FORMAT PENGKAJIAN KMB

Nama Mahasiswa : .........................................................................................................................

NPM : .........................................................................................................................

Tempat Prakter : .........................................................................................................................

Tanggal Praktek : .........................................................................................................................

A. Data biografi
Nama : ......................................................................No. Regist : ................................
Umur : .........................................................................................................................
Suku : .........................................................................................................................
Status : .........................................................................................................................
Agama : .........................................................................................................................
Pendidikan : .........................................................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................................
Tnggl MRS : .........................................................................................................................
Tnggl Pngkjan : .........................................................................................................................
Cttn Kedtngan : Kursi Roda ( ), Ambulance ( ), Brankar ( )

Keluarga Terdekat yang dapat dihubungi :

Nama : .........................................................................................................................
Umur : .........................................................................................................................
Pendidikan : .........................................................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................................
Sumber info : .........................................................................................................................

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama :
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
2. Riwayat Kesehatan sekarang :
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
C. Genogram 3 Generasi
D. Riwayat Kesehtan Dahulu
Penyakit yang pernah dialami (jenis, lama dan upaya untuk mengatasi, riwayat masuk RS) :
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Alergi :
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Obat-obatan yang pernah digunakan :
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
E. Riwayat Kesehatan Keluarga
Penyakit Menular atau Keturunan dalam keluarga :
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
F. Pola fungsi kesehatan (Gordon)
1. Pola presepsi dan pemeliharaan kesehatan
Presepsi terhadap penyakit :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Penggunaan :
Tembakau (bungkus / hari, pipa, cerutu, berapa lama, kapan berhenti :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Alcohol ( jenis, jumlah / hari / minggu / bulan ) :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Alergi (Obat-obatan, makan, plester, dll) :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Reaksi Alergi :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Diet/supplement khusus : ……………………………………………………………………………………………….
Instruksi diet sebelumnya :..…………………………………………………………………………………………….
Nafsu makan (normal, meningkat menurun) : …………………………………………………………………
Penurunan sensasi kecap, mual muntah, stomatitis : ……………………………………………………..
Fluktuasi BB 6 bulan terakhir (naik, menurun) : ………………………………………………………………
 Kesulitan menelan (disfagia) : …………………………………………………………………………………………
Gigi (lengkap/tidak, gigi palsu) : ………………………………………………………………………………………
Riwayat masalah kulit / penyembuhan ( Ruam, Kering, Keringat berlebihan,
Penyembuhan abnormal ) : …………………………………………………………………………………………….
Jumalah minum / 24 jam dan jenis (kehausan yang sangat) : ………………………………………….
Frekuensi makan : …………………………………………………………………………………………………………..
Jenis maknana : ………………………………………………………………………………………………………………
Pantangan atau alergi : ……………………………………………………………………………………………………
3. Pola Eliminasi
Buang Air Besar
Frekuensi Waktu Warna konsistensi kesulitan

Buang Air Kecil

Frekuensi Waktu Warna konsistensi kesulitan

Kegiatan 0 1 2 3 4 0 : Mandiri
Makan dan minum 1 : Dengan Alat Bantu
Mandi 2 : Dibantun Orang Lain
Berpakaian/ Berdandan 3 : Dibantu Orang Lain dan Peralatan
Toileting 4 : Ketergantungan / Ketidak mampuan
Mobilisasi di tempat tdr
Berpindah
Berjalan
Menaiki tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah
Alat bantu (Kruk, Pispot, Tongkat, Kursi roda, dll) : …………………………………………………………
Kekuatan otot : ……………………………………………………………………………………………………………….
Kemampuan ROM : …………………………………………………………………………………………………………
Keluhan saat Beraktifitas : ………………………………………………………………………………………………
4. Pola Istirahat dan Tidur
Lama Tidur : …………… jam / malam, Tidur siang ……………, tidur sore ………………
Waktu : ………………….
Kebiasaan menjelang tidur : ……………………………………………………………………………………………
Masalah Tidur (Insomnia, Terbangun dini, Mimpi Buruk) : ………………………………………………
Lain-lain (merasa segar / tidak setelah tidur) : ………………………………………………………………..
5. Pola kognitif dan presepsi
Status mental (sadar / tidak, orientasi baik atau tidak) :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Bicara : Normal ( ), Gagap ( ), Aphasia Ekspresif ( )
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Kemampuan berkomunikasi : Ya ( ), Tidak ( )
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tingkat ansietas : Ringan ( ), Sedang ( ), Berat ( ), panic ( )
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Pendengaran : DBM ( ), tuli ( ) kanan/kiri, tinitis ( ), alat bantu dengar ( )
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Penglihatan (DMB, Buta, Katarak, Kacamata, Lensa Kontak, dll) :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Vertigo : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Ketidak nyamanan / Nyeri (akut / kronis) :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Penetalaksanaan Nyeri :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………………………..
6. Presepsi diri dan konsepm diri
Perasaan klien tentang masalah kesehtan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Lain-lain :
………………………………………………………………………………………………………………………...
7. Pola Peran Hubungan
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………………
System pendukung : Pasangan ( ), Tetangga ( ), Tidak ada ( ), Keluarga Serumah ( ),
keluarga tinggal berjauhan ( ).
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Masalah keluarga berkenan dengan perawatan RS :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Kegiatan social :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………………………..
8. Pola Seksual dan Reproduksi
Tanggal menstruasi terakhir (TMA) : ……………………………………………………………………………….
Masalah Menst : ……………………………………………………………………………………………………………..
Pap Smear Terakhir : ……………………………………………………………………………………………………….
Masalah Seksual berhubungan dengan Penyakit : …………………………………………………………..
Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………………………..
9. Pola Koping Toleransi Stress
Perhatian Utama tetang perawatan di RS atau penyakit (Finansial, perawatan diri):
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 Kehilangan / perubahan besar dimasa lalu :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Hal yang dilakukan saat ada masalah :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Penggunaan obat untuk menghilangkan stress :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Keadaan emosi dalam sehari-hari (santai / tegang) :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………………………..
10. Keyakinan dan kepercayaan
Agama : …………………………………………………………………………………………………………………………..
Pengaruh agama dalam kehidupan : ……………………………………………………………………………….

G. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Kesadaran : …………………………………………………………… GCS : ………………………………………..
Klien tampak Sehat / sakit/ Sakit Berat :
BB : ………… Kg
TB : ………… Cm
2. Tanda-Tanda Vital
TD : ………… mmHg
N : ………… x/m
RR : ………… x/m
S : ………… 0C
3. Kulit
Warna kulit (sianosis, icterus, pucat eritmea, dll) :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Kelembapan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Turgor Kulit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Ada atau tidaknya oedema :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Kepala / Rambut
Inspeksi : …………………………………………………………………………………………………………………….
Palpasi : …………………………………………………………………………………………………………………….
5. Mata
Inspeksi : …………………………………………………………………………………………………………………….
Palpasi : …………………………………………………………………………………………………………………….
6. Telinga
Inspeksi : …………………………………………………………………………………………………………………….
Palpasi : …………………………………………………………………………………………………………………….
7. Hidung dan sinus
Inspeksi : …………………………………………………………………………………………………………………….
Palpasi : …………………………………………………………………………………………………………………….
 8. Mulut dan Tenggorokan
Inspeksi : …………………………………………………………………………………………………………………….
Palpasi : …………………………………………………………………………………………………………………….
9. Leher
Inspeksi : …………………………………………………………………………………………………………………….
Palpasi : …………………………………………………………………………………………………………………….
10. Thoraks dan Paru
Inspeksi : …………………………………………………………………………………………………………………….
Palpasi : …………………………………………………………………………………………………………………….
Perkusi : …………………………………………………………………………………………………………………….
Auskultasi : …………………………………………………………………………………………………………………….
11. Jantung
Inspeksi : …………………………………………………………………………………………………………………….
Palpasi : …………………………………………………………………………………………………………………….
Perkusi : …………………………………………………………………………………………………………………….
Auskultasi : …………………………………………………………………………………………………………………….
12. Abdomen
Inspeksi : …………………………………………………………………………………………………………………….
Palpasi : …………………………………………………………………………………………………………………….
Perkusi : …………………………………………………………………………………………………………………….
Auskultasi : …………………………………………………………………………………………………………………….
13. Genetalian
Inspeksi : …………………………………………………………………………………………………………………….
Palpasi : …………………………………………………………………………………………………………………….
14. Rektal
Inspeksi : …………………………………………………………………………………………………………………….
Palpasi : …………………………………………………………………………………………………………………….
15. Ekstermitad
Inspeksi : …………………………………………………………………………………………………………………….
Palpasi : …………………………………………………………………………………………………………………….
16. Vaskuler Perifer
CRT : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Clubbing : …………………………………………………………………………………………………………………………
Perubahan warna : ……………………………………………………………………………………………………….....
17. Neurologis
Status mental / GCS : ……………………………………………………………………………………………………….
Motorik:
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Sensorik:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tanda rangsangan meningeal : …………………………………………………………………………………………
Saraf kranial : ……………………………………………………………………………………………………………………
Reflex Fisiologis : ………………………………………………………………………………………………………………
Reflex Patologis : ……………………………………………………………………………………………………………..
H. Pemeriksaan Penunjangan (Diagnostik dan Lab)
(dibuat setiap dilakukan pemeriksaan berdasarkan tanggal dilakukan)
No Hari/tgl Jenis pemeriksaan Hasil N. nrml interpretasi

I. Pentalaksanaan Pengobatan
No Hari/tgl Jenis (Oral / IV / Im / Topikal Dosis Indikasi