PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN Unipdu Jombang

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

No. Rekam Medis ... ... ... Diagnosa Medis ... ... ...
IDENTITAS

Nama : Jenis Kelamin : L/P Umur :

Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :
Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat :
 Jenis kasus :  trauma  non trauma  obstetri
TRIAGE

Cara Datang :  ambulance  kendaraan Umum  kendaraan pribadi

RIWAYAT alergi:  obat makanan  tidak ada alergi
DOA :  TRAUMA  NON TRAUMA  CARDIAC  LAIN LAIN.....................
Tgl kejadian: jam: jam selesai triage:

TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
PRIMER SURVEY

Keluhan Utama :

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik

Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY

Jalan Nafas: Kriteria Hasil : … … …

Obstruksi :
Suara Nafas: Intervensi :
1.
Keluhan Lain:
2.

Diagnosa Keperawatan:
BREATHING

Gerakan dada: : Kriteria Hasil : … … …

Irama Nafas :
Intervensi :
Pola Nafas : 1.
Retraksi otot dada : 2.
Sesak Nafas :
Keluhan Lain :

Diagnosa Keperawatan:
CIRCULATION

Nadi : Kriteria Hasil : … … …

Sianosis :
Intervensi :
CRT :
Akral :
Pendarahan :
Keluhan Lain: ... ...

Diagnosa Keperawatan:
DISABILITY

Respon : Kriteria Hasil : … … …

Kesadaran:
Intervensi :
GCS :
 Pupil :
Refleks Cahaya:
PRIMER SURVEY

Keluhan Lain : … …

Diagnosa Keperawatan:
EXPOSURE

Deformitas:  Ya  Tidak Kriteria Hasil : … … …

Contusio :  Ya  Tidak
Intervensi :
 Abrasi :  Ya  Tidak
Penetrasi : Ya  Tidak
Laserasi : Ya  Tidak
Edema : Ya  Tidak
Keluhan Lain:

Diagnosa Keperawatan:
ANAMNESA
SECONDARY SURVEY

Riwayat Penyakit Saat Ini : … … … Kriteria Hasil : … … …

Intervensi :
Medikasi :

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Makan Minum Terakhir:

Even/Peristiwa Penyebab:

Tanda Vital :

Blood Presure :

Nadi :

Suhu :
RR :

SaSO2 :

ECG :

Lain - lain :
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:
Kepala dan Leher: Kriteria Hasil : … … …
Inspeksi ... ...
Intervensi :
Palpasi ... ...
Dada:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Abdomen:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Pelvis:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Punggung :
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Neurologis :
Babysky
Kaku kuduk
Lain lain

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Diagnosa Keperawatan:

 RONTGEN  CT-SCAN  USG Kriteria Hasil : … … …
 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...
Intervensi :
Hasil :

Tanggal Pengkajian : TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam :
Keterangan :
 NAMA TERANG :
ANALISA DATA
Nama Klien : ________________ Dx. Medis : ________________
No. Register : ________________ Ruangan : ________________
No Kelompok Data Kemungkinan Penyebab Masalah
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
Nama Klien : ________________ Dx. Medis : ________________
No. Register : ________________ Ruangan : ________________
No Diagnosa Perawatan Tanggal TTD
Ditemukan Teratasi
 CATATAN KEPERAWATAN
Nama Klien : ________________ Dx. Medis : ________________
No. Register : ________________ Ruangan : ________________
Tgl/Jam No.Dx Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : ________________ Dx. Medis : ________________
No. Register : ________________ Ruangan : ________________
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA HASIL (NOC) RENCANA TINDAKAN (NIC)

Pengkajian Gadar