Keterangan :
: Laki-laki : Garis perkawinan
: Perempuan : Klien
C. Kebutuhan Bio-Psiko-sosial-Spiritual
1. Kebutuhan Biologis
a. Pola Respirasi dan sirkulasi
Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan sebelum sakit ia tidak
pernah mengalami gangguan pernapasan seperti
sesak napas dan lain-lain.
Saat sakit : Keluarga klien mengatakan saat setelah operasi ia
mengalami gangguan pernapasan seperti sesak napas.
b. Pola nutrisi
Sebelum sakit : Keluarga Klien mengatakan sebelum sakit klien
biasa makan nasi 3x sehari dan minum 6-7 gelas
ukuran 200 cc perhari. Keluarga klien mengatakan
klien sering menambahkan garam pada lauk pauknya,
klien sering minum kopi.
Saat sakit : Keluarga klien semenjak masuk rumah sakit klien
minum susu sebanyak ±1500 cc dan air putih ± 500
cc saja dengan menggunakan selang yang terpasang
dihidung..
c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan klien biasanya buang air
besar 1 kali sehari dan buang air kecil ±4-5 kali
sehari.
Saat sakit : Keluraga klien mengatakan klien BAB dan BAK
menggunakan pampers, diganti 3x sehari, atau jika
penuh.
d. Pola istirahat tidur
Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan klien dapat tidur dengan
nyenyak setiap hari, klien biasa tidur mulai pukul
21.00 atau lebih sampai 05.30.
Saat sakit : Keluarga klien mengatakan dapat tidur,klien
biasanya tidur pukul 21.00 atau lebih sampai pukul
06.00
2. Kebutuhan psikologi
a. Pola Kognitif dan persepsi
Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan klien dapat melihat,
mendengar, mencium dengan baik, ia juga dapat
berkomunikasi dengan baik
Saat sakit : Keluarga klien mengatakan klien tidak dapat berbicara
dan berkomunikasi dengan baik,pendengaran klien juga
kurang.
b. Pola ketidaknyamanan/nyeri
Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan ia tetap dapat beraktivitas
dengan normal tanpa merasakan nyeri dibagian
manapun.
Saat sakit : Keluarga klien mengatakan klien selalu gelisah karena
luka bekas operasi
3. Kebutuhan Sosial
a. Pola social
Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan hubungan dengan keluarga,
tetangga dan lingkungan sekitar tempat tinggal tetap
terjalin dan berjalan dengan baik
Saat sakit : Keluarga klien mengatakan klien tidak dapat
mendengar, dan berkomunikasi dengan baik dengan
orang lain.
2 4
20 : Mandiri
Tanggal 14/10/2014
Kesan :
ICH di basal ganglia kiri dengan volume berkisar 4,5 cc dengan perifocal
edema disekitarnya.
IVH di cornu posterior ventrikel lateralis kanan kiri
(bila dibandingkan dengan CT scan kepala tanggal 27/09/2014 tampak relative
berkurang)
Suspect displaced EVD
3 Terapi
Paracetamol 2x500mg (oral)
Ambroxol syrup 2x1 cth (oral)
Levofloxacin 1x750 mg (injeksi IV)
Citocoline 2x250 mg (injeksi IV)
Ceftriaxon 2x2g (injeksi IV)
Captopril 3x25mg (oral)
Amlodipin 1 x 10mg
II. Diagnosa Keperawatan
Nama :Ny “T” No. les : 14057035
Umur : 74 tahun Diagnosa Medis : CVA
A. Analisa Data
No. Data (Symtom) Etiologi Problem
1. DS : Stroke Pola nafas
Keluarga klien mengatakan setelah tidak efektif
operasi ia mengalami sesak nafas Peningkatan tekanan
sistemik
DO :
- RR : 24x/menit Perdarahan ventrikel
- Terdapat retraksi dinding
dada Hematoma serebral
- Terpasang O2 masker 6 lpm
- AGD Penurunan TIK
Ph : 7,52
SO2c : 97% Penurunan kesadaran
- Terdapat suara nafas
wheezing Penekanan saluran
pernafasan
Suhu : 38,6 oC
No. Data (Symtom) Etiologi Problem
- Hasil CT scan kepala :
ICH di basal ganglia kiri
dengan volume berkisar 4,5
cc dengan perifocal edema
disekitarnya.
IVH di cornu posterior
ventrikel lateralis kanan kiri
(bila dibandingkan dengan
CT scan kepala tanggal
27/09/2014 tampak relative
berkurang)Suspect displaced
EVD
3 Ds : Stroke Gangguan
- Keluarga klien mengatakan ↓ mobilisasi
klien lemas, Vasospasme arteri fisik
Do : serebral /saraf serebral
- klien tidak dapat menggerakkan ↓
tangan dan kaki sebelah kanan, Iskemik/infark
- penilaian ADL nilai 4(bantuan ↓
total) Deficit neurologi
- kekuatan otot : ↓
1 5 Hemisfer kanan
2 4 ↓
Vital sign: Gangguan mobilitas fisik
- Tekanan darah : 200/90 mmHg
- Nadi : 98 x/menit
- Respirasi : 24 x/menit
- Suhu : 38,6 oC
No. Data (Symtom) Etiologi Problem
Stroke Kerusakan
4 Ds : ↓ komunikasi
- Keluarga klien mengatakan Deficit neurologil verbal
klien tidak dapat berbicara. ↓
Hemister kanan
Do : ↓
- Klien tidak dapat menjawab Area grosa
pertanyaan perawat. ↓
- Klien pendengarannya Kerusakan fungsi N VII
terganggu dan XII
- Bentuk bibir tidak simetris ↓
Kerusakan komunikasi
verbal
5 Ds : Stroke hipertermi
- Keluarga klien mengatakan ↓
klien sering demam Herniasis serebral
Do : ↓
- S : 38,6 c Tindakan pembedahan
- Akral hangat ↓
- Wajah kemerahan Post op pembedahan
- Klien mendapatkan terapi ↓
paracetamol tablet 500 mg System kekebalan
menurun/lemas/lemah
↓
hipertermi
B. Rumusan Diagnosa
1) Gangguan pola nafas berhubungan dengan penekanan saluran pernafasan akibat
peningkatan tekaan sistemik ditandai dengan Keluarga klien mengatakan setelah
operasi ia mengalami sesak nafas, RR : 24x/menit,Terdapat retraksi dinding dada
Terpasang O2 masker 6 lpm, AGD Ph : 7,52, SO2c : 97%, Terdapat suara nafas
wheezing.
2) Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan thrombus /emboli di
serebral menyebabkan suplay darah kejaringan serebral tidak adekuat ditandai
dengan Keluarga klien mengatakan klien tiba-tiba terjatuh pingsan saat menonton
televisi di rumah dan tidak sadarkan diri, klien pernah masuk rumah sakit karena
stroke ringan, klien mempunyai riwayat hipertensi, keluarga klien mengatakan
telah dilakukan operasi karena penyumbatan dipembuluh darah dikepala pada
tanggal 29 oktober 2014, klien tidak dapat berbicara, klien tidak dapat
menggerakan ekstremitas atas dan bawah ,bagian kanan, GCS : E3 V2 M4,
5. Pertahankan
5. Perubahan kepala pada
kepala/leher pada
satu sisi dapat
posisi yang netral,
menimbulkan
usahakan dengan
penekanan pada vena
sedikit bantal. Hindari
jugularis dan
penggunaan bantal
menghambat aliran
yang tinggi pada kepala
darah otak
(head up 300)
(menghambat drainase
pada vena serebral),
untuk itu dapat
meningkatkan tekanan
intracranial.
6. Berikan periode
istirahat antara 6. Tindakan yang terus-
tindakan perawatan dan menerus dapat
batasi lamanya meningkatkan TIK oleh
prosedur efek rangsangan
kumulatif.
8. Perubahan kesadaran
8. Observasi tingkat
menunjukkan
kesadaran dengan GCS
peningkatan TIK dan
berguna menentukan
lokasi dan
perkembangan
penyakit.
Kolaborasi :
9. Mengurangi
9. Pemberian O2 sesuai
hipoksemia, dimana
indikasi.
dapat meningkatkan
vasodilatasi serebral,
volume darah, dan
menaikkan TIK.
10. Tindakan
10. Kolaborasi untuk pembedahan untuk
tindakan operatif evakuasi darah
evakuasi darah dari dilakukan bila
dalam intracranial. kemungkinan terdapat
tanda-tanda deficit
neurologis yang
menandakan
peningkatan
intracranial
4. Suasana dimana
seseorang
merasa bebas
untuk
mengekspresika
n diri tanpa
takut kritik
membantu
untuk
meningkatkan
kepercayaan
5. Kejujuran
meningkatkan
rasa percaya,
kehilangan yang
didasar masalah
klien.
Keterbukaan
dalam ekspresi
perasaan
memberikan
teladan bagi
klien
6. Membantu
memenuhi
kebutuhan klien
Kolaborasi :
7. Untuk
memberikan
terapi yang
sesuai terhadap
kondisi klien
Hari/tang
Jam Dx Implementasi Respon Hasil Paraf
gal
Rabu, 15- 15.15 II 1. mengkaji faktor penyebab dari 1. Penyebab penurunan perfusi
10-2014 wita situasi/keadaan individu/penyebab jaringan klien adalah adanya luka
koma/penurunan perfusi jaringan operasi yang diakibatkan oleh
adanya penyumbatan pada
pembuluh darah di otak
15.46 7. memberikan terapi obat I.V. 7. Obat masuk tidak ada reaksi alergi
psychostimulant : citocoline
Rabu, 15- 15.20 III 1. Memonitor vital sign dan lihat respon 1. TD : 200/90 mmHg
10-2014 klien saat latihan N : 96x/menit
S : 38,6o C
RR : 26x/menit
Kolaborasi : Kolaborasi :
09.15 3. Mengkolaborasi pemberian O2 3. Klien tampak tenang
- Masker 6 lpm
Kamis, 09.18 III 1. Memonitor vital sign dan lihat respon 1. TD : 180/100 mmHg
16-10- klien saat latihan N : 98x/menit
2014 S : 36,8 C
RR : 24x/menit
Kolaborasi : Kolaborasi :
09.55 3. Mengkolaborasi pemberian O2 3. Klien tampak tenang
- Masker 6 lpm
Jumat, 17- 9.17 III 1. Memonitor vital sign dan lihat 1. TD : 170/100 mmHg
10-2014 respon klien saat latihan N : 92x/menit
S : 37,0o C
RR : 24x/menit
Jumat, 17- 12.00 II S : keluarga klien mengatakan klien lemas, belum bisa
10-2014 berbicara, hanya bisa menggerakkan kaki dan tangan
sebelah kanan
O:
- Klien tidak merasa pusing
- Masih terdapat lesi dibagian oksipital
- GCS : E4V2 M5
- Konjungtiva tidak anemis
P : intervensi dilanjutkan
I:
- Memonitor tanda-tanda vital
- mempertahankan kepala/leher pada posisi yang
netral, usahakan dengan sedikit bantal (head up
30o). Hindari penggunaan bantal yang tinggi pada
kepala.
- mengatur suhu lingkungan
- Kurangi rangsangan ekstra dan berikan rasa
nyaman lingkungan yang tenang (membatasi
pengunjung