Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR KELOMPOK PENDUKUNG ASI (KP-ASI)

POSYANDU : ………………………..

DASA WISMA : ………………………..

DESA : ………………………..

KECAMATAN : ………………………..

NO NAMA ALAMAT bln rencana TENAGA nama bayi tgl setelah bayi baru lahir pemberian ASI alasan tdk kelg kader ket
IBU HAMIL RT / RW PERSALINAN PENOLONG lahir diberi susu formula E0 E1 E2 E3 E4 E5 E6 diberi ASI pengasuh / KP-ASI
Persalinan ya tdk pendamping
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
REKAPITULASI KP-ASI

KECAMATAN : …………………….

PUSKESMAS : …………………….

NAMA JUMLAH JML jml bayi jml bayi


DESA DASA WISMA KP-ASI E6 E0 - E6
1 2 3 4 5 6 7

Anda mungkin juga menyukai