Kuesioner Kebutuhan dan Harapan Masyarakat Terhadap Program Promosi Kesehatan

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
Pend.Terakhir : 1 SD 5 S1

: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 SLTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4 8 Lainnya...........
Pekerjaan : 1 PNS /TNI /Polri 4 Pelajar/Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh/Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak/Ibu yang kami hormati, kami dari Program Promosi Kesehatan (Promkes) ingin mengetahui pemahaman
Bapak/Ibu tentang program Promkes, sebelumnya mohon untuk membaca uraian singkat program kami, kemudian mohon
untuk mengisi daftar pertanyan yang ada di bawahnya sesuai pengetahuan bapak/ibu. Atas kesediaan bapak ibu, kami
mengucapkan terima kasih.

Program Promkes adalah program kesehatan yang menekankan pada usaha untuk mengubah perilaku masyarakat agar
individu, masyarakat, dan kelompok masyarakat memiliki kesadaran (pengetahuan), kemamuan dan kemampuan untuk
berperilaku hidup bersih dan sehat sehingga menciptakan kemandirian untuk hidup sehat serta berperan aktif di masyarakat
di bidang kesehatan.
Adapun kegiatan Promosi Kesehatan (Promkes) antara lain :
1. Pembinaan Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat / UKBM seperti Posyandu Balita, Posyandu Lansia, UKK,
SBH dll)
2. Pendataan UKBM misal : pendataan balita, strata posyandu, industri rumah tangga )
3. Penyuluhan Kesehatan ( misal : di Masyarakat, Posyandu, Sekolah, pertemuan Kader, Lansia )
4. Pendataan Prilaku Hidup Bersih dan Sehat / PHBS ( Rumah Tangga, Institusi Pendidikan dan Tempat-Tempat Umum
)
5. Penyebaran Informasi Kesehatan ( missal : Brosur, Poster, Leaflet )
6. Pelaksanaan Program UKS / Pemeriksaan Kesehatan Anak Sekolah
7. Pembinaan dan Pengembangan Desa Siaga/Kelurahan Siaga
8. Pelayanan Perkesmas (Perawatan Kesehatan Masyarakat)
B DATA PENGUMPUL DATA
Nama : VIVIN ARY WIJAYA, SKM.
NIP / NPRRT :
Dari Uraian singkat Program Promkes tersebut di atas, mohon dijawab beberapapertanyaan di bawah ini :
1 Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program promosi kesehatan?

2 Dari kegiatan yang kami paparkan di atas, menurut anda, kegiatan mana saja yang belum optimal pelaksanaannya?
a. Pembinaan Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM)
b. Pembinaan Perilaku Hidup Bersih dan Seha (PHBS)
c. Penyuluhan kesehatan
d. Pelaksaan Program Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)
e. Penyebaran informasi kesehatan melalui media sederhana (leaplet, brosur dll)
f. Pembinaan dan pengembangan Desa Siaga
g. Pelayanan Perawatan kesehatan Masyarakat (Perkesmas)

3 Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik ( berhasil )?
. Dan berikan alasannya?

4 Dari berbagai kegiatan program promkes tadi, apakah sudah sesuai dengan kebutuhan anda tentang informasi
. kesehatan?
a. Sudah b. Belum
5 Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi kesehatan apa yang anda butuhkan dan
. harapkan untuk meningkatkan pengetahuan anda tentang kesehatan?

6 Sebutkan kritik dan saran anda tentang program ini!

.
Kritik :

Saran :

Kami mengucapkan terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik
dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.
 Kuesioner Kebutuhan dan Harapan Masyarakat Terhadap Program Kesehatan Lingkungan
A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
Pend.Terakhir : 1 SD 5 S1

: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 SLTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4 8 Lainnya...........
Pekerjaan : 1 PNS /TNI /Polri 4 Pelajar/Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh/Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Kesehatan lingkungan ingin mengetahui pemahaman anda tentang
program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di
bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima
kasih.
Program Kesehatan lingkungan adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Pembinaan kesehatan masyarakat
agar masyarakat mengerti dan mau menjaga kesehatan dirinya dan lingkungan, sehingga masyarakat tidak mudah terkena
penyakit dan tidak terjadi penyebaran penyakit menular yang di akibatkan dari atau berbasis lingkungan
Kegiatan Kesehatan lingkungan antara lain :
1. Penyuluhan kesehatan lingkungan
2. Melaksanakan program klinik sanitasi
3. Pembinaan penyehatan lingkungan dan pemukiman
4. Pengawasan sarana air minum dan air bersih, jamban keluarga, sarana pembuangan sampah dan air limbah (
SPAL )
5. Pengawasan tempat – tempat umum
6. Pengawasan tempat pengelolaan makanan dan minuman
7. Pengawasan industri
8. Pengawasan tempat pengelolaan Pestisida
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama : MAN RISTY TALUMEDUN, S.Tr.Kes

NIP / Data Lain :

C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN KESLING

Dari Uraian singkat Program Kesling tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini

1. Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program Kesling?

a. Sudah b. Belum

2. Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan mana saja yang belum optimal
pelaksanaannya?

a. Penyuluhan Kesehatan Lingkungan

b. Melaksanakan Program Klinik Sanitasi

c. Pembinaan Penyehatan Lingkungan Dan Pemukiman

d. Pengawasan Sarana Air Minum Dan Air Bersih, Jamban Keluarga, Sarana Pembuangan
Sampah Dan Air Limbah (SPAL)

e. Pengawasan Tempat-Tempat Umum

f. Pengawasan Tempat Pengelolaan Makanan Dan Minuman

g. Pengawasan Industri

h. Pengawasan Tempat Pengelolaan Pestisida

3. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik ( berhasil )?
a. Penyuluhan Kesehatan Lingkungan
b. Melaksanakan Program Klinik Sanitasi
c. Pembinaan Penyehatan Lingkungan Dan Pemukiman
d. Pengawasan Sarana Air Minum Dan Air Bersih, Jamban Keluarga, Sarana Pembuangan Sampah Dan
Air Limbah (SPAL)
e. Pengawasan Tempat-Tempat Umum
f. Pengawasan Tempat Pengelolaan Makanan Dan Minuman
g. Pengawasan Industri
h. Pengawasan Tempat Pengelolaan Pestisida
4. Dari berbagai kegiatan program kesling tadi, apakah sudah sesuai dengan kebutuhan anda tentang informasi
kesehatan?
a. Sudah b. Belum
5. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi kesehatan apa yang anda butuhkan dan
harapkan untuk meningkatkan pengetahuan anda tentang kesehatan?

Kami mengucapkan terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program
kami, semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.
 Kuesioner Kebutuhan dan Harapan Masyarakat Terhadap Program Gizi
A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
Pendidikan Terakhir : 1 SD Ke bawah 5 S1
: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 SLTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya
Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Gizi ingin mengetahui pemahaman anda tentang program ini,
sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya
diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.
Program Gizi adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Usaha Peningkatan dan Perbaikan Gizi Masyarakat
dengan tujuan menanggulangi masalah dan meningkatkan status gizi Masyarakat.
Kegiatan Program gizi antara lain :
1. Penyuluhan gizi masyarakat
2. Usaha Peningkatan Gizi Keluarga ( UPGK ), antara lain : pemantauan penimbangan di posyandu Pemantauan garam
berzodium, Deteksi dini GAKY dengan palpasi bumil dan Neonatus, Pemberian PMT pada Balita gizi Buruk,
Pemberian PMT pemulihan pada Bumil KEK, pendistribusi Fe pada Ibu hamil dan ibu nifas, distribusi vit A pada balita
dan Bufas )
3. Usaha Perbaikan Gizi Institusi ( UPGI ) ( pemberian obat cacing dalam rangka PMT – AS )
4. Sistem Kewaspadan Pangan dan Gizi ( SKPG ) antara lain pemantauan status gizi balita posyandu, pemantauan
konsumsi gizi, pemantauan tinggi badan anak baru masuk sekolah
( PSG – AS ), pendataan kadarzi.
5. Pelayanan konseling gizi dan klinik gizi.
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama : RIZKI RAHMAWATI, S.Gz
NIP / Data Lain :
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari Uraian singkat Program Gizi tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini
1 Informasi Tentang Prosedur Pelayanan
1. Bagaimana proses pelayanan di klinik gizi yang anda inginkan ?

b. Tidak Mudah
c. Mudah
d. Sangat Mudah
2. Berapa lama waktu pelayanan klinik gizi yang anda harapkan ?

1. Cepat ( Kurang dari 10 Menit )

2. Sedang ( Antara 10 – 15 Menit )
3. Lama ( Lebih dari 15 Menit )

II Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

3. Apa yang anda harapkan dari sikap Petugas klinik gizi ?

a. Tidak Ramah
b. Kurang Ramah
c. Cukup Ramah
4. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan klinik gizi ?

a. Tidak tepat waktu

b. Kadang – kadang tepat waktu
c. Tepat waktu
III Informasi Tentang Kemampuan dan Ketrampilan Petugas Pelayanan
5. Apakah yang anda harapkan dari ketrampilan petugas klinik gizi ?

1. Tidak trampil
2. Kurang trampil
3. Trampil
IV Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan
6. Apakah yang anda harapkan dari informasi yang diberikan petugas klinik gizi ?

a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas
7. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan di klinik gizi ?
a. Tidak mudah dipahami
b. Kurang mudah dipahami
c. Mudah dipahami
V Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan
8. Menurut anda, apakah perlu melakukan konsultasi gizi di klinik gizi ?

a. Tidak perlu
b. Kurang perlu
c. Sangat perlu
9. Bagaimana pelayanan klinik gizi yang anda inginkan?
a. Tidak memuaskan
 b. Kurang memuaskan
c. Memuaskan
10. Apa Yang anda harapkan terhadap fasilitas penunjang pelayanan di klinik gizi ?
a. Tidak lengkap
b. Kurang lengkap
c. Lengkap
11. Bagaimana tempat pelayanan klinik gizi yang anda harapkan ?
a. Tidak nyaman
b. Kurang nyaman
c. Nyaman
12. Apa harapan anda tentang kejelasan hasil konsultasi di klinik gizi ?
a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas

Kami mengucapkan terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik
dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.
 Kuesioner Kebutuhan dan Harapan Masyarakat Terhadap Program KIA/KB
A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
Pendidikan Terakhir : 1 SD Ke bawah 5 S1
: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 SLTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya
Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja ingin mengetahui harapan
anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar
pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami
sampaikan banyak terima kasih.
Program Pelayanan KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja adalah Program Kesehatan yang menitikberatkan pada
pemberian pelayanan kesehatan pada Kesehatan Ibu, Kesehatan anak, dan,Kesehatan Reproduksi Remaja serta pelayanan
KB.
Kegiatan Pelayanan KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja antara lain :
1. Pemeriksaan Kesehatan Ibu
2. Pemeriksaan kesehatan bayi/anak
3. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Remaja
4. Pelayanan KB
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama : NUR HALIMAH, A.Md.Keb
NIP / Data Lain :
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari Uraian singkat Program KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja tersebut di atas, mohon dijawab beberapa
pertanyaan di bawah ini ;

1 Informasi Tentang Prosedur Pelayanan

1. Bagaimana proses pelayanan kesehatan yang ada di ruang KIA, KB ?

a. Tidak Mudah
b. Muda
c. Sangat Mudah
2. Berapa lama waktu pelayanan yang anda harapkan ?
a. Kurang dari 10 Menit
b. Antara 10 – 15 Menit
c. Lebih dari 15 Menit- 20 Menit
Pelayanan apa yang anda dâpatkan hảri ini.............................
Cepat / sedang / lama

II Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

3. Bagaimana menurut anda sikap Petugas ?

a. Tidak Ramah
b. Kurang Ramah
c. Cukup Ramah
4. Bagaimana menurut anda, kedisiplinan petugas saat pelayanan ?

a. Tidak tepat waktu

b. Kadang – kadang tepat waktu
c. Tepat waktu

berapa lama waktu yang anda inginkan dalam memberikan pelayanan..................

III Informasi Tentang Kemampuan dan Ketrampilan Petugas Pelayanan

6. Bagaimana menurut anda, ketrampilan petugas dalam memberikan pelayanan ?

a. Tidak trampil
b. Kurang trampil
c. Trampil

Sebutkan petugas yang melayani anda hari ini?.................................................

IV Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

7. Bagaimana menurut anda, informasi yan diberikan petugas?

a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas
7. Bagaimana menurut anda, bahasa petugas dalam pemberian pelayanan ?

a.Tidak mudah dipahami

b. Kurang mudah dipahami
c.Mudah dipahami
V Informasi Tentang Kepuasan Pelayanan Kesehatan
8. Alasan anda datang ke pelayanan KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja ?

10. Bagaimana menurut anda, fasilitas penunjang pemeriksaan kesehatan ?

a. Tidak lengkap
b. Kurang lengkap
c. Lengkap
11. Bagaimana menurut anda, tempat pemeriksaan pelayanan di Poli KIA, KB?
a. Tidak nyaman
b. Kurang nyaman
c. Nyaman
12. Apa harapan anda tentang kejelasan hasil pemeriksaan yang dilakukan petugas?
a. Tidak jelas

b. Kurang jelas
c. Jelas

Kami mengucapkan terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan saran
akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.
 Kuesioner Kebutuhan dan Harapan Masyarakat
Terhadap Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (P2P)
A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
Pendidikan Terakhir : 1 SD Ke bawah 5 S1
: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 SLTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya
Bapak/ibu yang terhormat, kami dari Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (P2P) ingin mengetahui
pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon bapak/ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu
daftar pertanyaan yang ada di bawah ini.
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (P2P) adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Usaha
Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit menular dan tidak menular dengan tujuan mencegah semakin meluasnya penyakit-
penyakit tersebut. Adapun kegiatan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (P2P) antara lain :
1. Surveilans endemik/wabah penyakit
2. Imunisasi
3. Pengobatan penyakit Malaria
4. Pengobatan penyakit Diare-Disentri
5. Pengobatan penyakit Ispa-Pneumonia
6. Pengobatan penyakit DBD
7. Pengobatan penyakit HIV/AIDS
8. Pengobatan penyakit TB
9. Pengobatan penyakit Rabies
10. Pengobatan penyakit HT dan
11. Pengobatan penyakit DM
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama : YEMIMA EKA WATI, A.Md.Keb
NIP / Data Lain :
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari Uraian singkat Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (P2P) tersebut di atas, mohon dijawab beberapa
pertanyaan di bawah ini
1 Informasi Tentang Prosedur Pelayanan

4. Bagaimana menurut anda, proses pelayanan Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
(P2P)?

a. Tidak Mudah
b. Mudah
c. Sangat Mudah
5. Berapa lama waktu pelayanan Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (P2P) yang anda
harapkan ?

a. Kurang dari 10 Menit

b. Antara 10 – 15 Menit
c. Lebih dari 15 Menit

II Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

d. Menurut anda, bagaimana sikap petugas Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (P2P)?

a. Tidak Ramah
b. Ramah
c. Sangat Ramah
e. Menurut anda, bagaimana kedisiplinan waktu petugas Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
(P2P)?

a. Tidak tepat waktu

b. Kadang – kadang tepat waktu
c. Tepat waktu
III Informasi Tentang Kemampuan dan Ketrampilan Petugas Pelayanan
d. Menurut anda, bagaimana ketrampilan petugas Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (P2P)?

a. Tidak trampil
b. Kurang trampil
c. Terampi

IV Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

d. Menurut anda, bagaimana informasi yang diberikan petugas Program Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit (P2P)?

a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas

e. Menurut anda, bagaimana bahasa petugas dalam pemberian pelayanan Program Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit (P2P)?

a. Tidak mudah dipahami

 b. Kurang mudah dipahami
c. Mudah dipahami
V Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan
10. Menurut anda, apakah perlu melakukan Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (P2P)
perlu dilakukan di masyarakat?

a. Tidak perlu
b. perlu
c. Sangat perlu
11. Menurut anda, bagaimana Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (P2P) saat ini
a. Tidak memuaskan
b. Kurang memuaskan
c. Memuaskan
11. Menurut anda, bagaimana fasilitas penunjang Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
(P2P) dalam memberikan pelayanan kesehatan?
a. Tidak lengkap
b. Kurang lengkap
c. Lengkap
13. Menurut anda, bagaimana tempat pelayanan Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
(P2P) yang ada saat ini ?
a. Tidak nyaman
b. Nyaman
c. Sangat Nyaman
14. Apa harapan anda tentang Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (P2P) yang
dilakukan petugas ke depan nantinya?

Kami mengucapkan terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik
dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.