PEMERIKSAAN FISIK

Nama/RM : Tn. LA
Jenis Kelamin : L
Umur : 48 Tahun
Ruangan : Kamar 2 Bed 2 L1AB

Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)

⃝Gangguan Penglihatan :
⃝Gangguan pendengaran :
MATA, TELINGA,

⃝ Gangguan penciuman :
HIDUNG

⃝Kemerahan : ⃝Bengkak: ⃝Drainase:

⃝Nyeri : ⃝Lesi:
Catatan:

⃝ Asimetri: ⃝ Takipnea : ⃝ Crackles :

⃝Kanan atas/bawah ⃝Kiri atas/bawah
⃝ Bentuk dada : ⃝ Bradipnea : ⃝ Sputum-warna :
⃝ Batuk : ⃝ Dispnea
RESPIRASI

⃝ Wheezing: ⃝Kanan atas/bawah

⃝Kiri atas/bawah ⃝ Modulasi O2 : …lpm via…
Catatan :

⃝ Takikardi : ⃝ Iregular:
⃝ Tingling : ⃝ Edema :
⃝ Bradikardi: ⃝ Murmur:
VASKULAR
KARDIO

⃝ Mati rasa : ⃝ Nadi tidak teraba:

Catatan :

⃝ Distensi ⃝ Hipoperistaltik :
⃝ Anoreksia: ⃝ Diare: ⃝ Inkontinensia
⃝ Rigiditas ⃝ Hiperperistaltik: ⃝ Disfagia
INTESTINAL

⃝ Konstipasi ⃝ Ostomi
GASTRO

⃝ Diet khusus ⃝ Intoleransi diit

Catatan :

⃝ penurunan BB > 10% satu bulan terakhir ⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4

⃝ perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari ⃝ TPN/PPN/tube feeding
NUTRISI

⃝Diare-frekuensi : /hari ⃝ Malnutrisi

Catatan :

⃝ Disuria ⃝ Hesitansi ⃝ Nokturia ⃝ Folley

GENITOURINARI/
GINEKOLOGI

⃝ Menopause ⃝ Lendir
 ⃝ Frekuensi ⃝ Inkontinensia ⃝ hematuria
⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan
Catatan :

⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif

⃝ vertigo ⃝ Tremor ⃝ tidak seimbang
⃝ Koma ⃝ letargi ⃝ afasia
NEUROLOGI

⃝ Sakitkepala ⃝ mati rasa ⃝ Paralise

⃝ Semi-koma ⃝ Suara serak ⃝ Seizure
⃝ Tingling ⃝ Kelemahan
Catatan :

⃝ Bengkak ⃝ Diaforesis ⃝ Lembab

⃝ prosthesis ⃝ Warna kulit : ⃝ teraba panas
⃝ atrofi/deformitas ⃝ turgor buruk ⃝ teraba dingin ⃝ Drainase :

Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)

INTEGUMEN

Catatan :

1. Sangat 2.Buruk 3.Sedang 4.Baik

buruk
NORTON SCALE (Skin Risk Assessment)

Kondisi 1. Stupor 2.Konfusi 3.Apatis 4.Sadar

mental
Aktivitas 1. Ditempattid 2.Kursi roda 3.Jalan dengan 4.Jalan Sendiri
ur bantuan
Mobilitas 1. Tidak 2.Sangat 3.Agak terbatas 4.Bebas bergerak
Mampu terbatas
bergerak
Inkontinensia 1. Inkontinenur 2.Selalu 3.Kadang-kadang 4.Inkontinen
in inkontinen urin inkontinen urin
dan alvi
Ket : Skor
< 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang decubitus, 16-20 :
resiko rendah
m
A
u
n

o
n
a

n
e
S
F

Mengendali kanrangsang 0.Perlu pencahar 1.Kadang perlu 2 Mandiri

s

s
s

s
s
t

t
(

)
i

l
 BAB pencahar
Mengendalikan rangsang 0.Pakai kateter/ tak 1.Kadang tak 2. Mandiri
BAK terkendali terkendali
Membersihkan diri 0.Butuh bantuan 1.Mandiri
Melepas dan memakai 0.Tergantung orang 1.Tergantung pada 2. Mandiri
celana, membersihkan, lain pada setiap beberapa kegiatan
menyiram jamban kegiatan
Makan 0.Tidak mampu 1.Perlu dibantu 2. Mandiri
memotong
makanan
Berubah posisi dari 0. Tidak mampu 1.Dibantu lebih dari 2. Dibantu 1 atau 3.Mandiri
berbaring ke duduk 2 orang 2 orang
Berpindah/berjalan 0. Tidak mampu 1.dengan kursi roda 2. dibantu 1 orang 3.mandiri
Memakai baju 0. tergantung 1.sebagian dibantu 2. mandiri
Naik turun tangga 0. tidak mampu 1.sebagian dibantu 2. mandiri
Mandi 0. tergantung 1.mandiri
Total Skor =
Keterangan :
20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang,
5-8 : ketergantungan berat, 0-4 : ketergantungan total
Riwayat jatuh 3 bulan Tidak = 0 Ya = 25
terakhir
Diagnosis medis skunder > Tidak = 0 Ya = 15
1
Alat bantu jalan Dibantu orang = 0 Penopang = 15 Furniture = 30
FALL RISK

Menggunakan infus Tidak = 0 Ya = 25

Cara berjalan/berpindah Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu = 30
Status mental Orientasi sesuai = Orientasi tidak sesuai =
0 15
Total Skor =
Keterangan :
0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resiko rendah, > 50 : resiko tinggi
Skala nyeri : ⃝ Skala angka ⃝ Face scale
Lokasi :
Onset :
Paliatif :
Kualitas :
Medikasi :
NYERI

Efek nyeri :
⃝ Hubungan relasi ⃝ tidur ⃝ Nafsu makan
⃝ aktivitas ⃝ Emosi
⃝ Lainnya :

Obat Dosis/Rute Tujuan Cara KerjaObat

MEDIKASI
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Rentang normal Interpretasi

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

*Jika perlu terutama pada kasus herediter

GENOGRAM