DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

PADA IBU HAMIL TRIMESTER III FISIOLOGIS

DI PMB Y MUARA TEWEH

TAHUN 2020

PENGKAJIAN
Hari/Tanggal : Senin, 24 Agustus 2020
Pukul : 11.30 WIB
No. Register : 16XXXX

DATA SUBJEKTIF
Identitas
ISTRI SUAMI
Nama Ny. S Tn. R
Umur 30 tahun 32 tahun
Agama Islam Islam
Pendidikan SMA Perguruan Tinggi
Pekerjaan IRT PNS
Suku/Bangsa Banjar/Indonesia Banjar/Indonesia
Alamat Jl. Cempaka Putih No. 108 Jl. Cempaka Putih No.108

Prolog
Ny. S umur 30 tahun datang ke PMB Y pada tanggal 24 Agustus 2020 pukul 11.30 WIB untuk
melakukan pemeriksaan kehamilan. Ini merupakan kehamilan kedua, anak pertama lahir spontan
belakang kepala dibantu oleh bidan, usia kehamilan 37 minggu (aterm), jenis kelamin laki-laki,
dengan BB 3000 gram, PB 51 cm, usia anak pertama 5 tahun. Sebelum hamil ibu menggunakan
alat kontrasepsi pil. LILA 25 cm, TB 156 cm, BB sebelum hamil 45 kg BB sekarang 56 cm,
HPHT 10 Februari 2020, TP 17 November 2020. Ini merupakan kunjungan ketujuh, ibu rutin
melakukan ANC pada trimester I sebanyak 2 kali dan pada trimester II 4 kali di Puskesmas
Melayu. Hasil pemeriksaan golongan darah A, Hb 11 gr/dl, reduksi urin negatif, albumin negatif.
Ibu sudah mendapatkan imunisasi TT sebanyak 3 kali, tidak memiliki riwayat penyakit menurun
seperti DM, jantung, hipertensi dan tidak ada riwayat alergi.

Keluhan Utama
Ibu mengatakan sering mual, nyeri ulu hati, dan kram pada perut.

DATA OBJEKTIF
Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, TD 110/80 mmHg, T 36,5°C, N 78 x/menit, R
20 x/menit, TB 156 cm, BB 56 kg, LILA 25cm. Muka tidak pucat dan tidak ada odema,
konjungtiva merah muda (tidak anemis), sklera putih (tidak ikterik), leher tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid dan vena jugularis, mamae tidak terdapat tonjolan dan nyeri tekan, puting susu
simetris dan menonjol, pada perut tidak ada bekas luka operasi. Leopold I: TFU 3 jari di atas
pusat (27cm). Leopold II punggung kiri (pu,ki) dan bagian-bagian kecil janin kanan. Leopold III:
presentasi kepala. Leopold IV: kepala belum masuk PAP. DJJ terdengar jelas dan tertarur 140
x/menit, TBJ 2325 gram, ketuk ginjal (-/-), refleks patella (+), tidak ada odema dan varises pada
ekstremitas bawah.

ANALISA
G2P1A0 hamil 28 minggu fisiologis.

PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan TD 110/80 mmHg, T 36,5°C, N 78 x/menit, R 20
x/menit, TB 156 cm, BB 56 kg, LILA 25cm dan ibu telah memasuki usia kehamilan 28
minggu, TP 17 November 2020 dapat berlangsung maju atau mundur dari taksiran. Ibu
mengerti.
2. Memberitahukan ibu bahwa rasa mual, nyeri ulu hati dan kram perut itu normal yang
disebabkan oleh adanya produksi asam lambung yang meningkat dan perkembangan
ukuran rahim. Ibu mengerti.
3. Memberitahukan ibu cara menghindari ketidaknyamanan tersebut dengan menjauhi
makanan yang asam, pedas, berminyak, atau berlemak, serta jauhi minuman yang
mengandung kafein. Makan dengan frekuensi sering namun dengan porsi yang sedikit
dan jangan makan sambil berbaring atau mendekati waktu tidur. Ibu mengerti.
4. Memberikan KIE:
a. Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi seimbang. Ibu mengerti dan
bersedia.
b. Menganjurkan ibu untuk beristirahat yang cukup dan tidak melakukan pekerjaan yang
berat. Ibu mengerti dan bersedia.
c. Menganjurkan ibu untuk selalu menjaga kebersihan diri dan alat genetalia. Ibu
mengerti dan bersedia.
5. Menjelaskan tanda bahaya yang dapat terjadi selama kehamilan, yaitu:
a. Muntah terus dan tidak mau makan
b. Demam tinggi
c. Bengkak kaki, tangan dan wajah, atau sakit kepala disertai kejang
d. Janin dirasakan kurang bergerak dibandingkan sebelumnya
e. Pendarahan pada vagina
f. Air ketuban keluar sebelum waktunya
6. Menganjurkan ibu untuk segera memeriksakan dirinya ke tempat pelayanan kesehatan
terdekat jika merasakan gejala yang sudah disebutkan.
7. Menjelaskan P4K kepada ibu terkait persiapan persalinan, siapa yang menjadi penolong
persalinan, pendamping persalinan dan fasilitas persalinan serta calon donor darah,
transportasi yang akan digunakan serta pembiayaan.
8. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 2 minggu kemudian atau jika ibu
ada memiliki keluhan.
9. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan tindakan yang dilakukan pada buku KIA ibu
dan buku register.