Kode Puskesmas :

Puskesmas : …………………
Kecamatan : …………………
Pustu yg ada : yg lapor :
Kab/kota : ………………..
Propinsi : ………………..
LAPORAN BULANAN
GIZI, KIA, IMUNISASI, P2M & KB

NO KEGIATAN
I GIZI
1 Jml bayi 6-11 bln dpt vit A (kapsul biru)
2 Jml anak balita dpt vit A dosis tinggi
3 Jml anak balita (1-5 thn) ditimbang
4 Jml murid SD/MI dapat kapsul Yodium
5 Jml bayi dng BBLR
6 Jml bayi yg diberi ASI Ekslusif
7 Jml balita yg naik BB nya
8 Jml balita BGM
9 Jml bayi gakin BGM
10 Jml bayi gakin BGM dpt MP ASI
11 Jml balita Gizi buruk dpt perawatan
12 Jml balita gizi lebih
13 Jml KK disurvei sadar gizi
14 Jml KK sadar gizi
15 Jml bufas dpt vit A dosis tinggi
16 Jml bumil dpt kapsul Yodium
17 Jml buteki dapat kapsul Yodium
18 Jml WUS dpt kapsul yodium
19 Jml bumil/ WUS dng LILA < 23,5 cm
20 Jml bumil KEK
21 Jml bumil anemi gizi besi

II KIA
1 Jml sasaran ibu hamil
2 Jml Kunjungan K1 bumil
3 Jml Kunjungan K4 bumil
4 Jml kunj. Bumil dng faktor resiko
5 Jml deteksi resiko tinggi bumil oleh nakes
6 Jml deteksi resiko tinggi bumil oleh Masy
7 Jml bumil risti yg ditangani
8 Jml bumil risti yang dirujuk
9 Jml bumil dpt tab.Fe 30 tab. (Fe1)
10 Jml bumil dpt tab. Fe 90 tab. (Fe3)
11 Jml penanganan komplik. kasus obstetri
 12 Jml penanganan komplikasi neonatal
13 Jml sasaran ibu bersalin
14 Jml persalinan oleh nakes
- Jumlah bayi lahir hidup
- Jumlah bayi lahir mati
- Jumlah bayi dengan BBLR
15 Jml persalinan oleh Dukun Terlatih
- Jumlah bayi lahir hidup
- Jumlah bayi lahir mati
- Jumlah bayi dengan BBLR
16 Jml sasaran bayi
17 Kunjungan neonatus
a. KN 1
b. KN 2
18 Jml kunjungan baru (K1) bayi
19 Jml cakupan K4 bayi
20 Jml sasaran anak (1-5 tahun)
21 Jml kunjungan baru (K1) anak
22 Jml sasaran anak pra sekolah (4th - 6 th)
23 Jml Deteksi Tumbuh Kembang Balita 0-60 bulan
24 Jml balita di deteksi dirujuk
25 Jml balita di deteksi diobati
26 Jml anak pra sekolah di deteksi tumbuh kembang
27 Jml anak pra sekolah di deteksi yang dirujuk
28 Jml anak pra sekolah di deteksi yang diobati
Puskesmas : …………………

NO KEGIATAN

29 Jml Sasaran Bufas

30 Jml ibu nifas dapat Vitamin A
31 Kematian maternal
32 Jumlah kematian ibu hamil
- Perdarahan
- Eklampsia/ pre eklampsia
- Infeksi
- dll
33 Jumlah kematian ibu bersalin
- Perdarahan
- Eklampsia/ pre eklampsia
- Infeksi
- dll
34 Jumlah kematian ibu nifas
- Perdarahan
 - Eklampsia/ pre eklampsia
- Infeksi
- dll
36 Jumlah kematian bayi
37 Jumlah kematian Perinatal < 7 hari
38 Jumlah kematian neonatal
39 Jumlah kematian anak balita (1-5 tahun)
III IMUNISASI
1 Jml bayi 9-11 bln divaksinasi campak
2 Jml bayi divaksinasi DPT 1
3 Jml bayi divaksinasi hepatitis B 1
4 Jml bayi divaksinasi hepatitis B 3
5 Jml bumil divaksinasi TT 1
6 Jml bumil divaksinasi TT 2
7 Jml bumil divaksinasi TT boster
8 Jml WUS/catin divaksinasi TT 1
9 Jml murid SD klas 1 divaksinasi DT I
10 Jml murid SD klas 2 & 3 divaksinasi DT II
13 Jml desa UCI
14 Jml bayi divaksinasi BSG
15 Jml bayi divaksinasi DPT 3
16 Jml bayi divaksinasi Polio 3
Jml bayi divaksinasi Polio 4
IV PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR
A ACUTE FLACCID PARALYSIS (AFP)
1 Jml kasus AFP baru (0-15 thn)
2 Jml kasus AFPdilacak

B TETANUS NEONATORUM
1 Jml kasus tetnat ditemukan
2 Jmlkasus tetnat dilacak
3 Jml kasus tetnat meninggal

C MALARIA
1 Jml malaria klinis
2 Jml Malaria berat
3 Jml malaria komplikasi
4 Jml sediaan darah malaria diperiksa
- semua umur
Laki-laki
Perempuan
5 Jml kasus malaria positif (PCD)
6 Jml kasus malaria tropika
Laki-laki
Perempuan
 7 Jml kasus malaria tertiana
Laki-laki
Perempuan
8 Jml kasus malaria mix
Laki-laki
Perempuan

Puskesmas : ………………..

NO KEGIATAN

9 Jml kasus malariae

10 Jml penderita malaria diobati
- Klinis
- Radikal
- Profilaksis
11 Jml kematian malaria
12 Jml desa disurvei malaria

D DBD ( Demam Berdarah Dengoe )

1 Jml pelacakan pend DBD
2 Jml fogging fokus
3 JMl desa/kel. Diabatisasi selektif
4 Jml desa/kel dilakukan PSN
5 Jml rumah/bangunan diperiksa jentik
6 Jml rumah yg ada jentik
7 Jml kasus DBD
8 Jml kasus ditangani
9 Jml pend mati karena DBD
E RABIES
1 Jml pend. Digigit hewan penular rabies
2 Jml pend. Yg diberi VAR + SAR
3 Jml pend rabies (pd manusia/lysa)
4 Jml pend. Mati karena rabies
5 Jml spesimen hewan diperiksa
6 Jml spesimen positif rabies
F FILARIA
1 Jml desa endemis
2 Jml yg dpt pengobatan masal > 80 %
3 Jml pend. Filariasis
4 Jml pend. Filariasis ditangani
G DIARE
1 Jml pend. Diare
2 Jml pend. Diare dengan dehidrasi berat
3 Jml pend. Diare dengan dehidrasi ringan/sedang
 4 Jml pend. Diare tanpa dehidrasi
5 Jml pend. Diare balita
6 Jml pend. Diare dpt oralit
7 Jml pend. Diare dpt infus
8 Jml pend. Diare dpt antibiotik
9 Jml pemakaian oralit
10 Jml pemakaian RL
11 Jml pemakaian anti biotik
12 jml pend. Yang dirujuk kader
13 jml pend. Diare yang meninggal
14 Jml balita mati karena diare
15 jml pemeriksaan lab/kholera
16 jml positif kholera
H ISPA
1 Jml pend.pneumonia dirujuk kader
2 Jml pend. Pneumonia
3 Jml pend. Pneumonia pd balita
4 Jml pend.balita ditangani
5 Jml pend. Pneumonia pd balita yg mati
6 jml pend. Batuk pilek bukan pneomonia
I TB PARU
a) Penemuan kasus
1 Jml suspek diperiksa dahak
2 Jml pend. BTA ( + ) baru diobati
3 Jml pend. BTA ( + ) kambuh diobati
4 Jml pend. BTA ( - ) Ro ( + ) diobati
5 Jml pend. Extra paru diobati
6 Jml pend TB anak diobati

Puskesmas : ………………..

NO KEGIATAN

b) Hasil pengobatan fase intensif

1 Jml pend. BTA ( + ) baru konversi
2 Jml pend. BTA ( + ) baru tetap ( + )
3 Jml pend. BTA ( + ) baru tidak di follow up
4 Jml pend. BTA ( + ) baru mati, DO, pindah dll
5 Jml pend. BTA ( + ) kambuh konversi
6 Jml pend. BTA ( + ) kambuh tetap ( + )
7 Jml pend. BTA ( + ) kambuh tidak di follow up
8 Jml pend. BTA ( + ) kambuh mati, DO, pindah dll
9 Jml pend. BTA ( - ) Ro ( + ) gagal
c) Hasil pengobatan fase lanjutan (akhir pengobatan)
1 Jml pend BTA ( + ) baru sembuh
 2 Jml pend BTA ( + ) baru pengobatan lengkap
3 Jml pend BTA ( + ) baru mati
4 Jml pend BTA ( + ) baru gagal, DO, Pindah dll
5 Jml pend BTA ( + ) kambuh sembuh
6 Jml pend BTA ( + ) kambuh pengobatan lengkap
7 Jml pend BTA ( + ) kambuh mati
8 Jml pend BTA ( + ) baru mati, DO, pindah dll
9 Jml pend BTA ( - ) Ro ( + ) pengobatan lengkap
J KUSTA
1 Jml pend terdaftar PB
2 Jml pend terdaftar MB
3 Jml pend baru ditemukan
4 Jml pend MB diantara kasus baru
5 Jml pend. Baru umur < 15 thn PB
6 Jml pend. Baru umur < 15 thn MB
7 Jml pend baru menurut cacat tkt II
8 Jml pend MB yg dpt pengobatan MDT
9 Jml pend PB yg dpt pengobatan MDT
10 pend MB dpt pengob. MDT komplit (RFT)
11 pend PB dpt pengob. MDT komplit (RFT)
12 Jml pend. PB yang mengalami reaksi
13 Jml pend. MB yang mengalami reaksi
K PENY. PD3I LAINNYA
1 TB Paru BTA +
2 TB Paru Klinis
3 Polio
4 Jml kasus DIPHTERI
5 Jml kasus PERTUSIS
6 Jml kasus TETANUS
7 Jml kasus CAMPAK
8 Jml kasus HEPATITIS
L PENYAKIT MENULAR SEKSUAL
1 Jml pend gonorrhoe
2 Jml pend sipilis
3 Jml diobati
M PENYAKIT HIV/AIDS
1 Jml sampel drh di periksa
2 Jml HIV (+)
3 Jml kasus ditangani
N KLB PENY………………
1 Jml desa terserang
2 Jml desa tertangani < 24 jam
3 Jml penduduk terancam
4 Jml penderita
 5 Jml penderita mati

Puskesmas : ………………..

NO KEGIATAN
KB
1 Jml Pasangan Usia Subur (PUS)
2 Jml peserta KB Baru
a. Jml menggunakan IUD
b. Jml MOP/MOW
c. Jmlgunakan IMPLAN
d. Jml yf gunakan suntik
e. Jml yg gunakan pil
f. Jml yg gunakan kondom
g. Jml yg gunakan obat vaginal
h. Jml yg gunakan lainnya
3 Jml peserta KB Aktif
a. Jml menggunakan IUD
b. Jml MOP/MOW
c. Jmlgunakan IMPLAN
d. Jml yf gunakan suntik
e. Jml yg gunakan pil
f. Jml yg gunakan kondom
g. Jml yg gunakan obat vaginal
h. Jml yg gunakan lainnya
4 Komplikasi akseptor KB yang ditangani
a. Jml Implan
b. Jml IUD
c. Jml Kondom
d. Jml MOP/ MOW
e. Jml Pil
f. Jml Suntik
g. Jml yg gunakan obat vaginal
h. dll

Mengetahui Penanggung jaw

Pimpinan Puskesmas
( ) (
 LB - 3
Hal. 1
Bulan : ………….
Tahun : …………

JUMLAHKETERANGAN

0
0
377
0
0
34
235
13
13
13
0
0

110
0
0
0
4
4
4
 hal. 2
Bulan : …………… Tahun : ……………..
JUMLAHKETERANGAN
 LB 3
hal 3
Bulan : ………….. Tahun : ……………..
JUMLAHKETERANGAN
 LB 3
hal 4
Bulan : ………….. Tahun : ……………..
JUMLAHKETERANGAN
Bila ada KLB, masing-masing penyakit dibuat :
* jml desa terserang
* jml penduduk terancam
* jml penderita
* jml penderita mati
 LB 3
hal 5
Bulan : ………….. Tahun : ……………..
JUMLAHKETERANGAN

…………………….., 20..
Penanggung jawab P2M Penanggung jawab Gizi - KIA - KB
( ) ( )
Kode Puskesmas :
Puskesmas : …………………
Kecamatan : …………………
Pustu yg ada : yg lapor :
Kab/kota : ………………..
Propinsi : ………………..
LAPORAN BULANAN
GIZI, KIA, IMUNISASI, P2M & KB

NO KEGIATAN
I GIZI
1 Jml bayi 6-11 bln dpt vit A (kapsul biru)
2 Jml anak balita dpt vit A dosis tinggi
3 Jml anak balita (1-5 thn) ditimbang
4 Jml murid SD/MI dapat kapsul Yodium
5 Jml bayi dng BBLR
6 Jml bayi yg diberi ASI Ekslusif
7 Jml balita yg naik BB nya
8 Jml balita BGM
9 Jml bayi gakin BGM
10 Jml bayi gakin BGM dpt MP ASI
11 Jml balita Gizi buruk dpt perawatan
12 Jml balita gizi lebih
13 Jml KK disurvei sadar gizi
14 Jml KK sadar gizi
15 Jml bufas dpt vit A dosis tinggi
16 Jml bumil dpt kapsul Yodium
17 Jml buteki dapat kapsul Yodium
18 Jml WUS dpt kapsul yodium
19 Jml bumil/ WUS dng LILA < 23,5 cm
20 Jml bumil KEK
21 Jml bumil anemi gizi besi

II KIA
1 Jml sasaran ibu hamil
2 Jml Kunjungan K1 bumil
3 Jml Kunjungan K4 bumil
4 Jml kunj. Bumil dng faktor resiko
5 Jml deteksi resiko tinggi bumil oleh nakes
6 Jml deteksi resiko tinggi bumil oleh Masy
7 Jml bumil risti yg ditangani
8 Jml bumil risti yang dirujuk
9 Jml bumil dpt tab.Fe 30 tab. (Fe1)
10 Jml bumil dpt tab. Fe 90 tab. (Fe3)
11 Jml penanganan komplik. kasus obstetri
 12 Jml penanganan komplikasi neonatal
13 Jml sasaran ibu bersalin
14 Jml persalinan oleh nakes
- Jumlah bayi lahir hidup
- Jumlah bayi lahir mati
- Jumlah bayi dengan BBLR
15 Jml persalinan oleh Dukun Terlatih
- Jumlah bayi lahir hidup
- Jumlah bayi lahir mati
- Jumlah bayi dengan BBLR
16 Jml sasaran bayi
17 Kunjungan neonatus
a. KN 1
b. KN 2
18 Jml kunjungan baru (K1) bayi
19 Jml cakupan K4 bayi
20 Jml sasaran anak (1-5 tahun)
21 Jml kunjungan baru (K1) anak
22 Jml sasaran anak pra sekolah (4th - 6 th)
23 Jml Deteksi Tumbuh Kembang Balita 0-60 bulan
24 Jml balita di deteksi dirujuk
25 Jml balita di deteksi diobati
26 Jml anak pra sekolah di deteksi tumbuh kembang
27 Jml anak pra sekolah di deteksi yang dirujuk
28 Jml anak pra sekolah di deteksi yang diobati
Puskesmas : …………………

NO KEGIATAN

29 Jml Sasaran Bufas

30 Jml ibu nifas dapat Vitamin A
31 Kematian maternal
32 Jumlah kematian ibu hamil
- Perdarahan
- Eklampsia/ pre eklampsia
- Infeksi
- dll
33 Jumlah kematian ibu bersalin
- Perdarahan
- Eklampsia/ pre eklampsia
- Infeksi
- dll
34 Jumlah kematian ibu nifas
- Perdarahan
 - Eklampsia/ pre eklampsia
- Infeksi
- dll
36 Jumlah kematian bayi
37 Jumlah kematian Perinatal < 7 hari
38 Jumlah kematian neonatal
39 Jumlah kematian anak balita (1-5 tahun)
III IMUNISASI
1 Jml bayi 9-11 bln divaksinasi campak
2 Jml bayi divaksinasi DPT 1
3 Jml bayi divaksinasi hepatitis B 1
4 Jml bayi divaksinasi hepatitis B 3
5 Jml bumil divaksinasi TT 1
6 Jml bumil divaksinasi TT 2
7 Jml bumil divaksinasi TT boster
8 Jml WUS/catin divaksinasi TT 1
9 Jml murid SD klas 1 divaksinasi DT I
10 Jml murid SD klas 2 & 3 divaksinasi DT II
13 Jml desa UCI
14 Jml bayi divaksinasi BSG
15 Jml bayi divaksinasi DPT 3
16 Jml bayi divaksinasi Polio 3
Jml bayi divaksinasi Polio 4
IV PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR
A ACUTE FLACCID PARALYSIS (AFP)
1 Jml kasus AFP baru (0-15 thn)
2 Jml kasus AFPdilacak

B TETANUS NEONATORUM
1 Jml kasus tetnat ditemukan
2 Jmlkasus tetnat dilacak
3 Jml kasus tetnat meninggal

C MALARIA
1 Jml malaria klinis
2 Jml Malaria berat
3 Jml malaria komplikasi
4 Jml sediaan darah malaria diperiksa
- semua umur
Laki-laki
Perempuan
5 Jml kasus malaria positif (PCD)
6 Jml kasus malaria tropika
Laki-laki
Perempuan
 7 Jml kasus malaria tertiana
Laki-laki
Perempuan
8 Jml kasus malaria mix
Laki-laki
Perempuan

Puskesmas : ………………..

NO KEGIATAN

9 Jml kasus malariae

10 Jml penderita malaria diobati
- Klinis
- Radikal
- Profilaksis
11 Jml kematian malaria
12 Jml desa disurvei malaria

D DBD ( Demam Berdarah Dengoe )

1 Jml pelacakan pend DBD
2 Jml fogging fokus
3 JMl desa/kel. Diabatisasi selektif
4 Jml desa/kel dilakukan PSN
5 Jml rumah/bangunan diperiksa jentik
6 Jml rumah yg ada jentik
7 Jml kasus DBD
8 Jml kasus ditangani
9 Jml pend mati karena DBD
E RABIES
1 Jml pend. Digigit hewan penular rabies
2 Jml pend. Yg diberi VAR + SAR
3 Jml pend rabies (pd manusia/lysa)
4 Jml pend. Mati karena rabies
5 Jml spesimen hewan diperiksa
6 Jml spesimen positif rabies
F FILARIA
1 Jml desa endemis
2 Jml yg dpt pengobatan masal > 80 %
3 Jml pend. Filariasis
4 Jml pend. Filariasis ditangani
G DIARE
1 Jml pend. Diare
2 Jml pend. Diare dengan dehidrasi berat
3 Jml pend. Diare dengan dehidrasi ringan/sedang
 4 Jml pend. Diare tanpa dehidrasi
5 Jml pend. Diare balita
6 Jml pend. Diare dpt oralit
7 Jml pend. Diare dpt infus
8 Jml pend. Diare dpt antibiotik
9 Jml pemakaian oralit
10 Jml pemakaian RL
11 Jml pemakaian anti biotik
12 jml pend. Yang dirujuk kader
13 jml pend. Diare yang meninggal
14 Jml balita mati karena diare
15 jml pemeriksaan lab/kholera
16 jml positif kholera
H ISPA
1 Jml pend.pneumonia dirujuk kader
2 Jml pend. Pneumonia
3 Jml pend. Pneumonia pd balita
4 Jml pend.balita ditangani
5 Jml pend. Pneumonia pd balita yg mati
6 jml pend. Batuk pilek bukan pneomonia
I TB PARU
a) Penemuan kasus
1 Jml suspek diperiksa dahak
2 Jml pend. BTA ( + ) baru diobati
3 Jml pend. BTA ( + ) kambuh diobati
4 Jml pend. BTA ( - ) Ro ( + ) diobati
5 Jml pend. Extra paru diobati
6 Jml pend TB anak diobati

Puskesmas : ………………..

NO KEGIATAN

b) Hasil pengobatan fase intensif

1 Jml pend. BTA ( + ) baru konversi
2 Jml pend. BTA ( + ) baru tetap ( + )
3 Jml pend. BTA ( + ) baru tidak di follow up
4 Jml pend. BTA ( + ) baru mati, DO, pindah dll
5 Jml pend. BTA ( + ) kambuh konversi
6 Jml pend. BTA ( + ) kambuh tetap ( + )
7 Jml pend. BTA ( + ) kambuh tidak di follow up
8 Jml pend. BTA ( + ) kambuh mati, DO, pindah dll
9 Jml pend. BTA ( - ) Ro ( + ) gagal
c) Hasil pengobatan fase lanjutan (akhir pengobatan)
1 Jml pend BTA ( + ) baru sembuh
 2 Jml pend BTA ( + ) baru pengobatan lengkap
3 Jml pend BTA ( + ) baru mati
4 Jml pend BTA ( + ) baru gagal, DO, Pindah dll
5 Jml pend BTA ( + ) kambuh sembuh
6 Jml pend BTA ( + ) kambuh pengobatan lengkap
7 Jml pend BTA ( + ) kambuh mati
8 Jml pend BTA ( + ) baru mati, DO, pindah dll
9 Jml pend BTA ( - ) Ro ( + ) pengobatan lengkap
J KUSTA
1 Jml pend terdaftar PB
2 Jml pend terdaftar MB
3 Jml pend baru ditemukan
4 Jml pend MB diantara kasus baru
5 Jml pend. Baru umur < 15 thn PB
6 Jml pend. Baru umur < 15 thn MB
7 Jml pend baru menurut cacat tkt II
8 Jml pend MB yg dpt pengobatan MDT
9 Jml pend PB yg dpt pengobatan MDT
10 pend MB dpt pengob. MDT komplit (RFT)
11 pend PB dpt pengob. MDT komplit (RFT)
12 Jml pend. PB yang mengalami reaksi
13 Jml pend. MB yang mengalami reaksi
K PENY. PD3I LAINNYA
1 TB Paru BTA +
2 TB Paru Klinis
3 Polio
4 Jml kasus DIPHTERI
5 Jml kasus PERTUSIS
6 Jml kasus TETANUS
7 Jml kasus CAMPAK
8 Jml kasus HEPATITIS
L PENYAKIT MENULAR SEKSUAL
1 Jml pend gonorrhoe
2 Jml pend sipilis
3 Jml diobati
M PENYAKIT HIV/AIDS
1 Jml sampel drh di periksa
2 Jml HIV (+)
3 Jml kasus ditangani
N KLB PENY………………
1 Jml desa terserang
2 Jml desa tertangani < 24 jam
3 Jml penduduk terancam
4 Jml penderita
 5 Jml penderita mati

Puskesmas : ………………..

NO KEGIATAN
KB
1 Jml Pasangan Usia Subur (PUS)
2 Jml peserta KB Baru
a. Jml menggunakan IUD
b. Jml MOP/MOW
c. Jmlgunakan IMPLAN
d. Jml yf gunakan suntik
e. Jml yg gunakan pil
f. Jml yg gunakan kondom
g. Jml yg gunakan obat vaginal
h. Jml yg gunakan lainnya
3 Jml peserta KB Aktif
a. Jml menggunakan IUD
b. Jml MOP/MOW
c. Jmlgunakan IMPLAN
d. Jml yf gunakan suntik
e. Jml yg gunakan pil
f. Jml yg gunakan kondom
g. Jml yg gunakan obat vaginal
h. Jml yg gunakan lainnya
4 Komplikasi akseptor KB yang ditangani
a. Jml Implan
b. Jml IUD
c. Jml Kondom
d. Jml MOP/ MOW
e. Jml Pil
f. Jml Suntik
g. Jml yg gunakan obat vaginal
h. dll

Mengetahui Penanggung jaw

Pimpinan Puskesmas
( ) (
 LB - 3
Hal. 1
Bulan : ………….
Tahun : …………

JUMLAHKETERANGAN

71
341
404
0
0
27
306
6
6
6
0
1

125
0
0
0
0
0
0
 hal. 2
Bulan : …………… Tahun : ……………..
JUMLAHKETERANGAN
 LB 3
hal 3
Bulan : ………….. Tahun : ……………..
JUMLAHKETERANGAN
 LB 3
hal 4
Bulan : ………….. Tahun : ……………..
JUMLAHKETERANGAN
Bila ada KLB, masing-masing penyakit dibuat :
* jml desa terserang
* jml penduduk terancam
* jml penderita
* jml penderita mati
 LB 3
hal 5
Bulan : ………….. Tahun : ……………..
JUMLAHKETERANGAN

…………………….., 20..
Penanggung jawab P2M Penanggung jawab Gizi - KIA - KB
( ) ( )
Kode Puskesmas :
Puskesmas : …………………
Kecamatan : …………………
Pustu yg ada : yg lapor :
Kab/kota : ………………..
Propinsi : ………………..
LAPORAN BULANAN
GIZI, KIA, IMUNISASI, P2M & KB

NO KEGIATAN
I GIZI
1 Jml bayi 6-11 bln dpt vit A (kapsul biru)
2 Jml anak balita dpt vit A dosis tinggi
3 Jml anak balita (1-5 thn) ditimbang
4 Jml murid SD/MI dapat kapsul Yodium
5 Jml bayi dng BBLR
6 Jml bayi yg diberi ASI Ekslusif
7 Jml balita yg naik BB nya
8 Jml balita BGM
9 Jml bayi gakin BGM
10 Jml bayi gakin BGM dpt MP ASI
11 Jml balita Gizi buruk dpt perawatan
12 Jml balita gizi lebih
13 Jml KK disurvei sadar gizi
14 Jml KK sadar gizi
15 Jml bufas dpt vit A dosis tinggi
16 Jml bumil dpt kapsul Yodium
17 Jml buteki dapat kapsul Yodium
18 Jml WUS dpt kapsul yodium
19 Jml bumil/ WUS dng LILA < 23,5 cm
20 Jml bumil KEK
21 Jml bumil anemi gizi besi

II KIA
1 Jml sasaran ibu hamil
2 Jml Kunjungan K1 bumil
3 Jml Kunjungan K4 bumil
4 Jml kunj. Bumil dng faktor resiko
5 Jml deteksi resiko tinggi bumil oleh nakes
6 Jml deteksi resiko tinggi bumil oleh Masy
7 Jml bumil risti yg ditangani
8 Jml bumil risti yang dirujuk
9 Jml bumil dpt tab.Fe 30 tab. (Fe1)
10 Jml bumil dpt tab. Fe 90 tab. (Fe3)
11 Jml penanganan komplik. kasus obstetri
 12 Jml penanganan komplikasi neonatal
13 Jml sasaran ibu bersalin
14 Jml persalinan oleh nakes
- Jumlah bayi lahir hidup
- Jumlah bayi lahir mati
- Jumlah bayi dengan BBLR
15 Jml persalinan oleh Dukun Terlatih
- Jumlah bayi lahir hidup
- Jumlah bayi lahir mati
- Jumlah bayi dengan BBLR
16 Jml sasaran bayi
17 Kunjungan neonatus
a. KN 1
b. KN 2
18 Jml kunjungan baru (K1) bayi
19 Jml cakupan K4 bayi
20 Jml sasaran anak (1-5 tahun)
21 Jml kunjungan baru (K1) anak
22 Jml sasaran anak pra sekolah (4th - 6 th)
23 Jml Deteksi Tumbuh Kembang Balita 0-60 bulan
24 Jml balita di deteksi dirujuk
25 Jml balita di deteksi diobati
26 Jml anak pra sekolah di deteksi tumbuh kembang
27 Jml anak pra sekolah di deteksi yang dirujuk
28 Jml anak pra sekolah di deteksi yang diobati
Puskesmas : …………………

NO KEGIATAN

29 Jml Sasaran Bufas

30 Jml ibu nifas dapat Vitamin A
31 Kematian maternal
32 Jumlah kematian ibu hamil
- Perdarahan
- Eklampsia/ pre eklampsia
- Infeksi
- dll
33 Jumlah kematian ibu bersalin
- Perdarahan
- Eklampsia/ pre eklampsia
- Infeksi
- dll
34 Jumlah kematian ibu nifas
- Perdarahan
 - Eklampsia/ pre eklampsia
- Infeksi
- dll
36 Jumlah kematian bayi
37 Jumlah kematian Perinatal < 7 hari
38 Jumlah kematian neonatal
39 Jumlah kematian anak balita (1-5 tahun)
III IMUNISASI
1 Jml bayi 9-11 bln divaksinasi campak
2 Jml bayi divaksinasi DPT 1
3 Jml bayi divaksinasi hepatitis B 1
4 Jml bayi divaksinasi hepatitis B 3
5 Jml bumil divaksinasi TT 1
6 Jml bumil divaksinasi TT 2
7 Jml bumil divaksinasi TT boster
8 Jml WUS/catin divaksinasi TT 1
9 Jml murid SD klas 1 divaksinasi DT I
10 Jml murid SD klas 2 & 3 divaksinasi DT II
13 Jml desa UCI
14 Jml bayi divaksinasi BSG
15 Jml bayi divaksinasi DPT 3
16 Jml bayi divaksinasi Polio 3
Jml bayi divaksinasi Polio 4
IV PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR
A ACUTE FLACCID PARALYSIS (AFP)
1 Jml kasus AFP baru (0-15 thn)
2 Jml kasus AFPdilacak

B TETANUS NEONATORUM
1 Jml kasus tetnat ditemukan
2 Jmlkasus tetnat dilacak
3 Jml kasus tetnat meninggal

C MALARIA
1 Jml malaria klinis
2 Jml Malaria berat
3 Jml malaria komplikasi
4 Jml sediaan darah malaria diperiksa
- semua umur
Laki-laki
Perempuan
5 Jml kasus malaria positif (PCD)
6 Jml kasus malaria tropika
Laki-laki
Perempuan
 7 Jml kasus malaria tertiana
Laki-laki
Perempuan
8 Jml kasus malaria mix
Laki-laki
Perempuan

Puskesmas : ………………..

NO KEGIATAN

9 Jml kasus malariae

10 Jml penderita malaria diobati
- Klinis
- Radikal
- Profilaksis
11 Jml kematian malaria
12 Jml desa disurvei malaria

D DBD ( Demam Berdarah Dengoe )

1 Jml pelacakan pend DBD
2 Jml fogging fokus
3 JMl desa/kel. Diabatisasi selektif
4 Jml desa/kel dilakukan PSN
5 Jml rumah/bangunan diperiksa jentik
6 Jml rumah yg ada jentik
7 Jml kasus DBD
8 Jml kasus ditangani
9 Jml pend mati karena DBD
E RABIES
1 Jml pend. Digigit hewan penular rabies
2 Jml pend. Yg diberi VAR + SAR
3 Jml pend rabies (pd manusia/lysa)
4 Jml pend. Mati karena rabies
5 Jml spesimen hewan diperiksa
6 Jml spesimen positif rabies
F FILARIA
1 Jml desa endemis
2 Jml yg dpt pengobatan masal > 80 %
3 Jml pend. Filariasis
4 Jml pend. Filariasis ditangani
G DIARE
1 Jml pend. Diare
2 Jml pend. Diare dengan dehidrasi berat
3 Jml pend. Diare dengan dehidrasi ringan/sedang
 4 Jml pend. Diare tanpa dehidrasi
5 Jml pend. Diare balita
6 Jml pend. Diare dpt oralit
7 Jml pend. Diare dpt infus
8 Jml pend. Diare dpt antibiotik
9 Jml pemakaian oralit
10 Jml pemakaian RL
11 Jml pemakaian anti biotik
12 jml pend. Yang dirujuk kader
13 jml pend. Diare yang meninggal
14 Jml balita mati karena diare
15 jml pemeriksaan lab/kholera
16 jml positif kholera
H ISPA
1 Jml pend.pneumonia dirujuk kader
2 Jml pend. Pneumonia
3 Jml pend. Pneumonia pd balita
4 Jml pend.balita ditangani
5 Jml pend. Pneumonia pd balita yg mati
6 jml pend. Batuk pilek bukan pneomonia
I TB PARU
a) Penemuan kasus
1 Jml suspek diperiksa dahak
2 Jml pend. BTA ( + ) baru diobati
3 Jml pend. BTA ( + ) kambuh diobati
4 Jml pend. BTA ( - ) Ro ( + ) diobati
5 Jml pend. Extra paru diobati
6 Jml pend TB anak diobati

Puskesmas : ………………..

NO KEGIATAN

b) Hasil pengobatan fase intensif

1 Jml pend. BTA ( + ) baru konversi
2 Jml pend. BTA ( + ) baru tetap ( + )
3 Jml pend. BTA ( + ) baru tidak di follow up
4 Jml pend. BTA ( + ) baru mati, DO, pindah dll
5 Jml pend. BTA ( + ) kambuh konversi
6 Jml pend. BTA ( + ) kambuh tetap ( + )
7 Jml pend. BTA ( + ) kambuh tidak di follow up
8 Jml pend. BTA ( + ) kambuh mati, DO, pindah dll
9 Jml pend. BTA ( - ) Ro ( + ) gagal
c) Hasil pengobatan fase lanjutan (akhir pengobatan)
1 Jml pend BTA ( + ) baru sembuh
 2 Jml pend BTA ( + ) baru pengobatan lengkap
3 Jml pend BTA ( + ) baru mati
4 Jml pend BTA ( + ) baru gagal, DO, Pindah dll
5 Jml pend BTA ( + ) kambuh sembuh
6 Jml pend BTA ( + ) kambuh pengobatan lengkap
7 Jml pend BTA ( + ) kambuh mati
8 Jml pend BTA ( + ) baru mati, DO, pindah dll
9 Jml pend BTA ( - ) Ro ( + ) pengobatan lengkap
J KUSTA
1 Jml pend terdaftar PB
2 Jml pend terdaftar MB
3 Jml pend baru ditemukan
4 Jml pend MB diantara kasus baru
5 Jml pend. Baru umur < 15 thn PB
6 Jml pend. Baru umur < 15 thn MB
7 Jml pend baru menurut cacat tkt II
8 Jml pend MB yg dpt pengobatan MDT
9 Jml pend PB yg dpt pengobatan MDT
10 pend MB dpt pengob. MDT komplit (RFT)
11 pend PB dpt pengob. MDT komplit (RFT)
12 Jml pend. PB yang mengalami reaksi
13 Jml pend. MB yang mengalami reaksi
K PENY. PD3I LAINNYA
1 TB Paru BTA +
2 TB Paru Klinis
3 Polio
4 Jml kasus DIPHTERI
5 Jml kasus PERTUSIS
6 Jml kasus TETANUS
7 Jml kasus CAMPAK
8 Jml kasus HEPATITIS
L PENYAKIT MENULAR SEKSUAL
1 Jml pend gonorrhoe
2 Jml pend sipilis
3 Jml diobati
M PENYAKIT HIV/AIDS
1 Jml sampel drh di periksa
2 Jml HIV (+)
3 Jml kasus ditangani
N KLB PENY………………
1 Jml desa terserang
2 Jml desa tertangani < 24 jam
3 Jml penduduk terancam
4 Jml penderita
 5 Jml penderita mati

Puskesmas : ………………..

NO KEGIATAN
KB
1 Jml Pasangan Usia Subur (PUS)
2 Jml peserta KB Baru
a. Jml menggunakan IUD
b. Jml MOP/MOW
c. Jmlgunakan IMPLAN
d. Jml yf gunakan suntik
e. Jml yg gunakan pil
f. Jml yg gunakan kondom
g. Jml yg gunakan obat vaginal
h. Jml yg gunakan lainnya
3 Jml peserta KB Aktif
a. Jml menggunakan IUD
b. Jml MOP/MOW
c. Jmlgunakan IMPLAN
d. Jml yf gunakan suntik
e. Jml yg gunakan pil
f. Jml yg gunakan kondom
g. Jml yg gunakan obat vaginal
h. Jml yg gunakan lainnya
4 Komplikasi akseptor KB yang ditangani
a. Jml Implan
b. Jml IUD
c. Jml Kondom
d. Jml MOP/ MOW
e. Jml Pil
f. Jml Suntik
g. Jml yg gunakan obat vaginal
h. dll

Mengetahui Penanggung jaw

Pimpinan Puskesmas
( ) (
 LB - 3
Hal. 1
Bulan : ………….
Tahun : …………

JUMLAHKETERANGAN

0
0
461
0
0
26
359
5
5
5
0
0

152
0
0
0
2
2
2
 hal. 2
Bulan : …………… Tahun : ……………..
JUMLAHKETERANGAN
 LB 3
hal 3
Bulan : ………….. Tahun : ……………..
JUMLAHKETERANGAN
 LB 3
hal 4
Bulan : ………….. Tahun : ……………..
JUMLAHKETERANGAN
Bila ada KLB, masing-masing penyakit dibuat :
* jml desa terserang
* jml penduduk terancam
* jml penderita
* jml penderita mati
 LB 3
hal 5
Bulan : ………….. Tahun : ……………..
JUMLAHKETERANGAN

…………………….., 20..
Penanggung jawab P2M Penanggung jawab Gizi - KIA - KB
( ) ( )
Kode Puskesmas :
Puskesmas : …………………
Kecamatan : …………………
Pustu yg ada : yg lapor :
Kab/kota : ………………..
Propinsi : ………………..
LAPORAN BULANAN
GIZI, KIA, IMUNISASI, P2M & KB

NO KEGIATAN
I GIZI
1 Jml bayi 6-11 bln dpt vit A (kapsul biru)
2 Jml anak balita dpt vit A dosis tinggi
3 Jml anak balita (1-5 thn) ditimbang
4 Jml murid SD/MI dapat kapsul Yodium
5 Jml bayi dng BBLR
6 Jml bayi yg diberi ASI Ekslusif
7 Jml balita yg naik BB nya
8 Jml balita BGM
9 Jml bayi gakin BGM
10 Jml bayi gakin BGM dpt MP ASI
11 Jml balita Gizi buruk dpt perawatan
12 Jml balita gizi lebih
13 Jml KK disurvei sadar gizi
14 Jml KK sadar gizi
15 Jml bufas dpt vit A dosis tinggi
16 Jml bumil dpt kapsul Yodium
17 Jml buteki dapat kapsul Yodium
18 Jml WUS dpt kapsul yodium
19 Jml bumil/ WUS dng LILA < 23,5 cm
20 Jml bumil KEK
21 Jml bumil anemi gizi besi

II KIA
1 Jml sasaran ibu hamil
2 Jml Kunjungan K1 bumil
3 Jml Kunjungan K4 bumil
4 Jml kunj. Bumil dng faktor resiko
5 Jml deteksi resiko tinggi bumil oleh nakes
6 Jml deteksi resiko tinggi bumil oleh Masy
7 Jml bumil risti yg ditangani
8 Jml bumil risti yang dirujuk
9 Jml bumil dpt tab.Fe 30 tab. (Fe1)
10 Jml bumil dpt tab. Fe 90 tab. (Fe3)
11 Jml penanganan komplik. kasus obstetri
 12 Jml penanganan komplikasi neonatal
13 Jml sasaran ibu bersalin
14 Jml persalinan oleh nakes
- Jumlah bayi lahir hidup
- Jumlah bayi lahir mati
- Jumlah bayi dengan BBLR
15 Jml persalinan oleh Dukun Terlatih
- Jumlah bayi lahir hidup
- Jumlah bayi lahir mati
- Jumlah bayi dengan BBLR
16 Jml sasaran bayi
17 Kunjungan neonatus
a. KN 1
b. KN 2
18 Jml kunjungan baru (K1) bayi
19 Jml cakupan K4 bayi
20 Jml sasaran anak (1-5 tahun)
21 Jml kunjungan baru (K1) anak
22 Jml sasaran anak pra sekolah (4th - 6 th)
23 Jml Deteksi Tumbuh Kembang Balita 0-60 bulan
24 Jml balita di deteksi dirujuk
25 Jml balita di deteksi diobati
26 Jml anak pra sekolah di deteksi tumbuh kembang
27 Jml anak pra sekolah di deteksi yang dirujuk
28 Jml anak pra sekolah di deteksi yang diobati
Puskesmas : …………………

NO KEGIATAN

29 Jml Sasaran Bufas

30 Jml ibu nifas dapat Vitamin A
31 Kematian maternal
32 Jumlah kematian ibu hamil
- Perdarahan
- Eklampsia/ pre eklampsia
- Infeksi
- dll
33 Jumlah kematian ibu bersalin
- Perdarahan
- Eklampsia/ pre eklampsia
- Infeksi
- dll
34 Jumlah kematian ibu nifas
- Perdarahan
 - Eklampsia/ pre eklampsia
- Infeksi
- dll
36 Jumlah kematian bayi
37 Jumlah kematian Perinatal < 7 hari
38 Jumlah kematian neonatal
39 Jumlah kematian anak balita (1-5 tahun)
III IMUNISASI
1 Jml bayi 9-11 bln divaksinasi campak
2 Jml bayi divaksinasi DPT 1
3 Jml bayi divaksinasi hepatitis B 1
4 Jml bayi divaksinasi hepatitis B 3
5 Jml bumil divaksinasi TT 1
6 Jml bumil divaksinasi TT 2
7 Jml bumil divaksinasi TT boster
8 Jml WUS/catin divaksinasi TT 1
9 Jml murid SD klas 1 divaksinasi DT I
10 Jml murid SD klas 2 & 3 divaksinasi DT II
13 Jml desa UCI
14 Jml bayi divaksinasi BSG
15 Jml bayi divaksinasi DPT 3
16 Jml bayi divaksinasi Polio 3
Jml bayi divaksinasi Polio 4
IV PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR
A ACUTE FLACCID PARALYSIS (AFP)
1 Jml kasus AFP baru (0-15 thn)
2 Jml kasus AFPdilacak

B TETANUS NEONATORUM
1 Jml kasus tetnat ditemukan
2 Jmlkasus tetnat dilacak
3 Jml kasus tetnat meninggal

C MALARIA
1 Jml malaria klinis
2 Jml Malaria berat
3 Jml malaria komplikasi
4 Jml sediaan darah malaria diperiksa
- semua umur
Laki-laki
Perempuan
5 Jml kasus malaria positif (PCD)
6 Jml kasus malaria tropika
Laki-laki
Perempuan
 7 Jml kasus malaria tertiana
Laki-laki
Perempuan
8 Jml kasus malaria mix
Laki-laki
Perempuan

Puskesmas : ………………..

NO KEGIATAN

9 Jml kasus malariae

10 Jml penderita malaria diobati
- Klinis
- Radikal
- Profilaksis
11 Jml kematian malaria
12 Jml desa disurvei malaria

D DBD ( Demam Berdarah Dengoe )

1 Jml pelacakan pend DBD
2 Jml fogging fokus
3 JMl desa/kel. Diabatisasi selektif
4 Jml desa/kel dilakukan PSN
5 Jml rumah/bangunan diperiksa jentik
6 Jml rumah yg ada jentik
7 Jml kasus DBD
8 Jml kasus ditangani
9 Jml pend mati karena DBD
E RABIES
1 Jml pend. Digigit hewan penular rabies
2 Jml pend. Yg diberi VAR + SAR
3 Jml pend rabies (pd manusia/lysa)
4 Jml pend. Mati karena rabies
5 Jml spesimen hewan diperiksa
6 Jml spesimen positif rabies
F FILARIA
1 Jml desa endemis
2 Jml yg dpt pengobatan masal > 80 %
3 Jml pend. Filariasis
4 Jml pend. Filariasis ditangani
G DIARE
1 Jml pend. Diare
2 Jml pend. Diare dengan dehidrasi berat
3 Jml pend. Diare dengan dehidrasi ringan/sedang
 4 Jml pend. Diare tanpa dehidrasi
5 Jml pend. Diare balita
6 Jml pend. Diare dpt oralit
7 Jml pend. Diare dpt infus
8 Jml pend. Diare dpt antibiotik
9 Jml pemakaian oralit
10 Jml pemakaian RL
11 Jml pemakaian anti biotik
12 jml pend. Yang dirujuk kader
13 jml pend. Diare yang meninggal
14 Jml balita mati karena diare
15 jml pemeriksaan lab/kholera
16 jml positif kholera
H ISPA
1 Jml pend.pneumonia dirujuk kader
2 Jml pend. Pneumonia
3 Jml pend. Pneumonia pd balita
4 Jml pend.balita ditangani
5 Jml pend. Pneumonia pd balita yg mati
6 jml pend. Batuk pilek bukan pneomonia
I TB PARU
a) Penemuan kasus
1 Jml suspek diperiksa dahak
2 Jml pend. BTA ( + ) baru diobati
3 Jml pend. BTA ( + ) kambuh diobati
4 Jml pend. BTA ( - ) Ro ( + ) diobati
5 Jml pend. Extra paru diobati
6 Jml pend TB anak diobati

Puskesmas : ………………..

NO KEGIATAN

b) Hasil pengobatan fase intensif

1 Jml pend. BTA ( + ) baru konversi
2 Jml pend. BTA ( + ) baru tetap ( + )
3 Jml pend. BTA ( + ) baru tidak di follow up
4 Jml pend. BTA ( + ) baru mati, DO, pindah dll
5 Jml pend. BTA ( + ) kambuh konversi
6 Jml pend. BTA ( + ) kambuh tetap ( + )
7 Jml pend. BTA ( + ) kambuh tidak di follow up
8 Jml pend. BTA ( + ) kambuh mati, DO, pindah dll
9 Jml pend. BTA ( - ) Ro ( + ) gagal
c) Hasil pengobatan fase lanjutan (akhir pengobatan)
1 Jml pend BTA ( + ) baru sembuh
 2 Jml pend BTA ( + ) baru pengobatan lengkap
3 Jml pend BTA ( + ) baru mati
4 Jml pend BTA ( + ) baru gagal, DO, Pindah dll
5 Jml pend BTA ( + ) kambuh sembuh
6 Jml pend BTA ( + ) kambuh pengobatan lengkap
7 Jml pend BTA ( + ) kambuh mati
8 Jml pend BTA ( + ) baru mati, DO, pindah dll
9 Jml pend BTA ( - ) Ro ( + ) pengobatan lengkap
J KUSTA
1 Jml pend terdaftar PB
2 Jml pend terdaftar MB
3 Jml pend baru ditemukan
4 Jml pend MB diantara kasus baru
5 Jml pend. Baru umur < 15 thn PB
6 Jml pend. Baru umur < 15 thn MB
7 Jml pend baru menurut cacat tkt II
8 Jml pend MB yg dpt pengobatan MDT
9 Jml pend PB yg dpt pengobatan MDT
10 pend MB dpt pengob. MDT komplit (RFT)
11 pend PB dpt pengob. MDT komplit (RFT)
12 Jml pend. PB yang mengalami reaksi
13 Jml pend. MB yang mengalami reaksi
K PENY. PD3I LAINNYA
1 TB Paru BTA +
2 TB Paru Klinis
3 Polio
4 Jml kasus DIPHTERI
5 Jml kasus PERTUSIS
6 Jml kasus TETANUS
7 Jml kasus CAMPAK
8 Jml kasus HEPATITIS
L PENYAKIT MENULAR SEKSUAL
1 Jml pend gonorrhoe
2 Jml pend sipilis
3 Jml diobati
M PENYAKIT HIV/AIDS
1 Jml sampel drh di periksa
2 Jml HIV (+)
3 Jml kasus ditangani
N KLB PENY………………
1 Jml desa terserang
2 Jml desa tertangani < 24 jam
3 Jml penduduk terancam
4 Jml penderita
 5 Jml penderita mati

Puskesmas : ………………..

NO KEGIATAN
KB
1 Jml Pasangan Usia Subur (PUS)
2 Jml peserta KB Baru
a. Jml menggunakan IUD
b. Jml MOP/MOW
c. Jmlgunakan IMPLAN
d. Jml yf gunakan suntik
e. Jml yg gunakan pil
f. Jml yg gunakan kondom
g. Jml yg gunakan obat vaginal
h. Jml yg gunakan lainnya
3 Jml peserta KB Aktif
a. Jml menggunakan IUD
b. Jml MOP/MOW
c. Jmlgunakan IMPLAN
d. Jml yf gunakan suntik
e. Jml yg gunakan pil
f. Jml yg gunakan kondom
g. Jml yg gunakan obat vaginal
h. Jml yg gunakan lainnya
4 Komplikasi akseptor KB yang ditangani
a. Jml Implan
b. Jml IUD
c. Jml Kondom
d. Jml MOP/ MOW
e. Jml Pil
f. Jml Suntik
g. Jml yg gunakan obat vaginal
h. dll

Mengetahui Penanggung jaw

Pimpinan Puskesmas
( ) (
 LB - 3
Hal. 1
Bulan : ………….
Tahun : …………

JUMLAHKETERANGAN

0
0
385
0
0
33
280
6
6
6
0
0

164
0
0
0
3
3
2
 hal. 2
Bulan : …………… Tahun : ……………..
JUMLAHKETERANGAN
 LB 3
hal 3
Bulan : ………….. Tahun : ……………..
JUMLAHKETERANGAN
 LB 3
hal 4
Bulan : ………….. Tahun : ……………..
JUMLAHKETERANGAN
Bila ada KLB, masing-masing penyakit dibuat :
* jml desa terserang
* jml penduduk terancam
* jml penderita
* jml penderita mati
 LB 3
hal 5
Bulan : ………….. Tahun : ……………..
JUMLAHKETERANGAN

…………………….., 20..
Penanggung jawab P2M Penanggung jawab Gizi - KIA - KB
( ) ( )
Kode Puskesmas :
Puskesmas : …………………
Kecamatan : …………………
Pustu yg ada : yg lapor :
Kab/kota : ………………..
Propinsi : ………………..
LAPORAN BULANAN
GIZI, KIA, IMUNISASI, P2M & KB

NO KEGIATAN
I GIZI
1 Jml bayi 6-11 bln dpt vit A (kapsul biru)
2 Jml anak balita dpt vit A dosis tinggi
3 Jml anak balita (1-5 thn) ditimbang
4 Jml murid SD/MI dapat kapsul Yodium
5 Jml bayi dng BBLR
6 Jml bayi yg diberi ASI Ekslusif
7 Jml balita yg naik BB nya
8 Jml balita BGM
9 Jml bayi gakin BGM
10 Jml bayi gakin BGM dpt MP ASI
11 Jml balita Gizi buruk dpt perawatan
12 Jml balita gizi lebih
13 Jml KK disurvei sadar gizi
14 Jml KK sadar gizi
15 Jml bufas dpt vit A dosis tinggi
16 Jml bumil dpt kapsul Yodium
17 Jml buteki dapat kapsul Yodium
18 Jml WUS dpt kapsul yodium
19 Jml bumil/ WUS dng LILA < 23,5 cm
20 Jml bumil KEK
21 Jml bumil anemi gizi besi

II KIA
1 Jml sasaran ibu hamil
2 Jml Kunjungan K1 bumil
3 Jml Kunjungan K4 bumil
4 Jml kunj. Bumil dng faktor resiko
5 Jml deteksi resiko tinggi bumil oleh nakes
6 Jml deteksi resiko tinggi bumil oleh Masy
7 Jml bumil risti yg ditangani
8 Jml bumil risti yang dirujuk
9 Jml bumil dpt tab.Fe 30 tab. (Fe1)
10 Jml bumil dpt tab. Fe 90 tab. (Fe3)
11 Jml penanganan komplik. kasus obstetri
 12 Jml penanganan komplikasi neonatal
13 Jml sasaran ibu bersalin
14 Jml persalinan oleh nakes
- Jumlah bayi lahir hidup
- Jumlah bayi lahir mati
- Jumlah bayi dengan BBLR
15 Jml persalinan oleh Dukun Terlatih
- Jumlah bayi lahir hidup
- Jumlah bayi lahir mati
- Jumlah bayi dengan BBLR
16 Jml sasaran bayi
17 Kunjungan neonatus
a. KN 1
b. KN 2
18 Jml kunjungan baru (K1) bayi
19 Jml cakupan K4 bayi
20 Jml sasaran anak (1-5 tahun)
21 Jml kunjungan baru (K1) anak
22 Jml sasaran anak pra sekolah (4th - 6 th)
23 Jml Deteksi Tumbuh Kembang Balita 0-60 bulan
24 Jml balita di deteksi dirujuk
25 Jml balita di deteksi diobati
26 Jml anak pra sekolah di deteksi tumbuh kembang
27 Jml anak pra sekolah di deteksi yang dirujuk
28 Jml anak pra sekolah di deteksi yang diobati
Puskesmas : …………………

NO KEGIATAN

29 Jml Sasaran Bufas

30 Jml ibu nifas dapat Vitamin A
31 Kematian maternal
32 Jumlah kematian ibu hamil
- Perdarahan
- Eklampsia/ pre eklampsia
- Infeksi
- dll
33 Jumlah kematian ibu bersalin
- Perdarahan
- Eklampsia/ pre eklampsia
- Infeksi
- dll
34 Jumlah kematian ibu nifas
- Perdarahan
 - Eklampsia/ pre eklampsia
- Infeksi
- dll
36 Jumlah kematian bayi
37 Jumlah kematian Perinatal < 7 hari
38 Jumlah kematian neonatal
39 Jumlah kematian anak balita (1-5 tahun)
III IMUNISASI
1 Jml bayi 9-11 bln divaksinasi campak
2 Jml bayi divaksinasi DPT 1
3 Jml bayi divaksinasi hepatitis B 1
4 Jml bayi divaksinasi hepatitis B 3
5 Jml bumil divaksinasi TT 1
6 Jml bumil divaksinasi TT 2
7 Jml bumil divaksinasi TT boster
8 Jml WUS/catin divaksinasi TT 1
9 Jml murid SD klas 1 divaksinasi DT I
10 Jml murid SD klas 2 & 3 divaksinasi DT II
13 Jml desa UCI
14 Jml bayi divaksinasi BSG
15 Jml bayi divaksinasi DPT 3
16 Jml bayi divaksinasi Polio 3
Jml bayi divaksinasi Polio 4
IV PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR
A ACUTE FLACCID PARALYSIS (AFP)
1 Jml kasus AFP baru (0-15 thn)
2 Jml kasus AFPdilacak

B TETANUS NEONATORUM
1 Jml kasus tetnat ditemukan
2 Jmlkasus tetnat dilacak
3 Jml kasus tetnat meninggal

C MALARIA
1 Jml malaria klinis
2 Jml Malaria berat
3 Jml malaria komplikasi
4 Jml sediaan darah malaria diperiksa
- semua umur
Laki-laki
Perempuan
5 Jml kasus malaria positif (PCD)
6 Jml kasus malaria tropika
Laki-laki
Perempuan
 7 Jml kasus malaria tertiana
Laki-laki
Perempuan
8 Jml kasus malaria mix
Laki-laki
Perempuan

Puskesmas : ………………..

NO KEGIATAN

9 Jml kasus malariae

10 Jml penderita malaria diobati
- Klinis
- Radikal
- Profilaksis
11 Jml kematian malaria
12 Jml desa disurvei malaria

D DBD ( Demam Berdarah Dengoe )

1 Jml pelacakan pend DBD
2 Jml fogging fokus
3 JMl desa/kel. Diabatisasi selektif
4 Jml desa/kel dilakukan PSN
5 Jml rumah/bangunan diperiksa jentik
6 Jml rumah yg ada jentik
7 Jml kasus DBD
8 Jml kasus ditangani
9 Jml pend mati karena DBD
E RABIES
1 Jml pend. Digigit hewan penular rabies
2 Jml pend. Yg diberi VAR + SAR
3 Jml pend rabies (pd manusia/lysa)
4 Jml pend. Mati karena rabies
5 Jml spesimen hewan diperiksa
6 Jml spesimen positif rabies
F FILARIA
1 Jml desa endemis
2 Jml yg dpt pengobatan masal > 80 %
3 Jml pend. Filariasis
4 Jml pend. Filariasis ditangani
G DIARE
1 Jml pend. Diare
2 Jml pend. Diare dengan dehidrasi berat
3 Jml pend. Diare dengan dehidrasi ringan/sedang
 4 Jml pend. Diare tanpa dehidrasi
5 Jml pend. Diare balita
6 Jml pend. Diare dpt oralit
7 Jml pend. Diare dpt infus
8 Jml pend. Diare dpt antibiotik
9 Jml pemakaian oralit
10 Jml pemakaian RL
11 Jml pemakaian anti biotik
12 jml pend. Yang dirujuk kader
13 jml pend. Diare yang meninggal
14 Jml balita mati karena diare
15 jml pemeriksaan lab/kholera
16 jml positif kholera
H ISPA
1 Jml pend.pneumonia dirujuk kader
2 Jml pend. Pneumonia
3 Jml pend. Pneumonia pd balita
4 Jml pend.balita ditangani
5 Jml pend. Pneumonia pd balita yg mati
6 jml pend. Batuk pilek bukan pneomonia
I TB PARU
a) Penemuan kasus
1 Jml suspek diperiksa dahak
2 Jml pend. BTA ( + ) baru diobati
3 Jml pend. BTA ( + ) kambuh diobati
4 Jml pend. BTA ( - ) Ro ( + ) diobati
5 Jml pend. Extra paru diobati
6 Jml pend TB anak diobati

Puskesmas : ………………..

NO KEGIATAN

b) Hasil pengobatan fase intensif

1 Jml pend. BTA ( + ) baru konversi
2 Jml pend. BTA ( + ) baru tetap ( + )
3 Jml pend. BTA ( + ) baru tidak di follow up
4 Jml pend. BTA ( + ) baru mati, DO, pindah dll
5 Jml pend. BTA ( + ) kambuh konversi
6 Jml pend. BTA ( + ) kambuh tetap ( + )
7 Jml pend. BTA ( + ) kambuh tidak di follow up
8 Jml pend. BTA ( + ) kambuh mati, DO, pindah dll
9 Jml pend. BTA ( - ) Ro ( + ) gagal
c) Hasil pengobatan fase lanjutan (akhir pengobatan)
1 Jml pend BTA ( + ) baru sembuh
 2 Jml pend BTA ( + ) baru pengobatan lengkap
3 Jml pend BTA ( + ) baru mati
4 Jml pend BTA ( + ) baru gagal, DO, Pindah dll
5 Jml pend BTA ( + ) kambuh sembuh
6 Jml pend BTA ( + ) kambuh pengobatan lengkap
7 Jml pend BTA ( + ) kambuh mati
8 Jml pend BTA ( + ) baru mati, DO, pindah dll
9 Jml pend BTA ( - ) Ro ( + ) pengobatan lengkap
J KUSTA
1 Jml pend terdaftar PB
2 Jml pend terdaftar MB
3 Jml pend baru ditemukan
4 Jml pend MB diantara kasus baru
5 Jml pend. Baru umur < 15 thn PB
6 Jml pend. Baru umur < 15 thn MB
7 Jml pend baru menurut cacat tkt II
8 Jml pend MB yg dpt pengobatan MDT
9 Jml pend PB yg dpt pengobatan MDT
10 pend MB dpt pengob. MDT komplit (RFT)
11 pend PB dpt pengob. MDT komplit (RFT)
12 Jml pend. PB yang mengalami reaksi
13 Jml pend. MB yang mengalami reaksi
K PENY. PD3I LAINNYA
1 TB Paru BTA +
2 TB Paru Klinis
3 Polio
4 Jml kasus DIPHTERI
5 Jml kasus PERTUSIS
6 Jml kasus TETANUS
7 Jml kasus CAMPAK
8 Jml kasus HEPATITIS
L PENYAKIT MENULAR SEKSUAL
1 Jml pend gonorrhoe
2 Jml pend sipilis
3 Jml diobati
M PENYAKIT HIV/AIDS
1 Jml sampel drh di periksa
2 Jml HIV (+)
3 Jml kasus ditangani
N KLB PENY………………
1 Jml desa terserang
2 Jml desa tertangani < 24 jam
3 Jml penduduk terancam
4 Jml penderita
 5 Jml penderita mati

Puskesmas : ………………..

NO KEGIATAN
KB
1 Jml Pasangan Usia Subur (PUS)
2 Jml peserta KB Baru
a. Jml menggunakan IUD
b. Jml MOP/MOW
c. Jmlgunakan IMPLAN
d. Jml yf gunakan suntik
e. Jml yg gunakan pil
f. Jml yg gunakan kondom
g. Jml yg gunakan obat vaginal
h. Jml yg gunakan lainnya
3 Jml peserta KB Aktif
a. Jml menggunakan IUD
b. Jml MOP/MOW
c. Jmlgunakan IMPLAN
d. Jml yf gunakan suntik
e. Jml yg gunakan pil
f. Jml yg gunakan kondom
g. Jml yg gunakan obat vaginal
h. Jml yg gunakan lainnya
4 Komplikasi akseptor KB yang ditangani
a. Jml Implan
b. Jml IUD
c. Jml Kondom
d. Jml MOP/ MOW
e. Jml Pil
f. Jml Suntik
g. Jml yg gunakan obat vaginal
h. dll

Mengetahui Penanggung jaw

Pimpinan Puskesmas
( ) (
 LB - 3
Hal. 1
Bulan : ………….
Tahun : …………

JUMLAHKETERANGAN

0
0
464
0
0
37
341
9
9
9
0
0

183
0
0
0
1
1
1
 hal. 2
Bulan : …………… Tahun : ……………..
JUMLAHKETERANGAN
 LB 3
hal 3
Bulan : ………….. Tahun : ……………..
JUMLAHKETERANGAN
 LB 3
hal 4
Bulan : ………….. Tahun : ……………..
JUMLAHKETERANGAN
Bila ada KLB, masing-masing penyakit dibuat :
* jml desa terserang
* jml penduduk terancam
* jml penderita
* jml penderita mati
 LB 3
hal 5
Bulan : ………….. Tahun : ……………..
JUMLAHKETERANGAN

…………………….., 20..
Penanggung jawab P2M Penanggung jawab Gizi - KIA - KB
( ) ( )
Kode Puskesmas :
Puskesmas : …………………
Kecamatan : …………………
Pustu yg ada : yg lapor :
Kab/kota : ………………..
Propinsi : ………………..
LAPORAN BULANAN
GIZI, KIA, IMUNISASI, P2M & KB

NO KEGIATAN
I GIZI
1 Jml bayi 6-11 bln dpt vit A (kapsul biru)
2 Jml anak balita dpt vit A dosis tinggi
3 Jml anak balita (1-5 thn) ditimbang
4 Jml murid SD/MI dapat kapsul Yodium
5 Jml bayi dng BBLR
6 Jml bayi yg diberi ASI Ekslusif
7 Jml balita yg naik BB nya
8 Jml balita BGM
9 Jml bayi gakin BGM
10 Jml bayi gakin BGM dpt MP ASI
11 Jml balita Gizi buruk dpt perawatan
12 Jml balita gizi lebih
13 Jml KK disurvei sadar gizi
14 Jml KK sadar gizi
15 Jml bufas dpt vit A dosis tinggi
16 Jml bumil dpt kapsul Yodium
17 Jml buteki dapat kapsul Yodium
18 Jml WUS dpt kapsul yodium
19 Jml bumil/ WUS dng LILA < 23,5 cm
20 Jml bumil KEK
21 Jml bumil anemi gizi besi
h
II KIA
1 Jml sasaran ibu hamil
2 Jml Kunjungan K1 bumil
3 Jml Kunjungan K4 bumil
4 Jml kunj. Bumil dng faktor resiko
5 Jml deteksi resiko tinggi bumil oleh nakes
6 Jml deteksi resiko tinggi bumil oleh Masy
7 Jml bumil risti yg ditangani
8 Jml bumil risti yang dirujuk
9 Jml bumil dpt tab.Fe 30 tab. (Fe1)
10 Jml bumil dpt tab. Fe 90 tab. (Fe3)
11 Jml penanganan komplik. kasus obstetri
 12 Jml penanganan komplikasi neonatal
13 Jml sasaran ibu bersalin
14 Jml persalinan oleh nakes
- Jumlah bayi lahir hidup
- Jumlah bayi lahir mati
- Jumlah bayi dengan BBLR
15 Jml persalinan oleh Dukun Terlatih
- Jumlah bayi lahir hidup
- Jumlah bayi lahir mati
- Jumlah bayi dengan BBLR
16 Jml sasaran bayi
17 Kunjungan neonatus
a. KN 1
b. KN 2
18 Jml kunjungan baru (K1) bayi
19 Jml cakupan K4 bayi
20 Jml sasaran anak (1-5 tahun)
21 Jml kunjungan baru (K1) anak
22 Jml sasaran anak pra sekolah (4th - 6 th)
23 Jml Deteksi Tumbuh Kembang Balita 0-60 bulan
24 Jml balita di deteksi dirujuk
25 Jml balita di deteksi diobati
26 Jml anak pra sekolah di deteksi tumbuh kembang
27 Jml anak pra sekolah di deteksi yang dirujuk
28 Jml anak pra sekolah di deteksi yang diobati
Puskesmas : …………………

NO KEGIATAN

29 Jml Sasaran Bufas

30 Jml ibu nifas dapat Vitamin A
31 Kematian maternal
32 Jumlah kematian ibu hamil
- Perdarahan
- Eklampsia/ pre eklampsia
- Infeksi
- dll
33 Jumlah kematian ibu bersalin
- Perdarahan
- Eklampsia/ pre eklampsia
- Infeksi
- dll
34 Jumlah kematian ibu nifas
- Perdarahan
 - Eklampsia/ pre eklampsia
- Infeksi
- dll
36 Jumlah kematian bayi
37 Jumlah kematian Perinatal < 7 hari
38 Jumlah kematian neonatal
39 Jumlah kematian anak balita (1-5 tahun)
III IMUNISASI
1 Jml bayi 9-11 bln divaksinasi campak
2 Jml bayi divaksinasi DPT 1
3 Jml bayi divaksinasi hepatitis B 1
4 Jml bayi divaksinasi hepatitis B 3
5 Jml bumil divaksinasi TT 1
6 Jml bumil divaksinasi TT 2
7 Jml bumil divaksinasi TT boster
8 Jml WUS/catin divaksinasi TT 1
9 Jml murid SD klas 1 divaksinasi DT I
10 Jml murid SD klas 2 & 3 divaksinasi DT II
13 Jml desa UCI
14 Jml bayi divaksinasi BSG
15 Jml bayi divaksinasi DPT 3
16 Jml bayi divaksinasi Polio 3
Jml bayi divaksinasi Polio 4
IV PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR
A ACUTE FLACCID PARALYSIS (AFP)
1 Jml kasus AFP baru (0-15 thn)
2 Jml kasus AFPdilacak

B TETANUS NEONATORUM
1 Jml kasus tetnat ditemukan
2 Jmlkasus tetnat dilacak
3 Jml kasus tetnat meninggal

C MALARIA
1 Jml malaria klinis
2 Jml Malaria berat
3 Jml malaria komplikasi
4 Jml sediaan darah malaria diperiksa
- semua umur
Laki-laki
Perempuan
5 Jml kasus malaria positif (PCD)
6 Jml kasus malaria tropika
Laki-laki
Perempuan
 7 Jml kasus malaria tertiana
Laki-laki
Perempuan
8 Jml kasus malaria mix
Laki-laki
Perempuan

Puskesmas : ………………..

NO KEGIATAN

9 Jml kasus malariae

10 Jml penderita malaria diobati
- Klinis
- Radikal
- Profilaksis
11 Jml kematian malaria
12 Jml desa disurvei malaria

D DBD ( Demam Berdarah Dengoe )

1 Jml pelacakan pend DBD
2 Jml fogging fokus
3 JMl desa/kel. Diabatisasi selektif
4 Jml desa/kel dilakukan PSN
5 Jml rumah/bangunan diperiksa jentik
6 Jml rumah yg ada jentik
7 Jml kasus DBD
8 Jml kasus ditangani
9 Jml pend mati karena DBD
E RABIES
1 Jml pend. Digigit hewan penular rabies
2 Jml pend. Yg diberi VAR + SAR
3 Jml pend rabies (pd manusia/lysa)
4 Jml pend. Mati karena rabies
5 Jml spesimen hewan diperiksa
6 Jml spesimen positif rabies
F FILARIA
1 Jml desa endemis
2 Jml yg dpt pengobatan masal > 80 %
3 Jml pend. Filariasis
4 Jml pend. Filariasis ditangani
G DIARE
1 Jml pend. Diare
2 Jml pend. Diare dengan dehidrasi berat
3 Jml pend. Diare dengan dehidrasi ringan/sedang
 4 Jml pend. Diare tanpa dehidrasi
5 Jml pend. Diare balita
6 Jml pend. Diare dpt oralit
7 Jml pend. Diare dpt infus
8 Jml pend. Diare dpt antibiotik
9 Jml pemakaian oralit
10 Jml pemakaian RL
11 Jml pemakaian anti biotik
12 jml pend. Yang dirujuk kader
13 jml pend. Diare yang meninggal
14 Jml balita mati karena diare
15 jml pemeriksaan lab/kholera
16 jml positif kholera
H ISPA
1 Jml pend.pneumonia dirujuk kader
2 Jml pend. Pneumonia
3 Jml pend. Pneumonia pd balita
4 Jml pend.balita ditangani
5 Jml pend. Pneumonia pd balita yg mati
6 jml pend. Batuk pilek bukan pneomonia
I TB PARU
a) Penemuan kasus
1 Jml suspek diperiksa dahak
2 Jml pend. BTA ( + ) baru diobati
3 Jml pend. BTA ( + ) kambuh diobati
4 Jml pend. BTA ( - ) Ro ( + ) diobati
5 Jml pend. Extra paru diobati
6 Jml pend TB anak diobati

Puskesmas : ………………..

NO KEGIATAN

b) Hasil pengobatan fase intensif

1 Jml pend. BTA ( + ) baru konversi
2 Jml pend. BTA ( + ) baru tetap ( + )
3 Jml pend. BTA ( + ) baru tidak di follow up
4 Jml pend. BTA ( + ) baru mati, DO, pindah dll
5 Jml pend. BTA ( + ) kambuh konversi
6 Jml pend. BTA ( + ) kambuh tetap ( + )
7 Jml pend. BTA ( + ) kambuh tidak di follow up
8 Jml pend. BTA ( + ) kambuh mati, DO, pindah dll
9 Jml pend. BTA ( - ) Ro ( + ) gagal
c) Hasil pengobatan fase lanjutan (akhir pengobatan)
1 Jml pend BTA ( + ) baru sembuh
 2 Jml pend BTA ( + ) baru pengobatan lengkap
3 Jml pend BTA ( + ) baru mati
4 Jml pend BTA ( + ) baru gagal, DO, Pindah dll
5 Jml pend BTA ( + ) kambuh sembuh
6 Jml pend BTA ( + ) kambuh pengobatan lengkap
7 Jml pend BTA ( + ) kambuh mati
8 Jml pend BTA ( + ) baru mati, DO, pindah dll
9 Jml pend BTA ( - ) Ro ( + ) pengobatan lengkap
J KUSTA
1 Jml pend terdaftar PB
2 Jml pend terdaftar MB
3 Jml pend baru ditemukan
4 Jml pend MB diantara kasus baru
5 Jml pend. Baru umur < 15 thn PB
6 Jml pend. Baru umur < 15 thn MB
7 Jml pend baru menurut cacat tkt II
8 Jml pend MB yg dpt pengobatan MDT
9 Jml pend PB yg dpt pengobatan MDT
10 pend MB dpt pengob. MDT komplit (RFT)
11 pend PB dpt pengob. MDT komplit (RFT)
12 Jml pend. PB yang mengalami reaksi
13 Jml pend. MB yang mengalami reaksi
K PENY. PD3I LAINNYA
1 TB Paru BTA +
2 TB Paru Klinis
3 Polio
4 Jml kasus DIPHTERI
5 Jml kasus PERTUSIS
6 Jml kasus TETANUS
7 Jml kasus CAMPAK
8 Jml kasus HEPATITIS
L PENYAKIT MENULAR SEKSUAL
1 Jml pend gonorrhoe
2 Jml pend sipilis
3 Jml diobati
M PENYAKIT HIV/AIDS
1 Jml sampel drh di periksa
2 Jml HIV (+)
3 Jml kasus ditangani
N KLB PENY………………
1 Jml desa terserang
2 Jml desa tertangani < 24 jam
3 Jml penduduk terancam
4 Jml penderita
 5 Jml penderita mati

Puskesmas : ………………..

NO KEGIATAN
KB
1 Jml Pasangan Usia Subur (PUS)
2 Jml peserta KB Baru
a. Jml menggunakan IUD
b. Jml MOP/MOW
c. Jmlgunakan IMPLAN
d. Jml yf gunakan suntik
e. Jml yg gunakan pil
f. Jml yg gunakan kondom
g. Jml yg gunakan obat vaginal
h. Jml yg gunakan lainnya
3 Jml peserta KB Aktif
a. Jml menggunakan IUD
b. Jml MOP/MOW
c. Jmlgunakan IMPLAN
d. Jml yf gunakan suntik
e. Jml yg gunakan pil
f. Jml yg gunakan kondom
g. Jml yg gunakan obat vaginal
h. Jml yg gunakan lainnya
4 Komplikasi akseptor KB yang ditangani
a. Jml Implan
b. Jml IUD
c. Jml Kondom
d. Jml MOP/ MOW
e. Jml Pil
f. Jml Suntik
g. Jml yg gunakan obat vaginal
h. dll

Mengetahui Penanggung jaw

Pimpinan Puskesmas
( ) (
 LB - 3
Hal. 1
Bulan : ………….
Tahun : …………

JUMLAHKETERANGAN

0
0
501
0
0
46
370
5
5
5
0
0

188
0
0
0
1
1
1
 hal. 2
Bulan : …………… Tahun : ……………..
JUMLAHKETERANGAN
 LB 3
hal 3
Bulan : ………….. Tahun : ……………..
JUMLAHKETERANGAN
 LB 3
hal 4
Bulan : ………….. Tahun : ……………..
JUMLAHKETERANGAN
Bila ada KLB, masing-masing penyakit dibuat :
* jml desa terserang
* jml penduduk terancam
* jml penderita
* jml penderita mati
 LB 3
hal 5
Bulan : ………….. Tahun : ……………..
JUMLAHKETERANGAN

…………………….., 20..
Penanggung jawab P2M Penanggung jawab Gizi - KIA - KB
( ) ( )