LAPORAN HASIL PEMAN

UPTD RSUD dr. H.

BULAN : JANUARI

No Tanggal Ruangan Nama Alat Merk/Type/Model

1 05 Klinik Penyakit Dalam USG Fibro Scan

2 07 Klinik Mata USG Mata Tomey UD 6000

3 11 Klinik Ortophedi USG Philips / Innosight

4 18 Radiologi USG Mobile GE / Logiq V2

USG Mobile GE / Logiq F8
DK Mobile -
5 19 Rad-USG USG Sonoace / SA-6000
USG Hitachi / Avius
USG Hitachi / EUB 5500
USG GE / Logiq S7 Expert
USG Philips / Affinity 50C
GE / Logiq P9R3
USG
Kontron / Σ330

6 24 HD USG Philips / Innosight

7 26 OK CITO USG GE / Venue 50

8 29 OK IBS C-Arm GE / Brivo OEC 785

C-Arm GE / Brivo OEC 785

9 31 Tulip X-Ray Mobile Hitachi Sirius

Petugas Pelaksana :
1.
2.
3.
LAPORAN HASIL PEMANTAUAN PREVENTIF ALAT RADIOLOGI
UPTD RSUD dr. H. JUSUF SK KALIMANTAN UTARA
TAHUN 2022

Pemantauan Kondisi Fisik Pemantauan Fungsi

Serial Number (SN) Jumlah Rusak Rusak Rusak Rusak
Baik Baik
Ringan Berat Ringan Berat
- 1 √ √
- 1 √ √
QOP6L70022 /
1 √ √
VOP6L80016
6116267WXO 1 √ √
6071293WXO 1 √ √
- 1 √ √
6680501521 1 √ √
KE12804107 1 √ √
KE15288903 1 √ √
LS7001247 1 √ √
US31802239 1 √ √
LP9353447 1 √ √

QOP6L70023 /
1 √ √
VOP6L80017
595658WX6/V1722 1 √ √

B3SS1800168 1 √ - √

B3SS1800169 1 √ √
- 1 √ √

Total 17 17 0 0 17 0 0
Masalah Keterangan

Dibuatkan telaah perbaikan

pihak ke 3 oleh teknisi
IPSRS
 LAPORAN HASIL PEMANTA
UPTD RSUD dr. H. JUS
TAH

BULAN : FEBRUARI

No Tanggal Ruangan Nama Alat Merk/Type/Model

1 05 OK IBS C-Arm GE / Brivo OEC 785

C-Arm GE / Brivo OEC 785

2 09 OK CITO USG GE / Venue 50
3 10 Rad-USG USG Sonoace / SA-6000
USG Hitachi / Avius
USG Hitachi / EUB 5500
USG GE / Logiq S7 Expert
USG Philips / Affinity 50C

USG GE / Logiq P9R3

Kontron / Σ330
4 14 Radiologi USG Mobile GE / Logiq V2
USG Mobile GE / Logiq F8
DK Mobile -

5 16 Klinik Ortophedi USG Philips / Innosight

6 17 Klinik Penyakit Dalam USG Fibro Scan

7 18 Klinik Mata USG Mata Tomey UD 6000

8 21 HD USG Philips / Innosight

9 25 Tulip X-Ray Mobile Hitachi Sirius

Petugas Pelaksana :
1.
2.
3.
LAPORAN HASIL PEMANTAUAN PREVENTIF ALAT RADIOLOGI
UPTD RSUD dr. H. JUSUF SK KALIMANTAN UTARA
TAHUN 2022

Pemantauan Kondisi Fisik Pemantauan Fungsi

Serial Number (SN) Jumlah Rusak Rusak Rusak Rusak
Baik Baik
Ringan Berat Ringan Berat

B3SS1800168 1 √ - √

B3SS1800169 1 √ √
595658WX6/V1722 1 √ √
6680501521 1 √ √
KE12804107 1 √ √
KE15288903 1 √ √
LS7001247 1 √ √
US31802239 1 √ √
LP9353447 1 √ √
6116267WXO 1 √ √
6071293WXO 1 √ √
- 1 √ √
QOP6L70022 /
1 √ √
VOP6L80016
- 1 √ √
- 1 √ √
QOP6L70023 /
1 √ √
VOP6L80017
- 1 √ √

Total 17 17 0 0 17 0 0
Masalah Keterangan

Dibuatkan telaah perbaikan

pihak ke 3 oleh teknisi
IPSRS
 LAPORAN HASIL PEMANTA
UPTD RSUD dr. H. JUS
TAH

BULAN : MARET

No Tanggal Ruangan Nama Alat Merk/Type/Model

1 07 Klinik Penyakit Dalam USG Fibro Scan

2 09 Klinik Mata USG Mata Tomey UD 6000

3 11 Klinik Ortophedi USG Philips / Innosight

4 18 Radiologi USG Mobile GE / Logiq V2

USG Mobile GE / Logiq F8
DK Mobile -
5 21 Rad-USG USG Sonoace / SA-6000
USG Hitachi / Avius
USG Hitachi / EUB 5500
USG GE / Logiq S7 Expert
USG Philips / Affinity 50C
GE / Logiq P9R3
USG
Kontron / Σ330

6 23 HD USG Philips / Innosight

7 25 OK CITO USG GE / Venue 50

8 28 OK IBS C-Arm GE / Brivo OEC 785

C-Arm GE / Brivo OEC 785

9 31 Tulip X-Ray Mobile Hitachi Sirius

Petugas Pelaksana :
1.
2.
3.
LAPORAN HASIL PEMANTAUAN PREVENTIF ALAT RADIOLOGI
UPTD RSUD dr. H. JUSUF SK KALIMANTAN UTARA
TAHUN 2022

Pemantauan Kondisi Fisik Pemantauan Fungsi

Serial Number (SN) Jumlah Rusak Rusak Rusak Rusak
Baik Baik
Ringan Berat Ringan Berat
- 1 √ √
- 1 √ √
QOP6L70022 /
1 √ √
VOP6L80016
6116267WXO 1 √ √
6071293WXO 1 √ √
- 1 √ √
6680501521 1 √ √
KE12804107 1 √ √
KE15288903 1 √ √
LS7001247 1 √ √
US31802239 1 √ √
LP9353447 1 √ √

QOP6L70023 /
1 √ √
VOP6L80017
595658WX6/V1722 1 √ √

B3SS1800168 1 √ - √

B3SS1800169 1 √ √
- 1 √ √

Total 17 17 0 0 17 0 0
Masalah Keterangan

Dibuatkan telaah perbaikan

pihak ke 3 oleh teknisi
IPSRS
 LAPORAN HASIL PEMANTA
UPTD RSUD dr. H. JUS
TAH

BULAN : APRIL

No Tanggal Ruangan Nama Alat Merk/Type/Model

02 Radiologi USG Mobile GE / Logiq V2

USG Mobile GE / Logiq F8
DK Mobile -
04 Rad-USG USG Sonoace / SA-6000
USG Hitachi / Avius
USG Hitachi / EUB 5500
USG GE / Logiq S7 Expert
USG Philips / Affinity 50C
GE / Logiq P9R3
USG
Kontron / Σ330
08 Klinik Penyakit Dalam USG Fibro Scan
09 OK IBS C-Arm GE / Brivo OEC 785

C-Arm GE / Brivo OEC 785

11 Klinik Mata USG Mata Tomey UD 6000

13 Klinik Ortophedi USG Philips / Innosight

20 OK CITO USG GE / Venue 50

21 HD USG Philips / Innosight

27 Tulip X-Ray Mobile Hitachi Sirius

Petugas Pelaksana :
1.
2.
3.
LAPORAN HASIL PEMANTAUAN PREVENTIF ALAT RADIOLOGI
UPTD RSUD dr. H. JUSUF SK KALIMANTAN UTARA
TAHUN 2022

Pemantauan Kondisi Fisik Pemantauan Fungsi

Serial Number (SN) Jumlah Rusak Rusak Rusak Rusak
Baik Baik
Ringan Berat Ringan Berat
6116267WXO 1 √ √
6071293WXO 1 √ √
- 1 √ √
6680501521 1 √ √
KE12804107 1 √ √
KE15288903 1 √ √
LS7001247 1 √ √
US31802239 1 √ √
LP9353447 1 √ √
- 1 √ √
B3SS1800168 1 √ √

B3SS1800169 1 √ - √

- 1 √ √
QOP6L70022 /
1 √ √
VOP6L80016
595658WX6/V1722 1 √ √
QOP6L70023 /
1 √ √
VOP6L80017
- 1 √ √

Total 17 17 0 0 16 0 1
Masalah Keterangan

Dibuatkan telaah perbaikan

pihak ke 3 oleh teknisi
IPSRS
 LAPORAN HASIL PEMANTA
UPTD RSUD dr. H. JUS
TAH

BULAN : MEI

No Tanggal Ruangan Nama Alat Merk/Type/Model

1 10 Klinik Penyakit Dalam USG Fibro Scan

2 Klinik Mata USG Mata Tomey UD 6000

3 12 Klinik Ortophedi USG Philips / Innosight

4 20 Radiologi USG Mobile GE / Logiq V2

USG Mobile GE / Logiq F8
DK Mobile -
5 23 Rad-USG USG Sonoace / SA-6000
USG Hitachi / Avius
USG Hitachi / EUB 5500
USG GE / Logiq S7 Expert
USG Philips / Affinity 50C
GE / Logiq P9R3
USG
Kontron / Σ330

6 25 HD USG Philips / Innosight

7 27 OK CITO USG GE / Venue 50

8 30 OK IBS C-Arm GE / Brivo OEC 785
C-Arm GE / Brivo OEC 785
9 31 Tulip X-Ray Mobile Hitachi Sirius

Petugas Pelaksana :
1.
2.
3.
LAPORAN HASIL PEMANTAUAN PREVENTIF ALAT RADIOLOGI
UPTD RSUD dr. H. JUSUF SK KALIMANTAN UTARA
TAHUN 2022

Pemantauan Kondisi Fisik Pemantauan Fungsi

Serial Number (SN) Jumlah Rusak Rusak Rusak Rusak
Baik Baik
Ringan Berat Ringan Berat
- 1 √ √
- 1 √ √
QOP6L70022 /
1 √ √
VOP6L80016
6116267WXO 1 √ √
6071293WXO 1 √ √
- 1 √ √
6680501521 1 √ √
KE12804107 1 √ √
KE15288903 1 √ √
LS7001247 1 √ √
US31802239 1 √ √
LP9353447 1 √ √

QOP6L70023 /
1 √ √
VOP6L80017
595658WX6/V1722 1 √ √
B3SS1800168 1 √ √
B3SS1800169 1 √ √
- 1 √ √

Total 17 17 0 0 17 0 0
Masalah Keterangan
 LAPORAN HASIL PEMANTA
UPTD RSUD dr. H. JUS
TAH

BULAN : JUNI

No Tanggal Ruangan Nama Alat Merk/Type/Model

1 04 OK IBS C-Arm GE / Brivo OEC 785

C-Arm GE / Brivo OEC 785
2 06 Klinik Penyakit Dalam USG Fibro Scan
3 09 Klinik Mata USG Mata Tomey UD 6000

4 10 Klinik Ortophedi USG Philips / Innosight

5 11 Radiologi USG Mobile GE / Logiq V2

USG Mobile GE / Logiq F8
DK Mobile -
6 14 Rad-USG USG Sonoace / SA-6000
USG Hitachi / Avius
USG Hitachi / EUB 5500
USG GE / Logiq S7 Expert
USG Philips / Affinity 50C
GE / Logiq P9R3
USG
Kontron / Σ330

7 24 HD USG Philips / Innosight

8 27 OK CITO USG GE / Venue 50

9 30 Tulip X-Ray Mobile Hitachi Sirius

Petugas Pelaksana :
1.
2.
3.
LAPORAN HASIL PEMANTAUAN PREVENTIF ALAT RADIOLOGI
UPTD RSUD dr. H. JUSUF SK KALIMANTAN UTARA
TAHUN 2022

Pemantauan Kondisi Fisik Pemantauan Fungsi

Serial Number (SN) Jumlah Rusak Rusak Rusak Rusak
Baik Baik
Ringan Berat Ringan Berat
B3SS1800168 1 √ √
B3SS1800169 1 √ √
- 1 √ √
- 1 √ √
QOP6L70022 /
1 √ √
VOP6L80016
6116267WXO 1 √ √
6071293WXO 1 √ √
- 1 √ √
6680501521 1 √ √
KE12804107 1 √ √
KE15288903 1 √ √
LS7001247 1 √ √
US31802239 1 √ √
LP9353447 1 √ √

QOP6L70023 /
1 √ √
VOP6L80017
595658WX6/V1722 1 √ √
- 1 √ √

Total 17 17 0 0 17 0 0
Masalah Keterangan
 LAPORAN HASIL PEMANTA
UPTD RSUD dr. H. JUS
TAH

BULAN : JULI

No Tanggal Ruangan Nama Alat Merk/Type/Model

1 05 Klinik Penyakit Dalam USG Fibro Scan

2 08 Klinik Mata USG Mata Tomey UD 6000

3 12 Klinik Ortophedi USG Philips / Innosight

4 19 Radiologi USG Mobile GE / Logiq V2

USG Mobile GE / Logiq F8
DK Mobile -
5 20 Rad-USG USG Sonoace / SA-6000
USG Hitachi / Avius
USG Hitachi / EUB 5500
USG GE / Logiq S7 Expert
USG Philips / Affinity 50C
GE / Logiq P9R3
USG
Kontron / Σ330

6 25 HD USG Philips / Innosight

7 27 OK CITO USG GE / Venue 50

8 28 OK IBS C-Arm GE / Brivo OEC 785
C-Arm GE / Brivo OEC 785
9 29 Tulip X-Ray Mobile Hitachi Sirius

Petugas Pelaksana :
1.
2.
3.
LAPORAN HASIL PEMANTAUAN PREVENTIF ALAT RADIOLOGI
UPTD RSUD dr. H. JUSUF SK KALIMANTAN UTARA
TAHUN 2022

Pemantauan Kondisi Fisik Pemantauan Fungsi

Serial Number (SN) Jumlah Rusak Rusak Rusak Rusak
Baik Baik
Ringan Berat Ringan Berat
- 1 √ √
- 1 √ √
QOP6L70022 /
1 √ √
VOP6L80016
6116267WXO 1 √ √
6071293WXO 1 √ √
- 1 √ √
6680501521 1 √ √
KE12804107 1 √ √
KE15288903 1 √ √
LS7001247 1 √ √
US31802239 1 √ √
LP9353447 1 √ √

QOP6L70023 /
1 √ √
VOP6L80017
595658WX6/V1722 1 √ √
B3SS1800168 1 √ √
B3SS1800169 1 √ √
- 1 √ √

Total 17 17 0 0 17 0 0
Masalah Keterangan
 LAPORAN HASIL PEMANTA
UPTD RSUD dr. H. JUS
TAH

BULAN : AGUSTUS

No Tanggal Ruangan Nama Alat Merk/Type/Model

1 03 Radiologi USG Mobile GE / Logiq V2

USG Mobile GE / Logiq F8
DK Mobile -
2 05 Rad-USG USG Sonoace / SA-6000
USG Hitachi / Avius
USG Hitachi / EUB 5500
USG GE / Logiq S7 Expert
USG Philips / Affinity 50C
GE / Logiq P9R3
USG
Kontron / Σ330

3 09 HD USG Philips / Innosight

4 12 OK CITO USG GE / Venue 50

5 16 OK IBS C-Arm GE / Brivo OEC 785
C-Arm GE / Brivo OEC 785
6 19 Cath-Lab Cath-Lab GE / Innova
7 23 Tulip X-Ray Mobile Hitachi Sirius
8 26 Klinik Penyakit Dalam USG Fibro Scan
9 29 Klinik Mata USG Mata Tomey UD 6000

10 30 Klinik Ortophedi USG Philips / Innosight

Petugas Pelaksana :
1.
2.
3.
LAPORAN HASIL PEMANTAUAN PREVENTIF ALAT RADIOLOGI
UPTD RSUD dr. H. JUSUF SK KALIMANTAN UTARA
TAHUN 2022

Pemantauan Kondisi Fisik Pemantauan Fungsi

Serial Number (SN) Jumlah Rusak Rusak Rusak Rusak
Baik Baik
Ringan Berat Ringan Berat
6116267WXO 1 √ √
6071293WXO 1 √ √
- 1 √ √
6680501521 1 √ √
KE12804107 1 √ √
KE15288903 1 √ √
LS7001247 1 √ √
US31802239 1 √ √
LP9353447 1 √ √

QOP6L70023 / 1
VOP6L80017 √ √
595658WX6/V1722 1 √ √
B3SS1800168 1 √ √
B3SS1800169 1 √ √
- 1 √ √
- 1 √ √
- 1 √ √
- 1 √ √
QOP6L70022 /
1 √ √
VOP6L80016

Total 18 18 0 0 18 0 0
Masalah Keterangan
 LAPORAN HASIL PEMANTA
UPTD RSUD dr. H. JUS
TAH

BULAN : SEPTEMBER

No Tanggal Ruangan Nama Alat Merk/Type/Model

Klinik Penyakit Dalam USG Fibro Scan

Klinik Mata USG Mata Tomey UD 6000

Klinik Ortophedi USG Philips / Innosight

Radiologi USG Mobile GE / Logiq V2

USG Mobile GE / Logiq F8
DK Mobile -
Rad-USG USG Sonoace / SA-6000
USG Hitachi / Avius
USG Hitachi / EUB 5500
USG GE / Logiq S7 Expert
USG Philips / Affinity 50C
GE / Logiq P9R3
USG
Kontron / Σ330

HD USG Philips / Innosight

OK CITO USG GE / Venue 50

OK IBS C-Arm GE / Brivo OEC 785
C-Arm GE / Brivo OEC 785
Cath-Lab Cath-Lab GE / Innova
Tulip X-Ray Mobile Hitachi Sirius

Petugas Pelaksana :
1.
2.
3.
LAPORAN HASIL PEMANTAUAN PREVENTIF ALAT RADIOLOGI
UPTD RSUD dr. H. JUSUF SK KALIMANTAN UTARA
TAHUN 2022

Pemantauan Kondisi Fisik Pemantauan Fungsi

Serial Number (SN) Jumlah Rusak Rusak Rusak Rusak
Baik Baik
Ringan Berat Ringan Berat
- 1 √ √
- 1 √ √
QOP6L70022 /
1 √ √
VOP6L80016
6116267WXO 1 √ √
6071293WXO 1 √ √
- 1 √ √
6680501521 1 √ √
KE12804107 1 √ √
KE15288903 1 √ √
LS7001247 1 √ √
US31802239 1 √ √
LP9353447 1 √ √

QOP6L70023 /
1 √ √
VOP6L80017
595658WX6/V1722 1 √ √
B3SS1800168 1 √ √
B3SS1800169 1 √ √
- 1 √ √
- 1 √ √

Total 18 18 0 0 18 0 0
Masalah Keterangan