FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PSIK FK UH

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

Nama/RM :
Jenis Kelamin :
Umur :
Ruangan :

Data Pengkajian
Tanggal : Jam : S: P: N: SaO2 :
Cara dengan : TD :
⃝ Jalan kaki ⃝ Kursi roda Cara Ukur : ⃝ Berdiri ⃝ Berbaring
⃝ Brankard ⃝ Lainnya : ⃝ Duduk
Datang melalui : TB : BB : IMT :
⃝ UGD ⃝ Poliklinik
⃝ OK ⃝ Lainnya :
Diagnosa Masuk :
Diagnosis Medis :
Keluhan utama :

Riwayat Alergi : Ada/ Tidak

⃝ Makanan laut : ⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya :
⃝ Obat : ⃝ Debu
Penggunaan alat bantu : Ya/ Tidak
⃝ Kacamata/lensa kontak ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya :
⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk/walker/kursiroda
Riwayat Pasien
Riwayat penyakit : Ya/tidak
⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes :
⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis :
⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental :
⃝ Lainnya :
Riwayat operasi : Ya/tidak
Merokok : Ya/ tidak
Konsumsi alkohol : Ya/tidak

Riwayat Penyakit Keluarga

⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes :
⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis :
⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental :
⃝ Lainnya :
Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝ Menikah ⃝ Janda/duda
Keluarga : ⃝ tinggal bersama ⃝ tinggal sendiri
Tempat tinggal : ⃝ Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan
⃝ Lainnya :
Status emosi : ⃝ Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif
Pengalaman hospitalisasi : Ya/ tidak
Keterangan :
Sumber informasi : ⃝ Pasien ⃝ Keluarga ⃝ Lainnya :

Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)

⃝Gangguan Penglihatan :
⃝Gangguan pendengaran :
MATA, TELINGA,

⃝ Gangguan penciuman :
HIDUNG

⃝Kemerahan : ⃝Bengkak: ⃝Drainase:

⃝Nyeri : ⃝Lesi:
Catatan:

⃝ Asimetri: ⃝ Takipnea : ⃝ Crackles :

⃝Kanan atas/bawah ⃝Kiri atas/bawah
⃝ Bentuk dada : ⃝ Bradipnea : ⃝ Sputum-warna :
⃝ Batuk : ⃝ Dispnea
RESPIRASI

⃝ Wheezing: ⃝Kanan atas/bawah

⃝Kiri atas/bawah ⃝ Modulasi O2 : …lpm via…
Catatan :

⃝ Takikardi : ⃝ Iregular:
⃝ Tingling : ⃝ Edema :
⃝ Bradikardi: ⃝ Murmur:
VASKULAR
KARDIO

⃝ Mati rasa : ⃝ Nadi tidak teraba:

Catatan :

⃝ Distensi ⃝ Hipoperistaltik :
⃝ Anoreksia: ⃝ Diare: ⃝ Inkontinensia
⃝ Rigiditas ⃝ Hiperperistaltik: ⃝ Disfagia
INTESTINAL

⃝ Konstipasi ⃝ Ostomi
GASTRO

⃝ Diet khusus ⃝ Intoleransi diit

Catatan :

⃝ penurunan BB > 10% satu bulan terakhir ⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4

⃝ perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari ⃝ TPN/PPN/tube feeding
NUTRISI

⃝Diare-frekuensi : /hari ⃝ Malnutrisi

Catatan :

⃝ Disuria ⃝ Hesitansi ⃝ Nokturia ⃝ Folley

⃝ Menopause ⃝ Lendir
GENITOURINARI/

⃝ Frekuensi ⃝ Inkontinensia ⃝ hematuria

GINEKOLOGI

⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan
Catatan :
 ⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif
⃝ vertigo ⃝ Tremor ⃝ tidak seimbang
⃝ Koma ⃝ letargi ⃝ afasia
NEUROLOGI

⃝ Sakitkepala ⃝ mati rasa ⃝ Paralise

⃝ Semi-koma ⃝ Suara serak ⃝ Seizure
⃝ Tingling ⃝ Kelemahan
Catatan :

⃝ Bengkak ⃝ Diaforesis ⃝ Lembab

⃝ prosthesis ⃝ Warna kulit : ⃝ teraba panas
⃝ atrofi/deformitas ⃝ turgor buruk ⃝ teraba dingin ⃝ Drainase :

Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)

INTEGUMEN

Catatan :

1. Sangat 2.Buruk 3.Sedang 4.Baik

buruk
Kondisi 1. Stupor 2.Konfusi 3.Apatis 4.Sadar
NORTON SCALE (Skin Risk Assessment)

mental
Aktivitas 1. Ditempat 2.Kursi roda 3.Jalan dengan 4.Jalan Sendiri
tidur bantuan
Mobilitas 1. Tidak 2.Sangat 3.Agak 4.Bebas
Mampu terbatas terbatas bergerak
bergerak
Inkontine 1. Inkontine 2.Selalu 3.Kadang- 4.Inkontinen
nsia nurin inkontinen kadang
dan alvi urin inkontinen
urin
Ket : Skor
< 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang
decubitus, 16-20 : resiko rendah

Mengendali 0.Perlu pencahar 1.Kadang perlu 2 Mandiri

BARTEL INDEX (Functional Status

kanrangsang BAB pencahar

Mengendalikan 0.Pakai kateter/ 1.Kadang tak 2. Mandiri
rangsang BAK tak terkendali terkendali
Membersihkan diri 0.Butuh bantuan 1.Mandiri
Assassment)

Melepas dan 0.Tergantung 1.Tergantung 2. Mandiri

memakai celana, orang lain pada pada
membersihkan, setiap kegiatan beberapa
menyiram jamban kegiatan
Makan 0.Tidak mampu 1.Perlu dibantu 2. Mandiri
memotong
makanan
Berubah posisi dari 0. Tidak mampu 1.Dibantu lebih 2. Dibantu 1 3.Mandiri
 berbaring ke duduk dari 2 orang atau 2
orang
Berpindah/berjalan 0. Tidak mampu 1.dengan kursi 2. dibantu 1 3.mandiri
roda orang
Memakai baju 0. tergantung 1.sebagian 2. mandiri
dibantu
Naik turun tangga 0. tidak mampu 1.sebagian 2. mandiri
dibantu
Mandi 0. tergantung 1.mandiri
Total Skor =
Keterangan :
20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang,
5-8 : ketergantungan berat, 0-4 : ketergantungan total
Riwayat jatuh 3 bulan Tidak = 0 Ya = 25
terakhir
Diagnosis medis Tidak = 0 Ya = 15
skunder > 1
Alat bantu jalan Dibantu orang Penopang = 15 Furniture = 30
=0
FALL RISK

Menggunakan infus Tidak = 0 Ya = 25

Cara Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu =
berjalan/berpindah 30
Status mental Orientasi Orientasi tidak
sesuai = 0 sesuai = 15
Total Skor =
Keterangan :
0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resiko rendah, > 50 : resiko tinggi
Skala nyeri : ⃝ Skala angka ⃝ Face scale
Lokasi :
Onset :
Paliatif :
Kualitas :
Medikasi :
Efek nyeri :
NYERI

⃝ Hubungan relasi ⃝ tidur ⃝ Nafsu makan

⃝ aktivitas ⃝ Emosi
⃝ Lainnya :

Obat Dosis/Rute Tujuan Cara KerjaObat

MEDIKASI
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Rentang normal Interpretasi

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

*Jika perlu terutama pada kasus herediter

GENOGRAM