BA (BUSTANUL ATHFAL) TAPAS

SUMBERBENDO - MANTUP
KABUPATEN LAMONGAN
Alamat : Jalan Raya Dumpiagung Sukobendu – Mantup Telp/Hp. 081554055040

Nomor : 02/BA.TPS/II/2020 17 Pebruari 2020

Lampiran : 1 berkas
Perihal : Permohonan Pencairan Dana BOP RA
Tahun Anggaran Januari – Juni 2020

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
u.p. Kepala Seksi Pendidikan Madrasah
Kantor Kementerian Agama Kabupaten Lamongan
di-
Lamongan

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat,
Dalam rangka membantu penyelenggaraan operasional pendidikan pada BA Tapas
Sumberbendo Kecamatan Mantup, Dengan hormat kami sampiakan permohonan
alokasi dan pencairan dana Bantuan Operasional Pendidikan Raudhatul Athfal (BOP-
RA) Tahun Anggaran 2020 sebesar Rp. 6.000.000 (Enam Juta rupiah) untuk 20
siswa.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Surat permohonan pencairan dana;
2. Surat Pernyataan Tanggungjawab mutlak;
3. Pernyataan tentang jumlah peserta siswa RA penerima BOP-RA;
4. Surat Pernyataan Kebenaran Nomor Rekening yang dilampiri Fotocopi
buku rekening aktif;
5. Surat Perjanjian Kerjasama yang sudah ditandatangani PPK dan Kepala
RA;
6. Rencana Kegiatan dan Anggaran Raudhatul Athfal (RKARA)
7. Kwitansi/Bukti Penerimaan Uang yang telah ditandatangani oleh Kepala
RA

Besar harapan kami agar dana Bantuan Operasional Pendidikan untuk RA kami
dapat diproses pencairannya. Atas terkabulnya permohonan ini, kami ucapkan terima
kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Kepala Raudhatul Athfal (BA) Tapas

Sumberbendo Kecamatan Mantup

ZUYUN INDARWATININGSIH, S.Pd

 BA (BUSTANUL ATHFAL) TAPAS
SUMBERBENDO - MANTUP
KABUPATEN LAMONGAN
Alamat : Jalan Raya Dumpiagung Sukobendu – Mantup Telp/Hp. 081554055040

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ZUYUN INDARWATININGSIH, S.Pd
NIP : --
Jabatan : Kepala BA Tapas Sumberbendo
Alamat : Dusun Sumput Desa Sumberbendo Kec. Mantup Lamongan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab penuh atas
penggunaan dana Bantuan Operasional Pendidikan (BOP-RA) Tahun Anggaran 2020.

Apabila dikemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Operasional dimaksud mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan Operasional dimaksud disimpan sesuai
dengan ketentuan pada penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Lamongan, 17 Pebruari 2020

Kepala Raudhatul Athfal (BA) Tapas
Sumberbendo Kecamatan Mantup

Materai
6.000

ZUYUN INDARWATININGSIH, S.Pd

 BA (BUSTANUL ATHFAL) TAPAS
SUMBERBENDO - MANTUP
KABUPATEN LAMONGAN
Alamat : Jalan Raya Dumpiagung Sukobendu – Mantup Telp/Hp. 081554055040

SURAT PERNYATAAN JUMLAH SISWA RAUDHATUL ATHFAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ZUYUN INDARWATININGSIH, S.Pd
Jabatan : Kepala BA Tapas

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Lembaga : BA TAPAS
NSRA : 101235240153
Alamat Lembaga : Desa Sumberbendo Kecamatan Mantup
Kabupaten/Kota : Lamongan
Propinsi : Jawa Timur
Semester : I (Satu) Tahun Anggaran 2020
Tahun Pelajaran : 2019/2020

Memiliki Jumlah siswa sebagai berikut :

Jumlah Kelompok A Kelompok B Usia
Siswa Lk Pr Jml Lk Pr Jml <4 4–6 >6

9 3 12 5 3 8 18 2

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sesunggguhnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Lamongan, 17 Pebruari 2020

Kepala Raudhatul Athfal (BA) Tapas
Sumberbendo Kecamatan Mantup

Materai
6.000

ZUYUN INDARWATININGSIH, S.Pd

 BA (BUSTANUL ATHFAL) TAPAS
SUMBERBENDO - MANTUP
KABUPATEN LAMONGAN
Alamat : Jalan Raya Dumpiagung Sukobendu – Mantup Telp/Hp. 081554055040

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA REKENING BANK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ZUYUN INDARWATININGSIH, S.Pd
Jabatan : Kepala BA Tapas
Nomor HP : 081554055040

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Lembaga : BA TAPAS
NSRA : 101235240153
Alamat Lembaga : Desa Sumberbendo Kecamatan Mantup
Kabupaten/Kota : Lamongan
Propinsi : Jawa Timur
Semester : I (Satu) Tahun Anggaran 2020
Tahun Pelajaran : 2019/2020

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Dalam rangka pencairan dana Bantuan Operasional Pendidikan Raudhatul Athfal (BOP-
RA) dengan ini disampaikan data Rekening Bank sebagai berikut :
No Rekening : 0041-01-015099-53-3
Atas Nama : BA TAPAS
2. Rekening di atas adalah benar atas nama lembaga RA / BA Tapas Sumberbendo dan
dinyatakan Aktif.
3. Fotocopi Rekening dimaksud sebagaimana terlampir.

Lamongan, 17 Pebruari 2020

Yang Menyatakan,

Materai
6.000

ZUYUN INDARWATININGSIH, S.Pd