ANALISA DATA

Masalah
No. Data Etiologi
keperawatan
1 S:- pneumonia Gangguan
↓ Ventilasi
O: Proses peradangan dan penyempitan spontan
jalan nafas
- KU : nampak sedikit sesak
↓
dengan penggunaan otot Eksudat & secret masuk dalam alveoli
bantu nafas ↓
- Tampak retraksi dinding Sel darah merah & leukosit mengisi
dada alveoli
- Terpasang trekeostomi ↓
- Memakai ventilator dengan Konsolidasi alveoli & paru
↓
mode spontan back up
Gangguan ekspansi paru
dengan FiO2 40%, PEEP 5 ↓
cmH2O, Psup :8 Gagal nafas
- RR : 35x/mnt ↓
- Pergerakan dinding dada Penggunaan bantuan terapi O2
simetris kiri dan kanan ↓
- Saturasi oksigen 96-98% Ventilator mekanik
↓
Gangguan ventilasi spontan
2 S: pneumonia Ketidakefektif
O: ↓ -an bersihan
Proses peradangan dan penyempitan jalan nafas
- Tampak dengan penggunaan
jalan nafas
otot bantu nafas ↓
- Tampak retraksi dinding Eksudat & secret masuk dalam alveoli
dada ↓
- Terpasang trakeostomi Sel darah merah & leukosit mengisi
- Memakai ventilator dengan alveoli
mode spontan back up ↓
Konsolidasi alveoli & paru
dengan FiO2 40%, PEEP 5
↓
cmH2O, Psus: 8 Gangguan ekspansi paru
- RR : 35 x/mnt ↓
- Pergerakan dinding dada Membutuhkan bantuan ventilasi
simetris kiri dan kanan ↓
- Mulut produksi banyak saliva Pemasangan ETT dan penggunaan
ventilator
- Suara Nafas
↓
Rhonki Wheezing Respon tubuh untuk mengeluarkan benda
+ + + + asing dengan produksi sekret
+ + - - ↓
Penumpukan sekret
+ + - - ↓
Jalan nafas tersumbat
 ↓
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
3 S: Tumor Colli, pneumonia Resiko Infeksi
↓
O; Pembengkakan jaringan area leher
↓
- Tampak secret putih kental
Proses peradangan dan penyempitan
pada selang ETT dan mulut jalan nafas
klien ↓
- TD: 109-111/65-67 mmHg Kerusakan jaringan
- Nadi 126-147 x/menit ↓
- Suhu 36-36,2°C Invasi kuman
- Hasil lab : ↓
Leukosit 15.760 Kerja sel goblet meningkat
Monosit 12.8% ↓
Procalcitonin 0.21 Produksi sputum meningkat
- Hasil CT-scan thorax : ↓
Pneumonia Aktivasi sel radang
↓
Ketidakstabilan suhu tubuh
↓
Resiko Infeksi
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Berdasarkan prioritas)

Ruang : PICU
Nama Pasien : An A
Diagnosa : Pneumonia

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

Dx MUNCUL TERATASI TANGAN
1 04-10-2019 Gangguan ventilasi spontan b.d gagal
nafas d.d dyspnea, penggunaan otot bantu
nafas
2 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d
sumbatan jalan nafas d.d penumpukan
secret
3 Resiko infeksi ditandai dengan
ketidakstabilan suhu tubuh, peningkatan
leukosit, prosedur invasif
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1

Gangguan ventilasi spontan b.d gagal nafas d.d dyspnea, penggunaan otot bantu nafas
Tujuan : Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 3x24 jam, masalah gagal nafas dan
kemampuan bernafas klien membaik
Kriteria Hasil : sesuai dengan indikator NOC
NOC: Status pernafasan : Ventilasi
No Indikator 1 2 3 4 5
1 RR >65 55-65 45-55 35-45 25-35

2 Saturasi oksigen <85 85-89 90-94 95-98 >98

3 Tidal volume 1 2 3 4-5 6-10

4 Program Ventilasi SIMV, F SIMV SIMV, Spontan Nafas

>20% ,F10- F<10% backup spontan
20%

Keterangan Penilaian :
1. Berat 3. Sedang 5. Tidak ada
2. Cukup berat 4. Ringan

NIC : Manajemen Ventilasi Mekanik : Invasive

1. monitor efektifitas ventilasi mekanik terhadap status fisiologi psikologis pasien
2. berikan askep untuk menghilangkan distress pasien (pengaturan posisi, analgesic, cek
peralatan secara teratur)
3. lakukan suction jika ada suara nafas abnormal atau peningkatan tekanan inspirasi
menggunakan prosedur aseptic
4. monitor kerusakan mukosa oral, hidung, trakea atau jaringan laring dari tekanan jalan
nafas buatan, tekanan cuff yang tinggi dan ekstubasi yang tidak direncanakan
5. tingkatkan pengkajian secara rutin adanya kriteria penyapihan (hemodinamik, kemampuan
untuk mulai usaha nafas)
6. berikan perawatan mulut secara rutin dengan pengusapan yang lembut dengan agen
antiseptic

NIC : Respiratory Monitoring

1. Monitor rekuensi pernapasan, irama pernapasan, dan kedalaman pernapasan
2. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
3. Monitor suara nafas, seperti dengkur
4. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi
5. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
Diagnosa Keperawatan No. 2
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d sumbatan jalan nafas d.d penumpukan secret
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam sputum dikeluarkan rutin
lewat suction
Kriteria Hasil : sesuai dengan indikator NOC
NOC : Status Pernafasan : Kepatenan Jalan Nafas
No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Frekuensi nafas >75 55-65 45-55 35-45 25-35

2 Produksi sputum Seluruh Pangkal Pertengan Ujung Tdk ada

selang kateter kateter kateter sputum
kateter

3 Saturasi O2 <85 85-89 90-94 95-98 >98

4 Retraksi dinding dada Sangat cepat Cukup Sedikit Tdk ada

cepat gerakan Cepat gerakan otot bantu
gerakan dada gerakan dada napas
dada dada

5 Auskultasi suara nafas + + + + + + + - -

tambahan + + + - -

Keterangan Penilaian :
1. Berat 3. Sedang 5. Tidak ada
2. Cukup berat 4. Ringan

NIC : Penghisapan Lendir pada Jalan Napas

1. Tentukan perlunya suction mulut dan trakea
2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suction
3. Hiperoksigenasi dengan oksigen 100% selama minimal 30 detik, menggunakan
ventilator sebelum dan setelah tindakan suction
4. Monitor status oksigenasi pasien (SaO2), status neurologis (kesadaran)
5. Gunakan alat steril setiap melakukan tindakan suction
6. Monitor dan catat warna, jumlah dan konsistensi sputum
7. Monitor status pernafasan klien
Diagnosa Keperawatan No. 3
Resiko infeksi ditandai dengan ketidakstabilan suhu tubuh, peningkatan leukosit, prosedur
invasif
Tujuan : setelah diakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam suhu tubuh stabil dan
kadar leukosit dalam batas normal
Kriteria Hasil : sesuai dengan indikator NOC
NOC : Infection Severity
No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Ketidakstabilan suhu >42 40-42 38-40 37-38 36-37

2 Peningkatan jumlah leukosit >25 21-25 16-20 11-15 4-10

rb rb rb rb rb

3 Nadi >200 181- 161- 141- 110-

190 180 160 140

Keterangan Penilaian :
1. Berat 3. Sedang 5. Tidak ada
2. Cukup berat 4. Ringan

NIC : Infection Protection

1. Monitor tanda vital
2. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi baik lokal maupun sistemik
3. Melakukan tindakan perawatan secara asepsis dan antisepsis
4. Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup
5. Monitor kerentanan terhadap infeksi
6. Monitor jumlah sel darah putih

NIC : Infection Control

1. Pertahankan lingkungan tetap bersih
2. Batasi pengunjung
3. Instruksikan kepada tenaga kesehatan untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah
perawatan pasien
4. Kolaborasikan pemberian terapi antibiotic