
5 5 5 50 0 10000
15 5 10 65 0 10000
15 5 10 65 0 10000
15 5 10 65 0 10000
5 5 5 50 0 5000
5 5 10 55 0 5000
5 5 25 70 0 5000
5 5 5 50 0 5000
5 5 5 50 0 5000
5 5 5 50 0 5000
5 5 5 50 0 5000
5 5 5 50 0 5000
5 5 5 50 0 5000
5 5 5 50 0 5000
5 5 5 50 0 5000
15 5 5 60 0 10000
15 5 30 115 0 10000
15 5 5 60 0 10000
15 5 5 90 0 10000
15 5 5 90 0 10000
5 5 5 50 0 5000
45 15 35 160 0 10000
5 5 5 50 0 5000
5 5 5 50 0 10000
5 5 10 55 0 10000
5 5 5 50 0 10000
5 5 5 50 0 10000
5 5 5 50 0 10000
0
5 5 5 50 0 5000
5 5 5 50 0 5000
5 5 10 55 0 5000
5 5 20 100 0 5000
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5 5 5 80 2000
5 5 5 80 2000
5 5 5 80 2000
5 5 5 80 2000
5 5 5 80 2000
5 5 5 50 10000
15 5 10 65 10000
15 5 10 65 10000
15 5 10 65 10000
5 5 5 50 5000
5 5 10 55 5000
5 5 25 70 5000
5 5 5 50 5000
5 5 5 50 5000
5 5 5 50 5000
5 5 5 50 5000
5 5 5 50 5000
5 5 5 50 5000
5 5 5 50 5000
5 5 5 50 5000
15 5 5 60 10000
15 5 30 115 10000
15 5 5 60 10000
15 5 5 90 10000
15 5 5 90 10000
5 5 5 50 5000
45 15 35 160 10000
5 5 5 50 5000
5 5 5 50 10000
5 5 10 55 10000
5 5 5 50 10000
5 5 5 50 10000
5 5 5 50 10000
5 5 5 50 5000
5 5 5 50 5000
5 5 10 55 5000
5 5 20 100 5000
F2.2 F3 F4 RVU
SKOR
5 5 5 80 2000
5 5 5 80 2000
5 5 10 85 2000
5 5 5 80 2000
5 5 5 80 2000
5 5 5 80 2000
5 5 5 50 5000
5 15 10 95 5000
5 5 10 85 5000
5 5 10 85 5000
5 5 10 85 5000
5 5 10 85 5000
5 5 10 85 5000
5 5 10 85 5000
5 5 10 85 5000
5 5 10 130 5000
5 5 10 130 10000
15 5 10 140 10000
5 5 15 135 10000
5 5 10 130 10000
5 15 10 140 10000
15 15 10 150 10000
15 15 10 150 10000
5 15 10 140 10000
5 5 10 130 10000
5 5 10 130 10000
F2.2 F3 F4 SKOR RVU

15 5 10 140 10000
5 5 10 130 10000
5 15 15 145 10000
90 15 20 235 10000
90 15 10 225 10000
90 15 20 235 10000
90 15 20 235 10000
90 15 20 235 10000
90 15 10 225 10000
5 5 20 140 10000
90 15 20 235 10000
15 5 10 140 15000
15 5 10 140 15000
15 5 10 140 15000
15 15 20 160 20000
15 15 20 160 20000
15 15 20 160 20000
15 15 20 160 20000
15 15 20 160 20000
15 15 20 160 20000
15 15 30 170 20000
15 15 30 170 20000
15 15 100 240 20000
15 15 100 240 20000
15 15 100 240 20000
15 15 100 240 20000
15 15 30 170 20000
15 15 30 170 20000
15 15 30 170 20000
15 15 20 160 20000
15 15 20 160 20000
F2.2 F3 F4 SKOR RVU

90 180 100 570 20000
90 180 100 570 20000
90 180 100 570 20000
15 15 10 105 15000
15 15 20 115 15000
15 15 5 145 10000
15 15 5 145 15000
15 15 10 150 15000
15 15 10 150 20000
15 15 10 150 20000
15 15 30 170 20000
15 15 20 160 20000
15 15 15 155 20000
15 15 20 160 20000
5 15 20 105 10000
15 15 10 150 15000
90 15 20 235 20000
90 15 20 235 20000
15 15 10 105 20000
15 45 120 290 20000
15 15 15 155 20000
15 15 15 155 20000
15 15 15 155 20000
15 15 15 155 20000
15 15 20 160 15000
90 15 30 245 15000
90 15 30 245 15000
90 90 20 310 20000
90 15 20 235 20000
90 15 20 235 20000
90 15 30 245 20000
F2.2 F3 F4 SKOR RVU

90 15 30 245 20000
90 90 30 320 20000
90 15 30 245 20000
90 15 30 245 20000
90 15 30 245 20000
90 45 30 275 20000
90 90 100 480 20000
15 15 10 105 10000
90 180 10 315 10000
5 15 15 100 10000
90 180 10 315 10000
15 90 10 180 15000
15 15 10 105 15000
5 15 5 90 10000
5 15 20 105 10000
0.7836734694
Volume x Skor x
RVU (Konversi)
RVU Konversi
0.0001360544 0.6965986395 160,000

0.0001360544 0.0870748299 160,000
0.0001360544 0.0000000000 160,000
0.0001360544 0.0000000000 160,000
0.0001360544 0.0000000000 160,000
0.0006802721 0.0000000000 500,000

0.0006802721 0.0000000000 650,000
0.0006802721 0.0000000000 650,000
0.0006802721 0.0000000000 650,000
0.0003401361 250,000
0.0003401361 275,000
0.0003401361 350,000
0.0003401361 250,000
0.0003401361 250,000
0.0003401361 250,000
0.0003401361 250,000
0.0003401361 250,000
0.0003401361 250,000
0.0003401361 250,000
0.0003401361 250,000
0.0006802721 600,000
0.0006802721 ###
0.0006802721 600,000
0.0006802721 900,000
0.0006802721 900,000
0.0003401361 250,000
0.0006802721 ###
0.0003401361 250,000
0.0006802721 500,000
0.0006802721 550,000
0.0006802721 500,000
0.0006802721 500,000
0.0006802721 500,000
0.0003401361 250,000
0.0003401361 250,000
0.0003401361 275,000
0.0003401361 500,000
160,000
160,000
160,000
160,000
160,000
JASA
100,000
200,000
300,000
100,000
200,000
300,000
50,000
400,000
400,000
400,000
400,000
400,000
400,000
400,000
400,000
400,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
JASA
650,000
600,000
800,000
800,000
800,000
800,000
800,000
800,000
800,000
800,000
800,000
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
JASA
###
###
###
###
###
500,000
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
JASA
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
600,000
600,000
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBEDA
ICD IX-
CM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
A. PEMERIKSAAN UMUM TANPA EKSPERTISE

B. PEMERIKSAAN UMUM DENGAN EKSPERTISE
Tingkat kesulitan I
2 Morfologi darah tepi 20 15
3 Analisis hemoglobin 20 15
4 Elektroforesis protein 20 15
Tingkat kesulitan II
5 Analisis flowsitometri 20 15
6 Pemeriksaan sitokimia 20 15
7 Imunoelektroforesis/imunofiksasi/immunotyping 20 15
8 Pemeriksaan sitokin 20 15
Tingkat kesulitan III
9 Morfologi aspirat sumsum tulang 90.69 20 45
10 Pewarnaan MGG sitologi sumsum tulang 90.66 20 45
11 Genotyping (HPV, HBV, HCV, HIV) 20 45
12 PCR EBV dan analisis mutasi gen 20 45
13 Flebotomi terapeutik 38.99 20 45
Tingkat kesulitan IV
15 Analisis sitokrom (sitogenetika) 20 45
16 DNA sequencing 20 45
17 Pemeriksaan sitokin 20 45
C. PEMERIKSAAN SETARA TINDAKAN BEDAH MINOR
18 Aspirasi/biopsi sumsum tulang 41.31 20 45
19 Aspirasi cairan LCS 1.09 20 45
NDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK
TOTAL VOLUME
SKOR TINDAKAN
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 5 70
0 5 5 45
0 5 5 45
0 5 5 45
0 5 15 55
0 5 15 55
0 5 15 55
0 5 15 55
0 5 15 85
0 5 15 85
0 5 15 85
0 5 15 85
0 5 15 85
0 5 15 85
0 5 15 85
0 5 15 85
0 5 15 85
0 5 15 85
0 5 15 85
#VALUE!
Volume x Skor x
RVU (Konversi)
RVU Konversi
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
2,000 140,000
2,000 90,000
2,000 90,000
2,000 90,000
2,000 110,000
2,000 110,000
2,000 110,000
2,000 110,000
2,000 170,000
2,000 170,000
2,000 170,000
2,000 170,000
2,000 170,000
5,000 425,000
5,000 425,000
5,000 425,000
5,000 425,000
10,000 850,000
10,000 850,000
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBE
ICD IX-
CM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
1 Mielografi, fossa posterior, supervisi dan interpretasi radiolog 87.02 20 45

2 Pemeriksaan radiologi, mata, untuk deteksi benda asing 95.14 5 5
3 Pemeriksaan radiologi, mandibula; sebagian, kurang dari emp 87.16 5 5
4 Pemeriksaan radiologi, mandibula; lengkap, minimal empat p 87.16 5 5
5 Pemeriksaan radiologi, mastoid; kurang dari tiga proyeksi tiap 87.17 5 5
6 Pemeriksaan radiologi, mastoid; lengkap, minimal tiga proyeksi 87.17 5 5
7 Pemeriksaan radiologi, meatus auditorius internus, lengkap 87.17 5 5
8 Pemeriksaan radiologi, tulang wajah; kurang dari tiga proyeks 87.0 5 5
9 Pemeriksaan radiologi, tulang wajah; lengkap, minimal tiga p 87.0 5 5
10 Pemeriksaan radiologi, tulang nasal, lengkap, minimal tiga pr 87.16 5 5
11 Dakriosistografi, duktus nasolakrimal, supervisi dan interpreta87.05/87.09 20 45
12 Pemeriksaan radiologi; foramen optik 95.14 5 5
13 Pemeriksaan radiologi; orbita, lengkap, minimal empat proye 87.16 5 5
14 Pemeriksaan radiologi, sinus, paranasal, kurang dari tiga proy 87.16 5 5
15 Pemeriksaan radiologi, sinus, paranasal, lengkap, minimal tig 87.16 5 5
16 Pemeriksaan radiologi, sella tursika 87.02 5 5
17 Pemeriksaan radiologi, kalvaria; kurang dari empat proyeksi 87.17 5 5
18 Pemeriksaan radiologi, kalvaria; lengkap, minimal empat proy 87.17 5 5
19 Pemeriksaan radiologi, gigi; satu proyeksi 87.11 5 5
20 Pemeriksaan radiologi, gigi; pemeriksaan sebagian, kurang da 87.11 5 5
21 Pemeriksaan radiologi, gigi; lengkap, seluruh mulut 87.11 5 5
Pemeriksaan radiologi, sendi temporomandibula, buka dan tutup mulut;
22 87.13 5 5
unilateral
Pemeriksaan radiologi, sendi temporomandibula, buka dan tutup mulut;
23 87.13 5 5
bilateral
24 Artrografi sendi temporomandibula, supervisi dan interpretasi 87.13 20 90
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1
25 Sefalogram, ortodonti 87.01 5 5

26 Orthopantogram 5 5
27 Pemeriksaan radiologi; leher, jaringan lunak 87.0 5 5
Pemeriksaan radiologi; faring atau laring, termasuk fluoroskopi dan/atau
28 87.09 20 45
teknik magnifikasi
29 Evaluasi faring dan bicara dinamik kompleks dengan cine atau rekaman 20 45
30 Laringografi, kontras, supervisi dan interpretasi radiologi 87.09 20 45
31 Pemeriksaan radiologi, kelenjar liur untuk batu 87.09 5 5
32 Sialografi, supervisi dan interpretasi radiologi 87.09 20 45
33 Pemeriksaan radiologi, toraks; satu proyeksi, frontal 87.3 5 5
34 Sisternografi, kontras positif, supervisi dan interpretasi radiol 87.02 20 90
35 Pemeriksaan radiologi, toraks, dua proyeksi, frontal dan latera 87.3 5 5
Pemeriksaan radiologi, toraks, dua proyeksi, frontal dan lateral; dengan
36 prosedur top lordotik 87.3 5 5
37 Pemeriksaan radiologi, toraks, dua proyeksi, frontal dan later 87.3 5 5
proyeksi oblik
Pemeriksaan radiologi, toraks, dua proyeksi, frontal dan lateral; dengan
38 87.3 5 5
fluoroskopi
39 Pemeriksaan radiologi mata untuk deteksi benda asing 95.14 5 5
40 Pemeriksaan radiologi, toraks, lengkap, minimal empat proye 87.3 5 5
fluoroskopi
Pemeriksaan radiologi, toraks, proyeksi khusus (seperti pemeriksaan lateral
41 87.3 5 5
dekubitus, Bucky)
42 Bronkografi, unilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 87.31 20 45
43 Bronkografi, bilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 87.31 20 45
44 Pemasangan alat pacu jantung, fluoroskopi dan radiografi, supervisi da 20 45
interpretasi radiologi
45 Pemeriksaan radiologi, iga, unilateral; dua proyeksi 87.43 5 5
46 Pemeriksaan radiologi, iga, unilateral; termasuk toraks poster 87.43 5 5

47 Pemeriksaan radiologi, iga, bilateral; tiga proyeksi 87.43 5 5
Pemeriksaan radiologi, iga, bilateral; termasuk toraks posteroanterior,
48 minimal empat proyeksi 87.43 5 5
49 Pemeriksaan radiologi; sternum, minimal dua proyeksi 87.43 5 5
50 Pemeriksaan radiologi; sendi sternoklavikula, minimal tiga pr 87.43 5 5
Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, lengkap, studi survei, anteroposterior
51 87.2 5 5
dan lateral
52 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, satu proyeksi, level t 87.2 5 5
53 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, servikal; dua atau tig 87.2 5 5
54 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, servikal; minimal em 87.2 5 5
Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, servikal; lengkap, termasuk
55 pemeriksaan oblik dan fleksi dan/atau ekstensi 87.2 5 5
56 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, torakolumbal, tegak ( 87.2 5 5
57 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang; torakal, dua proyeksi 87.2 5 5
58 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang; torakal, tiga proyeksi 87.2 5 5
59 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang; torakal, minimal emp 87.2 5 5
60 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang; torakolumbal, dua pr 87.2 5 5
Pemeriksaan radiologi, tulang belakang; skoliosis program, termasuk
61 87.2 5 5
pemeriksaan supine dan erect
62 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, lumbosakral; dua ata 87.2 5 5
63 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, lumbosakral; minim 87.2 5 5
64 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, lumbosakral; lengka 87.2 5 5
proyeksi bending, minimal 6 proyeksi
65 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, lumbosakral, hanya 87.2 5 5
bending, minimal empat proyeksi
66 Pemeriksaan radiologi, pelvis; satu atau dua proyeksi 88.25 5 5
67 Pemeriksaan radiologi, pelvis; lengkap, minimal tiga proyeksi 88.25 5 5
68 Pemeriksaan radiologi, sendi sakroiliaka; kurang dari tiga pro 88.25 5 5
69 Pemeriksaan radiologi, sendi sakroiliaka; tiga proyeksi atau le 88.25 5 5
70 Pemeriksaan radiologi, sakrum dan koksigea, minimal dua pro 88.25 5 5
71 Mielografi, servikal, supervisi dan interpretasi radiologi 87.21 20 90

72 Mielografi, torakal, supervisi dan interpretasi radiologi 87.21 20 90
73 Mielografi, lumbosakral, supervisi dan interpretasi radiologi 87.21 20 90
Mielografi, dua regio atau lebih (seperti lumbal/torakal, servikal/torakal,
74 87.21 20 90
lumbal/servikal, lumbal/torakal/servikal), supervisi dan interpretasi radiologi
75 Epidurografi, supervisi dan interpretasi radiologi 20 90
76 Diskografi, servikal atau torakal, supervisi dan interpretasi rad 87.29 20 180
77 Vertebroplasty perkutan atau sacroplasti dengan pedoman fl 87.29 20 180
supervisi dan interpretasi
78 Diskografi, lumbal, supervisi dan interpretasi radiologi 87.29 5 5
79 Pemeriksaan radiologi; klavikula, lengkap 87.43 5 5
80 Pemeriksaan radiologi; skapula, lengkap 87.43 5 5
81 Pemeriksaan radiologi, bahu; satu proyeksi 87.43 5 5
82 Pemeriksaan radiologi, bahu; lengkap, minimal dua proyeksi 87.43 5 5
83 Pemeriksaan radiologi, bahu, artrografi, supervisi dan interpre 87.43 20 90
Pemeriksaan radiologi; sendi akromioklavikula, bilateral, dengan atau tanpa
84 87.43 5 5
beban
85 Pemeriksaan radiologi; humerus, minimal dua proyeksi 88.21 5 5
86 Pemeriksaan radiologi, cubiti; dua proyeksi 88.22 5 5
87 Pemeriksaan radiologi, cubiti; lengkap, minimal tiga proyeksi 88.22 5 5
88 Pemeriksaan radiologi, cubiti, artrografi, supervisi dan interpr 88.22 20 90
89 Pemeriksaan radiologi; antebrachii, dua proyeksi 88.22
90 Pemeriksaan radiologi; ekstremitas atas, bayi, minimal dua pr 88.24 5 5
91 Pemeriksaan radiologi, pergelangan tangan; dua proyeksi 88.22 5 5
92 Pemeriksaan radiologi, pergelangan tangan; lengkap, minimal 88.22 5 5
93 Pemeriksaan radiologi, pergelangan tangan, artrografi, superv 88.22 20 90
94 Pemeriksaan radiologi, tangan; dua proyeksi 88.23 5 5
95 Pemeriksaan radiologi, tangan; minimal tiga proyeksi 88.23 5 5
96 Pemeriksaan radiologi, jari tangan, minimal dua proyeksi 88.23 5 5
97 Pemeriksaan radiologi, coxae, unilateral; satu proyeksi 88.25 5 5
98 Pemeriksaan radiologi, coxae, unilateral; lengkap, minimal du 88.25 5 5
Pemeriksaan radiologi, coxae, bilateral, minimal dua proyeksi untuk tiap

99 88.25 5 5
coxae, termasuk proyeksi anteroposterior pelvis
100 Pemeriksaan radiologi, coxae, artrografi, supervisi dan interpr 88.25 20 90
101 Pemeriksaan radiologi, coxae, intraoperatif 88.25 5 5
102 Pemeriksaan radiologi, pelvis dan coxae, bayi atau anak, min 88.26 5 5
Pemeriksaan radiologi, artrografi sendi sakroiliaka, supervisi dan interpretasi
103 radiologi 88.25 20 90
104 Pemeriksaan radiologi, femur, dua proyeksi 88.27 5 5
105 Pemeriksaan radiologi, genu; satu atau dua proyeksi 88.27 5 5
106 Pemeriksaan radiologi, genu; tiga proyeksi 88.27 5 5
107 Pemeriksaan radiologi, genu; lengkap, empat proyeksi atau le 88.27 5 5
108 Pemeriksaan radiologi, genu; bilateral, erect, anteroposterior 88.27 5 5
109 Pemeriksaan radiologi, genu, artrografi, supervisi dan interpre 88.27 20 90
110 Pemeriksaan radiologi; tibia dan fibula, dua proyeksi 88.27 5 5
111 Pemeriksaan radiologi; ekstremitas bawah, bayi, minimal dua 88.29 5 5
112 Pemeriksaan radiologi, pergelangan kaki; dua proyeksi 88.28
113 Pemeriksaan radiologi, pergelangan kaki; lengkap, minimal ti 88.28 5 5
Pemeriksaan radiologi, pergelangan kaki, artrografi, supervisi dan interpretasi
114 radiologi 88.28 20 90
115 Pemeriksaan radiologi, pedis; dua proyeksi 88.28 5 5
116 Pemeriksaan radiologi, pedis; lengkap, minimal tiga proyeksi 88.28 5 5
117 Pemeriksaan radiologi; calcaneus, minimal dua proyeksi 88.28 5 5
118 Pemeriksaan radiologi; jari kaki, minimal dua proyeksi 88.28 5 5
119 Pemeriksaan radiologi, abdomen; satu proyeksi anteroposteri 88.0 5 5
Pemeriksaan radiologi, abdomen; proyeksi anteroposterior dan proyeksi
120 88.0 5 5
tambahan oblik dan cone
Pemeriksaan radiologi, abdomen; lengkap, termasuk proyeksi dekubitus
121 88.0 5 5
dan/atau erect
Pemeriksaan radiologi, abdomen; serial akut abdomen lengkap, termasuk
122 proyeksi supine, erect, dan/atau dekubitus, toraks proyeksi t 88.0 5 5
Peritoneogram (yaitu, setelah penyuntikan udara atau kontras), supervisi dan

123 88.13 20 45
124 Pemeriksaan radiologi; faring dan/atau esofagus servikal 87.09 5 5
125 Pemeriksaan radiologi; esofagus 87.62 5 5
126 Fungsi menelan, dengan cineradiografi/videoradiografi 20 45
Pengangkatan benda asing, esofagus, menggunakan balon kateter, supervisi
127 dan interpretasi radiologi 20 45
128 Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, atas; dengan 87.62 5 5
delayed, tanpa BNO
129 Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, atas; dengan 87.62 5 5
delayed, dengan BNO
Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, atas; dengan usus halus,
130 87.62 5 5
termasuk film serial multipel
Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, atas, kontras udara, dengan
131 barium densitas tinggi spesifik, agen effervescent, dengan at 87.62 5 5
glukagon; dengan atau tanpa film delayed, tanpa BNO
glukagon; dengan atau tanpa film delayed, dengan BNO
glukagon; dengan follow-through usus halus
134 Pemeriksaan radiologi, usus halus, termasuk film serial multi 87.63 5 5
135 Pemeriksaan radiologi, usus halus, termasuk film serial multip 87.63 5 5
tabung enteroklisis
136 Duodenografi, hipotonik 87.63 5 5
137 Pemeriksaan radiologi, kolon; barium enema, dengan atau t 87.64 5 5
Pemeriksaan radiologi, kolon; kontras udara dengan barium densitas tinggi
138 spesifik, dengan atau tanpa glukagon 87.64 5 5
Enema terapi, kontras atau udara, untuk reduksi intususepsi atau obstruksi
139 intraluminal lain (seperti, ileus mekonium) 96.29 5 5
140 Kolesistografi, kontras oral 87.59 5 5

141 Kolesistografi, kontras oral; pemeriksaan tambahan atau ulan 87.59 5 5
dengan hari lainnya
Kolangiografi dan/atau pankreatografi; intraoperatif, supervisi dan
142 87.59 5 5
Kolangiografi dan/atau pankreatografi; pemeriksaan tambahan intraoperatif,
143 supervisi dan interpretasi radiologi (Daftar terpisah selain ko 87.59 5 5
prosedur utama)
Kolangiografi dan/atau pankreatografi; melalui kateter yang telah ada,
144 87.59 20 90
supervisi dan interpretasi radiologi
145 Kolangiografi, perkutaneus, transhepatik, supervisi dan interp 87.59 20 90
Pengangkatan batu duktus biliaris pasca operasi, perkutaneus melalui saluran
146 T-tube, basket, atau snare (seperti, teknik Burhenne), supervi 51.10 20 180
Kateterisasi endoskopi sistem duktus biliaris, supervisi dan interpretasi
147 87.53 20 180
radiologi
Kateterisasi endoskopi sistem duktus pankreatikus, supervisi dan interpretasi
148 radiologi 87.53 20 180
149 Kombinasi kateterisasi endoskopi sistem duktus bilier dan pa 87.54 20 180
150 Pemasangan tabung gastrointestinal panjang (seperti Miller-A 96.08 20 180
termasuk fluoroskopi dan film multipel, supervisi dan interpretasi radiologi
Pemasangan tabung enteroklisis perkutaneus, supervisi dan interpretasi
151 96.43 20 180
radiologi
Pelebaran intraluminal striktur dan/atau obstruksi (seperti esofagus),
152 20 180
Pelebaran perkutaneus transhepatik striktur duktus biliaris, dengan atau
153 tanpa pemasangan stent, supervisi dan interpretasi radiologi 20 180
154 Urografi (pielografi), intravena, dengan atau tanpa BNO, dengan atau t 5 5
tomografi
155 Urografi, infus, teknik drip dan/atau teknik bolus 87.73 5 5
156 Urografi, infus, teknik drip dan/atau teknij bolus; dengan nef 87.73 5 5
157 Urografi, retrograd, dengan atau tanpa BNO 87.74 5 5
Urografi, antegrad, (pyelostogram, nefrostogram, lopogram), supervisi dan
158 interpretasi radiologi 87.73 5 5
159 Sistografi, minimal tiga proyeksi, supervisi dan interpretasi ra 87.76 5 5
Vasografi, vesikulografi, atau epididimografi, supervisi dan interpretasi
160 87.94 5 5
radiologi
161 Corpora cavernosografi, supervisi dan interpretasi radiologi 87.99 5 5
162 Uretrosistografi, retrograd, supervisi dan interpretasi radiolog 87.76 5 5
163 Uretrosistografi, voiding, supervisi dan interpretasi radiologi 87.76 5 5
Pemeriksaan radiologi, studi kista renal, translumbal, visualisasi kontras,
164 supervisi dan interpretasi radiologi 87.79 5 5
165 Pemasangan kateter intra pelvis renalis secara perkutan untuk injeksi a 20 180
drainase; supervisi dan interpretasi radiologi
Pemasangan kateter atau stent ureter melalui pelvis renalis secara perkutan
166 20 180
untuk injeksi atau drainase; supervisi dan interpretasi radiologi
167 Dilatasi nefrostomi, ureter, atau uretra; supervisi dan interpretasi radiol 20 180
168 Pelvimetri, dengan atau tanpa lokalisasi plasenta 88.25 5 5
169 Histerosalfingografi, supervisi dan interpretasi radiologi 87.82/87.83 20 15
170 Kateterisasi transervikal tuba fallopii, supervisi dan interpretasi radiolog 20 180
171 Perineogram (seperti, vaginogram, untuk determinasi jenis k 87.89 20 45
perluasan anomali)
172 Fluoroscopy dengan durasi lebih dari 1 jam (contoh: fluoroskopi jantun 20 45
173 Pemeriksaan radiologik dari rongga hidung hingga rektum un 88.39 5 5
benda asing, satu proyeksi, anak
Pemeriksaan radiologik sinus, fistula atau abses, supervisi dan interpretasi
174 88.39 5 5
radiologi
175 Pemeriksaan radiologik, spesimen bedah (payudara) 87.36 5 5
176 Pemeriksaan tomografi, selain urografi 88.38 5 5
177 Pemeriksaan radiologik pergerakan kompleks (contoh: hypercy 88.39 5 5
Pemeriksaan radiologik pergerakan kompleks (contoh: hypercyclocidal),

178 88.39 5 5
potongan tubuh (contoh: mastoid polytomografi), selain urografi, bilateral
179 Cineradiografi/videoradiografi 88.39 5 5
180 Cineradiografi/videoradiografi dengan x-ray 88.39 5 5
181 Prosedur fluoroskopi yang tidak tercantum (contoh: intervensi diagnost 5 5
182 Prosedur radiologi konvensional/fluoroskopi yang tidak tercantum 5 5
Fluoroskopi untuk mencari akses dan pemasangan kateter, penggantian
183 5 5
kateter, atau pelepasan kateter; supervisi dan interpretasi radiologi
184 Fluoroskopi untuk pemasangan jarum (contoh: biopsi, aspirasi, injeksi) 5 5
185 Fluoroskopi untuk lokalisasi jarum atau kateter tulang belakang untuk 5 5
diagnostik atau terapetik
Duktogram atau galaktogram satu duktus payudara, supervisi dan interpretasi
186 87.35 5 5
radiologi
Duktogram atau galaktogram lebih dari satu duktus payudara, supervisi dan
187 interpretasi radiologi 87.35 5 5
188 Pemeriksaan usia tulang 88.33 5 5
189 pemeriksaan panjang tulang (orthoroentgenogram, scanogra 88.33 5 5
190 Pemeriksaan survey tulang; terbatas (contoh: untuk metastasi 88.33 5 5
191 Pemeriksaan survey tulang; lengkap (contoh: tulang axial dan 88.33 5 5
192 Pemeriksaan survey tulang; anak 88.33 5 5
193 Pemeriksaan survey sendi, satu proyeksi, dua sendi atau lebi 88.33 5 5
194 Dual energy X-ray absorptiometry (DXA), pemeriksaan densita 88.98 5 5
atau lebih lokasi, tulang axial (coxae, pelvis, tulang belakang)
Dual energy X-ray absorptiometry (DXA), pemeriksaan densitas tulang, satu
195 88.98 5 5
atau lebih lokasi, tulang appendikular (radius, carpal, kalkaneus)
Dual energy X-ray absorptiometry (DXA), pemeriksaan densitas tulang, satu
196 88.98 5 5
atau lebih lokasi, penilaian fraktur tulang belakang
USG intravaskular (non-koroner) saat evaluasi diagnostik atau terapetik;
197 pembuluh darah awal 88.77 20 5
198 USG intravaskular (non-koroner) saat evaluasi diagnostik atau terapetik 20 5
pembuluh darah tambahan 88.77
USG intravaskular (non-koroner), supervisis dan interpretasi radiologi;

199 pembuluh darah awal 88.77 20 5
200 USG intravaskular (non-koroner), supervisis dan interpretasi radiologi; 20 5
pembuluh darah tambahan 88.77
Ekoensefalografi, B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi gambar
201 (gray scale) (untuk penentuan ukuran ventrikel, delineasi isi 88.71 20 45
deteksi massa cairan atau kelainan intrkranial lain), termasuk ensefalografi A-
mode sebagai komponen sekunder jika menjadi indikasi
202 USG mata, diagnostik; B-scam dam A-scan kuantitatif dilaku 95.13 20 5
203 USG mata, diagnostik; hanya A-scan kuantitatif 95.13 20 5
204 USG mata, diagnostik; B-scan (dengan atau tanpa superimposi 95.13 20 5
kuantitatif)
USG mata, diagnostik; USG segmen anterior, immersion (water bath) B-scan
205 95.13 20 15
atau biomikroskopi resolusi tinggi
USG mata, diagnostik; pakhimetri kornea, unilateral atau bilateral (penentuan
206 ketebalan kornea) 95.13 20 15
207 Biometri mata dengan ekografi USG, A-scan 95.13 20 15
Biometri mata dengan ekografi USG, A-scan; dengan pengukuran kekuatan
208 lensa intraokular 95.13 20 15
209 USG mata lokalisasi benda asing 95.13 20 15
USG, jaringan lunak kepala dan leher (tiroid, paratiroid, parotis), B-scan
210 88.71 20 15
dan/atau real time dengan dokumentasi gambar
USG, toraks, B-scan (termasuk mediastinum) dan/atau real time dengan
211 dokumentasi gambar 88.73 20 15
212 USG, payudara, (unilateral atau bilateral), B-scan dan/atau r 88.73 20 15
dokumentasi gambar
213 USG, abdomen, B-scan dan/atau real time dengan dokumenta 88.76 20 15
lengkap
USG, abdominal, B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi gambar;
214 88.76 20 15

215 USG, retroperitoneal (renal, aorta, KGB), B-scan dan/atau rea 88.76 20 15
dokumentasi gambar; lengkap
USG, retroperitoneal (renal, aorta, KGB), B-scan dan/atau real time dengan
216 88.76 20 15
dokumentasi gambar; terbatas
USG renal hasil transplantasi; real time dengan doppler duplex dan
217 88.75 20 15
dokumentasi gambar
218 USG, kanalis spinalis dan isi 88.75 20 15
USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, evaluasi fetal dan
219 maternal, trimester pertama (<14 minggu 0 hari), transabdomi 88.78 20 15
tunggal atau pertama
220 maternal, trimester pertama (<14 minggu 0 hari), transabdomi 88.78 20 15
gestasi tambahan (Daftar terpisah selain kode prosedur utama)
221 maternal, setelah trimester pertama (> atau = 14 minggu 0 har 88.78 20 15
transabdominal; gestasi tunggal atau pertama
222 maternal, setelah trimester pertama (> atau = 14 minggu 0 har 88.78 20 15
transabdominal; tiap gestasi tambahan (Daftar terpisah selain kode prosedur
utama)
223 maternal dengan pemeriksaan anatomi fetus detail, transabdo 88.78 20 15
tunggal atau pertama
224 maternal dengan pemeriksaan anatomi fetus detail, transabd 88.78 20 15
gestasi tambahan (Daftar terpisah selain kode prosedur utama)
USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, pengukuran
225 translusensi nuchal fetus pada trimester pertama, transvagina 88.78 20 15
USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, pengukuran

226 translusensi nuchal fetus pada trimester pertama, transvagina 88.78 20 15
transabdominal; tiap gestasi tambahan
USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, terbatas (denyut
227 jantung janin, lokasi plasenta, posisi janin dan/atau volume 88.78 20 15
kualitatif), satu fetus atau lebih
USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, follow-up
228 (reevaluasi ukuran janin dengan menentukan parameter ukur 88.78 20 15
volume cairan amnion, reevaluasi sistem organ yang terduga atau pasti
abnormal pada scan sebelumnya), transabdominal, per fetus
229 USG, uterus hamil lainnya yang tidak tercantum 88.78 20 15
230 Profil biofisik janin; dengan tes non stres 75.34 20 15
231 Profil biofisik janin; tanpa tes non-stres 75.34 20 15
Ekokardiografi, janin, sistem kardiovaskular, real time dengan dokumentasi
232 gambar (2D), dengan atau tanpa perekaman M-mode 75.32 20 15
Ekokardiografi, janin, sistem kardiovaskular, real time dengan dokumentasi
233 gambar (2D), dengan atau tanpa perekaman M-mode; follow 75.32 20 15
pemeriksaan ulang
234 Ekokardiografi Doppler, fetal, pulsed wave dan/atau continu 75.32 20 15
tampilan spektral; lengkap
235 Ekokardiografi Doppler, fetal, pulsed wave dan/atau continu 75.32 20 15
tampilan spektral; follow up atau pemeriksaan ulang
236 USG, transvaginal 88.79 20 15
237 Saline infusion sonohysterography (SIS), termasuk color flow Doppler, s 20 15
dilakukan
USG, pelvis (nonobstetrik), B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi
238 88.76 20 15
gambar; lengkap
USG, pelvis (nonobstetrik), B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi
239 gambar; terbatas atau follow-up (untuk folikel) 88.76 20 15
240 USG, skrotum dan isinya 88.79 20 15
241 USG, transrektal; 88.79 20 15
USG, transrektal; pemeriksaan volume prostat untuk rencana terapi

242 88.79 20 15
brakhiterapi (prosedur terpisah)
USG, ekstremitas, non-vaskular, real time dengan dokumentasi gambar,
243 lengkap 88.79 20 15
USG, ekstremitas, non-vaskular, real time dengan dokumentasi gambar,
244 terbatas 88.79 20 15
245 USG, coxae bayi, real time dengan dokumentasi gambar; din 88.79 20 15
(memerlukan manipulasi dokter)
USG, coxae bayi, real time dengan dokumentasi gambar; terbatas, statis
246 88.79 20 15
(tidak memerlukan manipulasi dokter)
247 Panduan USG untuk perikardiosentesis, supervisi dan interpr 37.0 20 45
248 Panduan USG untuk biopsi endomiokardium, supervisi dan int 37.24 20 45
gambar
Panduan USG perbaikan kompresi pseudoaneurisma arteri atau fistula
249 arteriovena (termasuk evaluasi USG diagnostik, kompresi lesi dan 20 45
pengambilan gambar)
Panduan USG untuk akses vaskular dengan evaluasi USG untuk lokasi akses
potensial, dokumentasi patensi vaskular tertentu, visualisasi masuknya jarum
250 88.77 20 45
ke vaskuler dengan USG real time secara bersamaan, dengan perekaman dan
pelaporan permanen (Daftar terpisah selain kode prosdeur utama)
251 Panduan USG untuk, dan monitoring, ablasi jaringan viseral 88.79 20 45
252 Panduan USG untuk transfusi janin intrauterin atau kordosente 88.79 20 45
dan interpretasi gambar
Panduan USG untuk pemasangan jarum (biopsi, aspirasi, injeksi, lokalisasi
253 88.79 20 45
alat), supervisi dan interpretasi gambar
254 Panduan USG untuk sampling vilus korion, supervisi dan inte 88.79 20 45
255 Panduan USG untuk amniosentesis, supervisi dan interpretas 88.79 20 45
256 Panduan USG untuk aspirasi sel telur, supervisi dan interpret 88.79 20 45
257 Panduan USG untuk pemasangan lapang radiasi terapi 88.79 20 45
258 Panduan USG untuk pemasangan radioelemen interstisial 88.79 20 45
259 USG follow-up (spesifik) 88.79 20 15

260 USG endoskopi gastrointestinal, supervisi dan interpretasi 88.74 20 15
261 USG pengukuran densitas tulang dan interpretasinya, lokasi pe 88.79 20 15
metode
262 USG intraoperasi 88.79 20
263 Prosedur USG yang tidak tercantum (diagnostik, intervensi), 88.79 20 15
USG muskuloskeletal, TCD
264 USG intravaskular (pembuluh darah koroner atau graft), super 88.77 20 15
interpretasi radiologi, pembuluh darah awal
USG intravaskular (pembuluh darah koroner atau graft), supervisi dan
265 interpretasi radiologi, tiap pembuluh darah tambahan (Daftar 88.77 20 15
kode prosedur utama)
266 Echocardiografi transthorakal untuk diagnostik penyakit jant 88.72 20 15
267 Echocardiografi transthorakal untuk kontrol penyakit jantung 88.72 20 15
Echocardiografi, transthorakal, secara langsung dengan dokumentasi gambar,
268 rekaman M-mode, dengan echo-doppler spectral atau echo-co 88.72 20 15
doppler
269 dengan atau tanpa rekaman M-mode; lengkap 88.72 20 15
270 dengan atau tanpa rekaman M-mode; terbatas atau follow up 88.72 20 15
Echocardiografi, transesofagus, secara langsung dengan dokumentasi
271 gambar, dengan atau tanpa rekaman M-mode, termasuk pem 88.72 20 15
pengambilan gambar, pelaporan dan interpretasi
272 gambar, dengan atau tanpa rekaman M-mode, hanya pemasa 88.72 20 15
trans-esofagus saja
273 gambar, dengan atau tanpa rekaman M-mode, pengambilan 88.72 20 15
274 Echocardiografi trans-esofagus untuk penyakit jantung konge 88.72 20 15
pemasangan probe, pengambilan gambar, interpretasi dan pelaporan
Echocardiografi trans-esofagus untuk penyakit jantung kongenital, termasuk
275 88.72 20 15
pemasangan probe, pengambilan gambar, interpretasi dan pelaporan
Echocardiografi trans-esofagus untuk penyakit jantung kongenital,
276 88.72 20 15
pengambilan gambar, interpretasi dan pelaporan saja
Echocardiografi, trans-esofagus (TEE) untuk tujuan monitoring, termasuk
277 pemasangan probe, pengambilan gambar dan interpretasi fu 88.72 20 15
jantung
278 Echocardiografi doppler, doppler spectral; lengkap 88.72 20 15
Echocardiografi doppler, doppler spectral; terbatas atau pemeriksaan follow
279 88.72 20 15
up (Daftar terpisah selain kode prosedur utama)
Echocardiografi, collor flow velocity doppler (Daftar terpisah selain kode
280 88.72 20 15
prosedur utama)
Echocardiografi, transthorakal, pada saat test stres jantung dengan alat
281 treadmill atau obat, secara langsung dengan dokumentasi ga 88.72 20 15
atau tanpa rekaman M-mode, dengan interpretasi dan pelaporan.
Echocardiografi, transthorakal, pada saat test stres jantung dengan alat
282 treadmill atau obat, secara langsung dengan dokumentasi ga 88.72 20 15
atau tanpa rekaman M-mode, dengan interpretasi dan pelaporan, serta
monitoring EKG, dan supervisi
283 Echocardiografi dengan pemakaian zat kontras saat tes stres 88.72 20 45
284 Pengukuran laju aliran darah dengan doppler, pembuluh dara 88.72 20 45
285 Pengukuran laju aliran darah dengan doppler, pembuluh dar 88.72 20 45
286 EKG intra-jantung 89.52 20 15
287 Scan duplex arteri ekstra kranial; pemeriksaan lengkap, bilateral 20 15
288 Scan duplex arteri ekstra kranial; pemeriksaan terbatas, unilateral 20 15
289 USG doppler trans kranial untuk menilai arteri intra kranial; 88.71 20 45
lengkap
USG doppler trans kranial untuk menilai arteri intra kranial; pemeriksaan
290 88.71 20 45

291 USG doppler trans kranial untuk menilai arteri intra kranial; pemeriksa 20 45
reaksi pembuluh darah 88.71
292 USG doppler trans kranial untuk menilai arteri intra kranial; 88.71 20 45
tanpa injeksi gelembung mikro intravena
USG doppler trans kranial untuk menilai arteri intra kranial; deteksi emboli
293 88.71 20 45
dengan injeksi gelembung mikro intravena
Pemeriksaan fisiologik non-invasif pada arteri ekstremitas atas atau bawah,
294 satu tingkat, bilateral (contoh: ankle-brachial indices, analis 88.77 20 15
doppler, volume plethysmografi, pengukuran tekanan oksigen transkutan)
Pemeriksaan fisiologik non-invasif pada arteri ekstremitas atas atau bawah,
dua tingkat atau lebih, pemeriksaan bilateral lengkap (contoh: pengukuran
295 tekanan darah segmental, analisis gelombang doppler, volume 20 15
plethysmografi, pengukuran tekanan oksigen transkutan, pengukuran tes
provokasi postural, pengukuran dengan reaksi hyperemia) 88.77
Pemeriksaan fisiologik non-invasif pada arteri ekstremitas bawah pada saat
296 istirahat dan setelah uji stres jantung; pemeriksaan bilateral 88.77 20 15
297 USG duplex arteri ekstremitas bawah atau grafting arteri; pemeriksaan 20 15
bilateral lengkap 88.77
USG duplex arteri ekstremitas bawah atau grafting arteri; pemeriksaan
298 20 15
unilateral atau terbatas 88.77
USG duplex arteri ekstremitas atas atau grafting arteri; pemeriksaan bilateral
299 20 15
lengkap 88.77
USG duplex arteri ekstremitas atas atau grafting arteri; pemeriksaan
300 unilateral atau terbatas 88.77 20 15
Pemeriksaan fisiologik non-invasif pada vena ekstremitas, pemeriksaan
bilateral lengkap (contoh: analisis gelombang doppler dengan respon
301 terhadap kompresi atau manuver lain, phleborheografi, hambatan 20 45
plethysmografi) 88.77
USG duplex pada vena ekstremitas meliputi respon terhadap kompresi dan
302 20 15
manuver lain; pemeriksaan bilateral lengkap 88.77
USG duplex pada vena ekstremitas meliputi respon terhadap kompresi dan
303 manuver lain; pemeriksaan unilateral terbatas 88.77 20 15
304 USG duplex aliran arteri dan vena organ-organ abdomen, pelvis, skrot 20 15
atau retroperitoneal; pemeriksaan lengkap 88.77
USG duplex aliran arteri dan vena organ-organ abdomen, pelvis, skrotum, dan
305 20 15
atau retroperitoneal; pemeriksaan terbatas 88.77
USG duplex aorta, vena kava inferior, arteri iliaka, atau grafting; pemeriksaan
306 lengkap 88.77 20 15
USG duplex aorta, vena kava inferior, arteri iliaka, atau grafting; pemeriksaan
307 terbatas 88.77 20 15
308 USG duplex pembuluh darah penis; pemeriksaan lengkap 88.79 20 15
309 USG duplex pembuluh darah penis; pemeriksaan terbatas 88.79 20 15
310 USG duplex akses hemodialisis 88.79 20 15
311 Ablasi leiomyomata uteri dengan ultrasound terfokus, termasuk denga 20 15
bantuan MRI; dengan volume leiomyomata kurang dari 200cc
Ablasi leiomyomata uteri dengan ultrasound terfokus, termasuk dengan
312 20 45
bantuan MRI; dengan volume leiomyomata lebih dari 200cc
313 Pemetaan akses vaskular 88.77 20 15
USG skrining aorta abdominal dengan B-scan dan atau secara langsung
314 20 15
dengan dokumentasi gambar 88.79
Panduan melokalisir secara stereotaktik untuk biopsi payudara atau
315 penempatan jarum (contoh: untuk penyuntikan atau wire locali87.37 20 180
lesi, interpretasi dan supervisi radiologi
Panduan mamografik untuk penempatan jarum, payudara (contoh: untuk
316 penyuntikan atau wire localization ), setiap lesi, interpretasi 87.37 20 45
radiologi
317 Mamografi; unilateral 87.37 5 5
318 Mamografi; bilateral 87.37 5 5
319 Mamografi skrining, bilateral (setiap payudara diperiksa deng 87.37 5 5
Mamografi skrining, menghasilkan citra digital langsung, bilateral, semua

320 87.37 5 5
proyeksi
Mamografi diagnostik, menghasilkan citra digital langsung, bilateral, semua
321 87.37 5 5
proyeksi
Mamografi diagnostik, menghasilkan citra digital langsung, unilateral semua
322 proyeksi 87.37 5 5
323 Uptake tiroid; penentuan tunggal 92.01 20 45
324 Uptake tiroid; penentuan multipel 92.01 20 45
Uptake tiroid; stimulasi, supresi atau pelepasan (tidak termasuk studi uptake
325 20 45
awal) 92.01
326 Tiroid scan, dengan uptake; penentuan tunggal 92.01 20 45
327 Tiroid scan, dengan uptake; penentuan multipel 92.01 20 45
328 Tiroid scan, saja 92.01 20 45
329 Tiroid scan, dengan aliran vaskular 92.01 20 45
Scan karsinoma tiroid dengan metastasis; regio terbatas (seperti leher dan
330 20 45
toraks saja) 92.01
Scan karsinoma tiroid dengan metastasis; dengan pemeriksaan tambahan
331 (seperti urinary recovery) 92.01 20 45
332 Scan karsinoma tiroid dengan metastasis; whole body 92.01 20 45
Uptake karsinoma tiroid dengan metastasis (daftar terpisah selain kode
333 92.01 20 45
prosedur utama)
334 Scan paratiroid 92.13 20 45
335 Scan adrenal, korteks dan/atau medulla 92.19 20 45
336 Prosedur endokrin yang tidak tercantum, kedokteran nuklir d 92.29 20 45
337 Scan sumsum tulang; regio terbatas 92.05 20 45
338 Scan sumsum tulang; regio multipel 92.05 20 45
339 Scan sumsum tulang; whole body 92.05 20 45
Volume plasma, teknik volume-dilusi radiofarmaka (prosedur terpisah);
340 sampling tunggal 20 45
341 Volume plasma, teknik volume-dilusi radiofarmaka (prosedur terpisah); 20 45

342 Penentuan volume sel darah merah (prosedur terpisah), sampling tung 20 45
343 Penentuan volume sel darah merah (prosedur terpisah), sampling multi 20 45
Penentuan volume whole blood, termasuk pengukuran terpisah volume
344 plasma dan volume sel darah merah (teknik volume-dilusi radiofarmaka 20 45
345 Studi red cell survival 92.05 20 45
Studi red cell survival; diferensial kinetik organ/jaringan, (seperti sekuestrasi
346 20 45
lien dan/atau hepar) 92.05
Sekustrasi labeled red cell, diferensial organ/jaringan (seperti lien dan/atau
347 hepar) 92.05 20 45
348 Scan lien saja, dengan atau tanpa aliran vaskular 92.05 20 45
Kinetik, pemriksaan survival trombosit, dengan atau tanpa lokalisasi
349 diferensial organ/jaringan 92.05 20 45
350 Studi survival trombosit 92.05 20 45
351 Scan limfe dan KGB 92.05 20 45
Prosedur hematopoietik, retikuloendotelial, dan limfatik yang tidak
352 20 45
tercantum, kedokteran nuklir diagnostik 92.05
353 Scan hepar; hanya statik 92.02 20 45
354 Scan hepar; dengan aliran vaskular 92.02 20 45
355 Scan hepar (SPECT); 92.02 20 45
356 Scan hepar (SPECT); dengan aliran vaskular 92.02 20 45
357 Scan hepar dan lien; hanya statik 92.02 + 92.05 20 45
358 Scan hepar dan lien; dengan aliran vaskular 92.02 + 92.05 20 45
359 Pemeriksaan fungsi hepar dengan agen hepatobilier, dengan 92.02 20 45
Scan sistem duktus hepatobilier, termasuk kandung empedu, dengan atau
360 tanpa intervensi farmakologi, dengan atau tanpa pengukuran kuantitati 20 45
fungsi kandung empedu 92.02
361 Scan kelenjar liur; 92.19 20 45
362 Scan kelenjar liur; dengan gambar serial 92.19 20 45
363 Studi fungsi kelenjar liur 92.19 20 45
364 Bone scan dan/atau scan sendi; regio terbatas 92.14 20 45
365 Bone scan dan/atau scan sendi; regio multipel 92.14 20 45
366 Bone scan dan/atau scan sendi; whole body 92.14 20 45

367 Bone scan dan/atau scan sendi; tiga fase 92.14 20 45
368 Bone scan dan/atau scan sendi; tomografi (SPECT) 92.14 20 45
369 Scan miokardium, positron emission tomography (PET), evalu 92.05 20 45
370 Scan miokardium, infark nyata, planar; kualitatif atau kuantita 92.05 20 45
Scan miokardium, infark nyata, planar; dengan ejection fraction melalui
371 teknik first pass 92.05 20 45
372 Scan miokardium, infark nyata, planar; SPECT tomografi dengan atau ta 20 45
kuantifikasi 92.05
373 Scan blood pool jantung, gated equilibrium; planar, pemeriksaan tungg 20 45
pada istirahat atau stres (olahraga dan/atau farmakologi), studi gerak dinding
dengan ejection fraction, dengan atau tanpa proses kuantita 92.05
Scan blood pool jantung, gated equilibrium; pemeriksaan multipel, studi
374 gerak dinding dengan ejection fraction, pada istirahat atau stres (olahr 20 45
dan/atau farmakologi), dengan atau tanpa proses kuantitatif 92.05
Scan blood pool jantung, (planar), teknik first pass; satu pemeriksaan, saat
375 istirahat atau dengan stres (istirahat dan/atau farmakologi), studi gerak 20 45
dinding dengan ejection fraction, dengan atau tanpa kuantifik 92.05
Scan blood pool jantung, (planar), teknik first pass; pemeriksaan multipel,
376 saat istirahat dan dengan stres (olahraga dan/atau farmakologi), studi 20 45
gerakan dinding dengan ejection fraction, dengan atau tanpa 92.05
Scan miokardium, positron emission tomography (PET), perfusi; satu
377 pemeriksaan saat istirahat atau stres 92.05 20 45
Scan miokardium, positron emission tomography (PET), perfusi; pemeriksaan
378 multipel saat istirahat dan/atau stres 92.05 20 45
379 Scan blood pool jantung, gated equilibrium, SPECT, saat istirahat, studi 20 45
dinding dengan ejection fraction, dengan atau tanpa proses ku 92.05
Scan blood pool jantung, gated equilibrium, satu pemeriksaan, saat istirahat,
380 dengan ejeksi fraksi ventrikel kanan melalui melalui teknik first pass (Da 20 45
terpisah selain kode prosedur utama) 92.05
381 Prosedur kardiovaskuler yang tidak tercantum, kedokteran nuk 92.09 20 45

382 Scan perfusi paru, partikulat 92.15 20 45
383 Scan perfusi paru, partikulat, dengan ventilasi; satu kali nafas 92.15 20 45
Scan perfusi paru, partikulat, dengan ventilasi; rebreathing dan washout,
384 20 45
dengan atau tanpa satu kali nafas 92.15
385 Scan ventilasi paru, aerosol; satu proyeksi 92.15 20 45
Scan ventilasi paru, aerosol; proyeksi multipel (proyeksi anterior, posterior,
386 20 45
lateral) 92.15
Scan perfusi paru, partikulat, dengan ventilasi, aerosol, satu proyeksi atau
387 20 45
multipel 92.15
388 Scan ventilasi paru, gas, satu kali nafas, proyeksi tunggal 92.15 20 45
Scan ventilasi paru, gas, dengan rebreathing dan washout dengan atau tanpa
389 20 45
satu kali nafas; satu proyeksi 92.15
Scan ventilasi paru, gas, dengan rebreating dan washout, dengan atau tanpa
390 satu kali nafas; proyeksi multipel (proyeksi anterior, posterior, 92.15 20 45
391 Studi fungsi diferensial kuantitatif paru (ventilasi/perfusi) 92.15 20 45
392 Prosedur respiratori yang tidak tercantum, kedokteran nuklir 92.15 20 45
393 Scan otak, prosedur terbatas; statik 92.11 20 45
394 Scan otak, prosedur terbatas; dengan aliran vaskular 92.11 20 45
395 Scan otak, pemeriksaan lengkap; statik 92.11 20 45
396 Scan otak, pemeriksaan lengkap; dengan aliran vaskular 92.11 20 45
397 Scan otak, pemeriksaan lengkap; tomografi (SPECT) 92.11 20 45
398 Scan otak, positron emission tomography (PET); evaluasi met 92.11 20 45
399 Scan otak, positron emission tomography (PET); evaluasi perf 92.11 20 45
400 Scan otak, hanya aliran vaskular 92.11 20 45
Aliran cairan serebrospinal, scan (tidak termasuk pemberian materi);
401 sisternografi 92.19 20 45
402 ventrikulografi 92.19 20 45
403 Aliran cairan serebrospinal, scan (tidak termasuk pemberian materi); ev 20 45
shunt 92.19

404 20 45
tomografi (SPECT) 92.19
405 Deteksi dan lokalisasi kebocoran cairan serebrospinal 92.19 20 45
406 Dakriosistografi radiofarmaka 20 45
407 Prosedur sistem saraf yang tidak tercantum, kedokteran nukli 92.19 20 45
408 Renal scan; hanya statik 92.03 20 45
409 Renal scan; dengan aliran vaskular 92.03 20 45
410 Renal scan dengan aliran dan fungsi vaskular; satu pemeriksa 92.03 20 45
intervensi farmakologi
Renal scan dengan aliran dan fungsi vaskular; satu pemeriksaan, dengan
411 intervensi farmakologi (angiotensin converting enzyme inhibitor dan/a 20 45
diuretik) 92.03
Renal scan dengan aliran dan fungsi vaskular; pemeriksaan multipel, dengan
412 dan tanpa intervensi farmakologi (angiotensin converting enzyme inhibi 20 45
dan/atau diuretik) 92.03
413 Renal scan, tomografi (SPECT) 92.03 20 45
414 Pemeriksaan fungsi ginjal, studi radioisotop bukan scan 92.03 20 45
415 Pemeriksaan residu vesika urinaria 87.76 20 45
416 Pemeriksaan refluks ureter (voiding cystogram dengan radiof 87.76 20 45
417 Scan testis; dengan aliran vaskular 92.19 20 45
418 CT, kepala atau otak; tanpa kontras 87.03 20 15
419 CT, kepala atau otak; dengan kontras 87.03 20 15
420 CT, kepala atau otak; tanpa kontras, diikuti dengan kontras d 87.03 20 15
421 CT, orbita, sella, atau fossa posterior, atau telinga luar, tenga 87.03 20 15
tanpa kontras
422 CT, orbita, sella, atau fossa posterior, atau telinga luar, tenga 87.03 20 15
dengan kontras
CT, orbita, sella, atau fossa posterior, atau telinga luar, tengah, atau dalam;
423 87.03 20 15
tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan potongan lain
424 CT, regio maksilofasial; tanpa kontras 87.03 20 15
425 CT, regio maksilofasial; dengan kontras 87.03 20 15

CT, regio maksilofasial; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan
426 87.03 20 15
lain
427 CT, jaringan lunak leher; tanpa kontras 87.03 20 15
428 CT, jaringan lunak leher; dengan kontras 87.03 20 15
429 CT, jaringan lunak leher; tanpa kontras diikuti dengan kontra 87.03 20 15
lain
CT angiografi, kepala, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan potongan
430 87.03 20 45
lain, termasuk gambar pasca proses
CT angiografi, leher, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan potongan lain,
431 87.03 20 45
termasuk gambar pasca proses
432 CT, toraks; tanpa kontras 87.41 20 15
433 CT, toraks; dengan kontras 87.41 20 15
434 CT, toraks; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan 87.41 20 15
CT angiografi, toraks (nonkoroner), dengan kontras (termasuk gambar
435 nonkontras jika dikerjakan) dan gambar pasca proses 87.41 20 45
436 CT, vertebra servikal; tanpa kontras 87.22 20 15
437 CT, vertebra servikal; dengan kontras 87.22 20 15
438 CT, vertebra servikal; tanpa kontras diikuti dengan kontras da 87.22 20 15
439 CT, vertebra torakal; tanpa kontras 87.23 20 15
440 CT, vertebra torakal; dengan kontras 87.23 20 15
441 CT, vertebra torakal; tanpa kontras diikuti dengan kontras da 87.23 20 15
442 CT, vertebra lumbal; tanpa kontras 87.24 20 15
443 CT, vertebra lumbal; dengan kontras 87.24 20 15
444 CT, vertebra lumbal; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan 87.24 20 15
CT angiografi, pelvis, dengan kontras (termasuk gambar nonkontras jika
445 dikerjakan) dan gambar pasca proses 88.38 20 45
446 CT, pelvis; tanpa kontras 88.38 20 15
447 CT, pelvis; dengan kontras 88.38 20 15
448 CT, pelvis; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan 88.38 20 15
449 CT, ekstremitas atas; tanpa kontras 88.38 20 15
450 CT, ekstremitas atas; dengan kontras 88.38 20 15

451 CT, ekstremitas atas; tanpa kontras diikuti dengan kontras da 88.38 20 15
CT angiografi, ekstremitas atas, dengan kontras (termasuk gambar
452 88.38 20 45
nonkontras jika dikerjakan) dan gambar pasca proses
453 CT, ekstremitas bawah; tanpa kontras 88.38 20 15
454 CT, ekstremitas bawah; dengan kontras 88.38 20 15
455 CT, ekstremitas bawah; tanpa kontras diikuti dengan kontras 88.38 20 15
CT angiografi, ekstremitas bawah, dengan kontras (termasuk gambar
456 nonkontras jika dikerjakan) dan gambar pasca proses 88.38 20 45
457 CT, abdomen; tanpa kontras 88.01 20 15
458 CT, abdomen; dengan kontras 88.01 20 15
459 CT, abdomen; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan poton 88.01 20 15
460 CT angiografi, abdomen dan pelvis, dengan kontras (termas88.01 + 88.38 20 45
nonkontras jika dikerjakan) dan gambar pasca proses
Angiografi tomografi terkomputerisasi, abdomen, dengan kontras, (termasuk
461 88.01 + 88.38 20 45
gambar nonkontras jika dikerjakan) dan gambar pasca proses
462 CT abdomen dan pelvis tanpa kontras 88.01 + 88.38 20 45
463 CT abdomen dna pelvis dengan kontras 88.01 + 88.38 20 45
464 CT abdomen dan pelvis 1 + regio 88.01 + 88.38 20 45
465 Kolonografi CT, diagnostik, termasuk gambar pasca proses; ta 88.02 20 45
Kolonografi CT, diagnostik, termasuk gambar pasca proses; dengan kontras
466 88.02 20 45
(termasuk gambar nonkontras jika dikerjakan)
467 Kolonografi CT, skrining, termasuk gambar pasca proses 88.02 20 45
468 CT, jantung, tanpa kontras, dengan pemeriksaan kalsium koro 87.42 20 45
kuantitatif
CT, jantung, dengan kontras, untuk pemeriksaan struktur dan morfologi
469 jantung (termasuk gambar 3D, penilaian fungsi jantung, dan e 87.42 20 45
CT, jantung, dengan kontras, untuk pemeriksaan struktur dan morfologi pada
470 kondisi penyakit jantung bawaan (termasuk gambar 3D, penila 87.42 20 45
ventrikel kiri jantung, fungsi dan struktur ventrikel kanan, dan evaluasi
struktur vena)
Angiografi CT, jantung, arteri koroner dan bypass graft (jika ada), dengan
471 kontras, termasuk gambar 3D (meliputi evaluasi strutur dan 87.42 20 45
jantung, penilaian fungsi jantung, dan evaluasi struktur vena jika dikerjakan)
Angiografi CT, pemeriksaan aorta abdominalis dan iliofemoral bilateral,
472 dengan kontras (termasuk gambar nonkontras jika dikerjakan 87.42 20 45
pasca proses
Panduan radiologik (contoh: fluoroskopi, USG, atau CT) untuk drainase
473 perkutan (contoh: abses, pengambilan spesimen), dengan penempatan 20 45
kateter, interpretasi dan supervisi radiologi
Panduan CT untuk penempatan jarum (contoh: biopsi, aspirasi, penyuntikan,
474 dan penentuan letak), interpretasi dan supervisi radiologi 20 45
475 Panduan CT untuk ablasi dan pemantauan jaringan parenkimal 20 45
CT, pemeriksaan densitas mineral tulang, satu lokasi atau lebih; tulang-tulang
476 20 15
aksial (contoh: pelvis, vertebra)
Analisis perfusi serebral menggunakan CT dengan kontras, termasuk peta
477 parametrik pasca proses dengan penentuan aliran darah otak, volume 20 45
otak, dan rerata waktu transit
478 Angiografi CT untuk perencanaan tindakan bedah 20 45
479 MRI sendi temporomandibula 88.97 20 45
480 MRI orbita, wajah, dan leher; tanpa kontras 88.97 20 45
481 MRI orbita, wajah, dan leher; dengan kontras 88.97 20 45
MRI orbita, wajah, dan leher; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan
482 88.97 20 45
sekuens lain
483 MRA, kepala; tanpa kontras 88.91 20 45
484 MRA, kepala; dengan kontras 88.91 20 45
485 MRA, kepala; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekue 88.91 20 90
486 MRA, leher; tanpa kontras 88.97 20 45
487 MRA, leher; dengan kontras 88.97 20 45

488 MRA, leher; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuen 88.97 20 90
489 MRI, otak (termasuk batang otak); tanpa kontras 88.91 20 45
490 MRI, otak (termasuk batang otak); dengan kontras 88.91 20 45
491 MRI, otak (termasuk batang otak); tanpa kontras, diikuti den 88.91 20 90
sekuens lain
492 MRI, otak (termasuk batang otak dan basis kranii), saat pros 88.91 20 180
(untuk menilai tumor residu atau malformasi vaskular residu); tanpa kontras
MRI, otak (termasuk batang otak dan basis kranii), saat prosedur kraniotomi
493 (untuk menilai tumor residu atau malformasi vaskular residu) 88.91 20 180
MRI, otak (termasuk batang otak dan basis kranii), saat prosedur kraniotomi
494 (untuk menilai tumor residu atau malformasi vaskular residu) 88.91 20 180
diikuti dengan kontras dan sekuens lain
495 MRI, toraks, (untuk evaluasi limfadenopati hilus dan mediast 88.92 20 45
496 MRI, toraks, (untuk evaluasi limfadenopati hilus dan medias 88.92 20 45
MRI, toraks, (untuk evaluasi limfadenopati hilus dan mediastinum); tanpa
497 kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain 88.92 20 45
498 MRA, toraks (tidak termasuk miokardium), dengan atau tanpa 88.92 20 45
499 MRI, kanalis spinalis dan isinya, servikal; tanpa kontras 88.93 20 45
500 MRI, kanalis spinalis dan isinya, servikal; dengan kontras 88.93 20 45
501 MRI, kanalis spinalis dan isinya, torakal; tanpa kontras 88.93 20 45
502 MRI, kanalis spinalis dan isinya, torakal; dengan kontras 88.93 20 45
503 MRI, kanalis spinalis dan isinya, lumbal; tanpa kontras 88.93 20 45
504 MRI, kanalis spinalis dan isinya, lumbal; dengan kontras 88.93 20 45
MRI, kanalis spinalis dan isinya, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan
505 sekuens lain; servikal 88.93 20 45
MRI, kanalis spinalis dan isinya, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan
506 sekuens lain; torakal 88.93 20 45
507 MRI, kanalis spinalis dan isinya, tanpa kontras, diikuti dengan 88.93 20 45
508 MRA, kanalis spinalis dan isinya, dengan atau tanpa kontras 88.93 20 45
509 MRI, pelvis; tanpa kontras 88.95 20 45
510 MRI, pelvis; dengan kontras 88.95 20 45
511 MRI, pelvis; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens 88.95 20 45
512 MRA, pelvis, dengan atau tanpa kontras 88.95 20 45
513 MRI, ekstremitas atas, selain sendi; tanpa kontras 88.94 20 45
514 MRI, ekstremitas atas, selain sendi; dengan kontras 88.94 20 45
MRI, ekstremitas atas, selain sendi; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan
515 sekuens lain 88.94 20 45
516 MRI, sendi ekstremitas atas, tanpa kontras 88.94 20 45
517 MRI, sendi ekstremitas atas, dengan kontras 88.94 20 45
MRI, sendi ekstremitas atas, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan
518 88.94 20 45
sekuens lain
519 MRA, ekstremitas atas, dengan atau tanpa kontras 88.94 20 45
520 MRI, ekstremitas bawah, selain sendi; tanpa kontras 88.94 20 45
521 MRI, ekstremitas bawah, selain sendi; dengan kontras 88.94 20 45
MRI, ekstremitas bawah, selain sendi; tanpa kontras, diikuti dengan kontras
522 dan sekuens lain 88.94 20 45
523 MRI, sendi ekstremitas bawah, tanpa kontras 88.94 20 45
524 MRI, sendi ekstremitas bawah, dengan kontras 88.94 20 45
525 MRI, sendi ekstremitas bawah, tanpa kontras, diikuti dengan 88.94 20 45
sekuens lain
526 MRA, ekstremitas bawah, dengan atau tanpa kontras 88.94 20 45
527 MRI, abdomen; tanpa kontras 88.97 20 45
528 MRI, abdomen; dengan kontras 88.97 20 45
529 MRI, abdomen; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sek 88.97 20 45
530 MRA, abdomen, dengan atau tanpa kontras 88.97 20 45
531 MRI cardiac untuk morfologi dan fungsi tanpa kontras 88.92 20 45
532 MRI cardiac untuk morfologi dan fungsi tanpa kontras, denga 88.92 20 180
533 MRI cardiac untuk morfologi dan fungsi tanpa kontras, diikut 88.92 20 180
534 MRI cardiac untuk morfologi dan fungsi tanpa kontras, diikut 88.92 20 180
dan sekuens lain; dengan stress imaging
535 MRI cardiac untuk mapping kecepatan aliran (Daftar terpisah 88.92 20 180
prosedur utama)
Rendering 3D dengan interpretasi dan pelaporan CT, MRI, USG, atau
536 modalitas tomografi lainnya, tidak dibutuhkan gambar setela 88.90
tempat kerja independen
Rendering 3D dengan interpretasi dan pelaporan CT, MRI, USG, atau
537 modalitas tomografi lainnya, dibutuhkan gambar setelah pro 88.90
kerja independen
538 MR spektroskopi 88.90 20 45
539 Prosedur MRI 88.90 20 45
MR terpimpin untuk penempatan jarum (biopsi, aspirasi, injeksi, atau
540 88.90 20 90
penempatan alat tertentu) dengan supervisi dan interpretasi radiologi
541 MR terpimpin, dsn monitoring ablasi jaringan parenkim 88.90 20 90
542 MRI, payudara, tanpa dan/atau dengan kontras; unilateral 88.92 20 45
543 MRI, payudara, tanpa dan/atau dengan kontras; bilateral 88.92 20 45
544 MRI, aliran darah sumsum tulang 88.94 20 45
Deteksi komputerisasi (computer aided) termasuk analisis algoritme
545 komputer dari data MRI untuk deteksi lesi/ karakteristik, anali 88.90 20 45
farmakokinetik, dengan interpretasi lanjutan dari dokter, MRI payudara
(Daftar terpisah selain kode prosedur utama)
546 USG terfokus pada ablasi leiomyomata uteri, mencakup MR te 88.90 20 45
volume jaringan leiomyomata kurang dari 200 cc
USG terfokus pada ablasi leiomyomata uteri, mencakup MR terpimpin; total
547 88.90 20 45
flour 20 45 15 15
20 45 15 15 10
injek 20 45 15 15
untuk20 45 15 15
selek20 90 15 45
Reposisi filter intravaskular vena cava, pendekatan inklusif endovaskular,

553 vena seleksi, dan supervisi serta interpretasi, pencatatan intraprosedur 20 45
pencitraan terpimpin (USG dan flouroskopi)
Pelepasan filter intravaskular vena cava, pendekatan inklusif endovaskular,
554 vena seleksi, dan supervisi serta interpretasi, pencatatan intraprosedur 20 45
pencitraan terpimpin (USG dan flouroskopi)
555 Pemasangan kateter atau intrakateter ke dalam pelvis ginjal untuk drai 20 90
dan/atau injeksi, perkutaneus, supervisi dan interpretasi radiologi
Pemasangan kateter ureter atau stent ke dalam ureter melalui pelvis ginjal
556 untuk drainase dan/atau injeksi, perkutaneus, supervisi dan interpretas 20 90
radiologi
557 Pelebaran nefrostomi, ureter, atau uretra, supervisi dan interpretasi rad 20 90
558 Aortografi, torakal, tanpa serialografi, supervisi dan interpreta 88.42 20 45
559 Aortografi, torakal, dengan serialografi, supervisi dan interpre 88.42 20 45
560 Aortografi, abdominal, dengan serialografi, supervisi dan inte 88.47 20 45
561 Aortografi, abdominal dengan iliofemoral ekstremitas bawah b 88.47 20 45
kateter, dengan serialografi, supervisi dan interpretasi radiologi
562 Angiografi, servikoserebral, kateter, termasuk pembuluh darah 88.41 20 45
dan interpretasi radiologi
563 Angiografi, brakhial, retrograd, supervisi dan interpretasi radi 88.41 20 45
564 Angiografi, karotis eksterna, unilateral, selektif, supervisi dan 88.41 20 45
radiologi
Angiografi, karotis eksterna, bilateral, selektif, supervisi dan interpretasi
565 88.41 20 45
radiologi
566 Angiografi, karotis, serebral, unilateral, supervisi dan interpre 88.41 20 45
567 Angiografi, karotis, serebral, bilateral, supervisi dan interpret 88.41 20 45
568 Angiografi, karotis, servikal, unilateral, supervisi dan interpret 88.41 20 45
569 Angiografi, karotis, servikal, bilateral, supervisi dan interpreta 88.41 20 45
Angiografi, vertebra, servikal, dan/atau intrakranial, supervisi dan interpretasi
570 88.41 20 45
radiologi
571 Angiografi, spinal, selektif, supervisi dan interpretasi radiolog 88.49 20 45
572 Angiografi, ekstremitas, unilateral, supervisi dan interpretasi 88.48 20 45

573 Angiografi, ekstremitas, bilateral, supervisi dan interpretasi r 88.48 20 45
Angiografi, ginjal, unilateral, selektif (termasuk flush aortogram), supervisi
574 dan interpretasi radiologi 88.45 20 45
575 Angiografi, ginjal, bilateral, selektif (termasuk flush aortogra 88.45 20 45
576 Angiografi, viseral, selektif atau supraselektif, selektif (deng 88.47 20 45
flush aortogram), supervisi dan interpretasi radiologi
577 Angiografi, adrenal, unilateral, selektif, supervisi dan interpre 88.49 20 45
578 Angiografi, adrenal, bilateral, selektif, supervisi dan interpreta 88.49 20 45
Angiografi, pelvis, selektif atau supraselektif, supervisi dan interpretasi
579 radiologi 88.49 20 45
580 Angiografi, pulmonal, unilateral, selektif, supervisi dan interp 88.43 20 45
581 Angiografi, pulmonal, bilateral, selektif, supervisi dan interpre 88.43 20 45
Angiografi, pulmonal, dengan kateter nonselektif atau injeksi vena, supervisi
582 88.43 20 45
583 Angiografi, mammaria interna, supervisi dan interpretasi radi 88.49 20 45
Angiografi, selektif, tiap pembuluh darah tambahan diperiksa setelah
584 pemeriksaan dasar, supervisi dan interpretasi radiologi (Dafta 88.49 20 45
kode prosedur utama)
585 Limfangiografi, hanya ekstremitas, unilateral, supervisi dan 88.34
in + 88.36 20 45
radiologi
Limfangiografi, hanya ekstremitas, bilateral, supervisi dan interpretasi
586 88.34 + 88.36 20 45
radiologi
Limfangiografi, pelvis/abdomen, unilateral, supervisi dan interpretasi
587 radiologi 88.04 20 45
588 Limfangiografi, pelvis/abdomen, bilateral, supervisi dan interp 88.04 20 45
Shuntogram untuk investigasi shunt nonvaskular yang terpasang indwelling
589 (seperti LeVeen shunt, ventriculoperitoneal shunt, indwelling infusion 20 45
590 Splenoportografi, supervisi dan interpretasi radiologi 88.64 20 45
591 Venografi, ekstremitas, unilateral, supervisi dan interpretasi r 88.66 20 45

592 Venografi, ekstremitas, bilateral, supervisi dan interpretasi ra 88.66 20 45
Venografi, cava, inferior, dengan serialografi, supervisi dan interpretasi
593 radiologi 88.65 20 45
594 Venografi, cava, superior, dengan serialografi, supervisi dan i 88.61 20 45
radiologi
595 Venografi, ginjal, unilateral, selektif, supervisi dan interpretas 88.67 20 45
596 Venografi, ginjal, bilateral, selektif, supervisi dan interpretasi 88.67 20 45
597 Venografi, adrenal, unilateral, selektif, supervisi dan interpret 88.67 20 45
598 Venografi, adrenal, bilateral, selektif, supervisi dan interpreta 88.67 20 45
599 Venografi, sinus venosus (petrosus dan sagital inferior) atau ju 88.67 20 45
600 Venografi, sinus sagitalis superior, supervisi dan interpretasi r 88.67 20 45
601 Venografi, epidural, supervisi dan interpretasi radiologi 88.67 20 45
602 Venografi, orbita, supervisi dan interpretasi radiologi 88.67 20 45
603 Percutaneous transhepatic portography dengan evaluasi hemodinamik, 20 180
Percutaneous transhepatic portography tanpa evaluasi hemodinamik,
604 20 180
Venografi hepatik, wedged atau bebas, dengan evaluasi hemodinamik,
605 supervisi dan interpretasi radiologi 88.64 20 45
606 Venografi hepatik, wedged atau bebas, tanpa evaluasi hemod 88.64 20 45
607 Sampling vena dengan kateter, dengan atau tanpa angiografi (untuk h 20 45
paratiroid, renin), supervisi dan interpretasi radiologi
Terapi transkateter, embolisasi, berbagai metode, supervisi dan interpretasi
608 20 180
radiologi
Terapi transkateter, infus, berbagai metode (trombolisis selain koroner),
609 supervisi dan interpretasi radiologi 20 180
Angiografi melalui kateter terpasang untuk pemeriksaan follow-up pada
610 terapi, embolisasi, atau infus transkateter 20 45
Pergantian kateter intravaskular yang telah terpasang pada terapi trombolitik

611 dengan monitoring kontras, supervisi dan interpretasi radiologi 20 180
Pengangkatan mekanik materi obstruksi perikateter (seperti fibrin sheath)
612 dari alat vena sentral melalui akses vena terpisah, supervisi dan interpr 20 180
radiologi
613 Pengangkatan mekanik materi obstruksi intraluminal (intrakateter) dari 20 180
vena sentral melalui lumen alat, supervisi dan interpretasi radiologi
614 Pemasangan filter IVC perkutaneus, supervisi dan interpretasi radiologi 20 180
Hipertermia, dihasilkan secara eksternal; superfisial (pemanasan hingga
615 kedalaman 4 cm atau kurang) 88.8 20 15
616 Hipertermia, dihasilkan secara eksternal; profunda (pemanasan dengan 20 15
kedalaman lebih dari 4 cm) 88.8
Hipertermia, dihasilkan melalui probe interstisial; 5 aplikator interstisial atau
617 20 180
kurang 88.8
Hipertermia, dihasilkan melalui probe interstisial; lebih dari 5 aplikator
618 interstisial 88.8 20 180
619 Hipertermia dihasilkan melalui probe intrakavitas 88.8 20 180
Perbaikan endovaskular aneurisma atau diseksi aorta abdominalis infrarenal,
620 supervisi dan interpretasi radiologi 20 180
Pemasangan ekstensi proksimal atau distal prostesis untuk perbaikan
621 endovaskuler aneurisma aorta infrarenal atau arteri iliaka, pseudoaneu 20 180
atau diseksi, supervisi dan interpretasi radiologi
Pemasangan transkateter stent intravaskular, (kecuali koroner, karotis, dan
622 vertebralis), perkutaneus dan/atau terbuka, supervisi dan interpretasi 20 180
radiologi, tiap pembuluh darah
623 Pengambilan transkateter, perkutaneus, benda asing intravaskular (sepe 20 180
kateter vena atau arteri yang fraktur), supervisi dan interpretasi radiologi
Angioplasti balon transluminal, arteri perifer, supervisi dan interpretasi
624 20 180
Angioplasti balon transluminal, tiap arteri perifer tambahan, supervisi dan

625 interpretasi radiologi (Daftar terpisah selain kode prosedur u 39.50 20 180
626 Angioplasti balon transluminal, ginjal atau arteri viseral lain, 39.50 20 180
627 Angioplasti balon transluminal, tiap arteri viseral tambahan, 39.50 20 180
interpretasi radiologi (Daftar terpisah selain kode prosedur utama)
628 Biopsi transkateter, supervisi dan interpretasi radiologi 20 45
629 Angioplasti balon transluminal, vena (seperti stenosis subklavi 39.50 20 180
Percutaneous transhepatic biliary drainage dengan monitoring kontras,
630 20 180
Pemasangan perkutaneus kateter drainase untuk kombinasi drainase bilier
631 internal dan eksternal atau pada stent drainase untuk drainase bilier in 20 180
pada pasien dengan obstruksi bilier mekanik nonoperatif, supervisi dan
Pergantian tabung atau kateter drainase perkutaneus dengan monitoring
632 kontras (sistem gastrointestinal, genitourinal, abses), supevisi dan 20 90
Panduan radiologi (fluoroskopi, USG, atau CT) untuk drainase perkutaneus
633 (abses, pengambilan spesimen) dengan pemasangan kateter, supervisi 20 90
TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI
TOTAL VOLUME
SKOR TINDAKAN
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
15 15 15 110
0 0 5 15
0 0 5 15
0 0 10 20
0 0 5 15
0 0 10 20
0 0 5 15
0 0 5 15
0 0 10 20
0 0 10 20
15 5 10 95
0 0 5 15
0 0 10 20
0 0 5 15
0 0 10 20
0 0 5 15
0 0 5 15
0 0 10 20
0 0 5 15
0 0 5 15
0 0 10 20
0 0 5 15
0 0 10 20
15 15 20 160
F2.2 F.3 F.4 TOTAL

SKOR
0 0 5 15
0 0 5 15
0 0 5 15
15 5 10 95
15 5 10 95
15 15 10 105
0 0 5 15
15 15 10 105
0 0 5 15
15 15 20 160
0 0 5 15
0 0 10 20
0 0 10 20
0 15 10 35
0 0 5 15
0 15 10 35
0 0 5 15
0 0 5 70
0 0 10 75
0 15 10 90
0 0 5 15
0 0 5 15
TOTAL
F2.2 F.3 F.4 SKOR
0 0 5 15
0 0 10 20
0 0 5 15
0 0 5 15
0 0 10 20
0 0 5 15
0 0 5 15
0 0 10 20
0 0 10 20
0 0 5 15
0 0 5 15
0 0 10 20
0 0 10 20
0 0 5 15
0 0 10 20
0 0 5 15
0 0 10 20
0 0 10 20
0 0 10 20
0 0 5 15
0 0 10 20
0 0 5 15
0 0 10 20
0 0 5 15
15 5 20 150
TOTAL
F2.2 F.3 F.4 SKOR
15 5 20 150
15 5 20 150
15 5 20 150
15 5 20 150
15 5 20 240
15 5 30 250
0 0 5 15
0 0 5 15
0 0 5 15
0 0 5 15
0 0 10 20
15 15 20 160
0 0 5 15
0 0 5 15
0 0 5 15
0 0 10 20
15 15 20 160
0
0 0 5 15
0 0 5 15
0 0 10 20
15 15 20 160
0 0 5 15
0 0 10 20
0 0 5 15
0 0 5 15
0 0 5 15
F2.2 F.3 F.4 TOTAL

SKOR
0 0 10 20
15 15 20 160
0 0 5 15
0 0 5 15
15 15 20 160
0 0 10 20
0 0 5 15
0 0 5 15
0 0 10 20
0 0 10 20
15 15 20 160
0 0 10 20
0 0 10 20
0
0 0 5 15
15 15 20 160
0 0 5 15
0 0 5 15
0 0 5 15
0 0 5 15
0 0 5 15
0 0 10 20
0 0 10 20
0 0 10 20
F2.2 F.3 F.4 TOTAL

SKOR
15 15 10 105
0 0 5 15
0 0 5 15
15 5 10 95
0 15 5 85
0 0 10 20
0 0 10 20
0 0 10 20
15 5 5 35
15 15 5 45
15 15 5 45
0 0 10 20
15 5 5 35
0 0 10 20
15 5 5 35
15 5 5 35
15 5 5 35
TOTAL
F2.2 F.3 F.4
SKOR
15 5 5 35
15 5 5 35
15 5 5 35
15 5 5 35
15 15 30 170
15 15 30 170
15 45 40 300
15 45 40 300
15 45 40 300
15 45 40 300
15 45 40 300
15 45 40 300
15 45 40 300
15 45 40 300
15 5 10 40
15 5 10 40
F2.2 F.3 F.4 TOTAL

SKOR
15 5 10 40
15 5 10 40
15 5 10 40
15 5 10 40
15 5 10 40
15 5 10 40
15 5 10 40
15 5 10 40
15 5 10 40
15 15 40 270
15 15 40 270
15 15 40 270
0 0 10 20
0 0 10 45
15 15 40 270
15 5 40 125
15 5 10 95
0 0 10 20
0 0 10 20
0 0 10 20
0 0 10 20
0 0 10 20
F2.2 F.3 F.4 TOTAL

SKOR
0 0 10 20
15 5 10 40
15 5 10 40
15 5 10 40
15 5 10 40
15 5 10 40
15 5 10 40
15 5 10 40
15 5 10 40
15 5 10 40
0 0 10 20
0 0 10 20
0 15 20 45
0 15 20 45
0 15 10 35
0 15 20 45
15 5 10 40
15 5 10 40
15 5 10 40
15 5 10 55
15 5 10 55
TOTAL
F2.2 F.3 F.4
SKOR
15 5 10 55
15 5 10 55
15 5 5 90
15 5 10 55
15 5 10 55
15 5 10 55
15 5 10 65
15 5 10 65
15 5 10 65
15 5 10 65
15 5 5 60
15 5 5 60
15 5 5 60
15 5 5 60
15 5 5 60
15 5 5 60
TOTAL
F2.2 F.3 F.4 SKOR
15 5 5 60
15 5 5 60
15 5 5 60
15 5 5 60
15 5 5 60
15 5 5 60
15 5 5 60
15 5 5 60
15 5 5 60
15 5 5 60
15 5 5 60
F2.2 F.3 F.4 TOTAL

SKOR
15 5 5 60
15 5 5 60
15 5 5 60
15 5 5 60
15 5 5 60
15 5 5 60
15 5 5 60
15 5 5 60
15 15 5 70
15 15 5 70
15 5 5 60
15 5 5 60
15 5 5 60
15 5 5 60
15 5 5 60
15 5 5 60
F2.2 F.3 F.4 TOTAL

SKOR
15 5 5 60
15 5 5 60
15 5 5 60
15 5 5 60
15 5 5 60
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
TOTAL
F2.2 F.3 F.4
SKOR
15 5 5 60
15 5 5 60
15 5 5 60
15 35
15 15 5 70
15 5 5 60
15 5 5 60
15 5 5 60
15 5 5 60
15 15 5 70
15 5 5 60
15 5 5 60
15 5 5 60
15 5 5 60
15 5 5 60
TOTAL
F2.2 F.3 F.4 SKOR
15 5 5 60
15 5 5 60
15 5 5 60
15 5 5 60
15 15 5 70
15 15 5 70
15 15 5 70
15 5 5 60
15 5 5 60
15 15 10 105
15 15 10 105
15 15 10 105
15 15 10 75
15 15 15 80
15 15 5 70
15 15 10 105
15 5 5 90
TOTAL
F2.2 F.3 F.4 SKOR
15 5 5 90
15 15 10 105
15 15 10 105
15 15 5 70
15 15 5 70
15 15 15 80
15 5 5 60
15 5 5 60
15 5 5 60
15 5 5 60
15 5 5 90
15 5 5 60
TOTAL
F2.2 F.3 F.4
SKOR
15 5 5 60
15 5 5 60
15 5 5 60
15 5 5 60
15 5 5 60
15 15 15 80
15 5 5 60
15 5 5 60
15 5 5 60
15 5 5 90
15 5 5 60
15 5 5 60
15 5 20 240
15 5 5 90
15 5 5 35
15 5 5 35
15 5 10 40
F2.2 F.3 F.4 TOTAL

SKOR
15 5 10 40
15 5 10 40
15 5 10 40
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
TOTAL
F2.2 F.3 F.4 SKOR
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
F2.2 F.3 F.4 TOTAL

SKOR
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
F2.2 F.3 F.4 TOTAL

SKOR
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
F2.2 F.3 F.4 TOTAL

SKOR
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 60
15 15 5 70
15 15 5 70
15 5 5 60
15 15 5 70
15 15 5 70
15 5 5 60
TOTAL
F2.2 F.3 F.4
SKOR
15 15 5 70
15 15 5 70
15 5 5 60
15 15 5 70
15 15 5 70
15 5 20 105
15 5 20 105
15 5 5 60
15 15 5 70
15 15 5 70
15 15 15 110
15 5 5 60
15 15 5 70
15 15 5 70
15 5 5 60
15 15 5 70
15 15 5 70
15 5 5 60
15 15 5 70
15 15 5 70
15 15 15 110
15 5 5 60
15 15 5 70
15 15 5 70
15 5 5 60
F2.2 F.3 F.4 TOTAL

SKOR
15 15 5 70
15 15 5 70
15 15 15 110
15 5 5 60
15 15 5 70
15 15 5 70
15 15 15 110
15 5 5 60
15 15 5 70
15 15 5 70
15 15 15 110
15 15 15 110
15 5 5 90
15 15 15 110
15 5 5 90
15 5 5 90
15 15 15 110
15 5 5 90
15 5 15 100
15 15 25 120
F2.2 F.3 F.4 TOTAL

SKOR
15 15 25 120
15 15 45 140
15 15 45 140
15 5 5 90
15 5 5 90
15 5 5 90
15 15 5 70
15 15 25 120
15 15 25 120
15 5 5 90
15 5 5 90
15 15 15 110
15 5 30 115
15 5 10 95
15 15 25 120
15 5 30 160
15 5 10 95
F2.2 F.3 F.4 TOTAL

SKOR
15 15 25 120
15 5 30 160
15 5 10 95
15 15 20 115
15 5 25 155
90 90 60 440
90 90 80 460
90 90 80 460
15 5 5 90
15 15 20 115
15 15 45 140
15 15 45 140
15 5 10 95
15 15 10 105
15 5 10 95
15 15 10 105
15 5 10 95
15 15 10 105
15 15 50 145
15 15 50 145
15 15 50 145
TOTAL
F2.2 F.3 F.4 SKOR
15 15 25 120
15 5 5 90
15 15 20 115
15 15 30 125
15 15 25 120
15 5 5 90
15 15 20 115
15 5 30 115
15 5 5 90
15 15 20 115
15 5 30 115
15 15 5 100
15 5 20 105
15 15 30 125
15 15 95
15 5 5 90
15 15 20 115
15 15 30 125
15 15 5 100
15 5 20 105
15 15 30 125
15 15 50 145
15 15 30 125
15 5 20 105
15 45 60 320
15 45 80 340
TOTAL
F2.2 F.3 F.4 SKOR
15 45 80 340
15 45 80 340
15 15 15 110
15 5 5 90
15 15 40 180
15 15 40 180
15 15 5 100
15 15 10 105
15 15 5 100
15 15 5 100
15 15 5 100
15 15 10 105
TOTAL
F2.2 F.3 F.4
5 100 20000 2,000,000

105 20000 ###
5 100 20000 2,000,000
10 105 20000 2,100,000
30 200 20000 4,000,000
F2.2 F.3 F.4 TOTAL

SKOR
15 15 30 125
15 15 30 125
45 15 10 180
45 15 20 190
45 15 20 190
15 5 40 125
15 5 30 115
15 5 30 115
15 5 30 115
15 5 10 95
15 5 10 95
15 5 10 95
15 5 20 105
15 5 10 95
15 5 20 105
15 5 10 95
15 5 20 105
15 5 10 95
15 5 10 95
F2.2 F.3 F.4 TOTAL

SKOR
15 5 10 95
15 5 20 105
15 5 10 95
15 5 20 105
15 5 20 105
15 5 20 105
15 5 20 105
15 5 20 105
15 5 20 105
15 5 30 115
15 5 20 105
15 5 20 105
15 5 20 105
15 5 20 105
15 5 20 105
15 5 20 105
15 5 20 105
15 5 20 105
15 5 20 105
F2.2 F.3 F.4 TOTAL

SKOR
15 5 20 105
15 5 20 105
15 5 20 105
15 5 20 105
15 5 20 105
15 5 20 105
15 5 20 105
15 5 20 105
15 15 20 115
15 15 20 115
15 15 20 115
15 15 20 115
15 45 30 290
15 45 30 290
15 5 20 105
15 5 20 105
15 5 20 105
15 45 60 320
15 45 60 320
15 5 20 105
TOTAL
F2.2 F.3 F.4
SKOR
15 45 60 320
15 45 60 320
15 45 60 320
15 45 10 270
0 0 5 40
0 0 15 50
15 15 15 245
15 15 15 245
15 15 15 245
45 90 40 375
45 90 40 375
45 90 20 355
15 90 10 315
45 90 40 375
TOTAL
F2.2 F.3 F.4
SKOR
45 90 40 375
45 90 40 375
45 90 40 375
0 5 15 85
45 90 40 375
45 45 30 320
90 180 30 500
45 90 30 275
45 90 30 275
#VALUE!
Volume x Skor x
RVU (Konversi)
RVU Konversi
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
5000 550,000
5000 75,000
5000 75,000
5000 100,000
5000 75,000
5000 100,000
5000 75,000
5000 75,000
5000 100,000
5000 100,000
5000 475,000
5000 75,000
5000 100,000
5000 75,000
5000 100,000
5000 75,000
5000 75,000
5000 100,000
5000 75,000
5000 75,000
5000 100,000
5000 75,000
5000 100,000
5000 800,000
RVU JASA
5000 75,000
5000 75,000
5000 75,000
5000 475,000
5000 475,000
5000 525,000
5000 75,000
5000 525,000
5000 75,000
5000 800,000
5000 75,000
5000 100,000
5000 100,000
5000 175,000
5000 75,000
5000 175,000
5000 75,000
5000 350,000
5000 375,000
5000 450,000
5000 75,000
5000 75,000
RVU JASA
5000 75,000
5000 100,000
5000 75,000
5000 75,000
5000 100,000
5000 75,000
5000 75,000
5000 100,000
5000 100,000
5000 75,000
5000 75,000
5000 100,000
5000 100,000
5000 75,000
5000 100,000
5000 75,000
5000 100,000
5000 100,000
5000 100,000
5000 75,000
5000 100,000
5000 75,000
5000 100,000
5000 75,000
5000 750,000
RVU JASA
5000 750,000
5000 750,000
5000 750,000
5000 750,000
5000 ###
5000 ###
5000 75,000
5000 75,000
5000 75,000
5000 75,000
5000 100,000
5000 800,000
5000 75,000
5000 75,000
5000 75,000
5000 100,000
5000 800,000
5000 0
5000 75,000
5000 75,000
5000 100,000
5000 800,000
5000 75,000
5000 100,000
5000 75,000
5000 75,000
5000 75,000
RVU JASA
5000 100,000
5000 800,000
5000 75,000
5000 75,000
5000 800,000
5000 100,000
5000 75,000
5000 75,000
5000 100,000
5000 100,000
5000 800,000
5000 100,000
5000 100,000
5000 0
5000 75,000
5000 800,000
5000 75,000
5000 75,000
5000 75,000
5000 75,000
5000 75,000
5000 100,000
5000 100,000
5000 100,000
RVU JASA
5000 525,000
5000 75,000
5000 75,000
5000 475,000
20000 ###
5000 100,000
5000 100,000
5000 100,000
5000 175,000
5000 225,000
5000 225,000
5000 100,000
5000 175,000
5000 100,000
5000 175,000
5000 175,000
5000 175,000
RVU JASA
5000 175,000
5000 175,000
5000 175,000
5000 175,000
5000 850,000
5000 850,000
5000 ###
5000 ###
5000 ###
5000 ###
5000 ###
5000 ###
5000 ###
5000 ###
5000 200,000
5000 200,000
RVU JASA
5000 200,000
5000 200,000
5000 200,000
5000 200,000
5000 200,000
5000 200,000
5000 200,000
5000 200,000
5000 200,000
5000 ###
5000 ###
5000 ###
5000 100,000
5000 225,000
5000 ###
5000 625,000
5000 475,000
5000 100,000
5000 100,000
5000 100,000
5000 100,000
5000 100,000
RVU JASA
5000 100,000
5000 200,000
5000 200,000
5000 200,000
5000 200,000
5000 200,000
5000 200,000
5000 200,000
5000 200,000
5000 200,000
5000 100,000
5000 100,000
5000 225,000
5000 225,000
5000 175,000
5000 225,000
5000 200,000
5000 200,000
5000 200,000
5000 275,000
5000 275,000
RVU JASA
5000 275,000
5000 275,000
5000 450,000
5000 275,000
5000 275,000
5000 275,000
5000 325,000
5000 325,000
5000 325,000
5000 325,000
5000 300,000
5000 300,000
5000 300,000
5000 300,000
5000 300,000
5000 300,000
RVU JASA
5000 300,000
5000 300,000
5000 300,000
5000 300,000
5000 300,000
5000 300,000
5000 300,000
5000 300,000
5000 300,000
5000 300,000
5000 300,000
RVU JASA
5000 300,000
5000 300,000
5000 300,000
5000 300,000
5000 300,000
5000 300,000
5000 300,000
5000 300,000
5000 350,000
5000 350,000
5000 300,000
5000 300,000
5000 300,000
5000 300,000
5000 300,000
5000 300,000
RVU JASA
5000 300,000
5000 300,000
5000 300,000
5000 300,000
5000 300,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
RVU JASA
5000 300,000
5000 300,000
5000 300,000
5000 175,000
5000 350,000
5000 300,000
5000 300,000
5000 300,000
5000 300,000
5000 350,000
5000 300,000
5000 300,000
5000 300,000
5000 300,000
5000 300,000
RVU JASA
5000 300,000
5000 300,000
5000 300,000
5000 300,000
5000 350,000
5000 350,000
5000 350,000
5000 300,000
5000 300,000
5000 525,000
5000 525,000
5000 525,000
5000 375,000
5000 400,000
5000 350,000
5000 525,000
5000 450,000
RVU JASA
5000 450,000
5000 525,000
5000 525,000
5000 350,000
5000 350,000
5000 400,000
5000 300,000
5000 300,000
5000 300,000
5000 300,000
5000 450,000
5000 300,000
RVU JASA
5000 300,000
5000 300,000
5000 300,000
5000 300,000
5000 300,000
5000 400,000
5000 300,000
5000 300,000
5000 300,000
5000 450,000
5000 300,000
5000 300,000
5000 ###
5000 450,000
5000 175,000
5000 175,000
5000 200,000
RVU JASA
5000 200,000
5000 200,000
5000 200,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
RVU JASA
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
RVU JASA
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
RVU JASA
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
RVU JASA
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 300,000
5000 350,000
5000 350,000
5000 300,000
5000 350,000
5000 350,000
5000 300,000
RVU JASA
5000 350,000
5000 350,000
5000 300,000
5000 350,000
5000 350,000
5000 525,000
5000 525,000
5000 300,000
5000 350,000
5000 350,000
5000 550,000
5000 300,000
5000 350,000
5000 350,000
5000 300,000
5000 350,000
5000 350,000
5000 300,000
5000 350,000
5000 350,000
5000 550,000
5000 300,000
5000 350,000
5000 350,000
5000 300,000
RVU JASA
5000 350,000
5000 350,000
5000 550,000
5000 300,000
5000 350,000
5000 350,000
5000 550,000
5000 300,000
5000 350,000
5000 350,000
5000 550,000
5000 550,000
5000 450,000
5000 550,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 550,000
5000 450,000
5000 500,000
5000 600,000
RVU JASA
5000 600,000
5000 700,000
5000 700,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 350,000
5000 600,000
5000 600,000
5000 450,000
5000 450,000
5000 550,000
5000 575,000
5000 475,000
5000 600,000
5000 800,000
5000 475,000
RVU JASA
5000 600,000
5000 800,000
5000 475,000
5000 575,000
5000 775,000
5000 ###
5000 ###
5000 ###
5000 450,000
5000 575,000
5000 700,000
5000 700,000
5000 475,000
5000 525,000
5000 475,000
5000 525,000
5000 475,000
5000 525,000
5000 725,000
5000 725,000
5000 725,000
RVU JASA
5000 600,000
5000 450,000
5000 575,000
5000 625,000
5000 600,000
5000 450,000
5000 575,000
5000 575,000
5000 450,000
5000 575,000
5000 575,000
5000 500,000
5000 525,000
5000 625,000
5000 475,000
5000 450,000
5000 575,000
5000 625,000
5000 500,000
5000 525,000
5000 625,000
5000 725,000
5000 625,000
5000 525,000
5000 ###
5000 ###
RVU JASA
5000 ###
5000 ###
5000 550,000
5000 450,000
5000 900,000
5000 900,000
5000 500,000
5000 525,000
5000 500,000
5000 500,000
5000 500,000
5000 525,000
RVU JASA
RVU JASA
20000 ###
20000 ###
20000 ###
20000 ###
20000 ###
20000 ###
20000 ###
20000 ###
20000 ###
20000 ###
20000 ###
20000 ###
20000 ###
20000 ###
20000 ###
20000 ###
20000 ###
20000 ###
20000 ###
RVU JASA
20000 ###
20000 ###
20000 ###
20000 ###
20000 ###
20000 ###
20000 ###
20000 ###
20000 ###
20000 ###
20000 ###
20000 ###
20000 ###
20000 ###
20000 ###
20000 ###
20000 ###
20000 ###
20000 ###
RVU JASA
20000 ###
20000 ###
20000 ###
20000 ###
20000 ###
20000 ###
20000 ###
20000 ###
20000 ###
20000 ###
20000 ###
20000 ###
20000 ###
20000 ###
20000 ###
20000 ###
20000 ###
20000 ###
20000 ###
20000 ###
RVU JASA
20000 ###
20000 ###
20000 ###
20000 ###
20000 800,000
20000 ###
20000 ###
20000 ###
20000 ###
20000 ###
20000 ###
20000 ###
20000 ###
20000 ###
RVU JASA
20000 ###
20000 ###
20000 ###
20000 ###
20000 ###
20000 ###
20000 ###
20000 ###
20000 ###
ICD IX-
CM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
1 Pemeriksaan Klinis Neurologi umum 89.13 20 45

2 Cerebral DSA 20 180
3 Spinal DSA 20 180
4 IV Trombolisis 99.10 20 180
5 IA Thrombolisis 99.10 20 180
6 Thrombektomi 38.00 20 180
7 Stent Karotis 0.45 20 180
8 Stent Vertebralis 0.45 20 180
9 Stent Intrakranial 0.45 20 180
10 Embolisasi 39.79 20 180
11 Coiling 39.79 20 180
12 Lumbal Punksi 3.31 20 90
13 Blok Epidural 3.91 20 90
14 EEG 84.19 20 90
15 Long term monitoring EEG 89.19 20 90
16 NCV 20 90
17 EMG 93.08 20 90
18 NCV + EMG 93.08 20 90
19 Evoked Potential 95.23 20 90
20 PSG 20 90
21 IOM 20 180
22 sTMS (diagnostik) 20 90
23 rTMS (terapeutik) 20 90
24 Fungsi luhur diagnostik 20 90
25 Fungsi luhur terapeutik 20 5
26 Neurorestorasi (neurofasilitasi) 20 5
27 Neurorestorasi (diagnostik) 20 90
91
TOTAL
28 NO/NOT diagnostik 20 90
29 Funduskopi 16.21 20 90
30 TCD 20 90
31 TCD Buble Contrast 20 90
32 Dupplex Perifer 20 90
33 Carotid Dopler 88.71 20 90
34 USG Pembuluh darah 88.77 20 90
35 USG Neuromuscular 88.79 20 90
36 Trigger Point Manual 20 90
37 Trigger Point USG 20 90
38 Intraartikuler 1 Manual 20 90
39 Intraartikuler 1 USG 20 90
40 Intraartikuler 2 Manual 20 90
41 Intraartikuler 2 USG 20 90
42 Carpal Tunnel Syndrome Manual 4.43 20 90
43 Carpal Tunnel Syndrome USG 20 90
44 De Quervain Syndrome Manual 20 90
45 De Quervain Syndrome USG 20 90
46 Guyon Syndrome Manual 20 90
47 Guyon Syndrome USG 20 90
48 Tennis Elbow Manual 20 90
49 Tennis Elbow USG 20 90
50 Golfer Elbow Manual 20 90
51 Golfer Elbow USG 20 90
52 Tendinitis Bicipitalis Manual 20 90
53 Tendinitis Bicipitalis USG 20 90
54 Impingement USG 20 90
55 Supra Scapular USG 20 90
56 Supra Scapular C ARM 20 90
57 Gleno-Humeral USG 20 90
58 Gleno-Humeral C ARM 20 90
92
TOTAL
59 Acromio-Clavicular Joint USG 20 90
60 Acromio-Clavicular Joint C ARM 20 90
61 Teres mayor manual 20 90
62 Teres mayor USG 20 90
63 PRPP Injection manual 20 90
64 PRPP Injection USG 20 90
65 PRPP Injection C ARM 20 90
66 Radiofrekwensi manual 20 90
67 Radiofrekwensi USG 20 90
68 Radiofrekwensi C ARM 20 90
69 Fluid Collection Aspiration manual 20 90
70 Fluid Collection Aspiration USG 20 90
71 Injeksi Botox manual 20 90
72 Injeksi Botox USG 20 90
73 Trigger Finger manual 82.01 20 90
74 Trigger Finger USG 20 90
75 Fascitis Plantaris manual 20 90
76 Fascitis Plantaris USG 20 90
77 Tarsal Tunnel Syndrome manual 4.44 20 90
78 Tarsal Tunnel Syndrome USG 20 90
79 Peroneal Entrapment manual 20 90
80 Peroneal Entrapment USG 20 90
81 Tibial Entrapment manual 20 90
82 Tibial Entrapment USG 20 90
83 Tendinitis Patella manual 20 90
84 Tendinitis Patella USG 20 90
85 Tendinitis Patella C ARM 20 90
86 Popliteal Entrapment manual 20 90
87 Popliteal Entrapment USG 20 90
88 Baker’s Cyst manual 83.39 20 90
89 Baker’s Cyst USG 20 90
93
TOTAL
90 Femoral Entrapment manual 20 90
91 Femoral Entrapment USG 20 90
92 Piriformis Syndrome USG 20 90
93 Piriformis Syndrome C ARM 20 90
94 Sacroiliac Joint Dysfunction USG 20 90
95 Sacroiliac Joint Dysfunction C ARM 20 90
96 Thorakal Facet Joint Injection USG 20 90
97 Thorakal Facet Joint Injection C ARM 20 90
98 Thorakal Median Branch Injection USG 20 90
99 Thorakal Median Branch Injection C ARM 20 90
100 Thorakal Transforaminal Injection USG 20 90
101 Thorakal Transforaminal Injection C ARM 20 90
102 Thorakal Interlaminar Injection manual 20 90
103 Thorakal Interlaminar Injection USG 20 90
104 Thorakal Interlaminar Injection C ARM 20 90
105 PRPP Injection thorakal USG 20 90
106 PRPP Injection thorakalC ARM 20 90
107 Radiofrekwensi thorakal USG 20 90
108 Radiofrekwensi thorakal C ARM 20 90
109 Neuromodulasi thorakal 20 90
110 Lumbar Facet Joint Injection USG 20 90
111 Lumbar Facet Joint Injection C ARM 20 90
112 Lumbar Median Branch Injection USG 20 90
113 Lumbar Median Branch Injection C ARM 20 90
114 Lumbar Transforaminal Injection USG 20 90
115 Lumbar Transforaminal Injection C ARM 20 90
116 Lumbar Interlaminar Injection manual 20 90
117 Lumbar Interlaminar Injection USG 20 90
118 Lumbar Interlaminar Injection CARM 20 90
119 Lumbar Intradiscal Injection USG 20 90
120 Lumbar Intradiscal Injection C ARM 20 90
94
TOTAL
121 Lumbar Sympathetic Injection USG 20 90
122 Lumbar Sympathetic Injection C ARM 20 90
123 Sacral Transforaminal Injection USG 20 90
124 Sacral Transforaminal Injection C ARM 20 90
125 Sacral Epidural Injection manual 20 90
126 Sacral Epidural Injection USG 20 90
127 Sacral Epidural Injection C ARM 20 90
128 Sacral Adhesiolysis C ARM 20 90
129 Kyphoplasty C ARM 20 90
130 Radiofrekwens ilumbosacral USG 20 90
131 Radiofrekwensi lumbosacral C ARM 20 90
132 Neuromodulasi lumbosacral C ARM 20 90
133 Servikal Facet Joint Injection USG 20 90
134 Servikal Facet Joint Injection C ARM 20 90
135 Servikal Median Branch Injection USG 20 90
136 Servikal Median Branch Injection C ARM 20 90
137 Servikal Interlaminar Injection USG 20 90
138 Servikal Interlaminar Injection C ARM 20 90
139 Servikal Sympathetic Injection manual 20 90
140 Servikal Sympathetic Injection USG 20 90
141 Servikal Sympathetic Injection C ARM 20 90
142 PRPP Injectionservikal USG 20 90
143 PRPP Injection servikal C ARM 20 90
144 Radiofrekwensiservikal USG 20 90
145 Radiofrekwensi servikal C ARM 20 90
146 Neuromodulasi servikal 20 90
95
DIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS SARAF
TOTAL VOLUME
SKOR TINDAKAN
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5 5 5 80 2000
45 45 10 300 20000
45 45 10 300 20000
5 45 5 255 15000
5 45 5 255 15000
90 45 20 355 20000
90 45 15 350 20000
90 45 15 350 20000
180 45 25 250 20000
180 45 25 450 20000
180 45 25 450 20000
15 15 5 145 5000
15 15 5 145 10000
5 5 10 130 5000
5 5 160 280 10000
5 5 10 130 5000
5 5 10 130 5000
5 5 20 140 5000
5 5 10 130 10000
5 5 160 280 10000
90 5 160 455 20000
5 5 10 130 5000
5 5 10 130 2000
5 5 10 130 5000
5 5 10 45 2000
5 5 10 45 2000
5 5 10 130 5000
F2.2 F3 F4 SKOR RVU

5 5 10 130 5000
5 5 5 125 5000
5 5 10 130 5000
5 5 10 130 5000
5 5 10 130 5000
5 5 10 130 5000
5 5 5 125 5000
5 5 5 125 5000
15 15 5 145 2000
15 15 10 150 5000
15 15 5 145 2000
15 15 5 145 5000
15 15 5 145 2000
15 15 5 145 5000
15 15 5 145 2000
15 15 5 145 5000
15 15 5 145 2000
15 15 5 145 5000
15 15 5 145 2000
15 15 5 145 5000
15 15 5 145 2000
15 15 5 145 5000
15 15 5 145 2000
15 15 5 145 5000
15 15 5 145 2000
15 15 5 145 5000
15 15 5 145 5000
15 15 5 145 5000
15 15 10 150 10000
15 15 5 145 5000
15 15 10 150 10000
F2.2 F3 F4 SKOR RVU

15 15 5 145 5000
15 15 10 150 10000
15 15 5 145 2000
15 15 5 145 5000
15 15 5 145 20000
15 15 10 150 20000
15 15 15 155 20000
15 15 5 145 20000
15 15 5 145 20000
15 15 10 150 20000
15 15 5 145 10000
15 15 5 145 15000
15 15 5 145 10000
15 15 5 145 15000
15 15 5 145 10000
15 15 5 145 15000
15 15 5 145 10000
15 15 5 145 15000
15 15 5 145 10000
15 15 5 145 15000
15 15 5 145 10000
15 15 5 145 15000
15 15 5 145 10000
15 15 5 145 15000
15 15 5 145 10000
15 15 5 145 15000
15 15 10 150 20000
15 15 5 145 10000
15 15 5 145 15000
15 15 5 145 10000
15 15 5 145 15000
F2.2 F3 F4 SKOR RVU

15 15 5 145 10000
15 15 5 145 15000
15 15 5 145 15000
15 15 10 150 20000
15 15 5 145 15000
15 15 10 150 20000
15 15 5 145 15000
15 15 10 150 20000
15 15 5 145 15000
15 15 10 150 20000
15 15 5 145 15000
15 15 10 150 20000
15 15 5 145 10000
15 15 5 145 15000
15 15 10 150 20000
15 15 10 150 15000
15 15 15 155 20000
15 15 15 155 15000
15 15 20 160 20000
15 15 20 160 20000
15 15 5 145 15000
15 15 10 150 20000
15 15 10 150 15000
15 15 10 150 20000
15 15 5 145 15000
15 15 10 150 20000
15 15 5 145 10000
15 15 5 145 15000
15 15 10 150 20000
15 15 5 145 15000
15 15 10 150 20000
F2.2 F3 F4 SKOR RVU

15 15 5 145 15000
15 15 10 150 20000
15 15 5 145 15000
15 15 10 150 20000
15 15 5 145 10000
15 15 5 145 15000
15 15 10 150 20000
15 15 10 150 20000
15 15 10 150 20000
15 15 10 150 15000
15 15 15 155 20000
15 15 20 160 20000
15 15 10 150 15000
15 15 15 155 20000
15 15 10 150 15000
15 15 15 155 20000
15 15 10 150 15000
15 15 15 155 20000
15 15 5 145 10000
15 15 10 150 15000
15 15 15 155 20000
15 15 10 150 15000
15 15 15 155 20000
15 15 10 150 15000
15 15 15 155 20000
15 15 20 160 20000
#VALUE!
Volume x Skor x
RVU (Konversi)
RVU Konversi
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
160,000
6,000,000
6,000,000
3,825,000
3,825,000
7,100,000
7,000,000
7,000,000
5,000,000
9,000,000
9,000,000
725,000
1,450,000
650,000
2,800,000
650,000
650,000
700,000
1,300,000
2,800,000
9,100,000
650,000
260,000
650,000
90,000
90,000
650,000
JASA
650,000
625,000
650,000
650,000
650,000
650,000
625,000
625,000
290,000
750,000
290,000
725,000
290,000
725,000
290,000
725,000
290,000
725,000
290,000
725,000
290,000
725,000
290,000
725,000
290,000
725,000
725,000
725,000
1,500,000
725,000
1,500,000
JASA
725,000
1,500,000
290,000
725,000
2,900,000
3,000,000
3,100,000
2,900,000
2,900,000
3,000,000
1,450,000
2,175,000
1,450,000
2,175,000
1,450,000
2,175,000
1,450,000
2,175,000
1,450,000
2,175,000
1,450,000
2,175,000
1,450,000
2,175,000
1,450,000
2,175,000
3,000,000
1,450,000
2,175,000
1,450,000
2,175,000
JASA
1,450,000
2,175,000
2,175,000
3,000,000
2,175,000
3,000,000
2,175,000
3,000,000
2,175,000
3,000,000
2,175,000
3,000,000
1,450,000
2,175,000
3,000,000
2,250,000
3,100,000
2,325,000
3,200,000
3,200,000
2,175,000
3,000,000
2,250,000
3,000,000
2,175,000
3,000,000
1,450,000
2,175,000
3,000,000
2,175,000
3,000,000
JASA
2,175,000
3,000,000
2,175,000
3,000,000
1,450,000
2,175,000
3,000,000
3,000,000
3,000,000
2,250,000
3,100,000
3,200,000
2,250,000
3,100,000
2,250,000
3,100,000
2,250,000
3,100,000
1,450,000
2,250,000
3,100,000
2,250,000
3,100,000
2,250,000
3,100,000
3,200,000
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN P
ICD IX-
CM
1 Konsul Dokter Spesialis Jiwa (Psikiatri) 94.11 20 45

2 Psikoterapi 94.3 20 45
3 Psikotes
4 Konseling
5 Konsultasi Anak
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
1 Konsul Dokter Spesialis Jiwa (Psikiatri) 20 45

2 Pelayanan Medik Jiwa Ringan 94.19 20 45
3 Pelayanan Medik Jiwa Sedang 94.19 20 45
4 Pelayanan Medik Jiwa Rumit 94.19 20 90
5 Assesment Psikologi Sederhana 20 45
6 Pemeriksaan test IQ 94.01 20 45
7 Tes Proyeksi Kepribadian 94.02 20 45
8 Paket Pemeriksaan KESWAR 20 45
9 TKMI Remaja 20 45
10 Psikoterapi 94.3 20 45
Visite Dokter Spesialis Pada Rawat Inap Perawatan Intensif Psikiatri (UPI) (Per
11 94.12 20 45
Hari)
12 Psikoterapi Individu Pada Rawat Inap Perawatan Intensif Psikia 94.3 20 45
13 Psikoterapi Keluarga Pada Rawat Inap Perawatan Intensif Psiki 94.42 20 45
14 Visite Dokter Spesialis Pada Rawat Inap Unit Perawatan Gan 94.12 20 45
Organik (GMO) (Per Hari)
15 Psikoterapi Individu Pada Rawat Inap Unit Perawatan Gangg 94.3 20 45
Organik (GMO) (Per Hari)
Psikoterapi Keluarga pada Rawat Inap Unit Perawatan Gangguan Mental
16 94.42 20 45
Organik (GMO)
Visite Dokter Spesialis Pada Rawat Inap Bangsal Reguler/ Maintenance/
17 Tenang (Per Hari) 94.12 20 45
18 Visume Et Repertum Psychiatricum (Av Los 14 Hari) (Per Paket) 20 90
19 Akomodasi Pelayanan Rawat Inap (T.C) - (Per Hari) 20 45
20 Detoxifikasi (Per Paket) 94.6 20 90
21 Intoxifikasi (Per Paket) 94.6 20 90
22 Eval. Psikologi/ Seleksi ke Rehabilitasi &/ Rawat Lanjutan 94.19 20 45
NO NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM F1
23 Eval. Psikologi Sederhana 94.19 20
24 Eval. Psikologi Sedang 94.19 20
25 Eval. Psikologi Canggih 94.19 20
26 Psikoterapi Lengkap 94.3 20
27 Psikoterapi Singkat 94.3 20
DIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS JIWA
TOTAL VOLUME
F2.2 F3 F4 RAJAL RANAP IGD OK
SKOR TINDAKAN
5 5 20 95 68 0 0 0 68
5 5 10 85 0 0 0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5 5 20 75
5 5 30 85
5 5 40 95
15 5 40 150
5 5 5 60
5 5 20 75
5 5 20 75
5 5 20 75
5 5 20 75
5 5 10 65
5 15 20 85
5 15 15 80
5 15 15 80
5 10 15 75
5 15 15 80
5 15 15 80
5 15 10 75
15 5 480 590
5 5 20 75
5 15 10 120
5 15 20 130
5 5 20 75
F2.1 F2.2 F3 F4
45 5 5 20
45 5 5 25
45 15 5 30
45 15 5 20
45 15 5 10
#VALUE!
Volume x Skor x
RVU RVU (Konversi)
RVU Konversi
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
2000 150,000
2000 170,000
2000 190,000
2000 300,000
2000 120,000
2000 150,000
2000 150,000
2000 150,000
2000 150,000
2000 130,000
2000 170,000
2000 160,000
2000 160,000
2000 150,000
2000 160,000
2000 160,000
2000 150,000
2000 ###
2000 150,000
2000 240,000
2000 260,000
2000 150,000
TOTAL
SKOR RVU JASA
75 2000 150,000
80 2000 160,000
95 2000 190,000
85 2000 170,000
75 2000 150,000
C
s
ICD IX-
CM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
1 Konsultasi 25 45
2 Bedah Skapel I 25 45
3 Bedah Skapel II 25 45
4 Bedah Skapel III 25 45
5 skin graft 1 25 90
6 skin graft 2 25 90
7 skin flap 1 25 90
8 skin flap 2 25 90
9 Bedah Listrik I 25 45
10 Bedah Listrik II 25 45
11 Bedah Listrik III 25 45
12 Steroid Intralesi I 10 15
13 Steroid Intralesi II 10 15
14 Steroid Intralesi III 10 15
15 Angkat jahitan / Ganti verban 5 5
16 Nitrogen cair I 25 45
17 Nitrogen cair II 25 45
18 Nitrogen cair III 25 45
19 Ekstrasi komedo I 10 15
20 Ekstrasi komedo II 10 15
21 Ekstrasi komedo III 10 15
22 Subsicion I (1- 2 lesi) 25 45
23 Subsicion II (3-5 lesi) 25 45
24 Subsicion III (6-8 lesi) 25 45
25 Cantharidin I (< 5 lesi) 25 45
26 Cantharidin II (> 5 lesi) 25 45
27 Enukleasi moluskum I (1 - 5 Lesi) 25 45
96
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM F1
28 Enukleasi moluskum II (> 5 lesi) 25

29 Uji tusuk Standar 25
30 Uji tusuk obat 25
31 Uji tempel Standar 25
32 Uji tempel obat 25
33 Uji penisilin 25
34 Uji Provokasi obat 25
35 Uji Serum autolog 25
36 UV Localized I 25
37 UV Whole body II 25
38 Peeling Wajah ( AHA , TCA ) 25
39 Peeling wajah & Leher ( AHA, TCA ) 25
40 Laser CO2 1 25
41 Laser CO2 II 25
42 Laser CO2 III 25
43 Injeksi Filler I ( 1 syringe) 25
44 Injeksi Filler II (2 syringe) 25
45 Injeksi Botox I (< 50 unit) 25
46 Injeksi Botox II (> 50 unit) 25
47 Pengambilan spesimen kerokan kulit
86.11
+ Woods10lamp
48 Pemeriksaan spesimen pus91.61
untuk Gram10
49 Pengambilan spesimen kerokan kulit
86.11
utk KOH10/kultur
50 Clamidia quick strip 10
51 Peniskopi 25
52 Insisi Abses 86.04 10
53 Podopilin 25 % I (1 - 5 Lesi) 25
54 Podopilin 25 % II (> 5 Lesi) 25
55 Pengambilan Spesimen Duh Pria 10
56 Pengambilan Spesimen Duh Wanita tanpa spekulum
10
57 Pengambilan Spesimen Duh Wanita dengan spekulum
10
58 Pemeriksaan Ph Vagina 70.29 10
97
TOTAL
59 Tes amin 10 15
60 Tes Asam asetat 70.29 10 15
61 Biopsi I 86.11 25 45
62 Biopsi II 86.11 25 45
63 Biopsi III 86.11 25 45
64 Laser V Beam I (< 50) 86.3 25 45
65 Laser V Beam II (< 51-100) 86.3 25 45
66 Laser V Beam III (>100-120) 86.3 25 45
67 Laser NDYag I (1/4 wajah) 25 45
68 Laser NDYag II (1/2 wajah) 25 45
69 Laser NDYag III 25 45
70 Miniliposuction perut (satu sisi) 86.83 25 90
71 Miniliposuction paha (satu sisi) 86.83 25 90
72 Miniliposuction lengan atas (satu sisi) 86.83 25 90
73 Miniliposuction punggung (satu sisi) 86.83 25 90
74 Fat Transfer 25 90
75 Perawatan Ulkus I (1-5 lesi) 10 15
76 Perawatan Ulkus II (5 lesi) 10 15
77 debridement 86.28 10 15
78 face lift I (1/3 atas) (satu sisi) 86.82 25 90
79 face lift II (2/3 atas) (satu sisi) 86.82 25 90
Catatan : Miniliposuction dan Face lift menggunakan anestesi tumesent
98
DIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS KULIT
TOTAL VOLUME
SKOR TINDAKAN
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5 15 5 95 2000
15 45 10 140 20000
15 45 15 145 20000
15 45 20 150 20000
15 45 10 185 20000
15 45 20 195 20000
15 45 10 185 20000
15 45 20 195 20000
15 45 5 135 10000
15 45 10 140 10000
15 45 15 145 10000
5 15 5 50 5000
5 15 5 50 5000
5 15 5 50 5000
5 15 5 35 5000
5 15 5 95 10000
5 15 5 95 10000
5 15 5 95 10000
5 15 5 50 5000
5 15 5 50 5000
5 15 5 50 5000
5 15 5 95 5000
5 15 10 100 5000
5 15 15 105 5000
5 15 5 95 5000
5 15 5 95 5000
5 15 5 95 5000
F2.1 F2.2 F3 F4
SKOR
45 5 15 10 100
45 5 45 10 130
45 5 45 10 130
45 5 45 20 140
45 5 45 20 140
45 5 45 20 140
45 5 45 20 140
45 5 45 10 130
45 5 45 5 125
45 5 45 5 125
45 5 45 10 130
45 5 45 10 130
45 15 45 5 135
45 15 45 10 140
45 15 45 15 145
45 5 45 5 125
45 5 45 10 130
45 5 45 5 125
45 5 45 10 130
15 5 15 5 50
15 5 15 5 50
15 5 15 5 50
15 5 15 5 50
45 5 15 5 95
15 5 15 5 50
45 5 15 5 95
45 5 15 5 95
15 5 15 5 50
15 5 15 5 50
15 5 15 5 50
15 5 15 5 50
F2.2 F3 F4 RVU
SKOR
5 15 5 50 5000
5 15 5 50 5000
15 45 5 135 20000
15 45 10 140 20000
15 45 15 145 20000
15 45 5 135 10000
15 45 10 140 10000
15 45 15 145 10000
15 45 5 135 10000
15 45 10 140 10000
15 45 15 145 10000
45 45 60 265 20000
45 45 60 265 20000
45 45 40 245 20000
45 45 60 265 20000
15 45 10 185 20000
5 15 5 50 10000
5 15 10 55 10000
15 45 10 95 10000
45 45 20 225 20000
45 45 40 245 20000
#VALUE!
Volume x Skor x
RVU (Konversi)
RVU Konversi
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
190,000
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
250,000
250,000
250,000
175,000
950,000
950,000
950,000
250,000
250,000
250,000
475,000
500,000
525,000
475,000
475,000
475,000
RVU
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
10000
10000
10000
15000
15000
15000
15000
5000
5000
5000
5000
5000
10000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
JASA
250,000
250,000
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
500,000
550,000
950,000
###
###
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBED
ICD IX-
CM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
1 Konsultasi pasien baru ≤ 10 menit 89.07 20 45

2 Konsultasi pasien baru 20 - 30 menit 89.07 20 45
3 Konsultasi pasien baru ≥ 45 menit 89.07 20 45
4 Konsultasi pasien lama ≤ 5 menit 89.07 20 45
5 Konsultasi pasien lama 10 - 15 menit 89.07 20 45
6 Konsultasi pasien lama ≥ 25 menit 89.07 20 45
Konsultasi Pemeriksaan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Komprehensif
7 pasien baru (usia < 18 tahun) 89.07 20 45
8 pasien baru (usia > 18 tahun) 89.07 20 45
9 Konsultasi Pemeriksaan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Ko 89.07 20 45
pasien lama (usia < 18 tahun)
10 89.07 20 45
pasien lama (usia > 18 tahun)
Konseling individu masalah kesehatan yang terkait keluarga dan pengurangan
11 89.07 20 45
faktor resiko, 15 menit
Konseling individu masalah kesehatan yang terkait keluarga dan pengurangan
12 faktor resiko, 30 menit 89.07 20 45
13 Konseling individu masalah kesehatan yang terkait keluarga 89.07 20 45
faktor resiko, 45 menit
14 Konsultasi tatap muka diluar jam kerja atau hari libur 89.07 20 45
15 Kunjungan rumah pasien baru, < 60 menit 89.07 20 45
16 Kunjungan rumah pasien baru, > 60 menit 89.07 20 45
17 Kunjungan rumah pasien lama, < 60 menit 89.07 20 45
18 Kunjungan rumah pasien lama, > 60 menit 89.07 20 45
19 Konsultasi dan perencanaan pasien lama melalui telepon 89.07 20 45
20 Konsultasi dan perencanaan pasien lama melalui online inter 89.07 20 45

21 Bahan edukasi kesehatan seperti pamflet dll 89.07 20 45
22 Edukasi kesehatan kelompok 89.07 20 45
23 Menuliskan laporan untuk asuransi dan perusahaan 89.07 20 15
24 Mengumpulkan dan menginterpretasikan data medis pasien y 89.07 20 15
luar
25 Evaluasi Prosthesis Lengan Atas dan Bahu 84.41 20 15
26 Evaluasi Prosthesis Lengan Bawah dan Siku 84.42 20 15
27 Evaluasi Prosthesis Lengan, Not Otherwise Specified 84.43 20 15
28 Evaluasi Prosthesis Lutut Atas 84.45 20 15
29 Evaluasi Prosthesis Lutut Bawah 84.46 20 15
30 Evaluasi Prosthesis Kaki, Not Otherwise Specified 84.47 20 15
31 Uji sensibilitas 89.13 20 45
32 Uji fungsi kognisi 89.15 20 45
33 Uji fungsi komunikasi 89.15 20 45
34 Uji fungsi menelan 89.15 20 45
35 Uji integrasi sensori motor 89.15 20 45
36 Uji keseimbangan statis dan dinamis 89.15 20 45
37 Uji kontrol postur 89.15 20 45
38 Uji fungsi eksekusi gerak 89.15 20 45
39 Uji berkemih 89.23 20 45
40 Uji fungsi defekasi 89.34 20 45
41 Uji kemampuan fungsional dan perawatan diri 93.01 20 45
42 Evaluasi orthosis 93.02 20 45
43 Evaluasi prosthesis 93.03 20 45
44 Uji kekuatan otot 93.04 20 45
45 Uji fleksibilitas dan lingkup gerak sendi 93.05 20 45
46 Biofeedback (Electromyographic and pressure) 93.08 20 45
47 Uji motorik halus 93.09 20 45
48 Uji fungsi lokomotor 93.09 20 45
49 Uji pola jalan 93.09 20 45
50 Uji dekondisi 93.09 20 45

51 Uji fungsi kardiorespirasi 93.09 20 45
Latihan lingkup gerak sendi, peregangan, inhibisi aktif (termasuk latihan otot
52 dasar panggul) 93.11 5 5
53 Latihan penguatan otot ( Noland Kick off Table/NK Table, EN t 93.13 5 5
54 Latihan pernapasan 93.18 5 5
Latihan koordinasi dan ketrampilan motorik ( Frenkel exercise,
55 93.19 5 5
Neurodevelopmental treatment,
Proprioceptive Neuromuscular Fascilitation, Rood, Motor relearning program
56 20 45
)
57 Terapi latihan lain ( skoliosis, osteoporosis, koreksi postur) 93.19 5 5
58 Traksi manual, mekanik 93.21 5 5
59 Latihan ambulasi dan keseimbangan 93.22 5 5
60 Chek Out Orthosis (spinal, anggota gerak atas, anggota gerak 93.23 20 15
61 Latihan jalan menggunakan orthosis, prostesis, dan alat bantu 93.24 20 15
62 Pool therapy 93.31 20 45
63 Whirlpools 93.32 20 45
64 Hubbard tanks, contrast bath, pulse lavage (other 93.33 20 45
65 Ultrasound, shortwave diathermy, microwave diathermy (dia 93.34 5 5
66 Parrafin bath, infrared radiation 93.35 5 5
67 Latihan ketahanan kardiopulmonar (aerobic, anaerobic) 93.36 5 5
Trans Electrical Nerve Stimulation (TENS) , Neuro Muscular Elctrical
68 93.39 5 5
Stimulater (NMES)
69 Low Power Cold Laser / Low-level Laser Therapy 93.8 20 15
70 Dry needling 93.8 20 15
71 Spray and stretch 93.8 20 15
72 Tapping and strapping 93.8 20 15
73 Injeksi intraartikular 93.8 20 45
74 Injeksi botulinum toksin A 93.8 20 45
75 Casting 93.53 20 45
76 Manipulasi (spinal, sendi perifer ) 93.6 20 5
77 Massage (manual, mekanik) 93.6 20 5

78 Manual Lymphatic Drainage (MLD) 93.66 20 15
79 Tatalaksana gangguan berbahasa tidak spesifik (termasuk disle 93.71 20 15
80 Tatalaksana gangguan berbahasa 93.72 20 15
81 Tatalaksana gangguan proses fungsi pasca laringektomi 93.73 20 15
82 Tatalaksana kesulitan makan pada anak 93.73 20 15
83 Tatalaksana gangguan proses bicara pada kelainan kraniofasia 93.74 20 15
84 Tatalaksana gangguan fonasi atau produksi suara 93.75 20 15
85 Tatalaksana gangguan artikulasi 93.75 20 15
86 Tatalaksana keterlambatan bicara bahasa 93.75 20 15
87 Tatalaksana gangguan kelancaran bicara 93.75 20 15
88 Tatalaksana gangguan menelan 93.75 20 15
89 Recreation therapy (Group therapy, Play therapy) 93.81 20 15
90 Terapi Edukasi 93.82 20 15
91 Adaptasi Aktifitas Kehidupan Sehari-hari (teknik remediasi, te 93.83 20 15
adaptive equipment)
92 Terapi multi sensori terintegrasi 93.83 20 15
93 Rehabilitasi pre-vokasional dan rehabilitasi okupasi 93.83 20 45
94 Penanganan gangguan persepsi kognisi 93.83 20 45
95 Tatalaksana gangguan sensasi somatosensori 93.83 20 45
96 Music therapy 93.84 20 45
97 Rehabilitasi paliatif 93.89 20 45
98 Evaluasi kondisi sosial dan pelaku rawat 93.89 20 45
100 Evaluasi Sepatu koreksi 93.89 20 45
101 Evaluasi Alat bantu jalan 93.89 20 45
103 Terapi Inhalasi 93.94 20 5
104 Postural drainage 93.99 20 5
105 Evaluasi kemampuan intelektual, academic achievement test 94.01 20 15
Tes kepribadian ( stabilitas emosional, motivasi, hubungan interpersonal dan
106 perilaku ) 94.02 20 15

107 Penelusuran minat dan bakat 94.08 20 15
108 Terapi dingin (Ice massage,vapocoolant spray) 99.81 20 5
109 Ultraviolet Radiation (UVR) 99.82 20 5
C C
s s
LINGKUP ANESTESI, TERAPI INTENSIF DI ICU,

DAN PENGELOLAAN NYERI
165
C
s
TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS REHAB MEDIK
TOTAL VOLUME
SKOR TINDAKAN
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 5 70 2000
0 0 5 70 2000
0 0 10 75 2000
0 0 5 70 2000
0 0 5 70 2000
0 0 5 70 2000
0 0 5 70 2000
0 0 5 70 2000
0 0 5 70 2000
0 0 5 70 2000
0 0 5 70 2000
0 0 10 75 2000
0 0 10 75 2000
0 0 5 70 2000
0 5 5 75 2000
0 5 10 80 2000
0 5 5 75 2000
0 5 10 80 2000
0 5 5 75 2000
0 5 5 75 2000
TOTAL
F2.2 F3 F4 SKOR RVU
0 5 5 75 2000
0 5 10 80 2000
0 0 5 40 2000
0 0 5 40 2000
5 5 5 50 2000
5 5 5 50 2000
5 5 5 50 2000
5 5 5 50 2000
5 5 5 50 2000
5 5 5 50 2000
15 5 10 95 2000
15 5 10 95 2000
15 5 10 95 2000
15 5 5 90 2000
15 5 5 90 2000
15 5 5 90 2000
15 5 5 90 2000
15 5 5 90 2000
15 5 5 90 2000
15 5 5 90 2000
15 5 5 90 2000
15 5 5 90 2000
15 5 5 90 2000
15 5 5 90 2000
15 5 5 90 2000
15 5 5 90 2000
15 5 5 90 2000
15 5 5 90 2000
15 5 5 90 2000
15 5 5 90 2000
TOTAL
F2.2 F3 F4 SKOR RVU
15 5 5 90 2000
0 5 10 25 2000
0 5 10 25 2000
0 5 10 25 2000
0 5 10 25 2000
15 5 5 90 2000
0 5 10 25 2000
0 5 10 25 2000
0 5 10 25 2000
15 5 5 60 2000
15 5 5 60 2000
15 5 5 90 2000
15 5 5 90 2000
15 5 5 90 2000
0 5 10 25 2000
0 5 10 25 2000
0 5 10 25 2000
0 5 10 25 2000
15 5 5 60 2000
15 5 5 60 2000
15 5 5 60 2000
15 5 5 60 2000
15 5 15 100 2000
15 5 15 100 2000
15 5 5 90 2000
5 5 5 40 2000
5 5 5 40 2000
TOTAL
F2.2 F3 F4 SKOR RVU
15 5 5 60 2000
15 5 5 60 2000
15 5 5 60 2000
15 5 5 60 2000
15 5 5 60 2000
15 5 5 60 2000
15 5 5 60 2000
15 5 5 60 2000
15 5 5 60 2000
15 5 5 60 2000
15 5 5 60 2000
15 5 5 60 2000
15 5 5 60 2000
15 5 5 60 2000
15 5 5 60 2000
15 5 5 90 2000
15 5 5 90 2000
15 5 5 90 2000
15 5 5 90 2000
15 5 5 90 2000
15 5 5 90 2000
15 5 5 90 2000
15 5 5 90 2000
15 5 5 90 2000
15 5 5 90 2000
5 5 5 40 2000
5 5 5 40 2000
15 5 5 60 2000
15 5 5 60 2000
TOTAL
F2.2 F3 F4 SKOR RVU
15 5 5 60 2000
5 5 5 40 2000
5 5 5 40 2000
#VALUE!
Volume x Skor x
RVU (Konversi)
RVU Konversi
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
140000
140000
150000
140000
140000
140000
140000
140000
140000
140000
140000
150000
150000
140000
150000
160000
150000
160000
150000
150000
JASA
150000
160000
80000
80000
100000
100000
100000
100000
100000
100000
190000
190000
190000
180000
180000
180000
180000
180000
180000
180000
180000
180000
180000
180000
180000
180000
180000
180000
180000
180000
JASA
180000
50000
50000
50000
50000
180000
50000
50000
50000
120000
120000
180000
180000
180000
50000
50000
50000
50000
120000
120000
120000
120000
200000
200000
180000
80000
80000
JASA
120000
120000
120000
120000
120000
120000
120000
120000
120000
120000
120000
120000
120000
120000
120000
180000
180000
180000
180000
180000
180000
180000
180000
180000
180000
80000
80000
120000
120000
JASA
120000
80000
80000
C
s
FORM TINDAKAN MEDIS DOKTER SPESIALIS DI RSUD MATRAMAN
NAMA DOKTER : …………………………………………………..
NIPK : …………………………………………………..
JABATAN : DOKTER SPESIALIS ANAK
TANGGAL PERIODE : ……, ………………. s/d ……, ……………….
TINDAKAN
ICD IX-
NO NAMA TINDAKAN CM JUMLAH
RAJAL RANAP IGD OK
TINDAKAN
1 Konsultasi Rawat Jalan 89.07 0
2 Konsultasi Rawat Inap 89.08 0
3 Konsultasi ICU Non Emergensi (Pertama Kali) - 0
4 Konsultasi ICU Emergensi (Pertama Kali) - 0
5 Konsultasi ICU Perhari (Follow Up) - 0
Pasien Kritis dengan 3 atau Lebih Gagal Organ (Sofa

6 - 0
Score > 15/ Pelod Score>20) (Per Hari)
Pasien Kritis dengan 1 atau 2 Gagal Organ (Sofa Score 6 -
7 - 0
15/ Pelod Score 15 - 20) (Per Hari)
8 Total Paranteral Nutrition (TPN) (Per Hari) 99.15 0
Ventilator termasuk Recruitment, CPAP, HFO) 93.90 0
99.60 +
9 Cardiopulmonary Resuccitation (Termasuk Intubasi) 0
96.04
10 Chest Tube Insertion/ Pleural Puncture 34.04 0
11 Intubasi atau Ekstubasi Pipa Endotrakeal 96.04 0
12 Intraosseus Access - 0
13 Lumbar Puncture 3.31 0
14 Head Ultrasound (Neonatas) 88.71 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
MENGETAHUI, Jakarta, ……, …………………….. 20…..

DOKTER SPESIALIS PETUGAS REKAM MEDIK
ANAK
………………………………… …………………………………
NIPK. NIPK.
No. 01
NAMA DOKTER : …………………………………………………..
NIPK : …………………………………………………..
JABATAN : …………………………………………………..
TINDAKAN
ICD IX-
RAJAL RANAP IGD OK
TINDAKAN
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0

………………………………..
………………………………… …………………………………
NIPK. NIPK.
No. 02
NAMA DOKTER : …………………………………………………..
NIPK : …………………………………………………..
JABATAN : …………………………………………………..
TINDAKAN
ICD IX-
RAJAL RANAP IGD OK
TINDAKAN
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0

………………………………..
………………………………… …………………………………
NIPK. NIPK.
No. 03
NAMA DOKTER : …………………………………………………..
NIPK : …………………………………………………..
JABATAN : …………………………………………………..
TINDAKAN
ICD IX-
RAJAL RANAP IGD OK
TINDAKAN
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0

………………………………..
………………………………… …………………………………
NIPK. NIPK.
No. 04
NAMA DOKTER : …………………………………………………..
NIPK : …………………………………………………..
JABATAN : …………………………………………………..
TINDAKAN
ICD IX-
RAJAL RANAP IGD OK
TINDAKAN
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0

………………………………..
………………………………… …………………………………
NIPK. NIPK.
No. 05
NAMA DOKTER : …………………………………………………..
NIPK : …………………………………………………..
JABATAN : …………………………………………………..
TINDAKAN
ICD IX-
RAJAL RANAP IGD OK
TINDAKAN
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0

………………………………..
………………………………… …………………………………
NIPK. NIPK.
No. 06
NAMA DOKTER : …………………………………………………..
NIPK : …………………………………………………..
JABATAN : …………………………………………………..
TINDAKAN
ICD IX-
RAJAL RANAP IGD OK
TINDAKAN
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0

………………………………..
………………………………… …………………………………
NIPK. NIPK.
No. 07
NAMA DOKTER : …………………………………………………..
NIPK : …………………………………………………..
JABATAN : …………………………………………………..
TINDAKAN
ICD IX-
RAJAL RANAP IGD OK
TINDAKAN
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0

………………………………..
………………………………… …………………………………
NIPK. NIPK.
No. 08
NAMA DOKTER : …………………………………………………..
NIPK : …………………………………………………..
JABATAN : …………………………………………………..
TINDAKAN
ICD IX-
RAJAL RANAP IGD OK
TINDAKAN
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0

………………………………..
………………………………… …………………………………
NIPK. NIPK.
No. 09

REKAP REMUN SPESIALIS 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

REKAP REMUN SPESIALIS 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KOEFISIEN PELAYANAN DOKTER TINDAKAN

NIK NAMA SPESIALIS

1 DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM PENYAKIT DALAM

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3

1 Konsultasi rawat jalan 89.07 20 45 5 5

2 Konsultasi rawat inap 89.08 20 45 5 5

15 Tes Dinamik Endokrin 90.19 20 45 45 15

Penyadapan kompleks (neonatus. ventilator. 34.91 20 90 90 15

Volume x Skor x JASA Tarif pergub 221 tahun 2015

0.0001360544 0.05442176871 160,000 30,000

Reflexiologi (tangan & Kaki)

Manual Terapi (Lokal Area)

Infus Vit C per kunjungan

Mantoux Test (PPD 0,1)

Echo Cardiography Dopier

Kateterisasi dengan penyulit

VOLUME Volume x Skor

1 Konsultasi Rawat Jalan 89.07 20 45 5 5 5 80 5 5 2000 0.0001360544 0.05442176871

2 Konsultasi Rawat Inap 89.08 20 45 5 5 5 80 0 2000 0.0001360544 0.00000000000

4 Konsultasi ICU Emergensi (Pertama Kali) - 20 45 15 45 10 135 0 5000 0.0003401361 0.00000000000

5 Konsultasi ICU Perhari (Follow Up) - 20 45 5 5 5 80 0 5000 0.0003401361 0.00000000000

Pasien Kritis dengan 3 atau Lebih Gagal Organ

Pasien Kritis dengan 1 atau 2 Gagal Organ (Sofa

Cardiopulmonary Resuccitation (Termasuk 99.60 +

12 Intraosseus Access - 20 15 5 5 5 50 0 5000 0.0003401361 0.00000000000

13 Lumbar Puncture 3.31 20 15 5 5 5 50 0 5000 0.0003401361 0.00000000000

14 Head Ultrasound (Neonatas) 88.71 20 45 5 5 5 80 0 5000 0.0003401361 0.00000000000

1 Konsultasi ICU Non Emergensi (Pertama Kali) 20 45 15 15 5 100 5,000

26 Intraosseus Access 20 15 5 5 5 50 5,000

1 Pasang IUD 69.7 5 5

F2.2 F3 F4 SKOR RVU

F2.2 F3 F4 SKOR RVU

F2.2 F3 F4 SKOR RVU

pada dua dokter spesialis)

1 Aff Arch Barr 24.8 25 45

28 Bilateral repair of indirect inguinal hernia with graft or prosth 53.15 25 45

58 Combustio (Luka Bakar) * 86.28 20 15

89 Ekskokleasi kista folikuler 86.2 25 45

119 Fiksasi interna fraktur nasal 21.7 25 45

150 Intra-abdominal manipulation of intestine, not otherwise spe 46.80 25 45

181 Open biopsy of rectum 48.25 25 45

211 Other reconstruction of mandible 76.43 25 90

241 Pemasangan Peritoneal Dialysis (PD) Catheter (diluar alat) 54.98 25 45

269 Release Kontraktur mandibula 86.84 25 45

330 Torakotomi/ Sternotomi Eksplorasi * 34.02 20 45

pada dua dokter spesialis)

26 Pemeriksaan Retcam 95.03 20

54 Flap Conjungtiva/Amnion Graft 8.6 20 45

84 Anterior / Posterior Sklerotomi 20 15

113 Strabismus 1 otot 20 45

142 Orbitotomi anterior 16.0 20 45

pada dua dokter spesialis)

2 Auditologi Nada Murni 95.41 20 15

6 Irigasi liang telinga 96.52 5 5

Insisi abses peritonsil 28.0 20 15

Pseudokista THT 18.3 20 15

Biopsi tumor hidung onko 21.22 20 15

Ear Toilet 96.52 20 15

Pasang NGT tanpa guiding 96.07 20 15

Ekstraksi benda asing (narkosis) 98.12 20 15

30 Ekstrasi Kolesteatom Eksterna 98.11 15 15

62 Ekstirpasi tumor jinak THT 18.3 20 15

159 Pembukaan lubang hidung THT 20 15