LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : NKIA
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 52 tahun 8 bulan 24 hari
Alamat : Jalan Pucuk No.21 Sumerta Kaja Denpasar.
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Hindu
Status : Menikah
Tanggal MRS : 28 Februari 2017 / 20:46:36
Tanggal Pemeriksaan : 3 Maret 2017/ 17:30

2. AUTOANAMNESIS
Keluhan Utama : Sesak Napas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke EMERGENCY JANTUNG RSUP Sanglah dengan keluhan
sesak napas disertai batuk. Sesak napas dikeluhkan setiap malam hari, namun
puncaknya pada 28 Februari 2017, sesak dirasakan sangat berat sampai pasien
tidak bisa bicara. Pasien sebelumnya dibawa ke RS Puri Raharja dan
mendapat O2 lalu dirujuk ke UGD RSUP Sanglah. Lokasi sesak napasnya di
daerah dada (tidak dapat ditunjuk). Sesak dirasakan seperti tertindih benda
berat. Sesak terasa memberat saat berbaring, malam hari, aktivitas dan suhu
dingin. Sesak terasa ringan saat perubahan posisi dari berbaring menjadi
duduk. Nyeri dada sebelumnya tidak ada, berdebar tidak ada, mual muntah
tidak ada. Pasien mengalami PND +, DOE +, dan OP +.

Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan

Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi, kencing manis, jantung, CKD
Stage V, HD Reguler 2 kali seminggu sejak 2 tahun yang lalu. Pasien
sebelumnya mengkonsumsi obat diabetes, asam folat, furosemide,
clopidogrel, bisoprolol, simvastatin. Pasien minum obat tersebut dengan
teratur.

1
 Riwayat Keluarga
Paman dan Bibi pasien memiliki riwayat penyakit jantung dan meninggal
sebelum umur 75 tahun.

Riwayat Sosial dan Personal

Kebiasaan merokok dan konsumsi alkohol disangkal oleh pasien.

3. PEMERIKSAAN FISIK (3/03/2017)

Tanda-Tanda Vital
Keadaan Umum : Sakit sedang
Gizi : Cukup
Skor nyeri : 4/10
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4 V5 M6
Tindakan Resusitasi : Tidak
Tekanan darah : 180/79 mmHg
Nadi : 67 x/menit
Laju respirasi : 30 x/menit
Suhu axilla : 36 O C
Tinggi badan : 150 cm
Berat badan : 50 kg
BMI : 22,2 kg/m2
Saturasi Oksigen : 100 %

Pemeriksaan Umum
Kepala : Konjungtiva N/N, sklera N/N, edema palpebra +/+, refleks pupil
+/+ isocore, sianosis -/-.
Leher : JVP : 0 CmH2O
Thoraks : Simetris
Cor : Inspeksi : Iktus kordis terlihat normal, pulsasi pada apex
Palpasi : Iktus kordis normal, thrill tidak ada
Perkusi : Batas atas ICS II
Batas bawah ICS V

2
 Batas kanan PSL Dextra ICS 5
Batas kiri 2 cm dari MCL Sinistra ICS 5
Auskultasi : S1 tunggal S2 tunggal regular
Extra systole (-), gallop (-)
Suara jantung tambahan :
1. Murmur (-)
2. Friction rub (-)
3. Openning snap (-)
Pulmo : Suara nafas vesikular
Ronchi (-), Wheezing (-)
Abdomen :
Hepar : Normal
Lien : Normal
Ascites : Negatif
Ekstrimitas : Normal, hangat
Edema : + (ekstrimitas atas)
Jari tabuh : Tidak ada

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
4.1 EKG (28/03/2017)

Gambar 1. EKG

3
Hasil EKG pasien dapat dilihat pada Gambar 1:
1. Irama : Sinus
2. Heart Rate : 85x/menit
3. Aksis : Normal
4. Gelombang P : Normal
5. PR Interval : 0,16 s
6. Kompleks QRS : < 0,12s normal (0,08s)
7. R/S V1 : < 1 mm
8. SV2 + RV5 : > 35 mm
9. ST change : Tidak ada
10. Gelombang T : Normal
Kesimpulan : LV High Voltage

4.2 X-Ray (28/02/2017)

Gambar 2. Foto X-ray Thorax

Hasil pemeriksaan X-ray thorax dapat dilihat pada Gambar 4.

Jenis Foto : AP
Deskripsi :

4
1. Cor :Kesan tidak membesar
2. Pulmo : Tidak tampak infiltrate, corakan bronkovaskuler
normal
3. Sinus phrenicocostalis : kanan dan kiri tumpul
4. Diaphragma : kanan dan kiri terselubung
5. Tulang-tulang : tampak osteophyte pada corpus thoracalis
6. Soft tissue : tampak kalsifikasi pada softtissue setinggi para VTh1
kanan
Kesan :
Efusi pleura bilateral
Spondilosis lumbalis
Kalsifikasi pada softtissue setinggi para VTh1 kanan

4.4 Laboratorium
Tabel 1. Darah Lengkap (28/2/2017)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Remark

WBC 6.00 103/μL 4,10 – 11,0 Tinggi
-Neu 64.01 % 2,50-7,50 Tinggi
-Ly 19.54 % 1,00 – 4,00
-Mo 9.59 % 1,00 – 1,20 Rendah
-Eo 6.15 % 0,00 – 5,00
-Ba 0.71 % 0 ,00– 2,00
RBC 3.05 106/μL 4,50 - 5,90 Rendah
HGB 8.73 g/dL 13,5 – 17,5 Rendah
HCT 28.28 % 41,0 – 53,0 Rendah
MCV 92.57 fL 80,0 – 100,0
MCH 28.58 g/dL 26,0 – 34,0
MCHC 30.87 g/dL 31,0 – 36,0 Rendah
PLT 200.50 103/μL 150 – 440
RDW 13.82 % 11,6 – 14,8

Tabel 2. Blood Gas Analysis (28/2/2017)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Remark

pH 7.42 7.35-7.45
pCO2 39.8 mmHg 35-45

5
pO2 165.60 mmHg 80-100.00 Tinggi
BEcf 1.0 mmol/L -2 - 2
HCO3- 25.40 mmol/L 22.00- 26.00
SO2 99.1 % 95%-100%
TCO2 26.60 mMol/L 24.00-30.00
Natrium 140 mg/dL 136-145
Kalium 4.12 mg/dL 3.50-5.10

Tabel 3. Kimia Klinik Lainnya (28/2/2017)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Remark

AST/SGOT 16.2 U/dL 11.0-27.0
ALT/SGPT 4.7 U/dL 11.0-34.0 Rendah
Asam Urat 6.1 mg/dL 2.00-5.70 Tinggi
Kalsium 9.3 mmol/L 8.40-9.70 Tinggi
Natrium 141 136-145
Kalium 4.4 3.50-5.10
Glukosa
205 mg/dL 70-140 Tinggi
(sewaktu)

Tabel 4. Faal Hemostasis (28/2/2017)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Remark

PPT 14.0 detik 10.8 – 14.4
INR 1.14 0.9 – 1.1
APTT 26.3 detik 24 – 36

Tabel 5. Faal Hemostasis (1/3/2017)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Remark

PPT 13.4 detik 10.8 – 14.4
INR 1.09 0.9 – 1.1
APTT 40.0 detik 24 – 36

Tabel 6. Faal Hemostasis (2/3/2017)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Remark

PPT 13.5 detik 10.8 – 14.4

6
INR 1.10 0.9 – 1.1
APTT 47.1 detik 24 – 36

Tabel 7. Faal Ginjal (28/2/2017)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Remark

BUN 41.0 mg/dL 8.00-23.00
SC 10.15 mg/dL 0.50-0.90

Tabel 8. Faal Ginjal (2/3/2017)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Remark

BUN 27.0 mg/dL 8.00-23.00
SC 6.42 mg/dL 0.50-0.90

Tabel 9. Cardiac Marker (28/2/2017 pukul 21:49:49)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Remark

CKMB Mass 3.65 ng/ml <5.1
<50 = negative
Troponin T 115 ng/ml 50-100 = low AMI
>100 = AMI

Tabel 10. Cardiac Marker (1/3/2017 pukul 21:49:49)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Remark

CKMB Mass 5.36 ng/ml <5.1 tinggi
<50 = negative
Troponin T 170 ng/ml 50-100 = low AMI
>100 = AMI
5. DIAGNOSIS
- ADHF Profil B et causa NSTEMI
- CKD Stage V, HD Reguler
- Hypentension Heart Disease
- Hipertensi Stage I
- DM Tipe II

7
6. TERAPI
ENTERAL
- Asetosal 1 x 80 mg
- Clopidogrel 1 x 25 mg
- Simvastatin 1 x 20 mg
- Captopril 3 x 50 mg
- Amiodaron 1 x 10 mg
- Carvedilol 2 x 3,125 mg
- Clonidin 3 x 0,15 mg
- ISDN 3 x 5 mg
- Asam folat 2 x 2 mg
- Allopurinol 1 x 100 mg
- Furosemide 40 mg tiap 24 jam
PARENTERAL
- Novarapid 4 unit sc tiap sehabis makan pagi siang sore.
-
1. PLANNING
- Coronary angiography
- BUN SC
- AGD
- Echo full study
- DL setiap pagi

8. MONITORING
- Tanda Vital dan Keluhan
- Cairan masuk dan cairan keluar 24 jam
- Gula darah