ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny “T”

DENGAN GANGGUAN PERFUSI JARINGAN SEREBRAL

DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE
DI RUANG MS DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH
TANGGAL 15-18 OKTOBER 2014
I. Pengkajian Keperawatan
Tanggal Masuk : 28 September 2014
Jam Masuk : 17.25 WITA
Tanggal pengkajian : 15 Oktober 2014
Jam Pengkajian : 11.00 WITA
Ruangan : IGD MS
Rumah Sakit : RSUP Sanglah
Diagnose Medis : stroke (CVA)
No. RM : 14033097
A. Identitas
1. Klien
a. Nama : Ny. T
b. Umur : 74 tahun
c. Jenis kelamin : perempuan
d. Agama : Hindu
e. Status perkawinan : Sudah menikah
f. Pendidikan :-
g. Pekerjaan : pedagang
h. Suku/bangsa : Bali / Indonesia
i. Alamat : jln.tk pakrisan 3.dense
2. Penangguang jawab
a. Nama : Tn. S
b. Umur : 40 tahun
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Agama : Hindu
e. Status perkawinan : Sudah Menikah
f. Pekerjaan : swasta
j. Alamat : jln.tk pakrisan 3.dense
g. Status dengan klien : ibu
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama : (28/10/2014) Keluarga klien mengatakan klien tiba-
tiba terjatuh pingsan saat menonton televisi di rumah dan tidak sadarkan diri
Keluhan saat dikaji : (15/10/2014) Keluarga klien mengatakan klien
lemas, klien tidak dapat menggerakkan tangan dan kaki sebelah kanan, klien
tidak mampu berbicara.keluarga klien mengatakan klien telah dioperasi
sebanyak 2x karena ada penyumbatan dipembuluh darah dibagian
kepala.keluarga klien mengatakan klien sring mengalami demam.
2. Riwayat penyakit sekarang
Keluarga klien mengatakan klien datang tidak sadarkan diri, ia tiba-tiba
pingsan saat menonton Televisi di rumah , beberapa minggu yang lalu sebelum
masuk rumah sakit klien pernah di rawat di RSUP sanglah selama satu minggu
karena mengalami stroke ringan. Tanggal 28 September 2014 jam 17.25 WITA
klien dibawa keluarga ke Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah karena tidak
sadarkan diri, kemudian klien dipindah ke IGD MS untuk dilakukan
perawatan selanjutnya.
3. Riwayat penyakit sebelumnya
Keluarga klien mengatakan klien pernah mengalami stroke ringan sebelumnya
dan mempunyai riwayat penyakit hipertensi.
 4. Riwayat penyakit keluarga
a. Susunan Keluarga

Keterangan :
: Laki-laki : Garis perkawinan

: Perempuan : Klien

X : Meninggal : Tinggal Serumah

b. Riwayat penyakit keluarga

Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang mengalami
penyakit seperti klien

C. Kebutuhan Bio-Psiko-sosial-Spiritual
1. Kebutuhan Biologis
a. Pola Respirasi dan sirkulasi
Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan sebelum sakit ia tidak
pernah mengalami gangguan pernapasan seperti
sesak napas dan lain-lain.
Saat sakit : Keluarga klien mengatakan saat setelah operasi ia
mengalami gangguan pernapasan seperti sesak napas.
b. Pola nutrisi
Sebelum sakit : Keluarga Klien mengatakan sebelum sakit klien
biasa makan nasi 3x sehari dan minum 6-7 gelas
ukuran 200 cc perhari. Keluarga klien mengatakan
 klien sering menambahkan garam pada lauk pauknya,
klien sering minum kopi.
Saat sakit : Keluarga klien semenjak masuk rumah sakit klien
minum susu sebanyak ±1500 cc dan air putih ± 500
cc saja dengan menggunakan selang yang terpasang
dihidung..
c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan klien biasanya buang air
besar 1 kali sehari dan buang air kecil ±4-5 kali
sehari.
Saat sakit : Keluraga klien mengatakan klien BAB dan BAK
menggunakan pampers, diganti 3x sehari, atau jika
penuh.
d. Pola istirahat tidur
Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan klien dapat tidur dengan
nyenyak setiap hari, klien biasa tidur mulai pukul
21.00 atau lebih sampai 05.30.
Saat sakit : Keluarga klien mengatakan dapat tidur,klien
biasanya tidur pukul 21.00 atau lebih sampai pukul
06.00

2. Kebutuhan psikologi
a. Pola Kognitif dan persepsi
Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan klien dapat melihat,
mendengar, mencium dengan baik, ia juga dapat
berkomunikasi dengan baik
Saat sakit : Keluarga klien mengatakan klien tidak dapat berbicara
dan berkomunikasi dengan baik,pendengaran klien juga
kurang.
 b. Pola ketidaknyamanan/nyeri
Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan ia tetap dapat beraktivitas
dengan normal tanpa merasakan nyeri dibagian
manapun.
Saat sakit : Keluarga klien mengatakan klien selalu gelisah karena
luka bekas operasi

3. Kebutuhan Sosial
a. Pola social
Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan hubungan dengan keluarga,
tetangga dan lingkungan sekitar tempat tinggal tetap
terjalin dan berjalan dengan baik
Saat sakit : Keluarga klien mengatakan klien tidak dapat
mendengar, dan berkomunikasi dengan baik dengan
orang lain.

b. Pola konsep diri

Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan dapat bersosialisasi dengan
keluarga dan tetangga dengan baik
Saat sakit : Keluarga klien mengatakan selama sakit klien lebih
banyak tidur dan sulit dibangunkan.klien kurang
beriteraksi dengan orang lain.
4. Kebutuhan spiritual
Pola nilai kepercayaan
Sebelum sakit : Klien mengatakan dapat melakukan sembahyang secara
mandiri dan sering membuat canang.
Saat sakit : Klien mengatakan selama sakit klien tidak dapat melakukan
sembahyang karena kondisi klien yang sangat lemah, klien
tidak mampu membuat canang seperti biasanya.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan status generalis
a. Keadaan umum : Klien tampak lemah
b. Kesadaran : somnolen
c. GCS : E3V2M4
d. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 200/90 mmHg
Suhu : 38,6 C
Respirasi : 24x/menit
Nadi : 96x/menit

2. Pemeriksaan Head to Toes

Anggota Pemeriksaan
No.
Tubuh Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
1. Kepala dan
Wajah :
a. Kepala Bentuk kepala oval, Terdapat - -
simetris dan terdapat nyeri tekan
luka dibagian kanan didaerah
dengan panjang 5 cm, luka operasi
luka tampak ditutup angka 3
kasa dan skala(0-5)
hipafix.rambut putih
berminyak,kulit bersih
b. Mata Bentuk simetris Tidak ada - -
kiri/kanan, konjung- nyeri tekan
tiva anemis, sclera
tidak ikterik, pupil
peka terhadap
rangsang
cahaya.palpebra tidak
udema.
 c. Hidung Bentuk simetris, tidak Tidak ada - -
ada lesi, tidak ada nyeri tekan
cuping hidung, tidak
ada secret, terpasang
NGT di hidung
sebelah
kanan.menggunakan
masker oksigen 6 lpm
d. Mulut Bentuk tidak simetris, -tidak ada - -
mukosa bibir kering, nyeri tekan
stomatitis (-)
e. Telinga Bentuk simetris, Tidak ada - -
serumen (-)tampak nyeri tekan
bersih

2. Leher Bentuk Simetris, tidak tidak ada - -

ada pembesaran distensi vena
kelenjar tiroid, tidak jugularis dam
ada lesi, tidak ada kelenjar tiroid
distensi vena
jugularis.
3. Dada / Bentuk simetris, Pergerakan Suara Terdapat
Thorax terdapat pembesaran dada simetris, paru suara nafas
jantung, terdapat sonor tambahan
retraksi dinding dada, wheezing, ,
frekuansi
jantung
96x/menit.
4. Abdomen Bentuk Terdapat - Bising usus
simetris,umbilicus nyeri tekan 8x/menit
bersih,kukit perut didaerah
bersih, menggunakan selang angka
selang diperut bagian 3 dengan skla
 kanan. (0-5)

5. Kulit Kulit tampak CRT > 2 dtk,

bersih,Turgor kulit
menurun, , tugor kulit
>2dtk
6. Ektremitas - -
Eks. Atas Tangan simeteris, akral teraba
terpasang infuse NaCl hangat, turgor
0,9% di sebelah kiri , kulit < 2 dtk.
ekstremias atas
sebelah kanan tidak
dapat
digerakkan,ektremitas
kanan.ektremitas kiri
difiksasi dengan
menggunakan kain.
Kekuatan otot :
1 5

2 4

Kaki simetris, tidak

7. Eks. ada lesi, kulit tampak
Bawah kering, ekstremitas
bawah sebelah kanan
tidak dapat digerakkan
Akral hangat.
Menggunakan pampes
8. Genetalia
Pengkajian ADL (Indeks Barthel)

No. Item yang dinilai Skor Nilai

1. Makan (Feeding) 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan memotong,
0
mengolesmentegadll.
2 = Mandiri
2. Mandi (Bathing) 0 = Tergantung orang lain
0
1 = Mandiri
3. Perawatan 0 = Membutuhkan bantuan orang lain
diri(Grooming) 1 = Mandiri dalam perawatan muka, 0
rambut, gigi, dan bercukur
4. Berpakaian(Dressing) 0 = Tergantung orang lain
1 = Sebagian dibantu (misal mengancing
0
baju)
2 = Mandiri
5. Buang air 0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan
kecil(Bowel) tidak terkontrol
1 = Kadang Inkontinensia (maks, 1x24
2
jam)
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7
hari)
6. Buang 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu
air besar(Bladder) enema)
2
1 = Kadang Inkontensia (sekali seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan toilet 0 = Tergantung bantuan orang lain
1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat
0
melakukan beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
8. Transfer 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2
orang) 0
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9. Mobilitas 0 = Immobile (tidak mampu)
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu orang 0
3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat
bantuseperti, tongkat)
10. Naik turun tangga 0 = Tidak mampu
1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu) 0
2 = Mandiri
Interpretasi hasil :

20 : Mandiri

12-19 : Ketergantungan Ringan

9-11 : Ketergantungan Sedang

5-8 : Ketergantungan Berat

0-4 : Ketergantungan Total

Kesimpulan : jumlah nilai keseluruhan 4 sehingga pasien di kategorikan ketergantungan

total
 2 Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium klinik
Nama : Ny “T”
Umur : 74 tahun
No. rekam Medik : 14033097
Tanggal pemeriksaan :14/10/2014
Pemeriksaan Result Unit
WBC 8.86 10e3/uL
NEU 6.17 83,5 %
LYM 1.69 9,70 %
MONO 4.64 4,59 %
EOS 1.85 1,87 %
BASO 0,55 ,332 %

RBC 3.51 10e6/uL

HGB 10.1 g/dL
HCT 33.0 %
MCV 94.0 fL
MCH 28.7 Pg
MCHC 30.5 g/dl
RDW 11.5 %

PLT 3.22 10e3/uL

MPV 4.56 fL

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi
PPT 14.9 Detik Normal=perbedaan
dengan control < 2
detik
INR 1.27
 KONTROL PPT 15.3 Detik
KONTROL APPT 34.5 Detik
APTT 34 Detik Normal=perbedaan
dengan control <7
detik.

Tanggal 14/10/2014

PARAMETER HASIL SATUAN NILAI REMARKS METODE

RUJUKAN
KIMIA KLINIK
Natrium (Na) 132 mmol/L 136-145 rendah
Kalium (K) 3.3 mmol/L 3.50-5.10 rendah
Analisis Gas Darah
(AGD)
Ph 7.52 7.35-7.45 tinggi
pCO2 30 mmHg 35.00-45.00 rendah ISE
pO2 77 mmHg 80.0-100.0 rendah
Beecf 1.6 mmol/L -2 - 2
HCO3- 24.5 mmol/L 22.00-26.00 Calculated
SO2c 97 % 95%-100% Calculated
TCO2 25.4 mmol/L 24.00-30.00 Calculated

CT SCAN Tanggal ; 07/10/14

Kesan :
 ICH di basal ganglia kiri dengan volume berkisar 4,5 cc dengan perifocal
edema disekitarnya.
 IVH di cornu posterior ventrikel lateralis kanan kiri
 (bila dibandingkan dengan CT scan kepala tanggal 27/09/2014 tampak relative
berkurang)
 Suspect displaced EVD
3 Terapi
Paracetamol 2x500mg (oral)
Ambroxol syrup 2x1 cth (oral)
Levofloxacin 1x750 mg (injeksi IV)
Citocoline 2x250 mg (injeksi IV)
Ceftriaxon 2x2g (injeksi IV)
 II. Diagnosa Keperawatan
Nama :Ny “T” No. les : 14057035
Umur : 74 tahun Diagnosa Medis : CVA
A. Analisa Data
No. Data (Symtom) Etiologi Problem
1. DS : Stroke non hemoragi Gangguan
- Keluarga klien mengatakan perfusi
klien tiba-tiba terjatuh Thrombus /emboli di jaringan
pingsan saat menonton serebral serebral
televisi di rumah dan tidak
sadarkan diri. iskemia
- Keluarga klien mengtakan
klien pernah masuk rumah Suplay darah kejaringan
sakit karena stroke ringan. serebral tidak adekuat
- Kluarga klien mengatakan
klien mempunyai riwayat Gangguan perfusi jaringan
hipertensi. cerebral
- Keluarga klien mengatakan
telah dilakukan operasi karena
penyumbatan dipembuluh
darah dikepala pada tanggal
29 oktober 2014
DO :
- Klien tidak dapat berbicara
- Klien tidak dapat menggerakan
ekstremitas atas dan bawah
,bagian kanan.
- GCS : E3 V2 M4
- Vital sign:
Tekanan darah : 200/90 mmhg
Nadi : 98 x/menit

Respirasi : 24 x/menit
Suhu : 38,6 oC
No. Data (Symtom) Etiologi Problem
- Hasil CT scan kepala :

 ICH di basal ganglia kiri

dengan volume berkisar
4,5 cc dengan perifocal
edema disekitarnya.
 IVH di cornu posterior
ventrikel lateralis kanan
kiri
 (bila dibandingkan
dengan CT scan kepala
tanggal 27/09/2014
tampak relative
berkurang)
 Suspect displaced EVD
2 DS : Stroke hemoragi Pola nafas
Keluarga klien mengatakan setelah tidak efektif
operasi ia mengalami sesak nafas Peningkatan tekanan
sistemik
DO :
- RR : 24x/menit Perdarahan ventrikel
- Terdapat retraksi dinding
dada Hematoma serebral
- Terpasang O2 masker 6 lpm
- AGD Penurunan TIK
Ph : 7,52
SO2c : 97% Penurunan kesadaran
- Terdapat suara nafas
wheezing Penekanan saluran
pernafasan

Pola nafas tidak efektif

No. Data (Symtom) Etiologi Problem
3 Ds : Stroke non hemoragik Gangguan
- Keluarga klien mengatakan ↓ mobilisasi
klien lemas, Vasospasme arteri fisik
serebral /saraf serebral
Do : ↓
- klien tidak dapat menggerakkan Iskemik/infark
tangan dan kaki sebelah kanan, ↓
- penilaian ADL nilai 4(bantuan Deficit neurologi
total) ↓
- kekuatan otot : Hemisfer kanan
1 5 ↓
2 4 Gangguan mobilitas fisik
Vital sign:
- Tekanan darah : 200/90 mmHg
- Nadi : 98 x/menit
- Respirasi : 24 x/menit
- Suhu : 38,6 oC

4 Ds : Stroke hipertermi
- Keluarga klien mengatakan ↓
klien sering demam Herniasis serebral
Do : ↓
- S : 38,6 c Tindakan pembedahan
- Akral hangat ↓
- Wajah kemerahan Post op pembedahan
- Klien mendapatkan terapi ↓
paracetamol tablet 500 mg System kekebalan
menurun/lemas/lemah
↓
hipertermi
No. Data (Symtom) Etiologi Problem

5 Ds : Stroke
- Keluarga klien mengatakan ↓ Kerusakan
klien tidak dapat berbicara. Deficit neurologil komunikasi
↓ verbal
Do : Hemister kanan
- Klien tidak dapat menjawab ↓
pertanyaan perawat. Area grosa
- Klien pendengarannya ↓
terganggu Kerusakan fungsi N VII
- Bentuk bibir tidak simetris dan XII
↓
Kerusakan komunikasi
verbal

B. Rumusan Diagnosa

1) Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan thrombus /emboli di

serebral menyebabkan suplay darah kejaringan serebral tidak adekuat ditandai
dengan Keluarga klien mengatakan klien tiba-tiba terjatuh pingsan saat menonton
televisi di rumah dan tidak sadarkan diri, klien pernah masuk rumah sakit karena
stroke ringan, klien mempunyai riwayat hipertensi, keluarga klien mengatakan
telah dilakukan operasi karena penyumbatan dipembuluh darah dikepala pada
tanggal 29 oktober 2014, klien tidak dapat berbicara, klien tidak dapat
menggerakan ekstremitas atas dan bawah ,bagian kanan, GCS : E3 V2 M4,

2) Gangguan pola nafas berhubungan dengan penekanan saluran pernafasan akibat

peningkatan tekaan sistemik ditandai dengan Keluarga klien mengatakan setelah
operasi ia mengalami sesak nafas, RR : 24x/menit,Terdapat retraksi dinding dada
Terpasang O2 masker 6 lpm, AGD Ph : 7,52, SO2c : 97%, Terdapat suara nafas
wheezing.
3) Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan vasospasme arteri serebral /saraf
serebral menyebabkan hemisfer kanan ditandai dengan Keluarga klien mengatakan
klien lemas, klien tidak dapat menggerakkan tangan dan kaki sebelah kanan,
penilaian ADL nilai 4(bantuan total) kekuatan otot : 1 5
2 4
Vital sign: Tekanan darah : 200/90 mmHg. Nadi : 98 x/menit. Respirasi : 24
x/menit. Suhu : 38,6 oC
4) Hipertemi berhubungan dengan penurunan system kekebalan tubuh karena penyakit
stroke ditandai dengan keluarga klien mengatakan klien sering demam, S : 38,6 c
Akral hangat. wajah kemerahan.
5) Kerusakan komunikasi verbal berhubungan kerussakan N VII dan N XII akibat
stroke ditandai dengan keluarga klien mengatakan klien tidak dapat berbicara.klien
tidak dapat menjawab pertanyaan perawat, klien pendengarannya terganggu, bentuk
bibir tidak simetris.
 Rencana Keperawatan
a. Prioritas masalah :
1. Gangguan perfusi jaringan cerebral
2. Gangguan pola nafas
3. Gangguan mobilisasi fisik
4. Kerusakan komunikasi verbal
5. Hipertermi
b. Rencana keperawatan
No Dx Tujuan Intervensi Rasional
.
1. Gangguan Setelah dilakukan 1. Kaji faktor penyebab 1. Deteksi dini untuk
perfusi asuhan keperawatan dari situasi/keadaan memprioritaskan
jaringan selama 3 x 24 jam individu/penyebab intervensi, mengkaji
cerebral diharapkantidak koma/penurunan status neurologis/tanda-
terjadi peningkatan perfusi jaringan dan tanda kegagalan untuk
gangguan perfusi kemungkinan penyebab menentukan perawatan
jaringan cerebral, peningkatan TIK kegawatan atau
Kriteria hasil : tindakan pembedahan
- Klien tidak merasa 2. Memonitor tanda-tanda 2. Suatu keadaan normal
pusing vital tiap 4 jam bila sirkulasi serebral
- Tidak terdapat lesi terpelihara dengan baik
dibagian oksipital atau fluktuasi ditandai
- Konjungtiva tidak dengan tekanan darah
anemis sistemik, penurunan
- TTV dalam batas dari autoregulator
normal (120/80 – kebanyakan merupakan
140/80) tanda penurunan difusi
local vaskularisasi
darah serebral. Dengan
peningkatan tekanan
darah (diastolic) maka
 dibarengi dengan
peningkatan tekanan
darah intrakrinial

3. Evaluasi pupil, amati 3. Reaksi pupil dan

ukuran, ketajaman, dan pergerakan kembali
reaksi terhadap cahaya dari bola mata
merupakan tanda dari
gangguan nervus/saraf
jika batang otak
terkoyak

4. Monitor temperatur dan 4. Panas merupakan

pengaturan suhu refleks dari
lingkungan hipotalamus.
Peningkatan kebutuhan
metabolism dan
O2 akan menunjang
peningkatan TIK/ICP
(Intracranial Pressure)

5. Pertahankan
5. Perubahan kepala pada
kepala/leher pada
satu sisi dapat
posisi yang netral,
menimbulkan
usahakan dengan
penekanan pada vena
sedikit bantal. Hindari
jugularis dan
penggunaan bantal
menghambat aliran
yang tinggi pada kepala
darah otak
(head up 300)
(menghambat drainase
 pada vena serebral),
untuk itu dapat
meningkatkan tekanan
intracranial.
6. Berikan periode
istirahat antara 6. Tindakan yang terus-
tindakan perawatan dan menerus dapat
batasi lamanya meningkatkan TIK oleh
prosedur efek rangsangan
kumulatif.

7. Kurangi rangsangan 7. Memberikan suasana

ekstra dan berikan rasa yang tenang (colming
nyaman seperti masase effect) dapat
punggung, lingkungan mengurangi respons
yang tenang. Sentuhan psikologis dan
yang ramah, dan memberikan istirahat
suasana / pembicaraan untuk mempertahankan
yang tidak gaduh. TIK yang rendah

8. Perubahan kesadaran
8. Observasi tingkat
menunjukkan
kesadaran dengan GCS
peningkatan TIK dan
berguna menentukan
lokasi dan
perkembangan
penyakit.
Kolaborasi :
9. Mengurangi
9. Pemberian O2 sesuai
hipoksemia, dimana
indikasi.
dapat meningkatkan
 vasodilatasi serebral,
volume darah, dan
menaikkan TIK.
10. Tindakan
10. Kolaborasi untuk pembedahan untuk
tindakan operatif evakuasi darah
evakuasi darah dari dilakukan bila
dalam intracranial. kemungkinan terdapat
tanda-tanda deficit
neurologis yang
menandakan
peningkatan
intracranial

11. Pemberian cairan

11. Berikan cairan
mungkin di inginkan
intravena sesuai
untuk mengurangi
indikasi
edema serebral,
peningkatan minimum
pada pembuluh darah,
tekanan darah dan TIK
12. Berikan obat osmosis
diuretic contohnya :
manitol, furoscide.
12. Diuretic mungkin
digunakan pada fase
akut untuk mengalirkan
air dari sel otak dan
mengurangi edema
serebral dan TIK
 13. Berikan steroid
contohnya :
13. Untuk
dexamethason, methyl
menurunkan inflamasi
prenidsolon.
(radang) dan
mengurangi edema
jaringan

14. Berikan antipiretik

contohnya :
asetaminofen 14. Mengurangi/men
gontrol hari dan pada
metabolisme
serebral/oksigen yang
diinginkan
15. Monitor hasil
laboratorium sesuai
dengan indikasi 15. Membantu
seperti prothrombin, memberikan informasi
LED tentang efektifitas
pemberian obat

2. Pola nafas Setelah dilakukan 1. Monitor vital sign 1. Untuk mengetahui

tidak efektif asuhan keperawatan keadaan umum
selama 3 x 24 jam 2. Posisikan klien klien
diharapkan pola nafas untuk 2. Agar
klien kembali efektif memaksimalkan memaksimalkan
 dengan kriteria hasil : ventilasi ekspansi paru
- RR dalam batas (semifowler) 3. Untuk mengetahui
normal (16 – 3. Auskultasi suara ada tidaknya suara
20x/menit) nafas dan catat suara tambahan seperti
- Tidak tredapat nafas tambahan wheezing dan
retraksi dinding Kolaborasi : ronchi
dada 4. Kolaborasi Kolaborasi ;
- Ph AGD dalam pemberian O2 4. Memenuhi
batas normal : kebutuhan 02 klien
7,35-7,45
3. Gangguan Setelah dilakukan 1. Monitoring vital sign 1. Untuk mengetahui
mobilisasi asuhan keperawatan sebelum/sesudah keadaan umum
fisik selama 3 x 24 jam latihan dan lihat klien
diharapkan tidak respon klien saat 2. Agar klien
terjadi ganngguan latihan mendapatkan terapi
mobilisasi fisik 2. Konsultasikan dengan yang sesuai dengan
dengan kriteria hasil : terapi fisik tentang keadaan klien
- Keluarga rencana ambulasi 3. Agar klien dapat
mampu sesuai dengan memenuhi
melakukan room kebutuhan kebutuhan dan
aktif kepada 3. Bantu klien untuk tidak terjadi cedera
klien dan menggunakan tongkat 4. Agar keluarga
ambulasi dengan saat berjalan dan mengetahui tentang
perlahan cegah terhadap cedera tehknik ambulasi
- Keluarga 4. Ajarkan klien atau dan dapat
mampu keluarga tentang mengajarkan
membantu klien tehknik ambulasi, kepada klien,
menggunakan ROM aktif dan ROM mencegah
tomgkat. pasif terjadinya kekakuan
5. Kaji kemampuan pada otot,
klien dalam melacarkan
 mobilisasi sirkulasi
5. Agar mengetahui
6. Latih klien dalam tingkat pengetahuan
pemenuhan ADLs klien
secara mandiri sesuai 6. Untuk memenuhi
kemampuan kebutuhan aktivitas
7. Dampingi dan bantu sehari-hari klien
klien saat mobilisasi 7. Agar klien bisa
dan bantu penuhi melakukan
kebutuhan ADLs mobilisasi dan
klien untuk memenuhi
8. Berikan alat bantu kebutuhan ADLs
jika klien klien
memerlukan 8. Agar klien bisa
melatih
kemampuannya
9. Ajarkan klien dan
keluarga bagaimana 9. Agar memberikan
merubah posisi dan posisi yang nyaman
berikan bantuan jika bagi klien
diperlukan
Kolaborasi :
Kolaborasi : 10. Untuk memberikan
10. Kolaborasi terapi yang sesuai
pemberian terapi terhadap kondisi
dengan tim klien
fisioterapi
4. Kerusakan Setelah dilakukan 1. Evaluasi tingkat 1. Tingkat
komunikasi asuhan keperawatan atau jenis penurunan
verbal selama 3 x 24 jam gangguan verbal atau non
diharapkan tidak komunikasi verbal
terjadi kerusakan 2. Menunjukkan komunikasi
komunikasi verbal sikap akan
dengan kriteria hasil : mendengarkan mempengaruhi
 Klien dapat dalam hubungan kemampuan
menunjukkan perawat-klien klien untuk
pemahaman 3. Akui kesulitan berinteraksi
tentang klien dalam dengan keluarga
masalah berkomunikasi maupun orang
komunikasi 4. Sediakan lain untuk
 Klien dapat lingkungan yang berpartisifasi
berkomuniasi aman dan nyaman dalam
secara efektif untuk perawatan
baik secara berkomunikasi 2. Memungkinkan
verbal maupun dengan klien perawat untuk
non verbal 5. Bersikap terbuka mendengarkan
dan jujur dalam dengan cermat,
penggunaan terapi mengamati
komunikasi verbal klien dan
dan non verbal mengantisipasi
pola-pola
tertentu
Kolaborasi :
komunikasi
6. Kolaborasi klien yang
dengan fisioterapi mungkin
(wicara) muncul
3. Pengakuan
kesulitan klien
 dalam
mengekspresika
n ide-ide dan
perasaan
menunjukkan
empati,
mengurangi
kecemasan, dan
memungkinkan
klien untuk
brkonsentrasi
dalam
berkomunikasi

4. Suasana dimana
seseorang
merasa bebas
untuk
mengekspresika
n diri tanpa
takut kritik
membantu
untuk
meningkatkan
kepercayaan
5. Kejujuran
meningkatkan
rasa percaya,
kehilangan yang
didasar masalah
klien.
 Keterbukaan
dalam ekspresi
perasaan
memberikan
teladan bagi
klien

Kolaborasi :
6. Untuk
memberikan
terapi yang
sesuai terhadap
kondisi klien
5. hipertermi Setelah dilakukan 1. Kompres klien 1. Untuk membantu
asuhan keperawatan dengan air dingin menyerap panas
selama 1 x 24 jam di tubuh
diharapkan tidak 2. Suhu dan
2. Atur suhu dan
terjadi hipertermi lingkungan yang
lingkungan sesuai
dengan kriteria hasil : kondusif
kondisi klien
- Suhu klien dari memberikan
38o C menurun 3. Berikan pakaian kenyamanan bagi
menjadi 36oC yang mudah diserap klien
- Klien tidak keringat dan tidak 3. Agar terjadi
gelisah memakaikan penyerapan

pakaian yang tebal keringat dan

untuk mengurangi
terjadi demam
tinggi
Kolaborasi :
Kolaborasi : 4. Agar membantu
4. Kolaborasi mengurangi
pemberian obat demam tinggi
penurun panas
 Implementasi

Nama : Ny “T” Dx medis : SH

Umur : 74 tahun No. RM : 14033097

Hari/tang
Jam Dx Implementasi Respon Hasil paraf
gal
Rabu, 15- 15.15 I 1. mengkaji faktor penyebab dari 1. Penyebab penurunan perfusi
10-2014 wita situasi/keadaan individu/penyebab jaringan klien adalah adanya luka
koma/penurunan perfusi jaringan operasi yang diakibatkan oleh
adanya penyumbatan pada
pembuluh darah di otak

15.20 2. Memonitor tanda-tanda vital tiap 4 2. TD : 200/90 mmHg

jam N : 96x/menit
S : 37,2o C
RR : 26x/menit

15.35 3. mempertahankan kepala/leher pada 3. Mempertahankan posisi klien

posisi yang netral, usahakan dengan dengan pemberian posisi supinasi.
sedikit bantal. Hindari penggunaan
 bantal yang tinggi pada kepala.
15.38 4. mengatur suhu lingkungan
15.40 5. Kurangi rangsangan ekstra dan
berikan rasa nyaman lingkungan yang
tenang (membatasi pengunjung).
Kolaborasi :
15.45 6. memberikan O2 sesuai indikasi.
15.46 7. memberikan cairan intravena sesuai
indikasi
4. Suhu ruangan 28o C
5. Klien hanya dijaga oleh satu orang
anggota keluarga saja.
6. Klien diberikan oksigen dengan
masker sebanyak 6 lpm.
7. Klien diberikan cairan IVFD NaCl
0,9%, 20 tpm.

16.48 8. memberikan terapi obat I.V. 8. Obat masuk tidak ada reaksi alergi
psychostimulant : citocoline
16.50 II 1. Memposisikan klien untuk 1. Klien nyaman dengan posisi yang
memaksimalkan ventilasi diberikan
(semifowler) 2. Terdengar suara nafas tambahan
16.53 2. Mengauskultasi suara nafas dan catat wheezing
suara nafas tambahan

Kolaborasi : Kolaborasi :
16.59 3. Mengkolaborasi pemberian O2 3. Klien tampak tenang
 - Masker 6 lpm

Rabu, 15- 15.20 III 1. Memonitor vital sign dan lihat respon 1. TD : 200/90 mmHg
10-2014 klien saat latihan N : 96x/menit
S : 37,2o C
RR : 26x/menit

16.20 2. mengajarkan klien atau keluarga 2. Keluarga mengerti tentang

tentang tehknik ambulasi, ROM aktif penjelasan yang dijelaskan, klien
dan ROM pasif dapat mengikuti instruksi perawat
16.25
3. mengkaji kemampuan klien dalam 3. Klien hanya mampu menggerakkan
mobilisasi kaki kanan dan tangan sebelah
16.37 kanan
4. mendampingi dan membantu klien saat 4. Klien dibantu dalam pemenuhann
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan nutrisi melalui NGT
16.55 ADLs klien
5. mengajarkan keluarga bagaimana 5. Keluarga klien mengerti tentang
 merubah posisi dan berikan bantuan jika penjelasan yang diajarkan
diperlukan
Rabu, 15- 18.00 IV 1. Mengidentifikasi karakteristik 1. Tidak ada lantai licin, tempat tidur
10-2014 lingkungan yang dapat meningkatkan klien memiliki penyangga
potensi untuk jatuh (mis : lantai licin,
brancar tidak mempunyai penyangga
dan tangga terbuka )
18.05 2. Menjelaskan kepada keluarga tentang 2. Keluarga klien mengerti tentang
resiko jatuh yang mungkin akan penjelasan yang dijelaskan
dialami klien
18.15 3. Gunakan gelang kuning sebagai 3. Klien telah mengguanakan gelang
tanda klien mengalami resiko jatuh kuning

Kamis, 09.10 I 1. mengkaji faktor penyebab dari 1. Penyebab penurunan perfusi

16-10- situasi/keadaan individu/penyebab jaringan klien adalah adanya luka
2014 koma/penurunan perfusi jaringan operasi yang diakibatkan oleh
adanya penyumbatan pada
pembuluh darah di otak

09.15 2. Memonitor tanda-tanda vital 2. TD : 180/100 mmHg

N : 98x/menit

09.18 3. mempertahankan kepala/leher pada
posisi yang netral, usahakan dengan
sedikit bantal. Hindari penggunaan
bantal yang tinggi pada kepala.
09.20 4. mengatur suhu lingkungan
09.22 5. Kurangi rangsangan ekstra dan
berikan rasa nyaman lingkungan yang
tenang (membatasi pengunjung).
09.10 II 1. Memposisikan klien untuk
memaksimalkan ventilasi
(semifowler)
09.14 2. Mengauskultasi suara nafas dan catat
suara nafas tambahan
Kolaborasi :
09.15 3. Mengkolaborasi pemberian O2
- Masker 6 lpm
S : 36,8o C
RR : 24x/menit
3. Mempertahankan posisi klien
dengan pemberian posisi supinasi.
4. Suhu ruangan 28o C
5. Klien hanya dijaga oleh satu orang
anggota keluarga saja.
1. Klien nyaman dengan posisi yang
diberikan
2. Terdengar suara nafas tambahan
wheezing
Kolaborasi :
3. Klien tampak tenang
Kamis, 09.18 III 1. Memonitor vital sign dan lihat respon 1. TD : 180/100 mmHg
16-10- klien saat latihan N : 98x/menit
2014 S : 36,8o C
RR : 24x/menit

10.25 2. mengkaji kemampuan klien dalam 2. Klien hanya mampu menggerakkan

mobilisasi kaki kanan dan tangan sebelah
kanan
10.28 3. mendampingi dan membantu klien 3. Klien dibantu dalam pemenuhann
saat mobilisasi dan bantu penuhi nutrisi melalui NGT
kebutuhan ADLs klien

4. mengajarkan ROM aktif dan ROM

15.30 4. Klien mau mengikuti instruksi yang
pasif
diajarkan

Kamis, 15.00 IV 1. Mengidentifikasi karakteristik 1. Tidak ada lantai licin, tempat tidur
16-10- lingkungan yang dapat meningkatkan klien memiliki penyangga
2014 potensi untuk jatuh (mis : lantai licin,
brancar tidak mempunyai penyangga
dan tangga terbuka )
15.15 2. Gunakan gelang kuning sebagai 2. Klien telah mengguanakan gelang
 tanda klien mengalami resiko jatuh
Jumat, 17- 9.10 I 1. mengkaji faktor penyebab dari
10-2014 situasi/keadaan individu/penyebab
koma/penurunan perfusi jaringan
9.17 2. Memonitor tanda-tanda vital
9.25 3. mempertahankan kepala/leher pada
posisi yang netral, usahakan dengan
sedikit bantal. Hindari penggunaan
bantal yang tinggi pada kepala.
9.30 4. mengatur suhu lingkungan
9.35 5. Kurangi rangsangan ekstra dan
kuning
1. Penyebab penurunan perfusi jaringan
klien adalah adanya luka operasi
yang diakibatkan oleh adanya
penyumbatan pada pembuluh darah
di otak
2. TD : 170/100 mmHg
N : 92x/menit
S : 37,0o C
RR : 24x/menit
3. Mempertahankan posisi klien dengan
pemberian posisi supinasi.
4. Suhu ruangan 25o C
5. Klien hanya dijaga oleh satu orang
 berikan rasa nyaman lingkungan yang anggota keluarga saja.
tenang (membatasi pengunjung).

09.37 II 1. Memposisikan klien untuk 1. Klien nyaman dengan posisi yang

memaksimalkan ventilasi diberikan
(semifowler) 2. Terdengar suara nafas tambahan
09.45 2. Mengauskultasi suara nafas dan catat wheezing
suara nafas tambahan

Kolaborasi : Kolaborasi :
09.55 3. Mengkolaborasi pemberian O2 3. Klien tampak tenang
- Masker 6 lpm
Jumat, 17- 9.17 III 1. Memonitor vital sign dan lihat 1. TD : 170/100 mmHg
10-2014 respon klien saat latihan N : 92x/menit
S : 37,0o C
RR : 24x/menit

10.00 2. mengkaji kemampuan klien dalam 2. Klien hanya mampu menggerakkan

mobilisasi kaki kanan dan tangan sebelah
 kanan
10.15 3. mendampingi dan membantu klien 3. Klien dibantu dalam pemenuhan
saat mobilisasi dan bantu penuhi nutrisi melalui NGT
kebutuhan ADLs klien

4. mengajarkan ROM aktif dan ROM

10.20 4. Klien mau mengikuti instruksi yang
pasif
diajarkan
Jumat, 17- 10.30 IV 1. Mengidentifikasi karakteristik 1. Tidak ada lantai licin, tempat tidur
10-2014 lingkungan yang dapat meningkatkan klien memiliki penyangga
potensi untuk jatuh (mis : lantai licin,
brancar tidak mempunyai penyangga
dan tangga terbuka )
10.32 2. Gunakan gelang kuning sebagai tanda 2. Klien telah mengguanakan gelang
klien mengalami resiko jatuh kuning
Evaluasi

Nama : Ny “T” Dx medis : SH

Umur : 74 tahun No. RM : 14033097

Hari/tanggal Jam Dx Catatan Perkembangan Paraf

Jumat, 17- 12.00 I S : keluarga klien mengatakan klien lemas, belum bisa
10-2014 berbicara, hanya bisa menggerakkan kaki dan tangan
sebelah kanan

O:
- Klien tidak merasa pusing
- Masih terdapat lesi dibagian oksipital
- GCS : E4V2 M5
- Konjungtiva tidak anemis

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan
I:
- Memonitor tanda-tanda vital
 - mempertahankan kepala/leher pada posisi yang
netral, usahakan dengan sedikit bantal. Hindari
penggunaan bantal yang tinggi pada kepala.
- mengatur suhu lingkungan
- Kurangi rangsangan ekstra dan berikan rasa
nyaman lingkungan yang tenang (membatasi
pengunjung

Jumat, 17- 12.15 II S : Keluarga klien mengatakan klien masih sesak.

10-2014 O:
- RR : 24x/menit
- Terdapat retraks dinding dada
- Ph AGD 7,52%
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
I:
- Memposisikan klien untuk memaksimalkan
ventilasi (semifowler)
- Mengauskultasi suara nafas dan catat suara nafas
tambahan
Kolaborasi :
 - Mengkolaborasi pemberian O2

Jumat, 17- 12.25 III S : keluarga klien mengatakan klien masih lemas
10-2014 O:
- Klien tampak lemas
- Klien hanya mampu menggerakkan kaki dan
tangan sebelah kanan
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
I:
- Memonitor vital sign dan lihat respon klien saat
latihan
- mengkaji kemampuan klien dalam mobilisasi
- mendampingi dan membantu klien saat mobilisasi
dan bantu penuhi kebutuhan ADLs klien
- mengajarkan ROM aktif dan ROM pasif

Jumat, 17- 12.35 IV S: -

10-2014 O:
- Klien menggunakan gelang kuning sebagai tanda klien
memiliki resiko jatuh
 - Terdapat tanda resiko jatuh di atas tempat tidur klien
- Terpasang penyangga di samping tempat tidur klien
- Skala resiko jatuh menjadi 15

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan
I:
- Mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang dapat
meningkatkan potensi untuk jatuh (mis : lantai licin,
brancar tidak mempunyai penyangga dan tangga
terbuka )