KEMENTERIAN PENDDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI UJUNG PANDANG

Jln. Perintis Kemerdekaan Km 10, Makassar 90245
 (0411) 585365, 585367, 585368 Fax (586043)
E-mail: pnup@poliupg.ac.id
Home page: http://www.poliupg.ac.id

KETERANGAN BEBAS BENGKALAI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama :
NIM :
Program Studi :
Jurusan :

adalah benar TIDAK mempunyai bengkalai dan permasalahan yang berhubungan

dengan unit kerja yang menjadi tanggung jawab kami pada Semester Ganjil Tahun
Akademik 2019/2020 sehingga yang bersangkutan berhak mendapatkan pelayanan
administrasi akademik dan kemahasiswaan.

Yang menyatakan :

No. Nama Jabatan Tanggal Tanda Tangan

1. Ketua Jurusan 1. ………

2. Ketua Program Studi 2………..

3. Wali Kelas 3. ………

(Nilai &
Kompensasi)

Plt. Ka. UPT.

4. Muhammad Sabri Ali, 4………..
Perpustakanaan
S.Sos., M.I.Kom.

5. Syamsuddin, S.Sos. Kaur Rumah Tangga 5. ………

6. Hasnah, S.S.T. Bendahara Penerima 6………..

7. Rita, S.T. Plt. Kasubag 7. ………

Kemahasiswaan

Makassar,

Kasubag Akademik

Ishak Hasan, S.Sos., M.Si.

NIP 19690827 198901 1001
FM-D-01.ED.a rev.0

SURAT KETERANGAN BEBAS KOMPENSASI

Yang bertanda tangan di bawab ini menerangkan bahwa :

Nama :

NIM :

Program Studi :

Jurusan :

Semester : Ganjil Tahun Akademik : 2019 / 2020

Paraf :
Jumlah Kompensasi : Jam
Wali Kelas
KOMPENSASI KERJA FISIK
Tanda
No. Tanggal Jml Sisa Tempat/Lokasi Jenis Kegiatan Kerja Fisik Tangan
Jam Jam Kegiatan Penanggun
g Jawab
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Jumlah Jam Kompensasi Fisik : Jam
Jumlah Jam Kompensasi Non Fisik : Jam
KOMPENSASI NON FISIK
Kesetaraan Jam Tanda Tangan
Kompensasi Non Fisik : Materi/Non Materi Kompensasi Penanggung Ket
Jawab
Materi : Jam
Non Materi : 1. Jam
2. Jam
3. Jam
Benar telah menyelesaikan Kompensasi dengan baik pada Jurusan/Program Studi.
Makassar,
Disetujui :
Wali Kelas ………… Penanggung Jawab Pelaksana,

________________________ ____________________________
Nip. Nip.
Diketahui :
Ketua Jurusan,

________________________________
Nip.

 Sebaiknya Kompensasi Non Fisik dilaksanakan di atas 25 Jam

FM-D-01.ED.a rev.0