PEMERINTAHAN KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS AMPELGADING
Jl. Raya Tirtomarto No. 75 Telp. (0341) 851076 Ampelgading 65183

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
PUSKESMAS AMPELGADING

A. PENDAHULUAN

Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit

pelayanan yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan
pelayanan yang bermutu dan peduli terhadap keselamatan pasien,
pengunjung, masyarakat dan karyawan yang bekerja di Puskesmas.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib
direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindaklanjuti di
seluruh jajaran yang ada di Puskesmas Ampelgading. Mulai dari Kepala
Puskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis dan seluruh karyawan.
Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang menjadi acuan dalam penyusunan program-
program mutu dan keselamatan pasien di unit kerja.

B. LATAR BELAKANG

Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk

puskesmas. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di
puskesmas yaitu keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja
atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di puskesmas
yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas,
keselamatan lingkungan (green Productivity) yang berdampak terhadap
pencemaran lingkungan dan keselamatan puskesmas. Kelima aspek
keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan.
Keselamatan pasien merupakan syarat untuk diterapkan di semua
Puskesmas yang diakreditasi oleh Komisi Akreditasi Puskesmas. Oleh sebab
itu, Puskesmas harus meningkatkan mutu klinis dan keselamatan pasiennya.
Standar keselamatam pasien meliputi hak pasien, mendidik pasien dan
keluarga, keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan,
penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
program peningkatan keselamatan pasien, peran kepemimpinan dalam
meningkakan keselamatan pasien, mendidik staf tentang keselamatan
pasien, dan komunikasi. Pelaksanaan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien wajib mengupayakan penemuan sasaran keselamatan
pasien yang meliputi ketepatan identifikasi pasien, peningkatan komunikasi
yang efektif, peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai, kepastian
tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien, pengurangan resiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan dan pengurangan resiko pasien jatuh.
Pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan
pasien sesuai dengan yang diucapkan Hiprocrates kira-kira 2400 tahun yang
lalu yaitu Primum, non nocere (first,do no harm). Semakin berkembangnya
ilmu dan teknologi, pelayanan kesehatan menjadi semakin kompleks dan
berpotensi terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan-KTD (Adversed event)
apabila tidak dilakukan dengan hati-hati.
Data tentang KTD di Indonesia menunjukkan bahwa Kejadian Nyaris
Cedera (KNC / Near Miss) masih langka, namun terjadi peningkatan tuduhan
“mal praktek” yang belum tentu sesuai dengan pembuktian akhir.
Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat
maka pelaksanaan program keselamatan pasien Puskesmas perlu dilakukan.
Karena itu diperlukan acuan yang jelas untuk melaksanakan keselamatan
pasien tersebut. Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Puskesmas
yang terutama berisi Standar Keselamatan Pasien Puskesmas dan Tujuh
Langkah Menuju Keselamatan Pasien Puskesmas diharapkan dapat
membantu Puskesmas dalam melaksanakan kegiatannya. Buku Panduan ini
akan dilengkapi dengan Instrumen Penilaian yang akan dimasukkan di dalam
program akreditasi Puskesmas.

C. TUJUAN

1. Tujuan Umum

Meningkatkan mutu layanan Puskesmas melalui suatu sistem dimana

Puskesmas membuat pasien menjadi lebih aman.

2. Tujuan Khusus

a. Untuk mengetahui tujuh standar keselamatan pasien.

b. Untuk mengetahui sasaran keselamatan pasien.
c. Untuk mengetahui langkah – langkah menuju keselamatan pasien.
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Tujuh Standar Keselamatan Pasien

No Uraian Tujuh Standar Kriteria

1 Hak pasien Harus ada dokter penanggung jawab
pelayanan.
Dokter penanggung jawab pelayanan
wajib membuat rencana pelayanan.
Dokter penanggung jawab pelayanan
wajib memberikan penjelasan secara jelas
dan benar kepada pasien dan
keluarganya tentang rencana dan hasil
pelayanan, pengobatan atau prosedur
untuk pasien termasuk kemungkinan
terjadinya insiden.
2 Mendidik pasien dan Memberikan informasi yang benar, jelas,
keluarga lengkap dan jujur.
Mengetahui kewajiban dan tanggung
jawab pasien dan keluarga.
Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk
hal yang tidak dimengerti.
Memahami dan menerima konsekuensi
pelayanan.
Mematuhi instruksi dan menghormati
peraturan Puskesmas.
Memperlihatkan sikap menghormati dan
tenggang rasa.
Memenuhi kewajiban finansial yang
disepakati.
3 Keselamatan pasien Terdapat koordinasi pelayanan secara
dalam kesinambungan menyeluruh mulai dari saat pasien masuk,
pelayanan pemeriksaan, diagnosis, perencanaan
pelayanan, tindakan pengobatan, rujukan
dan saat pasien keluar dari Puskesmas.
Terdapat koordinasi pelayanan yang
disesuaikan dengan kebutuhan pasien
dan kelayakan sumber daya secara
berkesinambungan sehingga pada seluruh
tahap pelayanan transisi antar unit
pelayanan dapat berjalan baik dan lancar.
Terdapat koordinasi pelayanan yang
mencakup peningkatan komunikasi untuk
memfasilitasi dukungan keluarga,
pelayanan keperawatan, pelayanan sosial,
konsultasi dan rujukan, pelayanan
kesehatan primer dan tindak lanjut
lainnya.
Terdapat komunikasi dan transfer
informasi antar profesi kesehatan
sehingga dapat tercapainya proses
koordinasi tanpa hambatan, aman dan
efektif.
4 Penggunaan metode- Setiap Puskesmas harus melakukan
metode peningkatan proses perancangan (desain) yang baik,
kinerja untuk mengacu pada visi, misi, dan tujuan
melakukan evaluasi Puskesmas, kebutuhan pasien, petugas
dan program pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini,
peningkatan praktik bisnis yang sehat, dan faktor-faktor
keselamatan lain yang berpotensi risiko bagi pasien
Pasien. sesuai dengan “Tujuh Langkah Menuju
Keselamatan Pasien Puskesmas”.
Setiap Puskesmas harus melakukan
pengumpulan data kinerja yang antara lain
terkait dengan: pelaporan insiden,
akreditasi, manajemen risiko, utilisasi,
mutu pelayanan, keuangan.
Setiap Puskesmas harus melakukan
evaluasi intensif terkait dengan semua
insiden, dan secara proaktif melakukan
evaluasi satu proses kasus risiko tinggi.
Setiap Puskesmas harus menggunakan
semua data dan informasi hasil analisis
untuk menentukan perubahan sistem yang
diperlukan, agar kinerja dan keselamatan
pasien terjamin.
5 Peran kepemimpinan Terdapat tim antar disiplin untuk
dalam meningkatkan mengelola program keselamatan pasien.
Tersedia program proaktif untuk
keselamatan pasien
identifikasi risiko keselamatan dan
program meminimalkan insiden.
Tersedia mekanisme kerja untuk
menjamin bahwa semua komponendari
Puskesmas terintegrasi dan berpartisipasi
dalam program keselamatan pasien.
Tersedia prosedur “cepat-tanggap”
terhadap insiden, termasuk asuhan
kepada pasien yang terkena musibah,
membatasi risiko pada orang lain dan
penyampaian informasi yang benar dan
jelas untuk keperluan analisis.
Tersedia mekanisme pelaporan internal
dan eksternal berkaitan dengan insiden
termasuk penyediaan informasi yang
benar dan jelas tentang Analisis Akar
Masalah “Kejadian Nyaris Cedera” (Near
miss) dan “Kejadian Sentinel’ pada saat
program keselamatan pasien mulai
dilaksanakan.
Tersedia mekanisme untuk menangani
berbagai jenis insiden, misalnya
menangani “Kejadian Sentinel” (Sentinel
Event) atau kegiatan proaktif untuk
memperkecil risiko, termasuk mekanisme
untuk mendukung staf dalam kaitan
dengan “Kejadian Sentinel”.
Terdapat kolaborasi dan komunikasi
terbuka secara sukarela antar unit dan
antar pengelola pelayanan di dalam
Puskesmas dengan pendekatan antar
disiplin.
 Tersedia sumber daya dan sistem
informasi yang dibutuhkan dalam kegiatan
perbaikan kinerja Puskesmas dan
perbaikan keselamatan pasien, termasuk
evaluasi berkala terhadap kecukupan
sumber daya tersebut.
Tersedia sasaran terukur, dan
pengumpulan informasi menggunakan
kriteria objektif untuk mengevaluasi
efektivitas perbaikan kinerja Puskesmas
dan keselamatan pasien, termasuk
rencana tindak lanjut dan
implementasinya.
6 Mendidik staf tentang Setiap Puskesmas harus memiliki
keselamatan pasien program pendidikan, pelatihan dan
orientasi bagi staf baru yang memuat topik
keselamatan pasien sesuai dengan
tugasnya masing-masing.
Setiap Puskesmas harus
mengintegrasikan topik keselamatan
pasien dalam setiap kegiatan in-service
training dan memberi pedoman yang jelas
tentang pelaporan insiden.
Setiap Puskesmas harus
menyelenggarakan pelatihan tentang
kerjasama kelompok (team work) guna
mendukung pendekatan interdisipliner dan
kolaboratif dalam rangka melayani pasien.
 7 Komunikasi Perlu disediakan anggaran untuk
merupakan kunci bagi merencanakan dan mendesain proses
staf untuk mencapai manajemen untuk memperoleh data dan
keselamatan pasien informasi tentang hal - hal terkait dengan
keselamatan pasien.
Tersedia mekanisme identifikasi masalah
dan kendala komunikasi untuk
memperbaiki manajemen informasi yang
ada.

2. Sasaran Keselamatan Pasien

No Uraian Sasaran Elemen Penilaian

1 Ketepatan Pasien diidentifikasi menggunakan dua
identifikasi pasien identitas pasien, tidak boleh menggunakan
nomor kamar atau lokasi pasien.
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian
obat, darah, atau produk darah.
Pasien diidentifikasi sebelum mengambil
darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis.
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian
pengobatan dan tindakan / prosedur.
Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis.
Mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang
konsisten pada semua situasi dan lokasi.
2 Meningkatkan Perintah lengkap secara lisan dan yang
komunikasi yang melalui telepon atau hasil pemeriksaan
efektif dituliskan secara lengkap oleh penerima
perintah.
Perintah lengkap lisan dan telpon atau hasil
pemeriksaan dibacakan kembali secara
lengkap oleh penerima perintah.
 Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi
oleh pemberi perintah atau yang
menyampaikan hasil pemeriksaan.
Kebijakan dan prosedur mengarahkan
pelaksanaan verifikasi keakuratan
komunikasi lisan atau melalui telepon secara
konsisten.
3 Meningkatkan Mengidentifikasi, menetapkan lokasi,
keamanan obat pemberian label, dan penyimpanan obat.
Mengimplementasikan kebijakan dan
yang perlu
prosedur.
diwaspadai
Mencegah pemberian obat yang kurang hati
-hati.
Obat yang disimpan pada unit pelayanan
pasien harus diberi label yang jelas dan
disimpan pada area yang dibatasi ketat
(restricted).
4 Memastikan tepat Menggunakan tanda yang jelas dan
lokasi, tepat dimengerti untuk identifikasi lokasi pasien
prosedur, tepat dan melibatkan pasien di dalam proses
pasien penandaan.
Menggunakan suatu checklist atau proses
lain untuk memverifikasi saat pre tindakan
tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien
dan semua dokumen serta peralatan yang
diperlukan tersedia, tepat, dan fungsional.
Menerapkan dan mencatat prosedur
“sebelum insisi/time-out” tepat sebelum
dimulainya suatu prosedur / tindakan
pembedahan.
Memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan
tepat pasien, termasuk prosedur medis dan
dental.
 5 Mengurangi resiko Mengadaptasi pedoman hand hygiene
infeksi terkait terbaru yang diterbitkan dan sudah diterima
pelayanan secara umum (al.dari WHO Patient Safety).
Menerapkan program hand hygiene yang
kesehatan
efektif.
Mengembangkan prosedur untuk mengurangi
resiko dari infeksi.
6 Mengurangi resiko Menerapkan proses asesmen awal atas
pasien jatuh pasien terhadap risiko jatuh dan melakukan
asesmen ulang pasien bila diindikasikan
terjadi perubahan kondisi atau pengobatan.
Mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang
pada hasil asesmen dianggap berisiko jatuh.
Memonitoring hasil langkah-langkah
mengurangi resiko pasien jatuh.
Mengarahkan pengurangan berkelanjutan
risiko pasien cedera akibat jatuh di rumah
sakit.

3. Langkah – langkah Menuju Keselamatan Pasien

No Uraian Langkah – Rincian Kegiatan

langkah
1 Membangun Bagi Puskesmas:
kesadaran akan nilai - Memastikan Puskesmas memiliki
keselamatan pasien kebijakan yang menjabarkan peran
dan akuntabilitas individual bilamana
ada insiden.
- Menumbuhkan budaya pelaporan dan
belajar dari insiden yang terjadi di
Puskesmas.
- Melakukan asesmen dengan
menggunakan survei penilaian
keselamatan pasien.
Bagi Unit:
- Mengidentifikasi unit atau bagian lain
yang mungkin terkena dampak di
masa depan dan bagilah pengalaman
tersebut secara lebih luas.
- Mendemonstrasikan kepada staf
tentang ukuran-ukuran yang dipakai di
Puskesmas untuk memastikan semua
laporan dibuat secara terbuka dan
terjadi proses pembelajaran serta
pelaksanaan tindakan / solusi yang
tepat.
2 Memimpin dan Untuk Puskesmas:
mendukung staf - Memastikan ada tim PMKP yang
bertanggung jawab atas Keselamatan
Pasien.
- Mengidentifikasi di tiap bagian
Puskesmas, orang-orang yang dapat
diandalkan untuk menjadi “penggerak”
dalam gerakan Keselamatan Pasien
- Memprioritaskan Keselamatan Pasien
dalam agenda rapat tim PMKP
maupun rapat - rapat manajemen
Puskesmas
- Memasukkan Keselamatan Pasien
dalam semua program latihan staf
Puskesmas anda dan pastikan
pelatihan ini diikuti dan diukur
efektivitasnya.
Untuk Unit:
- Menominasikan “penggerak” dalam
unit untuk memimpin Gerakan
Keselamatan Pasien
- Menjelaskan kepada staf tentang
relevansi dan pentingnya serta
manfaat dengan menjalankan gerakan
Keselamatan Pasien.
- Menumbuhkan sikap ksatria yang
menghargai pelaporan insiden.
3 Mengintegrasikan Untuk Puskesmas:
aktivitas pengelolaan - Menominasikan “penggerak” dalam
risiko tim PMKP untuk memimpin Gerakan
Keselamatan Pasien.
- Mengembangkan indikator - indikator
kinerja bagi sistem pengelolaan risiko
yang dapat dimonitor oleh Kepala
Puskesmas.
- Menggunakan informasi yang benar
dan jelas yang diperoleh dari sistem
pelaporan insiden dan asesmen risiko
untuk dapat secara proaktif
meningkatkan kepedulian terhadap
pasien.
 Untuk Unit:
- Membentuk forum - forum dalam
Puskesmas untuk mendiskusikan isu-
isu Keselamatan Pasien guna
memberikan umpan balik kepada
manajemen yang terkait.
- Memastikan ada penilaian risiko pada
individu pasien dalam proses
asesmen risiko Puskesmas.
- Melakukan proses asesmen risiko
secara teratur, untuk menentukan
akseptabilitas setiap risiko, dan
mengambil langkah - langkah yang
tepat untuk memperkecil risiko
tersebut.
- Memastikan penilaian risiko tersebut
disampaikan sebagai masukan ke
proses asesmen dan pencatatan risiko
Puskesmas.
4 Mengembangkan Untuk Puskesmas:
Sistem Pelaporan Melengkapi rencana implementasi
sistem pelaporan insiden ke dalam
maupun ke luar, yang harus
dilaporkan ke tim PMKP.
Untuk Unit:
Memberikan semangat kepada staf
untuk secara aktif melaporkan
setiap insiden yang terjadi dan
insiden yang telah dicegah tetapi
tetap terjadi juga, karena
mengandung bahan pelajaran yang
 penting.
5 Melibatkan dan Untuk Puskesmas:
Berkomunikasi - Memastikan Puskesmas memiliki
Dengan Pasien kebijakan yang secara jelas
menjabarkan cara - cara
komunikasi terbuka selama
proses asuhan tentang insiden
dengan para pasien dan
keluarganya.
- Memastikan pasien dan keluarga
mereka mendapat informasi yang
benar dan jelas bilamana terjadi
insiden.
- Memberikan dukungan, pelatihan
dan dorongan semangat kepada
staf agar selalu terbuka kepada
pasien dan keluarganya.
Untuk Unit:
 - Memastikan tim PMKP
menghargai dan mendukung
keterlibatan pasien dan
keluarganya bila telah terjadi
insiden.
- Memprioritaskan pemberitahuan
kepada pasien dan keluarga
bilamana terjadi insiden, dan
segera berikan kepada mereka
informasi yang jelas dan benar
secara tepat.
- Memastikan segera setelah
kejadian, tim PMKP menunjukkan
empati kepada pasien dan
keluarganya.
6 Belajar dan Berbagi Untuk Puskesmas:
Pengalaman tentang - Memastikan staf yang terkait
Keselamatan Pasien telah terlatih untuk melakukan
kajian insiden secara tepat, yang
dapat digunakan untuk
mengidentifikasi penyebab.
- Mengembangkan kebijakan yang
menjabarkan dengan jelas
kriteria pelaksanaan Analisis Akar
Masalah (root cause analysis /
RCA) yang mencakup insiden
yang terjadi dan minimum satu
kali per tahun melakukan Failure
Modes and Effects Analysis
(FMEA) untuk proses risiko tinggi.
 Untuk Unit:
- Mendiskusikan dengan tim PMKP
tentang pengalaman dari hasil
analisis insiden.
- Mengidentifikasi unit atau bagian
lain yang mungkin terkena
dampak di masa depan dan
berbagi pengalaman tersebut
secara lebih luas.
7 Mencegah Cedera Untuk Puskesmas:
Melalui - Menggunakan informasi yang
Implementasi benar dan jelas yang diperoleh
Sistem Keselamatan dari sistem pelaporan, asesmen
Pasien risiko, kajian insiden, dan audit
serta analisis, untuk menentukan
solusi setempat. Solusi tersebut
 dapat mencakup penjabaran
ulang system (struktur dan
proses), penyesuaian pelatihan
staf dan/atau kegiatan klinis,
termasuk penggunaan instrumen
yang menjamin keselamatan
pasien.
- Melakukan asesmen risiko untuk
setiap perubahan yang
direncanakan.
- Mensosialisasikan solusi yang
dikembangkan oleh tim PMKP.
- Memberi umpan balik kepada staf
tentang setiap tindakan yang
diambil atas insiden yang
dilaporkan.
Untuk Unit:
- Melibatkan unit dalam
mengembangkan berbagai cara
untuk membuat asuhan pasien
menjadi lebih baik dan lebih
aman.
- Melakukan telaah kembali
perubahan - perubahan yang
dibuat unit dan memastikan
pelaksanaannya.
- Memastikan unit menerima
umpan balik atas setiap tindak
lanjut tentang insiden yang
dilaporkan.
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

a. Memenuhi standar, sasaran, dan langkah – langkah menuju

keselamatan pasien Puskesmas yang tertuang dalam instrumen
akreditasi Puskesmas.
b. Membentuk tim PMKP Puskesmas.

F. SASARAN

Seluruh Pelanggan Puskesmas Ampelgading

G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

2016
No Kegiatan Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Melakukan V V V V
sosialisasi
tentang
keselamata
n pasien
2 Pengumpul V V V V V V V V V V V V
an data
kinerja tiap
unit
3 Evaluasi V V V V
H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

1. Setiap bulan tim PMKP melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan

keselamatan pasien di unit kerja.
2. Setiap 3 bulan tim PMKP melakukan evaluasi untuk melihat
pencapaian program dan rencana program dilaksanakan setiap akhir
tahun.
3. Setiap 3 bulan tim PMKP membuat laporan pelaksanaan kegiatan
keselamatan untuk Kepala Puskesmas.

I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencataan, evaluasi dan pelaporan kegiatan ini merupakan laporan

dan evaluasi pelaksanaan kegiatan. Pencatatan dilakukan setiap
menemukan kasus. Pelaporan dilaksanakan setiap 3 bulan sekali.