KONSEP PENDOKUMENTASIAN PELAYANAN KB

Dosen Pengampu : Serilaila, S.KM, M.PH

Mata Kuliah : Kesehatan Reproduksi & Keluarga Berencana

Disusun Oleh :
Nama : Sumiati
NIM : P07124118248
Semester : III/Kelas B

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN
PRODI DIII KEBIDANAN
2019

1
 PENCATATAN DAN PELAPORAN PELAYANAN KELUARGA
BERENCANA

Penggunaan Kartu Catatan Pasien

A. Kartu Pendaftaran Klinik KB

Digunakan sebagai sarana untuk pendaftaran pertama bagi klinik KB baru

pada saat didirikan dan pendaftaran ulang bagi semua klinik KB lama,
dilakukan setiap akhir tahun anggaran (setiap bulan Maret). Kartu ini berisi
informasi tentang identitas, jumlah tenaga dan saran klinik KB yang
bersangkutan.
Cara Pengisian :
1. Nama : Diisi dengan nama klien.
2. Alamat : Diisi dengan alamat yang selengkap-lengkapnya (Jalan, RT/RW,
Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota, dan provinsi).
3. Jenis :
a. FKRTL (Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut) di centang salah
satu kotak misalnya klinik utama/RS umum/RS khusus.
b. FKTP (Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama) di centang salah satu
kotak misalnya Puskesmas/klinik dokter/klinik pratama/RS tope D
pratama.

2
B. Rekapitulasi kartu pendaftaran klinik KB

Digunakan sebagai sarana untuk melaporkan data dan informasi tentang

identitas, jumlah tenaga dan sarana klinik KB diwilayah kabupaten dan
kotamadya.

3
C. Kartu peserta KB

Digunakan sebagai media pengenal dan bukti setiap peserta KB untuk

status peserta KB juga berguna bagi peserta KB untuk memperoleh pelayanan
ulang disemua klinik KB. Kartu ini merupakan sumber informasi bagi PPKBD
atau sub PPKBD tentang kesertaan anggota binaannya dalam ber KB. Kartu
diisi sesuai data yang diminta.

4
D. Kartu status peserta KB
Dibuat untuk khususnya peserta KB baru dan peserta KB baru pindahan
dari klinik atau tempat pelayanan KB lain. Kartu ini berfungsi untuk mencatat
identitas peserta KB, kunjungan ulang dan informed concent. Kartu diisi
sesuai data yang diminta.

5
6
E. Registrasi klinik KB

Digunakan untuk mencatat hasil pelayanan kontrasepsi yang diberikan

kepada peserta KB pada setiap hari pelayanan dan untuk memudahkan
petugas klinik KB dalam membuat laporan bulanan klinik KB pada akhir
bulan. Kartu diisi sesuai data yang diminta.

F. Register alat kontrasepsi klinik KB

7
 Digunakan untuk mencatat penerimaan dan pengeluaran (mutasi) alat-alat
kontrasepsi di klinik KB, dengan tujuan untuk memudahyan membuat laporan
bulanan klinik KB tentang keadaan alat kontrasepsi setiap akhir bulan. Kartu
diisi sesuai data yang diminta.

G. Laporan bulanan klinik

Digunakan sebagai sarana untuk melaporkan kegiatan dan hasil kegiatan
pelayanan kontrasepsi oleh klinik KB, dokter/bidan praktek swasta serta
tempat pelayanan lainnya. Juga meliputi hasil pelayanan KB, peserta ganti
cara, komplikasi, kegagalan, pencabutan implant, serta persediaan alat
kontrasepsi yang ada di klinik KB setiap bulan. Kartu diisi sesuai data yang
diminta.

H. Laporan bulanan klinik KB

Digunakan sebagai sarana untuk melaporkan rekapitulasi kegiatan dan
hasil-hasil kegiatan pelayanan kontrasepsi yang dilakukan oleh klinik KB,
dokter/bidan praktek swasta dan tempat pelayanan lainnya yang berada
diwilayah kabupaten dan kotamadya. Laporan ini merupakan hasil
rekapiyulasi dari semua laporan bulanan klinik KB, yang diterima oleh

8
BKKBN kabupaten kotamadya yang bersangkutan. Kartu diisi sesuai data
yang diminta.

9
10
 I. Buku bantu dokter/bidan praktek swasta dan tempat pelayanan lainnya
Digunakan sebagai sarana untuk mencatat hasil pelayanan peserta KB
baru dan pencabutan implant oleh dokter/bidan praktek swasta dan tempat
pelayanan lainnya. Kartu diisi sesuai data yang diminta.

J. Laporan bulanan petugas penghubung hasil pelayanan kontrasepsi oleh

dokter/bidan praktek swasta dan tempat pelayanan lain.
Formulir ini digunakan sebagai sarana untuk mencatat dan melaporkan
hjasil pelayanan kontrasepsi yang dilakukan oleh dokter/bidan praktek swasta
dan tempat pelayanan lainnya. Laporan ini dibuat oleh petugas penghubung
DBS dan tempat pelayanan lainnya setaip bulan dengan cara
mengambil/mencatat data atau informasi dari buku bantu dokter/bidan praktek
swasta. Kartu diisi sesuai data yang diminta

CONTOH KARTU KB
Praktek Mandiri Bidan A (PMB)
Nama : ............................... Nama : ..............................
Umur : ................................ Umur : ..............................
Pendidikan : ................................ Pendidikan : ..............................
Kawin Ke : ................................ Kawin Ke : ..............................
Pekerjaan : ................................ Pekerjaan : .............................
Alamat : ................................ Alamat : .............................

STATUS PESERTA KB BARU

1. Jumlah Anak Hidup : ......................................
2. Keinginan Punya Anak Lagi : .....................................
3. Saat Ingin Punya Anak Lagi : .....................................
4. Status Kehamilan Saat Ini : .....................................
5. Riwayat Komplikasi Kehamilan : .....................................

11
6. Menjelaskan Resiko HIV/AIDS/PMS : ......................................
7. Metode Ganda Untuk Akseptor Kb Yang Resiko : ......................................
Tertular Hiv/Aids/Pms (Pakai Kondom) : ......................................
PEMERIKSAAN
1. Tekanan Darah : ...................................................................
2. Haid Terakhir : ...................................................................
3. Kebiasaan Merokok : ...................................................................
4. Tentang Menyusui : ....................................................................
5. Tanggal Menyusui : .....................................................................
6. Keadaan calon peserta saat ini : ....................................................................
- Sakit kuning : Ya/Tidak
- Perdarahan pervagina : Ya/Tidak
- Tumor payudara : Ya/Tidak
7. Keluhan : ..................................................................
- Fluor Albus : gatal.......................seperti susu, busa, cair
2. Calon Akseptor IUD dilakukan Pemeriksaan
- Tanda Radang : Ya/Tidak
- Tumor : Ya/Tidak
- Posisi rahim : Retro/Antefleksi
- Genitalia luar : jengger, condiloma, bartholinitis
3. Alat kontrasepsi yang diberikaN : .............................................................
- Tanggal dilayani : .............................................................
- Tanggal dipesan kembali : .............................................................
- Tanggal dilepas : ............................................................

PERSETUJUAN PELAYANAN KONTRASEPSI

(INFORMED CONCENT)
KB YANG DIPILIH : .....................................
Kami yang bertandatangan dibawah ini.

12
Setelah mendapat penjelasan dan mengerti sepenuhnya gejala, hal-hal yang berkaitan dengan alat
kontrasepsi, setelah kami sepakati berdua suami/isteri, bersama ini kami menyatakan secara
sukarela memilih untuk dilayani kontrasepsi .....................................

Yang Memberi Penjelasan Suami/Isteri

Bidan Calon Peserta KB

(......................................) (....................................)

13
14