Fasilitas Yankes : PKM

Nama Perawat : RIFKI AINUR S, S.KEP

Nama Komunitas :

A. DATA INTI
I. Data Umum
a Sejarah Komunitas :

b Luas Wilayah :
c Batas Wilayah :

II. Demografi (dikaji seluruh anggota keluarga)

JK Umur dlm tahun

No Inisial Anggota Keluarga NO KK

L P 0-<5 5-<13 13-<18 18-<45

1 Tn. S 1 √
2 Ny. S 2 √
3 An. R 3 √ √
4 An. W 4 √ √
Umur dlm tahun Hub dlm KK Status Kawin Agama

45-<60 60-<90 90 > KK AK K TK J/D I Krs

√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √
√ √ √
 PENGKAJIAN DATA DASAR KEPERAWATAN KOMUN

Agama Suku Pendidikan

H B Khc Lain2 Jawa Mdr Lain2 TS TK SD

√
√
√
√
KEPERAWATAN KOMUNITAS

Pendidikan Pekerjaan

SMP SMA PT Non Formal PNS/TNI/Polri Peg. Swst Wira swasta Petani Brh Tani Nelayan

√ √
√ √
√
√
 No. Register :
Tanggal Pengkajian :

III. Status Kesehatan

Pendapatan ( per KK) Pengeluaran (per KK)

Tdk Bkj. Lain2 < 1 jt 1 - < 3 jt 3 jt > < 1 jt 1 - <3 jt 3 jt > ISPA TBC

√ √
√ √
√ √ √
√ √ √
 form 1a
080910XX
22 JUNI 2020

Penyakit 6 bulan terakhir (tiap anggota keluarga)

HT Jtg Gnjl Strok DM DHF Diare Gatal Ggn Jiwa Lain2

√
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
 (Diisi apabila dalam keluarga terdapat anggota dg kelompok usia yg dimaksud)
Pasangan Usia subur
KB Keluhan
IUD Pil Stk Kdm Imp MOW MOP Ya
Pasangan Usia subur
Keluhan Alasan Tidak KB Penyakit Kelamin ANC
Tdk Tkt Dilrg lain2 Go Sph HIV Lain2 R TR
 Ibu hamil
ANC Imun TT Buku KIA Pil Fe Keluhan
TP L TL TP P TP R TR TP Anemi
hamil
Keluhan Gizi Renc Lahir Penolong
PE Lain2 B C K Spt SC Dok Bid Duk
 Bufas/Buteki
ASI Keluhan BB di KMS ASI Eks Imunisasi Dsr

Lcr TL Ya Tdk H K M Ya Tdk L

 Balita
Imunisasi Dsr Posyandu Vit. A MP ASI
BL TL R TR TP R TR TP < 6 bl > 6 bl
 Anak Sekolah
Gizi Imuni sasi Gosok Gigi Sakit Gigi

B C K L TL R TR TP Ya Tdk

√ √ √ √
√ √ √ √
 Remaja
TN kelas Kenakalan Remaja Ikut Org
P TP Rokok Napza Mrs Seks Bebas Geng Mtr Tdk ada Aktif Tdk Aktif

√ √ √
√ √ √
 form 1b

Lansia
Posyandu Px. Kesh Keg. Sosial

R TR TP R TR TP R TR TP