KUESIONER

Karakteristik Balita Stunting di Puskesmas Lempake Kota Samarinda

A. KARAKTERISTIK ANAK BALITA

Nama Anak : ……………………………………………………………………
Jenis Kelamin Anak : …………….……………………………………………………....
Tanggal Lahir Anak : ……………………Usia Anak : ……… tahun …….. bulan
Anak ke - : ………….. dari ……………. bersaudara
Alamat : ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
Pengasuh Utama……………………………………………………………………………
Tinggi Badan Anak : …………………… Berat Badan Lahir : ……………………...
Tanggal Pengisian : ………………………………………………………………………
No. Responden : 00….

B. KARAKTERISTIK KELUARGA
Besar keluarga* : …………………………… orang
Jumlah keluarga yang tinggal bersama dalam 1 rumah** ……………………. keluarga

No Nama Posisi di Umur JK Pendidikan Pekerjaan Pendapatan

Keluarga Tahun Bulan Tahu Lama
n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Kode pengisian tabel :

* keluarga yang tinggal bersama dalam satu atap dan hidup dari penghasilan yang sama
** keluarga yang tinggal bersama dalam satu atap namunhidup dari penghasilan yang
berbeda
(3) Posisi dalam keluarga 1 = suami, 2 = istri, 3 = anak, 4 = saudara lainnya, 5 =
kakek/nenek, 6 = lainnya, sebutkan
(4) Umur Untuk balita dalam bulan dan tahun Untuk dewasa cukup tahunnya saja
 (5) JK = Jenis Kelamin 1 = laki-laki 2 = perempuan
(6) Pendidikan jumlah tahun pendidikan yang diselesaikan (tingkat/kelas terakhir yang
ditempuh) 0 = tidak sekolah, 1 = tidak tamat SD/sederajat, 2 = SD/sederajat, 3 =
SMP/sederajat, 4 = SMA/sederajat, 5 = perguruan tinggi
(7) Pekerjaan 1= petani, 2 = buruh tani, 3 = buruh bangunan/industri, 4 = supir, 5= guru,
6 = tukang ojek, 7 = wirausaha, 8 = penjaga toko, 9 = karyawan sekolah, 10 = perangkat
desa, 11 =security, 12 = karyawan swasta, 13 = pegawai negeri sipil (PNS), 14 =
pembantu rumah tangga (PRT), 15 = tidak bekerja

C.. STATUS KESEHATAN ANAK BALIT

Jenis Penyakit dalam 1 Frekuensi sakit dalam 1 Lama sakit

bulan terakhir bulan terakhi

D. TINGKAT PENGETAHUAN GIZI IBU

 E. RIWAYAT PEMBERIAN ASI

No Pertanyaan Jawaban
No Pertanyaan Opsi Skor
1 Apakah ibu memberikan ASI a. ya, sampai usia ……………………….........
1 Porsi makan ibuanak
kepada ketika hamil sebaiknya lebih banyak dibandingkan B-S
alasan…........................................................
saat tidak hamil ……………………………………………………
2 Anemia atau kurang darah dapat terjadi dikarenakan kekurangan B-S
vitamin A
b .tidak
3 alasan…........................................................
Salah satu akibat apabila ibu hamil mengalami anemia (kurang darah) B-S
adalah berat badan bayi ketika lahir rendah ……………………………………………………
4 2 dan
Rokok Apakah ibu
asap rokok adalahmemberikan a. ya,
hal yang berbahaya …………………………………………….
bagi ibu hamil B-S

5
makanan/minuman yang lain …………….. ……………………………………
Kecukupan gizi (kesehatan) ibu ketika hamil akan berpengaruh
B-S
terhadapbersama ASI dan
pertumbuhan sebelum usia 6anak
perkembangan alasan…........................................................
setelah lahir
6 Masa kritis (emas)
bulan pertumbuhan dan perkembangan anak terjadi sejak B-S
……………………………………………………
dalam kandungan hingga usia 2 tahun b. tidak
7 Seorang anak dikatakan sehat apabila gemuk/gendut badannya B-S
alasan…........................................................
8 Untuk mendukung pertumbuhan anak sebaiknya makanan tambahan B-S
……………………………………………………
3 ASI
selain Apakah ibusetelah
diberikan memberikan susu a. ya, mulai usia ……………………………….
usia satu bulan
9 ASI cukup diberikan
formula hingga
kepada anak berusia 18 bulan
anak alasan B-S
…........................................................
10 Pada usia 9 bulan anak boleh diberikan makanan seperti orang dewasa B-S
……………………………………………………
11 b.tidak
Contoh bahan makanan yang mengandung protein hewani adalah telur B-S
12 Zat gizi untuk mendukung pertumbuhan anakalasan…........................................................
adalah protein B-S
……………………………………………………
13 Rabun/buta senja pada mata disebabkan kekurangan vitamin C B-S

14 Nasi adalah makanan sumber karbohidrat B-S

15 Garam beryodium dapat mencegah anemia B-S

16 Bahan makanan sumber zat besi adalah hati B-S

17 Vitamin D dan kalsium dibutuhkan dalam pertumbuhan karena sehat B-S

untuk mata
18 Makanan yang banyak mengandung kalsium adalah susu B-S

19 Asam lemak jenuh omega-3, DHA dan EPA yang banyak ditambahkan B-S
pada susu berfungsi untuk energi bagi tubuh
20 Vitamin A banyak didapat dari sayuran berwarna hijau B-S