B.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan: Penurunan Curah Jantung

Hari,Tanggal,
No Implementasi Evaluasi
Jam (WITA)

1 Selasa, 18 Feb 2020 Pukul : 09.00-14.00 Pukul : 13.30

(09.00-14.00) Cardiac Care S: Pasien mengatakan masih lemah
Hari Pertama 1. Monitor status pernafasan yang menandakan O:
gagal jantung 1. Pasien tampak lemah dan pucat
 RR: 24x/m 2. Hemoglobin 9,1
2. Monitor adanya perubahan tekanan darah A: Belum teratasi
 TD: 110/80mmHg P: Lanjutkan Intervensi
 N: 101x/m 1. Pertimbangkan kemampuan klien dalam berpartisipasi

 S: 36,8C melalui aktifitas fisik

 SaO2: 82% 2. Bantu klien untuk tetap fokus pada kekuatan (yang

3. Atur posisi nyaman, periode latihan dan dimilikinya) dibandingkan dengan kelemahan (yang

istirahat untuk menghindari kelelahan dimilikinya)

4. Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan 3. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang

ortopneu diinginkan

5. Anjurkan untuk menurunkan stress 4. Bantu klien dan keluarga untuk mengindentifikan
 6. Kolaborasikan terapi yang sesuai
Vital Sign Monitoring
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
4. Monitor bunyi jantung
5. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
2 Rabu, 19 Februari Pukul : 14.30
2020 Terapi Aktifitas
(14.30-21.00)  Mempertimbangkan kemampuan klien dalam S: Pasien mengatakan masih lemah
Hari Kedua berpartisipasi melalui aktifitas fisik
- Klien mampu melakukan aktifitas fisik
seperti BAB, BAK dengan bantuan
- Klien mampu melakukan aktifitas fisik A: Intoleransi aktifitas belum teratasi
seperti personal hygiene dengan bantuan
 Membantu klien untuk tetap fokus pada
kekuatan (yang dimilikinya) dibandingkan
dengan kelemahan (yang dimilikinya)
- klien mampu mempertahankan aktifitas
fisik
kelemahan dalam level aktivitas tertentu
5. Bantu dengan aktifitas fisik secara teratur (misalnya,
ambulasi transfer/berpindah, berputar dan kebersihan
diri), sesuai dengan kebutuhan.
Pukul : 21.00
O:
1. Pasien tampak lemah dan pucat
2. Hemoglobin 9,1
P: melanjutkan intervensi
- Pertimbangkan kemampuan klien dalam berpartisipasi
melalui aktifitas fisik
- Bantu klien untuk tetap fokus pada kekuatan (yang
dimilikinya) dibandingkan dengan kelemahan (yang
dimilikinya)
  Membantu klien untuk mengidentifikasi - Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
aktivitas yang diinginkan diinginkan
- klien terkadang mengatakan butuh bantuan - Bantu klien dan keluarga untuk mengindentifikan
 Membantu klien dan keluarga untuk kelemahan dalam level aktivitas tertentu
mengindentifikan kelemahan dalam level - Bantu dengan aktifitas fisik secara teratur (misalnya,
aktivitas tertentu ambulasi transfer/berpindah, berputar dan kebersihan
- Klien tidak mampu melakukan aktifitas diri), sesuai dengan kebutuhan.
berat seperti berjalan dengan jarak yang
jauh tanpa bantu orang lain.
 Membantu dengan aktifitas fisik secara teratur
(misalnya, ambulasi transfer/berpindah,
berputar dan kebersihan diri), sesuai dengan
kebutuhan.
- Perawat membantu klien dalam
pemenuhan aktifitas ambulasi ke kamar
mandi
- Keluarga membantu klien dalam
pemenuhan aktifitas personal hygiene
Diagnosa Keperawatan: Ketidakefektifan Pola Napas

No Hari,Tanggal, Implementasi Evaluasi

 Jam (WITA)

1 Selasa, 18 Feb 2020 Pukul : 09.00-14.00 Pukul 09.00-14.00

(09.00-14.00)
S:
- Memposisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi  Pasien mengatakan sesak hilang timbul sejak 7 hari yang
- Memberikan posisi nyaman pada pasien untuk lalu
meringankan sesak napas O:
- Memonitor status pernapasan dan oksigen,
 Penggunaan Otot Bantu Pernapasan
sebagaimana mestinya
 Pernapasan Bibir
- Memberikan oksigen tambahan dan tetap
 Mukosa Bibir Pucat
memonitor oksigen yang telah diberikan
 Hasil pemeriksaan TTV
- Memonitor kecepatan, irama, kedalaman, dan
TD: 130/80 mmHg
kesulitan bernapas
N : 98x/menit
- Mencatat suara napas tambahan seperti ngorok
P :38x/menit
atau mengi
S :36.7C
- monitor keluhan sesak napas pasien, termasuk
kegiatan yang meningkatkan atau SpO2 : 88%

memperburuk sesak napas tersebut A: Pola napas tidak teratasi

P: Lanjutkan intervensi
 Monitor TTV
 Monitor status pernapasan
  Berikan oksigen sesuai instruksi sebanyak 5 lpm
 Posisikan klien semi fowler
 Mengajar teknik napas dalam

2 Selasa, 18 Feb 2020 Pukul : 14.00-21.00 Pukul 17.30

(14.00-21.00)
S:
- Memberikan posisi nyaman pada pasien untuk
meringankan sesak napas  Pasien mengatakan sesak karena batuk dan nyeri pada dada
- Memonitor status pernapasan dan oksigen, O:
sebagaimana mestinya
 Klien tampak lemah
- Memberikan oksigen tambahan dan tetap
 Mukosa bibir pucat
memonitor oksigen yang telah diberikan
 Hasil pemeriksaan TTV
- monitor keluhan sesak napas pasien, termasuk
TD: 120/90 mmHg
kegiatan yang meningkatkan atau
N : 110x/menit
memperburuk sesak napas tersebut
P :28x/menit
S :36.7C
SpO2 : 90%
A: Sesak tidak teratasi
P: Pertahankan Intervensi
 Monitor TTV
 Monitor status pernapasan
  Berikan oksigen sesuai instruksi 4 lpm
 Pertahankan Posisi klien semi fowler

3 Selasa, 18 Feb 2020 Pukul :21.00-07.00 Pukul 06.40

(21.00-07.00)
S:
- Memberikan posisi nyaman pada pasien untuk
meringankan sesak napas  Pasien mengatakan sudah tidak terlalu sesak
- Memonitor status pernapasan dan oksigen, O:
sebagaimana mestinya
 Terpasang Nasal Kanul
- Memberikan oksigen tambahan dan tetap
 Hasil pemeriksaan TTV
memonitor oksigen yang telah diberikan
TD: 110/79 mmHg
monitor keluhan sesak napas pasien, termasuk
N : 90x/menit
kegiatan yang meningkatkan atau
P : 22x/menit
memperburuk sesak napas tersebut
S :36.0C
SpO2 : 97%
A: Sesak belum teratasi
P: Pertahankan Intervensi
 Monitor TTV
 Monitor status pernapasan
 Berikan oksigen (sebanyak 3 lpm sesuai instruksi)
 Posisikan klien semi fowler

Rabu, 19 Feb 2020 Pukul 07.00-14.00 Pukul 09.30

(09.00-14.00) - Memberikan posisi nyaman pada pasien untuk
S:
meringankan sesak napas
- Memonitor status pernapasan dan oksigen,  Pasien mengatakan sudah tidak sesak lagi
sebagaimana mestinya O:
-
 Tidak terpasang nasal kanul
 Hasil pemeriksaan TTV
TD: 120/100 mmHg
N : 90x/menit
P :23x/menit
S :37.3C
SpO2 : 99%
A: Sesak teratasi
P: Pertahankan Intervensi
 Monitor TTV
 Monitor status pernapasan
 Posisikan klien, Pertahankan semi fowler
Diagnosa Keperawatan: Intoleran Aktifitas
 Hari,Tanggal,
No Implementasi Evaluasi
Jam (WITA)

1 Selasa, 18 Feb 2020 Pukul : 09.00 S : Pasien mengatakan masih lemah

(09.00-14.00) O:
 Mempertimbangkan kemampuan klien dalam - Pasien tampak lemah
berpartisipasi melalui aktifitas fisik - Hemoglobin 14,0
- klien mampu melakukan aktifitas fisik - Pasien tanpak sesak setelah melakukan aktivitas
seperti BAB, BAK dengan bantuan A: Intoleransi aktifitas belum teratasi
- Klien mampu melakukan aktifitas fisik P: Melanjutkan intervensi
seperti personal hygiene dengan bantuan - Pertimbangkan kemampuan klien dalam berpartisipasi
 Membantu klien untuk tetap fokus pada melalui aktifitas fisik
kekuatan (yang dimilikinya) dibandingkan - Bantu klien untuk tetap fokus pada kekuatan (yang
dengan kelemahan (yang dimilikinya) dimilikinya) dibandingkan dengan kelemahan (yang
- Klien tidak mampu mempertahankan dimilikinya)
aktifitas fisik - Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
 Membantu klien untuk mengidentifikasi diinginkan
aktivitas yang diinginkan - Bantu klien dan keluarga untuk mengindentifikan
- Klien mengatakan butuh bantuan jika kelemahan dalam level aktivitas tertentu
membutuhkan sesuatu - Bantu dengan aktifitas fisik secara teratur (misalnya,
 Membantu klien dan keluarga untuk ambulasi transfer/berpindah, berputar dan kebersihan
 mengindentifikan kelemahan dalam level diri), sesuai dengan kebutuhan.
aktivitas tertentu
- Klien tidak mampu melakukan aktifitas
ringan sampai berat seperti berpindah dan
berjalan tanpa bantu orang lain.
 Membantu dengan aktifitas fisik secara teratur
(misalnya, ambulasi transfer/berpindah,
berputar dan kebersihan diri), sesuai dengan
kebutuhan.
- Perawat membantu klien dalam
pemenuhan aktifitas ambulasi ke kamar
mandi
- Keluarga membantu klien dalam
pemenuhan aktifitas personal hygiene
2 Rabu, 19 Feb 2020 Pukul : 14.30 Pukul 20.30
(14.30-21.00) S : Pasien mengatakan masih lemah
1. Mempertimbangkan kemampuan klien dalam O:
berpartisipasi melalui aktifitas fisik 1. Pasien tampak lemah
- Klien mampu melakukan aktifitas fisik 2. Pasien tanpak sesak setelah melakukan aktivitas
seperti BAB, BAK dengan bantuan A: Intoleransi aktifitas belum teratasi
- Klien mampu melakukan aktifitas fisik P: melanjutkan intervensi
 seperti personal hygiene dengan bantuan 1. Pertimbangkan kemampuan klien dalam berpartisipasi
2. Membantu klien untuk tetap fokus pada melalui aktifitas fisik
kekuatan (yang dimilikinya) dibandingkan 2. Bantu klien untuk tetap fokus pada kekuatan (yang
dengan kelemahan (yang dimilikinya) dimilikinya) dibandingkan dengan kelemahan (yang
- Klien tidak mampu mempertahankan dimilikinya)
aktifitas fisik 3. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
3. Membantu klien untuk mengidentifikasi diinginkan
aktivitas yang diinginkan 4. Bantu klien dan keluarga untuk mengindentifikan
- klien mengatakan butuh bantuan jika kelemahan dalam level aktivitas tertentu
membutuhkan sesuatu 1. Bantu dengan aktifitas fisik secara teratur (misalnya,
4. Membantu klien dan keluarga untuk ambulasi transfer/berpindah, berputar dan kebersihan
mengindentifikan kelemahan dalam level diri), sesuai dengan kebutuhan.
aktivitas tertentu
- klien tidak mampu melakukan aktifitas
ringan sampai berat seperti berpindah dan
berjalan tanpa bantu orang lain.
5. Membantu dengan aktifitas fisik secara teratur
(misalnya, ambulasi transfer/berpindah,
berputar dan kebersihan diri), sesuai dengan
kebutuhan.
- Perawat membantu klien dalam
 pemenuhan aktifitas ambulasi ke kamar
mandi
- Keluarga membantu klien dalam
pemenuhan aktifitas personal hygiene
Diagnosa Keperawatan: Risiko Jatuh

Hari,Tanggal,
No Implementasi Evaluasi
Jam (WITA)

1 Selasa, 18 Pukul : 09.00 Pukul : 13.30

Februari 2020
(09.00-14.00) 1. Mengidentifikasi kekurangan baik kognitif atau O: 1. Pasien tampak lemah
Hari Pertama fisik dari klien yang mungkin mningkatkan 2. Pasien dibantu jika berpindah atau merubah posisi
potensi jatuh pada lingkungan tertentu 3. Tempat tidur terkunci
- Klien tanpak lemah, klien sesak setelah
beraktifitas A: Tidak Terjadi Jatuh
- Kemampuan kognitif baik
2. Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang P: Berikan Intervensi
mempengaruhi jatuh - Identifikasi kekurangan baik kognitif atau fisik dari klien
- Pasien memerlukan bantuan jika ingin duduk, yang mungkin mningkatkan potensi jatuh pada lingkungan
berdiri, dan berpindah tempat. tertentu
3. Mengkaji ulang riwayat jatuh - Identifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi jatuh
 - Skor skala morse 55 (risiko jatuh tinggi) - Ajarkan anggota keluarga untuk selalu mengunci tempat
4. Mengunci kursi roda, ataupun tempat tidur tidur
- Tempat tidur terkunci - Ajarkan anggota keluarga mengenai faktor resiko yang
5. Mengajarkan anggota keluarga mengenai faktor berkontribusi terhadap adanya kejadian jatuh dan
resiko yang berkontribusi terhadap adanya bagaimana keluarga bisa menurunkan resiko ini
kejadian jatuh dan bagaimana keluarga bisa
menurunkan resiko ini
- Keluarga memahami penjelasan perawat dan
membantu klien jika ingin berpindah atau
mengubah posisi
2 Rabu, 19 Pukul : 14.30 Pukul : 20.30
Februari 2020
(14.30-21.00) 1. Mengidentifikasi kekurangan baik kognitif atau O:
Hari Kedua fisik dari klien yang mungkin mningkatkan - Pasien dibantu jika berpindah atau merubah posisi
potensi jatuh pada lingkungan tertentu - Tempat tidur terkunci
- Klien tanpak lemah, klien sesak setelah
beraktifitas A: tidak terjadi jatuh
- Kemampuan kognitif baik
2. Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang P: Berikan intervensi
mempengaruhi jatuh - Identifikasi kekurangan baik kognitif atau fisik dari klien
- Pasien memerlukan bantuan jika ingin duduk, yang mungkin mningkatkan potensi jatuh pada lingkungan
 berdiri, dan berpindah tempat. tertentu
3. Mengkaji ulang riwayat jatuh - Identifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi jatuh
- Skor skala morse 55 (risiko jatuh tinggi) - Ajarkan anggota keluarga mengenai faktor resiko yang
4. Mengunci kursi roda, ataupun tempat tidur berkontribusi terhadap adanya kejadian jatuh dan
- Tempat tidur terkunci bagaimana keluarga bisa menurunkan resiko ini
5. Mengajarkan anggota keluarga mengenai faktor
resiko yang berkontribusi terhadap adanya
kejadian jatuh dan bagaimana keluarga bisa
menurunkan resiko ini
- Keluarga memahami penjelasan perawat dan
membantu klien jika ingin berpindah atau
mengubah posisi