FORMULIR DATA ANAK YATIM

Data-data ini kami isi dengan sesungguhnya,

1. Nama Anak : …………………………………………………..
2. Tempat / Tgl. Lahir : …………………………………………………..
3. Jenis Kelamin : …………………………………………………..
4. Nama Sekolah / Kelas : …………………………………………………..
5. Alamat Sekolah : …………………………………………………..
…………………………………………………..
6. Nama Orang Tua (Bapak) : …………………………………………………..
7. Pekerjaan / Satker (Saat Aktif) : …………………………………………………..
8. Pangkat / Gol / Korps / NRP : …………………………………………………..
9. Alamat Rumah : …………………………………………………..
…………………………………………………..
10. Sebab Meninggal : …………………………………………………..
( Meninggal masih Dinas / Aktif )
Surat Keterangan Kematian
( Dikeluarkan oleh Rumah Sakit / Kelurahan )

Lampiran :
- Foto Copy Kartu Keluarga – RT / RW
- Surat Keterangan dari Kesatuan / Dinas
- Foto Copy Raport terakhir
- Surat Keterangan yang menyatakan masih bersekolah dari Sekolahan yang
bersangkutan
- Pas foto ukuran : 4 x 6 sebanyak 2 lembar

…………
…………
Pas Foto Anak
…………
Ukuran 4 x 6 …………
……
Orang Tua