PELATIHAN KELUARGA SEHAT

ANGKATAN III / IV
Bapelkes Provinsi Kalimantan Tengah
2 s/d 4 Mei 2019
FORM BIODATA PESERTA

NAMA : Ayu Kartika

GELAR SARJANA DEPAN misal : Dr, Drs : …………………………………………………………….
BELAKANG misal: SH,MM : A.Md.AK
NIP : 19910425 201402 2 001
TEMPAT / TGL LAHIR TEMPAT : Kuala Kapuas
TANGGAL format:
TGL / BLN / TAHUN
: 25-Apr-91
PENDIDIKAN AKHIR JURUSAN/FAKULTAS misal: dokter : Analis Kesehatan
STRATA SD, SLTP, SLTA,
D1,D2,D3,
S1,S2,S3 : D3

JENIS KELAMIN L=laki-laki

P=perempuan
: Perempuan
GOLONGAN 1A,1B,1C,1D,
2A,2B,2C,2D,
3A,3B,3C,3D,
4A,4B,4C,4D,4E
: 2d
NG=NonGol

JABATAN : Pranata laboratorium terampil

NAMA KANTOR SATUAN KERJA (eselon 1) : Dinas Kesehatan
UNIT KERJA (eselon 2) : Puskesmas Tahai
BAGIAN/BIDANG (eselon 3) : …………………………………………………………….
SUB BAG/BID (eselon 4) : …………………………………………………………….
ALAMAT KANTOR NAMA JALAN : Jalan Poros Tahai RT 22 RW 06
KELURAHAN/DESA : Tahai Jaya
KECAMATAN : Maliku
KABUPATEN : Pulang Pisau
PROVINSI : Kalimantan Tengah
TELPON : …………………………………………………………….
STATUS PEGAWAI PNS,CPNS : PNS
ALAMAT RUMAH NAMA JALAN : Jl. Poros Tahai Jaya RT 22 RW 06
KELURAHAN/DESA : Tahai Jaya
KECAMATAN : Maliku
KABUPATEN : Kalimantan Tengah
PROVINSI : Kal-Teng
TELPON : 082351043336
NO KTP : 6203016504910009

Palangka Raya, 2 Mei 2019

Peserta

Ayu Kartika,A.Md.AK