UNTUK ARSIP DESA/KELURAHAN ARSIP UNTUK KECAMATAN UNTUK YANG BER

SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN

No. /404.7.2.03/2016 No. /404.7.2.03/2016

Yang bertanda tangan dibawah 1. Nama Lengkap : ……………………………………...

ini, menerangkan bahwa : 2. Jenis Kelamin : ……………………………………… ini, menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………... 3. Alamat : ……………………………………… Nama

Kelamin : ……………………………………… ……………………………………… Kelamin

Alamat : ……………………………………… 4. Dilahirkan : tgl. …….. bln. ……………………... thn. ………. Alamat

……………………………………… 5. Tanggal kematian : tgl. …….. bln. ……………………... thn. ……….

Umur : …… Tahun 6. Umur saat kematian : …… Tahun Umur

telah meninggal dunia pada : 7. Kewarganegaraan : ……………………………………… telah meninggal dunia pada :

Hari : ……………………………………… 8. Agama : ……………………………………… Hari

Tanggal : ……………………………………… 9. Status perkawinan : ……………………………………… Tanggal

Di : ……………………………………… 10. Pekerjaan : ……………………………………… Di

11. Tempat kematian : ………………………………………

Disebabkan karena : ……………………….. Desa : ………………………… Disebabkan karena

Kab./Kodya*) : …………………………

12. Sebab kematian : ………………………..

Surat keterangan ini dibuat atas Yang menentukan : ………………………..

dasar yang sebenarnya. 13. No. KSK/KTP : ……………………………………………………… dasar yang sebenarnya.

Nama yang melapor : ……………………….. K.T.P. : ………………………………………………………

Hub. Dengan yang mati : ………………………..

Larangan, …………………………………………… Larangan, …………………………………………… Larangan, ……………………

Kepala Desa Larangan Kepala Desa Larangan Kepala Desa L

( H. KADAR PROBOJOSO, SH, M.Si ) ( H. KADAR PROBOJOSO, SH, M.Si ) ( H. KADAR PROBOJ
*) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu
 LAMPIRAN A-5

UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
No. /404.7.2.03/2016

Yang bertanda tangan dibawah

rangkan bahwa :

: ……………………………………...

: ………………………………………

: ………………………………………

………………………………………

: …… Tahun

ninggal dunia pada :

: ………………………………………

: ………………………………………

: ………………………………………

an karena : ………………………..

Surat keterangan ini dibuat atas

g sebenarnya.

, ……………………………………………

Kepala Desa Larangan

H. KADAR PROBOJOSO, SH, M.Si )

yang tidak perlu
 UNTUK ARSIP DESA/KELURAHAN ARSIP UNTUK KECAMATAN UNTUK YANG B

SURAT KELAHIRAN SURAT KELAHIRAN

No. /404.7.2.03/2016 No. /404.7.2.03/2016

Yang bertanda tangan dibawah BAYI

ini, menerangkan bahwa pada : 1. Nama Lengkap : ………………………. ini, menerangkan bahwa p

Hari : ………………………. 2. Jenis Kelamin : ………………………. Hari

Tanggal : ………………………. 3. Dilahirkan : Tgl. ... Bln. …... Thn. 20… Tanggal

Di : ………………………. 4. Kelahiran : Tunggal Di

Jika kembar, anak ini lahir yang ke : 1

Telah lahir seorang anak : ………………………. 5. Tempat Kelahiran : ………………………. Telah lahir seorang anak

bernama : 6. Penolong kelahiran : ………………………. bernama

………………………. ……………………….

Dari seorang ibu bernama : IBU Dari seorang ibu bernama

………………………. 7. Nama Lengkap : ………………………. ……………………….

Alamat : ………………………. 8. Alamat : ………………………. Alamat

………………………. ………………………. ……………………….

Istri dari : 9. Dilahirkan : Tgl. ... Bln. …... Thn. 19… Istri dari

………………………. 10. Kewarganegaraan : WNI ……………………….

AYAH

Surat keterangan ini dibuat atas 11. Nama Lengkap : ……………………….

dasar yang sebenarnya. 12. Dilahirkan : Tgl. ... Bln. …... Thn. 19… dasar yang sebenarnya.

Nama yang melapor : ………………………. 13. Kewarganegaraan : WNI

Hub. Dengan bayi : ………………………. 14. No. Kartu Keluarga : …………………………………………………………………

Larangan, ………………………. dan K.T.P. : ………………………………………………………………… Larangan, …………………

Larangan, ……………………….
Kepala Desa Larangan Kepala Desa Larangan Kepala Desa Larangan

( H. KADAR PROBOJOSO, SH, M.Si ) ( H. KADAR PROBOJOSO, SH, M.Si ) ( H. KADAR PROBOJO
*) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu
 LAMPIRAN A-5

UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KELAHIRAN
No. /404.7.2.03/2016

Yang bertanda tangan dibawah

rangkan bahwa pada :

: ……………………….

: ……………………….

: ……………………….

ir seorang anak : ……………………….

……………….

ang ibu bernama :

……………….

: ……………………….

……………….

……………….

Surat keterangan ini dibuat atas

g sebenarnya.

, ……………………….

Desa Larangan

DAR PROBOJOSO, SH, M.Si )

yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI F-1.08

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga 3 5 1 5 0 7 0 9 0 2 1 2 0 0 1 0
2. Nama Kepala Keluarga MOHAMAD TAUFIQ
3. Alamat PERUM MEGA ASRI A- 139 RT 3 9 RW 0 8
a. Desa/Kelurahan LARANGAN c. Kab/Kota SIDOARJO
c.
b. Kecamatan CANDI d. Provinsi JAWA TIMUR
Kode Pos 6 1 2 7 1 Telepon

DATA KEPINDAHAN
1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
1. Alasan Pindah 5 2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ………………………...

2. Alamat Tujuan Pindah JL. MT.HARIYONO VI/ 78 RT 0 4 RW 0 3

a. Desa/Kelurahan MANDARAN REJO c. Kab/Kota PASURUAN
c.
b. Kecamatan PANGGUNG REJO d. Provinsi JAWA TIMUR
Kode Pos Telepon
3. Klasifikasi Pindah 4 1. Dalam satu Desa/Kelurahan
2. Antar Desa/Kelurahan
3. Antar Kecamatan
4. Antar Kab/Kota
5. Antar Provinsi

1. Kep.Keluarga 3. Kep. Keluarga dan sbg. Anggota keluarga

4. Jenis Kepindahan 2 2. Kep.Keluarga dan Seluruh Anggota 4. Anggota Keluarga
Keluarga
1. Numpang KK 3. Tidak ada anggota keluarga yang ditinggal
5. Status Nomor KK 3 2. Membuat KK baru 4. Nomor KK tetap

Bagi Yang Tidak Pindah

6. Status Nomor KK 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK baru 3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK
tetap

Bagi Yang Pindah

7. Rencana Tanggal Pindah 2 2 1 2 2 0 1 6
8. Keluarga Yang Pindah
NO NIK NAMA SHDK
1 3 5 7 8 1 0 1 9 0 8 6 7 0 0 0 5 MOHAMAD TAUFIQ
2 3 5 7 8 1 0 4 4 0 8 7 0 0 0 0 1 TRI WAHYUSARI
3 3 5 7 8 1 0 0 6 0 8 9 9 0 0 0 2 MUHAMMAD NUR RAHMAN
4 3 5 7 8 1 0 0 4 0 7 0 0 0 0 0 4 MUHAMMAD NUR AZIZ
5 3 5 7 8 1 0 5 2 0 8 0 2 0 0 0 4 AISYAH IKA NUR RAHMAH

Diketahui oleh : Pemohon Dikeluarkan oleh :

Camat Kepala Desa/Lurah
No. ………………..., tgl , …… ,2016 No. 475/ 124 /4047.2.03/ XII./2016
Tgl. 22 Desember 2016

(………………………………………) MOHAMAD TAUFIQ ( H. KADAR PROBOJOSO, SH, M.Si )

NIP. NIP. -

DATA DAERAH TUJUAN

1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga
3. NIK Kepala Keluarga
4. Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK baru 3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK
tetap

Bagi Yang Pindah

5. Tanggal Kedatangan
6. Alamat
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
c.
b. Kecamatan d. Provinsi
7. Keluarga Yang Datang
NO NIK NAMA SHDK

Diketahui oleh : Dikeluarkan oleh :

Camat Kepala Desa/Lurah
No. ………………..., tgl , …… ,2016 No. 475/ 124 /4047.2.03/ XII./2016

(………………………………………) (………………………………………)
NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
FORMULIR ISIAN BIODATA PENDUDUK UNTUK WNI (PER KELUARGA)
PERHATIAN : Isilah Formulir ini dengan huruf cetak dan jelas
Diisi oleh petugas
DATA KEPALA KELUARGA Kode - Nama Provinsi :
Kode - Nama Kabupaten :
Nama Kepala Keluarga : Kode - Nama Kecamatan :
Alamat : Kode - Nama Desa/Kelurahan :
RT RW Jml. Anggota Keluarga : Orang Nama Dusun/Dukuh/Kampung :
Kode Pos : Telp.

DATA KELUARGA
Jenis Gol. Tanggal
No Nama Lengkap Nomor KTP/NoPen Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Agama Pendidikan Terakhir
Kelamin Darah Berakhir Paspor
1
2
3
4
5
6
7
8

Tgl & No. Akta Kelahiran Status Tgl & No. Akta Tanggal Status Hub.
No Tempat Lahir Tanggal Lahir No. Akta Cerai Tanggal Perceraian
Surat Kenal Lahir Perkawinan Pernikahan Perkawinan Dlm Keluarga
1
2
3
4
5
6
7
8

Kelainan Penyandang
No Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah
Fisik & Mental Cacat
1
2
3
4
5
6
7
8

Larangan, …………………………. 20
Pernyataan : : Kepala Desa Larangan Ketua RW Ketua RT Kepala Keluarga
Demikian formulir ini saya/kami isi dengan susungguhnya, apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya.
Saya Bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan sesuai ketentuan peraturan Perundang-Undangan yang berlaku
Catatan : Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga tersebut (suami-istri) H. KADAR PROBOJOSO, SH, M.Si …………………………. …………………………. ………………………….
 PERSYARATAN PENGURUSAN SURAT PELAYANAN UMUM PERSYARATAN PENGURUSAN SURAT PELAYA

TIDAK TIDAK
NO LAMPIRAN ADA KETERANGAN NO LAMPIRAN ADA
ADA ADA
1 Pengantar RT/RW Nama : 1 Pengantar RT/RW
2 Perubahan KTP/KSK Asli 2 Perubahan KTP/KSK Asli
3 Foto copy KTP/KSK No. Reg. Buku Pelayanan : 3 Foto copy KTP/KSK
Pengisian Blanko Pengisian Blanko
4 4
KTP/KSK/blanko lainnya Pengurusan : KTP/KSK/blanko lainnya
Pas foto berwarna ukuran Pas foto berwarna ukuran
5 5
…. x …. = …….. Lembar Jl. ………………………. …. x …. = …….. Lembar
Foto copy pelunasan PBB tahun No. …………………….. Foto copy pelunasan PBB tahun
6 6
terakhir/terbaru RT. ……... RW. ………. terakhir/terbaru
Paraf SekDes/PraDes Paraf SekDes/PraDes
Larangan, ………………………… Larangan, …………………………
Keterangan Lain-lain Keterangan Lain-lain

PERSYARATAN PENGURUSAN SURAT PELAYANAN UMUM PERSYARATAN PENGURUSAN SURAT PELAYA

TIDAK TIDAK
NO LAMPIRAN ADA KETERANGAN NO LAMPIRAN ADA
ADA ADA
1 Pengantar RT/RW Nama : 1 Pengantar RT/RW
2 Perubahan KTP/KSK Asli 2 Perubahan KTP/KSK Asli
3 Foto copy KTP/KSK No. Reg. Buku Pelayanan : 3 Foto copy KTP/KSK
Pengisian Blanko Pengisian Blanko
4 4
KTP/KSK/blanko lainnya Pengurusan : KTP/KSK/blanko lainnya
Pas foto berwarna ukuran Pas foto berwarna ukuran
5 5
…. x …. = …….. Lembar Jl. ………………………. …. x …. = …….. Lembar
Foto copy pelunasan PBB tahun No. …………………….. Foto copy pelunasan PBB tahun
6 6
terakhir/terbaru RT. ……... RW. ………. terakhir/terbaru
Paraf SekDes/PraDes Paraf SekDes/PraDes
Larangan, ………………………… Larangan, …………………………
Larangan, ………………………… Larangan, …………………………
Keterangan Lain-lain Keterangan Lain-lain
T PELAYANAN UMUM

IDAK
KETERANGAN
ADA
Nama :

No. Reg. Buku Pelayanan :

Pengurusan :

Jl. ……………………….
No. ……………………..
RT. ……... RW. ……….
PraDes
ain-lain

T PELAYANAN UMUM

IDAK
KETERANGAN
ADA
Nama :

No. Reg. Buku Pelayanan :

Pengurusan :

Jl. ……………………….
No. ……………………..
RT. ……... RW. ……….
PraDes
ain-lain
 F - 1.07
FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK ( KTP )
Perhatian :
1. Harap diisi dengan HURUF CETAK dan menggunakan TINTA HITAM REG :
2. Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda silang ( X ) pada kotak pilihan
3. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor desa/kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI : 3 5 JAWA TIMUR

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA : 1 4 PASURUAN
KECAMATAN : 0 9 SUKOREJO
DESA/KELURAHAN : 2 0 0 4 SUKOREJO
PERMOHONAN KTP A. Baru B. Perpanjangan C. Penggantian
1. Nama Lengkap
2. No. KK
3. NIK
4. Alamat

R T R W Kode Pos : 6 7 1 6 1
Pas Photo (2x3) Cap Jempol Tanda Tangan Pasuruan, …………………………..
Pemohon

Bidang (………………………..………..)
Lem Mengetahui Kepala Desa

Ket : Cap Jempol atau

Tanda Tangan (………………………..………..)

F - 1.07
FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK ( KTP )
Perhatian :
1. Harap diisi dengan HURUF CETAK dan menggunakan TINTA HITAM REG :
2. Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda silang ( X ) pada kotak pilihan
3. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor desa/kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI : 3 5 JAWA TIMUR

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA : 1 4 PASURUAN
KECAMATAN : 0 9 SUKOREJO
DESA/KELURAHAN : 2 0 0 4 SUKOREJO
PERMOHONAN KTP A. Baru B. Perpanjangan C. Penggantian
1. Nama Lengkap
2. No. KK
3. NIK
4. Alamat

R T R W Kode Pos : 6 7 1 6 1
Pas Photo (2x3) Cap Jempol Tanda Tangan Pasuruan, …………………………..
Pemohon

Bidang (………………………..………..)
Lem Mengetahui Kepala Desa

Ket : Cap Jempol atau

Tanda Tangan (………………………..………..)
 F - 1.07
FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK ( KTP )
Perhatian :
1. Harap diisi dengan HURUF CETAK dan menggunakan TINTA HITAM REG :
2. Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda silang ( X ) pada kotak pilihan
3. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor desa/kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI : 3 5 JAWA TIMUR

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA : 1 4 PASURUAN
KECAMATAN : 0 9 SUKOREJO
DESA/KELURAHAN : 2 0 0 4 SUKOREJO
PERMOHONAN KTP A. Baru B. Perpanjangan C. Penggantian
1. Nama Lengkap
2. No. KK
3. NIK
4. Alamat

R T R W Kode Pos : 6 7 1 6 1
Pas Photo (2x3) Cap Jempol Tanda Tangan Pasuruan, …………………………..
Pemohon

Bidang (…………………………..)
Lem Mengetahui a.n. Kepala Desa

Ket : Cap Jempol atau

Tanda Tangan IRAWAN SAPUTRO, S.kom

F - 1.07
FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK ( KTP )
Perhatian :
1. Harap diisi dengan HURUF CETAK dan menggunakan TINTA HITAM REG :
2. Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda silang ( X ) pada kotak pilihan
3. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor desa/kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI : 3 5 JAWA TIMUR

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA : 1 4 PASURUAN
KECAMATAN : 0 9 SUKOREJO
DESA/KELURAHAN : 2 0 0 4 SUKOREJO
PERMOHONAN KTP A. Baru B. Perpanjangan C. Penggantian
1. Nama Lengkap
2. No. KK
3. NIK
4. Alamat

R T R W Kode Pos : 6 7 1 6 1
Pas Photo (2x3) Cap Jempol Tanda Tangan Pasuruan, …………………………..
Pemohon

Bidang (…………………………..)
Lem Mengetahui a.n. Kepala Desa

Ket : Cap Jempol atau

Tanda Tangan IRAWAN SAPUTRO, S.kom
 PERSYARATAN PENGURUSAN SURAT NIKAH/PINDAH NIKAH PERSYARATAN PENGURUSAN SURAT NIKAH/PINDAH NIKAH

TIDAK TIDAK
NO LAMPIRAN ADA KETERANGAN NO LAMPIRAN ADA KETERANGAN
ADA ADA
1 Pengantar RT/RW Nama : 1 Pengantar RT/RW Nama :
2 F. C. KTP 2 F. C. KTP
3 F. C. KSK No. Reg. Buku Pelayanan : 3 F. C. KSK No. Reg. Buku Pelayanan :
4 F. C. Ijazah Terakhir 4 F. C. Ijazah Terakhir
5 F. C. Akta Kelahiran Pengurusan : Pindah 5 F. C. Akta Kelahiran Pengurusan : Pindah
6 F. C. Pelunasan PBB Th. Terbaru Nikah / Nikah (Coret Yang 6 F. C. Pelunasan PBB Th. Terbaru Nikah / Nikah (Coret Yang
7 Foto Berwarna 3x3 (8 Lembar) Tidak Perlu) 7 Foto Berwarna 3x3 (8 Lembar) Tidak Perlu)
8 Foto Berwarna 4x6 (1 Lembar) Jl. ………………………. 8 Foto Berwarna 4x6 (1 Lembar) Jl. ……………………….
9 Akta Cerai (Cerai Hidup) No. …………………….. 9 Akta Cerai (Cerai Hidup) No. ……………………..
10 Surat Kematian (Cerai Mati) RT. …….. RW. ………. 10 Surat Kematian (Cerai Mati) RT. …….. RW. ……….

Larangan, ………………………… Paraf SekDes/PraDes Larangan, ………………………… Paraf SekDes/PraDes

PERSYARATAN PENGURUSAN SURAT NIKAH/PINDAH NIKAH PERSYARATAN PENGURUSAN SURAT NIKAH/PINDAH NIKAH

TIDAK TIDAK
NO LAMPIRAN ADA KETERANGAN NO LAMPIRAN ADA KETERANGAN
ADA ADA
1 Pengantar RT/RW Nama : 1 Pengantar RT/RW Nama :
2 F. C. KTP 2 F. C. KTP
3 F. C. KSK No. Reg. Buku Pelayanan : 3 F. C. KSK No. Reg. Buku Pelayanan :
4 F. C. Ijazah Terakhir 4 F. C. Ijazah Terakhir
5 F. C. Akta Kelahiran Pengurusan : Pindah 5 F. C. Akta Kelahiran Pengurusan : Pindah
6 F. C. Pelunasan PBB Th. Terbaru Nikah / Nikah (Coret Yang 6 F. C. Pelunasan PBB Th. Terbaru Nikah / Nikah (Coret Yang
7 Foto Berwarna 3x3 (8 Lembar) Tidak Perlu) 7 Foto Berwarna 3x3 (8 Lembar) Tidak Perlu)
8 Foto Berwarna 4x6 (1 Lembar) Jl. ………………………. 8 Foto Berwarna 4x6 (1 Lembar) Jl. ……………………….
9 Akta Cerai (Cerai Hidup) No. …………………….. 9 Akta Cerai (Cerai Hidup) No. ……………………..
10 Surat Kematian (Cerai Mati) RT. …….. RW. ………. 10 Surat Kematian (Cerai Mati) RT. …….. RW. ……….
Larangan, ………………………… Paraf SekDes/PraDes Larangan, ………………………… Paraf SekDes/PraDes
 Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004 Lampiran 8 KMA
Pasal 5 ayat (1)

Model N1

KANTOR DESA/KELURAHAN : LARANGAN KANTOR DESA/KELURAHAN : LARANGAN

KECAMATAN : CANDI KECAMATAN : CANDI
KABUPATEN/KOTA : SIDOARJO KABUPATEN/KOTA : SIDOARJO

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH SURAT KETERANGAN ASAL-USUL

Nomor : 470.1/ /404.7.2.03/2015 Nomor : 470.1/ /404.7.2.03/2015

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahw
1 Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………. 1 Nama lengkap dan alias : ………………………
2 Jenis kelamin : ……………………………………………………. 2 Tempat dan tanggal lahir : ………………………
3 Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………. 3 Warga Negara : ………………………
4 Warga Negara : ……………………………………………………. 4 Agama : ………………………
5 Agama : ……………………………………………………. 5 Pekerjaan : ………………………
6 Pekerjaan : ……………………………………………………. 6 Tempat tinggal : ………………………
7 Tempat tinggal : ……………………………………………………. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
……………………………………………………. 1 Nama lengkap dan alias : ………………………
8 Bin/binti : ……………………………………………………. 2 Tempat dan tanggal lahir : ………………………
9 Status perkawinan : ……………………………………………………. 3 Warga Negara : ………………………
a. Jika pria, terangkan jejaka, 4 Agama : ………………………
Duda atau beristri dan 5 Pekerjaan : ………………………
Berapa istrinya : ……………………………………………………. 6 Tempat tinggal : ………………………
b. Jika wanita, terangkan Dengan seorang wanita :
Perawan atau janda : ……………………………………………………. 1 Nama lengkap dan alias : ………………………
10 Nama istri/suami terdahulu : ……………………………………………………. 2 Tempat dan tanggal lahir : ………………………
3 Warga Negara : ………………………
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk 4 Jenis Kelamin : ………………………
dipergunakan seperlunya. 5 Agama : ………………………
6 Pekerjaan : ………………………
7 Tempat tinggal : ………………………

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpa

dipergunakan seperlunya.

Larangan, …………………………… Larangan, ………………

Kepala Desa/Lurah Larangan Kepala Desa/Lurah Lara
 *) nama lengkap H. KADAR PROBOJOSO, SH, M.Si *) nama lengkap H. KADAR PROBOJO
Lampiran 9 KMA No. 477 Tahun 2004 Lampiran 9 KMA
Pasal 7 ayat (2) huruf c

Model N3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor : 470.1/ /404.7.2.03/2015
Yang bertandatangan dibawah ini :
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahw
I. Calon Suami :
I. 1 Nama lengkap dan alias : ………………………
1 Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………. 2 Tempat dan tanggal lahir : ………………………
2 Bin : ……………………………………………………. 3 Warga Negara : ………………………
3 Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………. 4 Agama : ………………………
4 Warga Negara : ……………………………………………………. 5 Pekerjaan : ………………………
5 Agama : ……………………………………………………. 6 Tempat tinggal : ………………………
6 Tempat tinggal : ……………………………………………………. II. 1 Nama lengkap dan alias : ………………………
……………………………………………………. 2 Tempat dan tanggal lahir : ………………………
7 Pekerjaan : ……………………………………………………. 3 Warga Negara : ………………………
4 Agama : ………………………
II. Calon Istri : 5 Pekerjaan : ………………………
6 Tempat tinggal : ………………………
1 Nama lengkap dan alias : …………………………………………………….
2 Bin : ……………………………………………………. Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
3 Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………….
4 Warga Negara : ……………………………………………………. 1 Nama lengkap dan alias : ………………………
5 Agama : ……………………………………………………. 2 Tempat dan tanggal lahir : ………………………
6 Tempat tinggal : ……………………………………………………. 3 Warga Negara : ………………………
……………………………………………………. 4 Jenis Kelamin : ………………………
7 Pekerjaan : ……………………………………………………. 5 Agama : ………………………
6 Pekerjaan : ………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa 7 Tempat tinggal : ………………………
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. ………………………

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya. Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpa
dipergunakan seperlunya.
Larangan, ……………………………
Larangan, ………………
I. Calon Suami II. Calon Istri Kepala Desa/Lurah Lara
 ( …………………………………. ( …………………………………. ) *) nama lengkap H. KADAR PROBOJO

Lampiran II PMA No. 2 Tahun 1990 Lampiran 12 P\M

Pasal 8 ayat (1) huruf d

Model N5

SURAT IZIN ORANG TUA KANTOR DESA/KELURAHAN : LARANGAN

Yang bertandatangan dibawah ini :
I. 1 Nama lengkap dan alias
2 Tempat dan tanggal lahir
3 Warga Negara
4 Agama
5 Pekerjaan
6 Tempat tinggal
II. 1 Nama lengkap dan alias
2 Tempat dan tanggal lahir
3 Warga Negara
4 Agama
5 Pekerjaan
6 Tempat tinggal
Adalah ayah dan ibu kandung dari :
1 Nama lengkap dan alias
2 Tempat dan tanggal lahir
3 Warga Negara
4 Agama
5 Pekerjaan
6 Tempat tinggal
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :
1 Nama lengkap dan alias
2 Tempat dan tanggal lahir
3 Warga Negara
4 Agama
5 Pekerjaan
6 Tempat tinggal
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan untuk
dipergunakan seperlunya.
KECAMATAN : CANDI
KABUPATEN/KOTA : SIDOARJO
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: ……………………………………………………. SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTER
: ……………………………………………………. Nomor : 470.1/ /404.7.2.03/2015
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: ……………………………………………………. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahw
: ……………………………………………………. I. 1 Nama lengkap dan alias : ………………………
: ……………………………………………………. 2 Bin/Binti : ………………………
: ……………………………………………………. 3 Tempat dan tanggal lahir : ………………………
: ……………………………………………………. 4 Warga Negara : ………………………
: ……………………………………………………. 5 Agama : ………………………
6 Pekerjaan terakhir : ………………………
: ……………………………………………………. 7 Tempat tinggal terakhir : ………………………
: …………………………………………………….
: ……………………………………………………. Telah meninggal dunia pada tanggal : ………………………
: ……………………………………………………. di : ………………………
: ……………………………………………………. II. 1 Nama lengkap dan alias : ………………………
: ……………………………………………………. 2 Bin/Binti : ………………………
3 Tempat dan tanggal lahir : ………………………
: ……………………………………………………. 4 Warga Negara : ………………………
: ……………………………………………………. 5 Agama : ………………………
: ……………………………………………………. 6 Pekerjaan : ………………………
: ……………………………………………………. 7 Tempat tinggal : ………………………
: …………………………………………………….
: ……………………………………………………. adalah suami orang yang telah meninggal tersebut diatas.
…………………………………………………….
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan menginga
dipergunakan seperlunya.

Larangan, …………………………… Larangan, ……………

Ibu Kandung Kepala Desa/Lurah Lara
: ……………………………………………………. H. KADAR PROBOJO
Lampiran 8 KMA No. 477 Tahun 2004
Pasal 7 ayat (2) huruf b

Model N2

AL-USUL
2.03/2015

esungguhnya bahwa :
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….

………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….

………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….

mengingat sumpah jabatan dan untuk

an, ……………………………
a Desa/Lurah Larangan
ADAR PROBOJOSO, SH, M.Si
Lampiran 9 KMA No. 477 Tahun 2004
Pasal 7 ayat (2) huruf d

Model N4

G ORANG TUA
2.03/2015

esungguhnya bahwa :

………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….

………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….

mengingat sumpah jabatan dan untuk

gan, ……………………………
a Desa/Lurah Larangan
ADAR PROBOJOSO, SH, M.Si

Lampiran 12 P\MA No. 2 Tahun 1990

Pasal 8 ayat (3) huruf b

Model N6

N SUAMI/ISTERI
2.03/2015

esungguhnya bahwa :
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….

………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….

dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat

gan, ……………………………
a Desa/Lurah Larangan
ADAR PROBOJOSO, SH, M.Si
 KEPALA DESA LARANGAN KEPALA DESA LARANGAN

Surat Kepada : Dikirim Tgl : Surat Kepada : Dikirim Tgl

Tgl. Surat : Nomor Agenda : Tgl. Surat : Nomor Agenda

Nomor Surat : Diteruskan kepada : Nomor Surat : Diteruskan kepada

1. Sekretaris 1. Sekretaris
Perihal : 2. Kaur Pemerintahan Perihal : 2. Kaur Pemerintahan
3. Kaur Umum 3. Kaur Umum
4. Kaur Kesra 4. Kaur Kesra
5. Kaur Keuangan 5. Kaur Keuangan
6. Kaur Pembangunan 6. Kaur Pembangunan
7. RW 7. RW
8. RT 8. RT
Isi Disposisi : Isi Disposisi :
RANGAN

m Tgl :

Agenda :

skan kepada :
retaris
ur Pemerintahan
ur Umum
ur Kesra
ur Keuangan
ur Pembangunan