A.

PENGKAJIAN

Nama/RM : Ny. A / 536452

JenisKelamin : Perempuan

Umur : 25 Tahun

Ruangan : PJT Lantai 5

Data Pengkajian

Tanggal :14 – 09 - 2018 Jam : 07: 57 Wita S : 36.5⁰C, P : 20 x/mnt, N : 76 x/mnt SaO2 : %

Cara dengan : TD : 120/80 mmHg

⃝ Jalan kaki ⃝ Kursi roda Cara Ukur : ⃝Berdiri ⃝Berbaring ⃝ Duduk

⃝ Brankard ⃝ Lainnya :

Datang melalui : TB : 169 cm BB : 61 kg

⃝ UGD ⃝ Poliklinik IMT : 22.88 kg/m2

⃝ OK ⃝ Lainnya : Jadi, Interpretasi IMT adalah berat badan ideal.

Diagnosa Masuk : Atrial Septal Defect (ASD)

Diagnosis Medis : Atrial Septal Defect (ASD)

Keluhan utama : Jantung berdebar

Riwayat keluhan utama : Masuk rumah sakit dengan keluhan jantung berdebar. Dirasakan sejak 1 tahun
lalu, sesak tidak ada, nyeri dada tidak ada, batuk kadang-kadang, lender tidak ada

Riwayat Alergi : Ada/ Tidak

⃝ Makanan laut : Tidak ⃝ Udara dingin : Tidak ⃝ Lainnya : Tidak ⃝ Obat : Tidak ⃝ Debu : tidak

Penggunaan alat bantu : Ya/ Tidak

⃝ Kacamata/lensakontak : Tidak ⃝ Alat bantu dengar: Tidak ⃝ Lainnya : Tidak ⃝ Gigi palsu :Tidak
⃝ Kruk/walker/kursiroda: Ya

Riwayat Pasien

Riwayat penyakit : Ya/tidak

⃝Hipertensi : Tidak ⃝ PPOK : Tidak ⃝ Diabetes : Tidak ⃝ Kanker: Tidak

⃝ Penyakit jantung : Tidak ⃝Asma : tidak ⃝ Hepatitis : Tidak

⃝ Stroke: Tidak

⃝ TB : Tidak ⃝ Gangguan mental : Tidak ⃝ Lainnya : Tidak

Riwayat operasi : Tidak

Merokok : Tidak

Konsumsi alcohol : Tidak

Riwayat Penyakit Keluarga

⃝ Hipertensi : tidak ⃝ PPOK : tidak ⃝ Diabetes : tidak ⃝ Kanker: tidak

⃝ Penyakit jantung : tidak ⃝ Asma : tidak ⃝ Hepatitis : tidak ⃝ Stroke: tidak

⃝ TB : tidak ⃝ Gangguan mental : tidak

⃝ Lainnya :

Psikososial/Ekonomi

Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝Menikah ⃝ Janda/duda

Keluarga : ⃝tinggal bersama ⃝ tinggal sendiri

Tempat tinggal : ⃝Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :

Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan ⃝ Lainnya : IRT

Status emosi : ⃝Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif

Pengalaman hospitalisasi : Ya/tidak

Keterangan :

Pernah dirawat di RS kendari dengan diagnosa yang sama

Sumberinformasi : ⃝ Pasien ⃝Keluarga ⃝ Lainnya : Rekam Medik

Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)

 ⃝Gangguan Penglihatan : Tidak

⃝Gangguan pendengaran : Tidak

⃝ Gangguan penciuman : Tidak

MATA, TELINGA, HIDUNG

⃝Kemerahan : Tidak ⃝Bengkak: Tidak

⃝Drainase: Tidak

⃝Nyeri : Tidak ⃝Lesi: Tidak

Catatan:

⃝Dispnea: tidak ⃝ Takipnea : : tidak ⃝ Bradipnea : tidak

⃝Bentuk dada: Normal ⃝ Asimetri: tidak

⃝ Batuk : tidak ⃝Sputum-warna : tidak

⃝ Crackles : tidak ⃝Kanan atas/bawah ⃝ Kiriatas/bawah

RESPIRASI

⃝Wheezing: tidak ⃝Kanan atas/bawah ⃝Kiriatas/bawah

⃝ Modulasi O2 : -lpm via : -

Catatan : Respirasi klien masih dalam batas normal.

⃝ Takikardi : tidak ⃝ Iregular: tidak ⃝ Tingling: tidak ⃝ Edema: tidak

⃝ Bradikardi: tidak ⃝ Murmur: tidak ⃝ Mati rasa : tidak

⃝ Nadi tidak teraba: tidak

VASKULAR

Catatan :
KARDIO
 ⃝ Distensi : tidak ⃝ Hipoperistaltik : Tidak

⃝ Anoreksia: tidak ⃝ Diare: tidak ⃝ Inkontinensia: tidak

⃝ Rigiditas: tidak ⃝ Hiperperistaltik : tidak ⃝ Disfagia : tidak

INTESTINAL
GAST

RO

⃝ Konstipasi : Tidak ⃝ Ostomi: tidak

⃝ Diet khusus: Tidak ⃝ Intoleransi diit: Tidak

Catatan :

⃝ penurunan BB > 10% satu bulan terakhir: Tidak ⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4: tidak

⃝ perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari : Tidak ⃝ TPN/PPN/tube feeding : tidak

⃝Diare-frekuensi : tidak ⃝Malnutrisi : tidak

NUTRISI

Catatan :

⃝ Disuria: tidak ⃝ Hesitansi: tidak ⃝ Nokturia : tidak

⃝ Folley: Tidak ⃝ Menopause: tidak ⃝ Lendir: tidak

GENITOURINARI/ GINEKOLOGI

⃝ Frekuensi ⃝ Inkontinensia ⃝ hematuria

⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan

Catatan :

⃝ Konfusi: tidak ⃝ Sedasi: tidak ⃝ Pupil non reaktif : tidak

NEUROLOGI

⃝ vertigo: tidak ⃝ Tremor: tidak ⃝ tidak seimbang: Tidak

⃝ Koma: tidak ⃝ letargi: tidak ⃝ afasia: Tidak

⃝ Sakit kepala: Tidak ⃝ mati rasa: Tidak ⃝ Paralise: Tidak

 ⃝ Semi-koma: tidak ⃝ Suara serak: tidak ⃝ Seizure : tidak

⃝ Tingling: tidak ⃝Kelemahan: Tidak

Catatan : tidak ada masalah pada bagian sistem saraf pusat.

⃝ Bengkak: tidak ⃝ Diaforesis: tidak ⃝ Lembab: tidak

⃝ prosthesis: tidak ⃝ Warna kulit : coklat ⃝ teraba panas: tidak

⃝ atrofi/deformitas: tidak ⃝ turgor buruk: tidak ⃝ teraba dingin : tidak

⃝ Drainase : tidak

Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)

INTEGUMEN

Catatan :

Kondisi Fisik
1. Sangatburuk 2.Buruk 3. Sedang 4. Baik
4
NORTON SCALE (Skin Risk

Kondisi mental
Assessment)

1. Stupor 2.Konfusi 3. Apatis 4. Sadar

4

Aktivitas 1. Ditempat tidur 2.Kursi roda 3. Jalan dengan 4. Jalan Sendiri 3

bantuan
Mobilitas 1. Tidak mampu 2.Sangat terbatas 3. Agak terbatas 4. Bebas 3
bergerak bergerak
Inkontinensia 1. Inkontinen 2.Selalu 3. Kadang-kadang 4. Inkontinen 4
urin dan alvi inkontinen urin inkontinen urin
Ket : ⃝ < 12 : resiko tinggi decubitus,⃝12-15 resiko sedang decubitus, Skor 18
 ⃝16-20 : resiko rendah

Mengendalikan rangsang 0. Perlu pencahar 1. Kadang perlu 2. Mandiri 2

pencahar
BAB

Mengendalikan rangsang 0. Pakai kateter/ 1. Kadang tak 2. Mandiri 2

BAK tak terkendali terkendali

Membersihkan diri 0. Butuh bantuan 1. Mandiri 1

Melepas dan memakai 0. Tergantung 1. Tergantung pada 2. Mandiri 0

celana, membersihkan, orang lain pada beberapa kegiatan
menyiram jamban setiap kegiatan
BARTEL INDEX (Function

al Status Assassment)

Makan 0. Tidak mampu 1. Perlu dibantu 2. Mandiri 2

memotong makanan
Berubah posisi dari 0. Tidak mampu 1. Dibantu lebih dari 2 2. Dibantu 1 atau 2
berbaring keduduk orang 2 orang

Berpindah/berjalan 0. Tidak mampu 1. Dengan kursi roda 2. dibantu 1 2

orang
Memakai baju 0. tergantung 1. sebagian dibantu 2. mandiri 1

Naik turun tangga 0. tidak mampu 1. sebagian dibantu 2. mandiri 0

Mandi 0. tergantung 1. mandiri 1

Ket: ⃝ 20 = Mandiri ⃝ 12-19 = Ketergantungan ringan 13

⃝ 9-11 = Ketergantungan sedang⃝ 5-8 = Ketergantungan berat Total Skor

⃝ 0-4 = ketergantungan total

Riwayat jatuh 3 bulan Tidak = 0 Ya = 25 0

terakhir

Diagnosis medis skunder> 1 Tidak = 0 Ya = 15 15

Alat bantu jalan Dibantu orang = 0 Penopang = 15 Furniture = 30 0

Menggunakan infuse Tidak = 0 Ya = 25 25

FALL RISK

Cara berjalan/berpindah Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu = 30 15

Status mental Orientasi sesuai = 0 Orientasi tidak sesuai = 15 0

Ket: ⃝ 0-24 : tidak beresiko, ⃝ 25-50 : resiko rendah, ⃝ > 50 : resiko tinggi Total Skor 55

Skala nyeri : ⃝ Skala angka ⃝ Face scale

NY
ER
I
 Lokasi :

Onset :

Paliatif :

Kualitas :

Medikasi :

Efek nyeri :

⃝ Hubungan relasi ⃝ tidur ⃝ Nafsu makan

⃝aktivitas ⃝ Emosi ⃝ Lainnya :

Obat Dosis/Rute Tujuan Cara Kerja Obat

Bisoprolol 0,25 mg/24 jam/oral Untuk mengobati Bekerja dengan cara

hipertensi, angina mengurangi frekuensi
pectoris, aritmia dan detak jantung dan tekanan
otot jantung saat
gagal jantung.
berkontraksi.
Ceftriaxon 2 gr/24 jam/oral Untuk antibiotik

Paracetamol drips 1 gr/24 jam/iv

MEDIKASI
 a. Pemeriksaan Echocardiogram
Tanggal : 18-09-2018
Jam : 07.43
Hasil :
- Fungsi sistolik ventrikel kiri dan ventrikel kanan baik, EF 71,5%
- Dilatasi RA dan RV
- TR mild
- ASD secundum ukuran 3,5-4 cm
b. EKG :
c. Laporan tindakan penyadapan
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil kateterisasi

SITE MEAN SATURASI

(mmHg)
SVC High - 67,8 Kesimpulan :
ASD SekundumL-R shunt
SVC Low - 76,2
High Flow Low Resistance (FR 2, 7, PARI 2,2 )
IVC - 85

RA - 86,3

PA 50 97,4

LA 26 90,3

LV 75 94,2

Ao 114 94,7

Pemeriksaan Hasil Rentang normal Interpretasi

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Kolesterol Total 161 mg/dl 200 mg/dl Normal

Kolesterol HDL 21 mg/dl L(>55), P(>65) mg/dl Rendah (Kurang baik)

Kolesterol LDL 115 mg/dl <130 mg/dl Mendekati optimal

Trigliserida 175 mg/dl 200 mg/dl Batas Tinggi

Kimia lain :
 Asam Urat 3.8 P(2.4-5.7), L(3.4-7.0) Normal
mg/dl
GENOGRAM

Keterangan :

LAKI-LAKI PASIEN G. KETURUNAN LAKI” SDH MENINGGAL

G. PERNIKAHAN PEREMPUAN SDH

PEREMPUAN
MENINGGAL