ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.

W
DENGAN “INFECTIVE ENDOCARDITIS”
DI RUANG PERAWATAN PUSAT JANTUNG
TERPADU

DISUSUN OLEH :
AYU NURUL MUHLISA, S.KEP.,NS

PUSAT JANTUNG TERPADU

RSUP WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
2020
 BAB III
RESUME KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Identitas Pasien

Nama Pasien/ RM : W.K/ 910121

Tanggal Lahir : 25-01-1989

Ruangan : Pusat Jantung Terpadu 511/6

Agama : Islam

Pendidikan : SMA Sederajat

Suku/ Bangsa : Makassar / Indonesia

Status Perkawinan : Belum Menikah

Alamat : Makassar

Diagnosa Medis : Infective Endocarditis

B. ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

No Data Fokus Masalah

1. DS:
 Klien mengatakan sesak napas berulang
 Klien mengatakan sesak sebelum di rujuk
Penurunan curah
 Klien mengatakan sesak berkurang apabila posisi semi fowler
DO: jantung
 Keadaan umum sakit sedang
 Hasil foto thorax AP (16-09-2019) Domain 4: Aktivitas /
- Cardiomegali Istrahat,
 Hasil EKG T inverted di II, III, dan aVF Kelas 4: Respons
 Terdengar suara murmur
 Hasil pemeriksaan TTV kardiovaskuler/ pulmonal
TD: 109/42mmHg
N : 70x/menit
P :27x/menit
S :36.3C
0. DS:
 Klien mengatakan lelah hingga sesak setelah beraktivitas
 Klien mengatakan sesak berulang Intoleransi aktivitas
 Klien mengeluh sesak napas meningkat jia berkaktivitas
DO: Domain 4: Aktivitas /
 Klien tampak kelelahan
Istrahat
 Bartel index 13 (ketergantungan ringan)
 Hasil pemeriksaan TTV Kelas 4: Respons
TD: 109/42 mmHg kardiovaskuler/ pulmonal
N : 70x/menit
P :27x/menit
S :36.3C
1. DS:
 Klien mengatakan sesak napas walaupun dalam keadaan tidak Ketidakefektifan pola
beraktivitas nafas
DO:
 Klien tampak cenderung lemah Domain 4: Aktivitas /
 Hasil pemeriksaan TTV Istrahat
TD: 109/42 mmHG Kelas 4: Tidur/Istrahat
N : 54
P :27x/menit (>24x/menit)
S :36.3C
 A. Rencana Asuhan Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

(Nanda) (NOC) (NIC)
1. Penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen elektrolit/cairan:
berhubungan dengan perubahan pasien menunjukkan hasil:
irama dan preload  Tanda vital dalam rentang normal  Secara rutin mengecek pasien baik secara fisik
DS:  Tidak ada dyspnea dan psikologis sesuai kebijakan penyedia
 Akral teraba hangat layanan
 Klien mengatakan sesak napas
 Fraksi ejeksi dalam batas toleransi  Pastikan tingkat aktivitas pasien tidak
berulang
 Klien mengatakan jantung  Urin output dalam rentang normal membahayakan curah jantung
 Keseimbangan intake dan output selama 24  Monitor hasil EKG
berdebar-debar
jam dalam rentang normal  Monitor tanda-tanda vital secara rutin
DO:  Monitor disritmia jantung, termasuk gangguan
ritme dan konduksi jantung
 Keadaan umum sakit sedang  Catat adanya disritmia jantung
 Hasil foto thorax AP (16-09-  Catat adanya tanda dan gejala penurunan
2019) cardiac output
- Cardiomegali  monitor sesak nafas, kelelahan, takipnea dan
 Hasil EKG T inverted di II, III, orthopnea
dan aVF  identifikasi pasien dalam menangani stres
 Terdengar suara murmur
 Hasil pemeriksaan TTV
TD: 109/42 mmHg
N : 70x/menit
P :27x/menit

2. Intoleransiaktivitas berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien Manajemen energy

dengan penurunan suplai oksigen mampu bertoleransi terhadap aktivitas dengan
ke peredaran sistemik
Aktivitas/istirahat
 Kaji status fisiologis pasien yang
kriteria hasil :
menyebabkan kelelahan sesuai dengan konteks
Kelelahan : efek yang mengganggu
usia dan perkembangan
a. Tidak terjadi penurunan energi.
 Anjurkan pasien mengungkapkan perasaan
b. Tidak ada gangguan dengan aktivitas sehari –
secara verbal mengenai keterbatasan yang
 Kelas 4 hari. dialami
Respon kardovaskular/pulmonal c. Tidak terdapat perubahan nutrisi.  Tentukan jenis dan banyaknya aktivitas yang
DS: d. Tidak ada malaise. dibutuhkan untuk menjaga ketahanan
 Klien mengatakan lelah Daya tahan  Monitor intake/asupan nutrisi untuk
hingga sesak setelah a. Dapat melakukan aktivitas rutin. mengetahui sumber energy yang adekuat
beraktivitas b. Pemulihan energi saat istirahat tidak terganggu.  Konsulkan dengan ahli gizi mengenai cara
 Klien mengatakan sesak c. Konsentrasi dan daya tahan otot tidak
meningkatkan asupan energy dari makanan
berulang
 Klien mengeluh sesak napas
terganggu.  Monitor/catat waktu dan lama istirahat/tidur
meningkat jia berkaktivitas pasien
 Monitor lokasi dan sumber
DO: ketidaknyamanan/nyeri yang dialami pasien
 Klien tampak kelelahan selama aktivitas
 Bartel index 13  Bantu pasien identifikasi pilihan aktivitas-
(ketergantungan ringan)
aktivitas yang akan dilakukan
 Hasil pemeriksaan TTV
TD: 109/42 mmHg  Tingkatkan tirah baring/pembatasan kegiatan
N : 70x/menit  Monitor respon oksigen pasien saat perawatan
P :27x/menit maupun saat melakukan perawatan secara
S :36.3C mandiri
Perawatan Jantung : Rehabilitatif
 Monitor toleransi pasien terhadap aktivitas
 Instruksikan pasien dan keluarga mengenai
modifikasi faktor risiko jantung (misalnya
menghentikan kebiasaan merokok, diet dan
olahraga)
 Instruksikan pasien mengenai perawatan diri
pada saat mengalami nyeri dada
 Instruksikan pasien dan keluarga untuk
membatasi mengangkat/mendorong
barang/benda berat dengan cara yang tepat

3. Ketidakefektifan pola nafas b.d
kelelahan otot nafas
Domain 4: Aktivitas / Istrahat
Kelas 4: Tidur/Istrahat
DS:
 Klien mengatakan sesak napas
walaupun dalam keadaan tidak
beraktivitas
DO:
 Klien tampak cenderung lemah
 Hasil pemeriksaan TTV
TD: 109/42 mmHg
N : 70x/menit
P :27x/menit (>24x/menit)
S :36.3C
Status pernapasan : Setelah dilakukan asuhan
keperawatan diharapkan pasien akan:
- Frekuensi pernapasan dalam kisaran normal kesulitan bernafas
- Memiliki irama napas yang normal
- Penggunaan otot bantu napas tidak ada
- Tidak mengalami henti napas saat
beraktivitas ringan
Bantuan Perawatan Diri
 Monitor kemampuan perawatan diri secara
mandiri
 Monitor kebutuhan pasien terkait dengan alat-
alat kebersihan diri, alat untuk berpakaian,
berdandan, eliminasi, dan makan
 Bantu pasien sampai pasien mampu
melakukan perawatan diri mandiri
 Ajarkan keluarga untuk mendukung
kemandirian dengan membantu hanya ketika
pasien tidak mampu melakukan perawatan diri
Monitor pernapasan:
- monitor kecepatan, irama, kedalaman dan
- Monitor kelelahan otot diafragma dengan
pergerakan parasoksial
- Monitor saturasi oksigen klien
- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
- Monitor keluhan sesak napas pasien,
termasuk kegiatan yang meningkatkan atau
memperburuk sesak napas tersebut.
- Libatkan keluarga pasien untuk sealu
memonitor aktifitasnya
- Auskultasi suara napas, catat area yang
ventilasinya menurun atau tidak ada dan
adanya suara tambahan
Manajemen jalan napas:
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
- Posiskan klien untuk meminimalkan
dipsnea (semi fowler)
- Ajarkan teknik pernapasan dengan
mengerucutkan bibir
 B. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI
Diagnosa Keperawatan: ketidakefektifan pola napas

No Hari,Tanggal, Implementasi Evaluasi

Jam (WITA)
Pukul 07.00- 14.00
1.Melaksanakan perkenalan (Bina Hubungan Saling
Percaya) kepada kliendan keluarga Pukul: 07.00-14.00
Hasil : Klien dan keluarga kooperatif dan bersedia S:
untuk dilakukan pengkajian dan intervensi Klien mengeluh sesak napas
2.Melakukan pengkajian awal O:
Hasil:  Klien nampak lemah
- Klien masuk rumah sakit dengan keluhan sesak  Hasil pemeriksaan TTV
napas. Sesak yang dirasakan hilang timbul TD: 109/42 mmHg
terumata saat beraktivitas. Pasien sulit tidur N : 70x/menit
Senin, 10Februari terlentang P :27x/menit (>24x/menit)
1. 2020 - Diagnosa masuk : Possible Infective Endokarditis S :36.3C
Hari pertama - Airway A: ketidakefektifan pola napas
Tidak ada masalah pada jalan nafas P: Lanjutkan intervensi
- Breathing
Pernapasan 27 x/menit  Monitor TTV
- Terapi obat IV Ceftriaxone, Gentamicin,  Monitor status pernapasan
Paracetamol  Berikan oksigen sebagaimana mestinya (bila
3.Pemeriksaan TTV perlu)
Hasil:  Posisikan klien semi fowler
TD: 109/42 mmhg  Monitor terapi obat pasien
N : 70x/menit
P :27x/menit
S :36.3C
 Pukul 07.00- 14.00 Pukul 07.00-14.00
1. Monitor hasil pemeriksaan Lab. S:
Hasil :  Klien mengeluh sesak napas
- Anemia normositik normokrom suspek kausa  Ada rasa berdebar-debar
infeksi
O:
- Eritrosit Avalosit (+), anulosit (+)
- Leukosit jumlah cukup, PMN>Limfosit,  Hasil pemeriksaan Radiologi : Cor:
granulasi toksik (+), Vakuolisasi (+) membesar (Cardiomegali) aorta normal
- Trombosit jumlah cukup, morfologi normal  Keadaan umum lemas
2. Monitor hasil pemeriksaan Radiologi (foto Thorax)  GCS compos mentis
Hasil :  Hasil pemeriksaan TTV
- Cor: membesar (Cardiomegali) aorta normal TD: 112/49 mmHg
- Pulmo dalam batas normal N : 82x/ menit
3. Monitor hasil pemeriksaan Echocardiogram P :20x/menit
Selasa, 11Februari Hasil : S :36.6C
2. 2020 - Severe Aortic Regurgitation, Vegetation in NCC A: ketidakefektifan pola napas
- Moderate Mitral Regurgitation, Vegetation in P: Lanjutkan intervensi
Hari kedua AML
 Monitor TTV
- Normal LV systolic function, EF 64%
(BIPLANE)  Mengatur posisi pasien semi fowler
- Normal RU Systolic function, TAPSE 2,4vm  Monitor sesak napas, kelelahan, takipnea dan
- LA and LU Dilatation orthopnea.
- Eccentric LVH  Monitor terapi obat
4. Monitor TTV
Hasil:
TD: 112/49
N:82x/menit
P:20x
S: 36.6C
5. Mengatur posisi kepala pasien lebih tinggi
Hasil:
Pasien tidur dalam posisi semifowler
 6. Monitor terapi obat antibiotik pasien
Hasil :
- Telah melakukan injeksi Obat IV (Ceftriaxone
2gr)
Pukul 14.00 – 21.00 Pukul 14.00-21.00
1. Monitor TTV S:
TD: 108/48 mmHg Klien mengeluh sesak napas berkurang
N:78x/menit O:
P:20x TD: 108/48 mmHg
S: 36 N:78x/menit
2. Mengatur posisi kepala pasien lebih tinggi P:20x
Hasil: S: 36
Pasien tidur dalam posisi semifowler A: ketidakefektifan pola napas
Rabu , 12Februari 3. Monitor sesak napas, kelelahan, takipnea dan P: Lanjutkan intervensi
3. 2020 orthopnea.  Monitor TTV
Hari ketiga Hasil :  Kaji pola napas
- Sesak nafas berkurang  Berikan posisi semi fowler
- Tampak lemah  Monitor terapi obat
- Orthopneas berkurang

5. Monitor terapi obat

Hasil :
- Telah melakukan injeksi Obat IV (Ceftriaxone
2gr)
- Telah melakukan injeksi obat IV (Gentamicin
120mg)
Diagnosa Keperawatan: Intoleransiaktivitas berhubungan dengan penurunan suplai oksigen ke peredaran sistemik