DINAS KESEHATAN KOTA DUMAI

PUSKESMAS BUKIT KAPUR

Jl. Soekarno hatta km.17 Kel.Bagan besar – Kec.Bukit Kapur
Kota Dumai, Kode Pos 28882
HP. 0811-7064778 - Email: pusk.bk@gmail.com

VISUM ET REPERTUM
No.353.04/PUSK-BK/TU/2020/

Permintaan Pemeriksa
Tanggal : 21 Januari 2010 Nama : dr. Leny Mutia Marta
No Pol : Ver/01/I/2020/Reskrim Instansi : Puskesmas Bukit Kapur

Korban Pemeriksaan
Nama : Samidi Tanggal : 21 September 2015
Kelamin : Laki-laki Pukul : 22.15 WIB
Umur : 55 Tahun Tempat : UGD- Puskesmas Bukit
Kapur
Agama : Islam
Alamat : Jl.BTN Panorama Kel.Jaya Mukti Kec. Dumai Timur Kota Dumai

LAPORAN PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN UMUM

Kesadaran : Komposmentis
Pernafasan : 24 x/menit

PEMERIKSAAN TUBUH

1. Kepala / leher :

a. Kepala : tidak dijumpai kelainan

b. Wajah : tidak dijumpai kelainan
c. Hidung : tidak dijumpai kelainan
d. Leher : tidak dijumpai kelainan
e. Telinga : tidak dijumpai kelainan
f. Mulut : tidak dijumpai kelainan
2. Badan / Kelamin :

a. Dada : Bentuk simetris tidak dijumpai kelainan

b. Punggung : Bentuk simetris tidak dijumpai kelainan
 c. Perut : Bentuk simetris tidak dijumpai kelainan

3. Anggota gerak :

a. Gerak Atas : Bentuk simetris tidak dijumpai kelainan

b. Gerak Bawah : Bentuk simetris tidak dijumpai kelainan

Kesimpulan :

Telah diperiksa seorang laki-laki berumur 38 tahun dengan keadaan sadar

dan di jumpai bekas jahitan luka robek dikepala dengan 8 jahitan.
Berdasarkan keterangan dari korban bahwa luka tesebut telah dijahit oleh
petugas kesehatan Balai Pengobatan Bukit Kapur sehat.

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sejujurnya berdasarkan sumpah

sesuai dengan Lembaran Negara tahun 1937 No. 350.

Bukit Kapur, 27 Agustus

2012

Dr. KOSTIARA PURBA

NITS. 490 801 435