PEDOMAN

PRAKTIK MANDIRI PERAWAT

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

DEWAN PENGURUS PUSAT

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
TAHUN 2015

Pedoman Praktik mandiri perawat_DPP-PPNI_2015 1

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas tersusunnya Pedoman Praktik Mandiri Perawat
bagi perawat di Indonesia. Pedoman ini dibuat bertujuan untuk menjadi panduan
perawat dalam melakukan praktik asuhan keperawatan mandiri guna meningkatkan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat secara komprehensif dan
berkesinambungan.

Pedoman ini masih diperlukan masukan dan saran dari para pembaca guna
penyempurnaan dan bisa dipergunakan di seluruh Indonesia.

Kami mengucapkan terima kasih banyak kepada seluruh pihak yang telah membantu
penyusunan pedoman ini, baik dalam bentuk materi maupun non materi yang tidak
dapat kami sebutkan satu per satu.

Akhir kata kami berharap Buku Pedoman Praktik Mandiri Perawat ini dapat digunakan
sebagai acuan dalam pelaksanan praktik mandiri perawat bagi seluruh perawat di
Indonesia.

Oktober 2015
Dewan Pengurus Besar - PPNI

Pedoman Praktik mandiri perawat_DPP-PPNI_2015 2

 SAMBUTAN
KETUA UMUM PPNI

Pedoman Praktik mandiri perawat_DPP-PPNI_2015 3

 DAFTAR ISI

Halaman

Kata Pengantar
Sambutan Ketua Umum PPNI
Daftar Isi
Daftar Lampiran

BAB I : PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Landasan Hukum

BAB II : PENYELENGGARAAN PRAKTIK MANDIRI PERAWAT

A. Pengertian, Asas, Tujuan dan Lingkup Praktik mandiri perawat
B. Tugas dan Wewenang
C. Hak dan Kewajiban
D. Syarat dan Prosedur Perizinan
E. Dokumentasi dan Pelaporan

BAB III : PEMBINAAN, PENGAWASAN DAN SANGSI

A. Pembinaan
B. Pengawasan
C. Sangsi

BAB IV : PENUTUP

DAFTAR PUSTAKA
DAFTAR LAMPIRAN

Pedoman Praktik mandiri perawat_DPP-PPNI_2015 4

 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Form A : Surat Permohonan SIPP

Lampiran 2 Form B : Surat Permohonan Rekomendasi Praktik Keperawatan
Mandiri kepada PPNI Kabupaten/Kota
Lampiran 3 Form C Contoh Surat Rekomendasi dari PPNI Kabupaten/Kota
Lampiran 4 Form D Contoh Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik Sendiri
Lampiran 4a Form E Surat Keterangan Tempat Praktik mandiri perawat
Lampiran 5 Form F Contoh SIPP
Lampiran 6 Form G Daftar Pemeriksaan Persyaratan Praktik Perawat Mandiri
Lampiran 7 Form H : Berita Acara Pemeriksaan Persyaratan Praktik Perawat
Mandiri
Lampiran 8 Nota Order Praktik Perawat Mandiri
Lampiran 9 Form I : Penilaian Pengawasan dan Evaluasi Praktik Perawat Mandiri
Lampiran 10 Form J : Contoh Surat Pelimpahan Wewenang Delegatif/ Mandat
Kepada Perawat
Lampiran 11 Ketentuan Papan Nama Praktik Perawat Mandiri
Lampiran 12 Daftar Fasilitas, Peralatan, Perlengkapan, Bahan/Alat Habis pakai dan
Obat-obatan Minimal pada Praktik Perawat Mandiri
Lampiran 13

Pedoman Praktik mandiri perawat_DPP-PPNI_2015 5

 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Tujuan pembangunan kesehatan pada dasarnya adalah meningkatkan kesadaran,

kemauan dan kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap orang agar dapat terwujud
derajad kesehatan masyarakat yang optimal. Untuk mewujudkan derajat kesehatan
yang optimal bagi masyarakat tersebut diselenggarakan upaya kesehatan dengan
pendekatan pemeliharaan, peningkatan kesehatan (Promotif), pencegahan penyakit
(Preventif), penyembuhan penyakit (Kuratif), pemulihan kesehatan (Rehabilitatif) yang
dilaksanakan secara menyeluruh, terpadu, dan berkesinambungan. Setiap orang
berkewajiban untuk ikut serta dalam memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan
perseorangan, keluarga dan lingkungannya. Sedangkan kegiatan penyembuhan dan
atau perawatan dapat dilakukan berdasarkan ilmu kedokteran dan atau ilmu
keperawatan atau cara lain yang dapat dipertanggungjawabkan. Hal tersebut seperti
diamanatkan dalam Undang-undang Kesehatan Nomor 36 tahun 2009.

Pelaksanaan Pengobatan dan atau perawatan berdasarkan ilmu kedokteran atau ilmu
keperawatan hanya dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan yang mempunyai
keahlian dan kewenangan untuk itu. Berkaitan dengan hal tersebut sesuai dengan
Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan, praktik keperawatan
adalah pelayanan yang diselenggarakan oleh perawat dalam bentuk Asuhan
Keperawatan. Praktik perawat merupakan salah satu kontribusi profesi keperawatan
guna melakukan penanganan berbagai fenomena masalah kesehatan yang makin
kompleks, yang dilakukan sesuai dengan lingkup wewenang dan tanggung jawab
profesionalnya dan tindakannya didasarkan pada ilmu keperawatan dengan
mengaplikasikan berbagai ilmu dasar sesuai kebutuhan manusia.

Fenomena masalah kesehatan saat ini memerlukan peran serta berbagai profesi
kesehatan untuk berkontribusi dalam penanganan sesuai dengan fungsinya.
Fenomena masalah kesehatan di Indonesia yang dihadapi saat ini adalah masih

Pedoman Praktik mandiri perawat_DPP-PPNI_2015 6

tingginya masalah penyakit endemis disertai dengan makin meningkatnya masalah
penyakit kronis dan degeneratif serta munculnya masalah penyakit baru, seiring
munculnya kembali masalah penyakit lama. Berbagai masalah yang memerlukan
pelayanan keperawatan antara lain: masalah penyakit akut dan kronis, masalah
penyakit degeneratif, penyakit terminal, gangguan pertumbuhan dan perkembangan,
masalah kekerasan atau salah asuh dan lain-lain.

Salah satu karakteristik keperawatan sebagai profesi adalah adanya kemampuan

melaksanakan fungsi mandiri dengan adanya sekelompok pengetahuan yang
melandasi keterampilan untuk menyelesaikan masalah praktik keperawatan tersebut.
Saat ini berbagai komponen kegiatan pelayanan keperawatan antara lain mencakup
upaya pencegahan masalah kesehatan, meningkatkan kemandirian klien dalam
bidang kesehatan serta upaya pemenuhan kebutuhan dasar klien baik melalui
kegiatan intervensi pemberdayaan, intervensi komplementer dan kolaborasi serta
pelayanan keperawatan berkelanjutan belum dilaksanakan secara optimal. Hal ini
terjadi karena belum adanya peluang bagi perawat untuk mengembangkan dan
berkontribusi dalam penyediaan pelayanan di berbagai tatanan praktik perawat
seperti di tempat kerja, sekolah, rumah (Home Care), ambulatory care (Klinik) dan
pusat-pusat pelayanan kesehatan khusus (Panti, Lapas).

Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan dan Peraturan Menteri

Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Perawat sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 17 Tahun 2013 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 473);
telah memberikan kesempatan bagi perawat untuk menjalankan tanggung jawab
profesionalnya melalui pelaksanaan praktik mandiri (perorangan atau berkelompok).
Namun sampai saat ini masih banyak mengalami kendala baik pada tatanan kebijakan
maupun pada pelaksanaan di lapangan. Guna mendukung terwujudnya kondisi
tersebut perlu adanya panduan atau petunjuk pelaksaan bagi perawat untuk
menyelenggarakan praktik mandiri secara perorangan ataupun berkelompok.

B. TUJUAN

Pedoman Praktik mandiri perawat_DPP-PPNI_2015 7

Tujuan Umum
Tersedianya pedoman untuk penyelenggaraan praktik mandiri perawat di Indonesia.

Tujuan khusus
Pedoman ini memberikan penjelasan berupa :
1. Landasan hukum penyelenggaraan praktik mandiri perawat
2. Pengertian, asas, tujuan dan ruang lingkup praktik mandiri perawat
3. Wewenang, hak dan kewajiban perawat pada praktek mandiri.
4. Persyaratan dan prosedur perizinan serta dokumentasi dan pelaporan
penyelenggaraan praktik mandiri perawat.
5. Pembinaan, pengawasan dan sangsi penyelenggaraan praktik mandiri perawat.

C. LANDASAN HUKUM

1. Undang-Undang No. 25 tahun 1999 tentang Pertimbangan Keuangan antara

Pemerintah Pusat dan Daerah.
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063)
3. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan
4. Peraturan Pemerintah No. 20 tahun 2000 tentang Pelimpahan kewenangan
Pusat ke Daerah.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/148/I/2010 tentang Izin
dan Penyelenggaraan Praktik Perawat sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013 (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 473
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perorangan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2012 Nomor 122);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2013 tentang Registrasi
Tenaga Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor
473);

Pedoman Praktik mandiri perawat_DPP-PPNI_2015 8

 BAB II
PENYELENGGARAAN PRAKTIK MANDIRI PERAWAT

A. PENGERTIAN, ASAS, TUJUAN DAN RUANG LINGKUP PRAKTIK MANDIRI

PERAWAT

1. Pengertian
Berdasarkan Undang-Undang No. 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan,
Praktik Keperawatan adalah pelayanan yang diselenggarakan oleh Perawat
dalam bentuk Asuhan Keperawatan. Praktik keperawatan yang dimaksud
terdiri dari praktik keperawatan pada fasilitas pelayanan kesehatan dan praktik
keperawatan mandiri (praktik perawat di luar fasilitas pelayanan kesehatan).

Praktik keperawatan mandiri yang dimaksud adalah tindakan mandiri perawat

profesional melalui kerja sama yang bersifat kolaborasi dengan klien dan
tenaga kesehatan lainnya dalam memberikan asuhan keperawatan secara
komprehensif dan dilandasi dengan keilmuan khusus, pengambilan keputusan
dan keterampilan perawat berdasarkan aplikasi ilmu sesuai lingkup
kewenangan dan tanggung jawab.

Praktik mandiri perawat adalah fasilitas pelayanan keperawatan yang

dilakukan oleh perawat secara mandiri baik perorangan maupun berkelompok.
Praktik keperawatan ditujukan kepada individu, keluarga, kelompok, dan
masyarakat sesuai lingkup wewenang dan tanggung jawabnya, didasari oleh
landasan ilmu atau teori yang kokoh dan mempergunakan pendekatan ilmiah
dalam penyelesaian masalah. Perawat dalam menjalankan praktiknya
bertanggung jawab penuh untuk semua urusan baik teknis dan administratif.

Praktik mandiri perawat merupakan praktik profesional yang, dilakukan oleh

seseorang yang mempunyai keahlian dan kewenangan tertentu, dilakukan
secara mandiri, menggunakan standar, kode etik dan sesuai ketentuan
perundangan sebagai landasan melakukan praktik. Perawat yang menjalankan

Pedoman Praktik mandiri perawat_DPP-PPNI_2015 9

 Praktik Keperawatan wajib memiliki izin yang diberikan dalam bentuk Surat Izin
Praktik Perawat (SIPP).

2. Asas
Praktik Mandiri Perawat berasaskan:
a. Perikemanusiaan;
b. Nilai Ilmiah;
c. Etika dan Profesionalitas;
d. Manfaat;
e. Keadilan;
f. Pelindungan; dan
g. Kesehatan dan Keselamatan Klien.

Praktik Keperawatan harus didasarkan pada kode etik, standar pelayanan,

standar profesi dan standar prosedur operasional. Serta berdasarkan prinsip
kebutuhan pelayanan kesehatan dan/atau keperawatan pada individu
dan/atau masyarakat setempat.

3. Tujuan
Secara umum, tujuan praktik mandiri perawat bertujuan meningkatkan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat secara komprehensif dan
berkesinambungan melalui pemberian asuhan keperawatan.

Secara khusus, praktik mandiri perawat bertujuan :

1. Mewujudkan bentuk praktik mandiri perawat yang professional
3. Meningkatkan dan mempertahankan mutu pelayanan keperawatan yang
diberikan oleh perawat
4. Mengoptimalkan tingkat kemandirian klien dan keluarga
5. Meminimalkan akibat yang ditimbulkan dari masalah kesehatan yang
dialami klien dan keluarga.
4. Ruang Lingkup

Penyelenggaraan Praktik mandiri perawat memiliki ruang lingkup :

a. Pelaksanakan pada fasilitas pelayanan kesehatan tingkat dasar ( primer )

Pedoman Praktik mandiri perawat_DPP-PPNI_2015 10

 b. Pelaksana praktik mandiri perawat terdiri dari level kompetensi perawat
generalis dan perawat spesialis
c. Praktik mandiri perawat ditujukan kepada individu, keluarga, kelompok,
dan masyarakat dalam menyelesaikan masalah kesehatan berdasarkan
kebutuhan manusia, mulai dari masalah kesehatan sederhana sampai
dengan kompleks/ khusus.
d. Praktik mandiri perawat dilaksanakan melalui kegiatan :
1) pelaksanaan asuhan keperawatan.
2) pelaksanaan upaya promotif, preventif, pemulihan, dan pemberdayaan
masyarakat; dan
3) pelaksanaan tindakan keperawatan komplementer.
e. Asuhan keperawatan meliputi pengkajian, penetapan diagnosa
keperawatan, perencanaan, implementasi, dan evaluasi keperawatan.
f. Implementasi keperawatan meliputi penerapan perencanaan dan
pelaksanaan tindakan keperawatan.
g. Tindakan keperawatan meliputi pelaksanaan prosedur keperawatan,
observasi keperawatan, pendidikan dan konseling kesehatan.
h. Rincian kewenangan klinis praktik mandiri perawat berdasarkan
kebutuhan dasar manusia dan kekhususan ( dalam lampiran 12 )
i. Tindakan pelimpahan wewenang tenaga medis dilakukan secara tertulis
baik delegatif atau mandat.
j. Rujukan dilakukan untuk kasus –kasus yang memerlukan tindakan medis
k. Tindakan emergency/ kegawatdaruratan dilakukan sesuai dengan
kompetensi dan wewenangnya.
l. Perawat dalam menjalankan asuhan keperawatan dapat memberikan obat
bebas dan/atau obat bebas terbatas.
m. Asuhan keperawatan dilakukan untuk mendukung program pemerintah
bidang kesehatandalam rangka meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat.
n. Jenis pelayanan praktik mandiri perawat meliputi pelayanan rawat jalan /
one day care, home care/ home visite,

Pedoman Praktik mandiri perawat_DPP-PPNI_2015 11

B. WEWENANG PERAWAT PADA PRAKTIK MANDIRI
Berikut ini wewenang perawat dalam melaksanakan Praktik mandiri perawat :
1. Melakukan pengkajian Keperawatan secara holistik;
2. Menetapkan diagnosis Keperawatan;
3. Merencanakan tindakan Keperawatan;
4. Melaksanakan tindakan Keperawatan;
5. Mengevaluasi hasil tindakan Keperawatan;
6. Melakukan rujukan;
7. Memberikan tindakan pada keadaan gawat darurat sesuai dengan
kompetensi;
8. Memberikan konsultasi Keperawatan dan berkolaborasi dengan dokter;
9. Melakukan penyuluhan kesehatan dan konseling;
10. Melakukan penatalaksanaan keperawatan komplementer dan alternatif,
11. Melakukan penatalaksanaan pemberian obat kepada klien sesuai dengan
resep tenaga medisatau obat bebas dan obat bebas terbatas.
12. Pelaksanakan tindakan medis atas pelimpahan wewenang secara tertulis
13. Wewenang dalam penyelenggaraan praktik mandiri perawat sesuai dengan
level kompetensi masing –masing.

C. HAK DAN KEWAJIBAN

1. Perawat dalam penyelenggaraan praktik mandiri perawat memiliki hak-hak
sebagai berikut :
a. Memperoleh pelindungan hukum sepanjang melaksanakan tugas sesuai
dengan standar pelayanan, standar profesi, standar prosedur operasional,
dan ketentuan Peraturan Perundang-undangan;
b. Memperoleh informasi yang benar, jelas, dan jujur dari Klien dan/atau
keluarganya.
c. Menerima imbalan jasa atas Pelayanan Keperawatan yang telah diberikan;
d. Menolak keinginan Klien atau pihak lain yang bertentangan dengan kode
etik, standar pelayanan, standar profesi, standar prosedur operasional,
atau ketentuan Peraturan Perundang-undangan.
e. Mengelola fasilitas kerja sesuai standar.

Pedoman Praktik mandiri perawat_DPP-PPNI_2015 12

 2. Perawat dalam penyelenggaraan praktik mandiri perawat memiliki kewajiban
sebagai berikut:
a. Melengkapi sarana dan prasarana Pelayanan Keperawatan sesuai dengan
standar Pelayanan Keperawatan dan ketentuan Peraturan Perundang -
undangan;
b. Memberikan Pelayanan Keperawatan sesuai dengan kode etik, standar
Pelayanan Keperawatan, standarprofesi, standar prosedur operasional,
dan ketentuanPeraturan Perundang-undangan;
c. Merujuk Klien yang tidak dapat ditangani kepadaPerawat atau tenaga
kesehatan lain yang lebih tepatsesuai dengan lingkup dan tingkat
kompetensinya;
d. Mendokumentasikan asuhan keperawatan sesuai dengan standar;
e. Memberikan informasi yang lengkap, jujur, benar, jelas, dan mudah
dimengerti mengenai tindakan keperawatan kepada Klien dan/atau
keluarga sesuai dengan batas kewenangannya;
f. Melaksanakan tindakan pelimpahan wewenang dari tenaga kesehatan lain
yang sesuai dengan kompetensi Perawat
g. Melaksanakan penugasan khusus yang ditetapkan oleh Pemerintah.

D. TARIF PELAYANAN PRAKTIK MANDIRI

a. Tarif adalah harga pelayanan kesehatan yang di bayarkan kepada pemberi
pelayanan praktik mandiri
b. Komponen – komponen tarif sebagai berikut :
- Jasa pelayanan
- Sarana ; Over head cost, utilisasi , Barang habis pakai
- Severity (tingkat kesulitan prosedur)
c. Besaran tarif di tentukan atas kesepakatan dan kemampuan klien

Pedoman Praktik mandiri perawat_DPP-PPNI_2015 13

 E. PERSYARATAN
Persyaratan untuk mendapatkan ijin praktik mandiri perawat generalis dan
spesialistik sebagai berikut :

No. Perawat Generalis Perawat Spesialistik

1 - Ners dengan pengalaman klinik Ners Spesialis *+ BTCLS
minimal 2 tahun + BTCLS/
emergency nursing
- D III keperawatan dengan
pengalaman klinik minimal 5
tahun + BTCLS/ emergency
nursing

2 Memiliki STR (Surat Tanda Memiliki STR (Surat Tanda

Registrasi) Perawat yang masih Registrasi) Perawat yang masih
berlaku. berlaku.
3 Memiliki NIRA (Nomor Induk Memiliki NIRA (Nomor Induk
Registrasi Anggota) PPNI yang Registrasi Anggota) PPNI yang aktif
aktif

F. KETENTUAN DAN PROSEDUR

1. Ketentuan
a. Izin diberikan dalam bentuk Surat Izin Praktik Perawat (SIPP).
b. SIPP diberikan secara tertulis oleh Pemerintah Daerah kabupaten/ Kota.
c. Pemerintah Daerah Kabupaten/ Kota memberikan SIPP atas
rekomendasi pejabat kesehatan yang berwenang di Kabupaten/ Kota
tempat perawat menjalankan praktiknya.
d. SIPP hanya berlaku untuk 1 (satu) tempat praktik.
e. SIPP dapat diberikan kepada perawat paling banyak untuk 2 (dua)
tempat.
f. SIPP masih berlaku apabila STR masih berlaku; dan perawat berpraktik
di tempat sebagaimana tercantum dalam SIPP.

Pedoman Praktik mandiri perawat_DPP-PPNI_2015 14

 g. SIPP tidak berlaku apabila dicabut berdasarkan ketentuan Peraturan
Perundang-undangan; habis masa berlakunya; atas permintaan
perawat; atau perawat meninggal dunia.

2. Prosedur Pendaftaran Baru

a. Perawat memiliki Kartu Tanda Anggota (KTA) dengan NIRA yang aktif.
Untuk membuat KTA di PPNI kabupaten/Kota, persyaratannya antara
lain: Mengisi form pendaftaran; menyertakan Pas Foto berwaran ukuran
2 x 3 sebanyak 2 lembar); fotokopi STR legalisir (1 lembar) dan
membayar iuran PPNI 2 tahun.
b. Mengajukan permohonan surat rekomendasi dari PPNI Kabupaten/Kota
untuk mendapatkan SIPP dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
dengan menyertakan KTA dengan NIRA yang aktif.
c. Mengajukan permohonan mendapatkan SIPP dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dengan menyertakan dokumen-dokumen :
1) Surat Permohonan Pengajuan SIPP kepada Dina Kesehatan
Kabupaten/Kota;
2) Fotokopi Ijazah pendidikan keperawatan terakhir, terlegalisir (1
lembar);
3) Fotokopi STR yang masih berlaku, terlegalisir (1 lembar);
4) Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surai Izin
Praktek (SIP);
5) Surat pernyataan/keterangan memiliki tempat praktik;
6) Pas foto terbaru ukuran 4 x 6 warna (3 lembar);
7) Surat Rekomendasi Praktik mandiri perawat dari PPNI
Kabupaten/Kota
d. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota bersama dengan PPNI
Kabupeten/Kota melakukan peninjauan dan supervisi persyaratan
adminstrasi, fasilitas dan perlengkapan/peralatan pada tempat praktik
mandiri perawat.
e. Tarif atau bea pengurusan SIPP berdasarkan peraturan yang berlaku
pada pemerintahan kabupaten/kota.
f. Perawat mendapatkan SIPP atau perlu ditinjau ulang atau ditolak paling
lambat 2 (dua) minggu setelah peninjauan dan supervisi.

Pedoman Praktik mandiri perawat_DPP-PPNI_2015 15

 g. Perawat yang menjalankan praktik mandiri harusmemasang papan
nama Praktik Keperawatan. (Lampiran 13)
h. Dokumen yang di siapkan sebagai berikut :
1) Surat permohonan mendapatkan SIPP (Form A);
2) Proposal Pendirian Praktik mandiri perawat;
3) Fotokopi identitas dan KTA dengan NIRA PPNI yang aktif;
4) Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm sebanyak 3 (tiga)
lembar;
5) Salinan STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
6) Fotokopi legalisir ijazah pendidikan tinggi perawat terakhir dan
sertifikat pelatihan perawat terkait dengan praktik keperawatan
(kekhususan);
7) Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Perawat/PPNI
setempat; (Lampiran 3);
8) Surat pernyataan memiliki tempat praktik atausurat keterangan dari
pimpinan FasilitasPelayanan Kesehatan (Lampiran 4);
9) Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin
Praktik.

3. Prosedur Pendaftaran Ulang

a. Mengisi formulir pengisian SIPP ulang
b. Melampirkan formulir foto copy sebagai berikut:
1) Foto copy STR yang masih berlaku
2) Foto copy SIPP yang lama
3) Rekomendasi dari PPNI. Untuk memperoleh rekomendasi PPNI
diperlukan persyaratan sebagai berikut:
- Foto copy STR terbaru
- Foto copy SIPP sebelumnya
- Foto copy sertifikat BTCLS
- Laporan kegiatan setahun terakhir
- Alamat praktik mandiri perawat dan bukti kepemilikan tempat
praktik

Pedoman Praktik mandiri perawat_DPP-PPNI_2015 16

 BAB III
PEMBINAAN, PENGAWASAN DAN SANGSI

Praktik mandiri perawat harus mendapatkan pembinaan, pengawasan dan sangsi jika
melakukan pelanggaran sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku. Pembinaan dan pengawasan terhadap Praktik mandiri perawat dilakukan
oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, Konsil Keperawatan dan Organisasi Profesi
sesuai dengan fungsi dan tugas masing-masing.

1. Tujuan Pembinaan dan pengawasan Praktik mandiri perawat antara lain :

a. meningkatkan mutu Pelayanan Keperawatan,
b. melindungi masyarakat atas tindakan Perawat yang tidak sesuai dengan
standar
c. memberikan kepastian hukum bagi Perawat dan masyarakat.

2. Ketentuan Pembinaan dan Pengawasan terhadap Praktik mandiri perawat, sebagai

berikut :
a. Pembinaan adalah suatu kegiatan mempertahankan dan menyempurnakan
kemampuan yang telah ada yang dimiliki individu ( Soetopo,H.1991: 43)
b. Pengawasan adalah Kegiatan yang dilakukan untuk memantau mengevaluasi
pelaksanaan praktik mandiri perawat sesuai dengan aturan/ standar yang di
tetapkan
c. Pembinaan dan pengawasan tenaga perawat yang menyelenggarakan
praktik mandiri dilakukan organisasi profesi ( PPNI ),pembinaan yang di
lakukan termasuk kode etik dan kompetensi perawat
d. Pembinaan dan pengawasan dapat dilakukan oleh pemerintah dan atau
konsil keperawatan Indonesia sesuai dengan peraturan perundang –
undangan yang berlaku.
e. Dalam rangka pembinaan dan pengawasan perawat yang menyelenggarakan
praktik mandiri dapat dilakukan audit

Pedoman Praktik mandiri perawat_DPP-PPNI_2015 17

 3. Mekanisme pembinaan dan Pengawasan
Pembinaan dan pengawasan praktik mandiri perawat meliputi perorangan dan
dan atau kelompok di lakukan secara berjenjang mulai dari Kabupaten/ Kota
sampai Pusat, sebagai berikut:

Praktik mandiri - PPNI Kab/Kota - PPNI Propinsi

perawat - Dinkes Kab/ Kota
- Dinkes Propinsi

Pengurus PPNI Kabupaten/ Kota/ Propinsi dan atau Dinas Kesehatan

Kabupaten/ Kota berdasarkan peraturan yang berlaku melakukan pembinaan
dan pengawasan terhadap perawat yang menjalankan praktik mandiri perawat
di wilayahnya

Proses pembinaan dan pengawasan praktik mandiri perawat tersebut dilakukan

melalui pemantauan dan evaluasi yang di lakukan dengan rapat secara periodik
minimal 1 kali dalam 1 tahun

Terkait waktu, tempat dan biaya pelaksanaan rapat periodik dilaksanakan

berdasarkan kesepakatan PPNI dan atau Dinas kesehatan

Petugas pelaksana pemantau (monitoring dan evaluasi) adalah tim yang

dibentuk oleh pengurus PPNI dan atau dinas kesehatan diwilayahnya.
Tim bertanggung jawab melaporkan hasil pemantauan (monitoring dan
evaluasi)
Strategi pembinaan dan pengawasan di lakukan melalui pertemuan berkala,
inspeksi mendadak, dan self assesment

4. Selama pelaksanaan pengawasan, Pemerintah dan Pemerintah Daerah dapat

memberikan tindakan administratif kepada perawat yang melakukan
pelanggaran terhadap ketentuan penyelenggaraan praktik mandiri perawat

Pedoman Praktik mandiri perawat_DPP-PPNI_2015 18

 sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku. Tindakan
administratif sebagaimana dimaksud dilakukan melalui:
a. Teguran lisan;
b. Teguran tertulis; atau
c. Pencabutan SIPP.

5. Ketentuan yang harus dipatuhi dalam melaksanakan praktik mandiri perawat

perorangan dan kelompok adalah sebagai berikut :
a. Perawat dalam menjalankan praktek harus sesuai dengan ketentuan yang
tercantum dalam ijin praktik mandiri
b. Perawat dalam menjalankan praktik wajib mentaati peraturan perundang –
undangan
c. Dalam menjalankan praktik mandiri tidak bertentangan dengan standar
profesi
d. Penyelenggaraan praktik mandiri perawat,yang memberikan pertolongan
dalam keadaan darurat atau menjalankan tugas di daerah terpencil dan tidak
memiliki tenaga kesehatan spesialis keperawatan dapat melakukan
pertolongan untuk mengatasi masalah kesehatan pasien

Pedoman Praktik mandiri perawat_DPP-PPNI_2015 19

 BAB IV
DOKUMENTASI DAN PELAPORAN

1. Dokumentasi dalam Praktik mandiri perawat merupakan perekaman baik

secara tertulis atau dengan komputer yang berisi catatan asuhan keperawatan
yang dilakukan, berupa pencatatan pengkajian, diagnosa keperawatan,
rencana intervensi, catatan implementasi dan evaluasi keperawatan. Selain
itu, dapat ditambah berupa pencatatan observasi khusus, hasil laboratorium
dan pemeriksaan diagnostik.

2. Pelaporan praktik mandiri perawat di lakukan sebagai bentuk profesionalisme

kerja dan tanggung jawab perawat terhadap klien yang dirawatnya
berdasarkan kebutuhan regulasi( dinas kesehatan ) dan organisasi profesi

Pedoman Praktik mandiri perawat_DPP-PPNI_2015 20

 BAB V
PENUTUP

Pedoman Praktik mandiri perawat ini diharapkan dapat membantu perawat dalam
mengembangkan dan meningkatkan asuhan keperawatan yang profesional dalam
lingkup praktik mandiri. Praktik mandiri perawat dapat menjadi salah satu pilihan bagi
klien/individu, keluarga dan kelompok/masyarakat dalam memperoleh pelayanan
kesehatan sesuai kebutuhannya. Selanjutnya diharapkan tanggung jawab dan
akuntabilitas praktik mandiri perawat dapat terwujud dalam memberikan asuhan
keperawatan yang komprehensif demi meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
Indonesia.

Pedoman Praktik mandiri perawat_DPP-PPNI_2015 21

Lampiran 1
Form A

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth,
Pejabat Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota ........

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : ...

No. NIRA :
Alamat : ...
Tempat & tanggal lahir : ...
Jenis kelamin : ...
Tahun Lulusan : ...

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir:
a. fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
b. surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
c. surat pernyataan memiliki tempat praktik;
d. pas foto berwarna terbaru ukuran 4 X 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar; dan
e. rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI).

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

.......…, ................…
Pemohon,

Pedoman Praktik mandiri perawat_DPP-PPNI_2015 22

Lampiran 2
Form B

Perihal : Permohonan Rekomedasi untuk Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth,

Bapak/Ibu
Dewan Pengurus Daerah Persatuan Perawat Nasional Indonesia (DPD-PPNI)
Kabupaten/Kota .....

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : ...

No. NIRA :
Alamat : ...
Tempat & tanggal lahir : ...
Jenis kelamin : ...
Tahun Lulusan : ...

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Rekomendasi untuk

Surat Izin Praktik Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir:
a. fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
b. surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
c. surat pernyataan memiliki tempat praktik;
d. pas foto berwarna terbaru ukuran 4 X 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar; dan
e. proposal Praktik Perawat Mandiri

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

.......…, ................…
Pemohon,

Pedoman Praktik mandiri perawat_DPP-PPNI_2015 23

Lampiran 3
Form C

KOP PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

DEWAN PENGURUS DAERAH KABUPATEN/KOTA ....
SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK PERAWAT (SIPP)
Nomor:

Yang bertanda tangan dibawah ini, Pengurus Persatuan Perawat Indonesia

Kabupaten/Kota ............ memberikan rekomendasi Praktik Perawat Mandiri kepada:
Nama Lengkap :…
NIRA : ....
Tempat, tanggal lahir :…
Alamat :…

Untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) pada Praktik Perawat Mandiri
di … (tempat dan alamat lengkap fasilitas pelayanan kesehatan).

Dikeluarkan di …....
Pada tanggal …..........
Pas Foto DPD PPNI
Kabupaten/Kota ...

( …............... )

Tembusan :
1. Ketua Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) daerah ...; dan
2. Pertinggal.

Pedoman Praktik mandiri perawat_DPP-PPNI_2015 24

Lampiran 4
Form D

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT

PRAKTIK MANDIRI PERAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Ns. Jajang Rahmat S,Sp.Kom
Alamat : Bumi Mutiara Bojong Kulur Gunung Putri Bogor
Tempat/Tanggal Lahir : Subang, 9 Januari 1975
Jenis Kelamin : Laki-laki
Lulusan : Program Ners Spesialis Keperawatan Komunitas FIK
UI, tahun 2010

dengan ini menyatakan memiliki tempat untuk praktik keperawatan yang beralamat di
..............................................

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Jakarta,

Yang Menyatakan

Ns. Jajang Rahmat S, Sp.Kom

Pedoman Praktik mandiri perawat_DPP-PPNI_2015 25

Lampiran 4a
Form E

Surat Keterangan
Tempat Praktik Mandiri Perawat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ns. Jajang Rahmat S, Sp. Kom
Jabatan : Pemilik Tempat Praktik Mandiri Perawat
(PT. Tunas Wijaya Husada )
Alamat : Jl. Matraman Raya No. 300 Jakarta Timur.

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ns. Safrudin, S.Kep

Jabatan/Pekerjaan : Perawat

adalah benar berpraktik keperawatan di tempat Praktik Mandiri Perawat pada tempat
dan alamat di atas.

Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai bagian persyaratan untuk membuat
Surat Ijin Kerja sebagai Perawat bagi yang bersangkutan.

Jakarta,

Yang Menyatakan

Ns. Jajang Rahmat S, Sp.Kom

Pedoman Praktik mandiri perawat_DPP-PPNI_2015 26

Lampiran 5
Form F

KOP DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ...

SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT (SIPP)
Nomor:

Yang bertanda tangan dibawah ini, Pejabat Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota ...
memberikan izin praktik kepada:
Nama :…
Tempat, tanggal lahir :…
Alamat :…

Untuk bekerja sebagai perawat di … (tempat dan alamat lengkap fasilitas pelayanan
kesehatan)

Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) ini berlaku sampai dengan tanggal ...

Dikeluarkan di …
Pada tanggal …
Pas Foto Pejabat Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota ...

(…)

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ...;
2. Ketua Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) daerah ...; dan
3. Pertinggal.

Pedoman Praktik mandiri perawat_DPP-PPNI_2015 27

Contoh SIPP

Pedoman Praktik mandiri perawat_DPP-PPNI_2015 28

 Lampiran 6

Form G

Lampiran Berita Acara Pemeriksaan Persyaratan Praktik Perawat Mandiri

DAFTAR PEMERIKSAAN PERSYARATAN

PRAKTIK PERAWAT MANDIRI
Nama Perawat :

Alamat Praktik :

No. Komponen Indikator Kriteria Keterangan

1 Perencanaan Praktik Tersedianya
Perawat Mandiri (Proposal) perencanaan Praktik
Perawat Mandiri

1.1 Visi Ada

Tidak ada

1.2 Misi Ada

Tidak ada

1.3. Tujuan (umum & Ada

khusus) Tidak ada

1.4. Area kegiatan Ada

Tidak ada
2 Dokumen-dokumen Tersedianya
Persyaratan dokumen
persyaratan Praktik
Perawat Mandiri

2.1 Fotocopy terlegalisir

Ijazah keperawatan terakhir Ada
(1 lembar). Tidak ada
2.2 Sertifikasi khusus sesuai
Praktik Perawat Mandiri yang Ada
akan dilaksanakan Tidak ada
(Opsional) (1 lembar)
2.3 Fotocopy STR yang
masih berlaku dan dilegalisir Ada
(1 lembar) Tidak ada
2.4 Surat keterangan sehat
dari dokter yang memiliki Ada
Surat Izin Praktik Tidak ada
2.5 Surat pernyataan Ada
memiliki tempat praktik Tidak ada
2.6 Surat Rekomendasi dari Ada
organisasi profesi (PPNI). Tidak ada

Pedoman Praktik mandiri perawat_DPP-PPNI_2015 29

3 Sarana dan Prasarana Tersedianya sarana
dan prasarana
minimal pada
penyelenggaraan
Praktik Perawat
Mandiri

3.1 Bangunan/Ruangan Ada

Tidak ada

3.2 Furniture Standar/Alat Ada

Rumah Tangga Tidak ada

3.3 Instalasi Air Ada

Tidak ada

a. Instalasi Listrik Ada

Tidak ada

b. Ventilasi Ada
Tidak ada

c. Sarana Limbah Ada

Tidak ada

d. Alat/Instrumen Ada
Tidak ada

e. Alat/Bahan Habis Ada

Pakai Tidak ada

f. Alat Tenun Ada

Tidak ada

g. Alat Tulis/Kantor Ada

Tidak ada

3.11 Obat Bebas dan Bebas Ada

Terbatas Tidak ada

4 Dokumentasi Keperawatan Tersedianya

dan Pelaporan pendokumentasian
dalam Prantik
Perawat Mandiri

a. Form Pengkajian Ada

Keperawatan Tidak ada

4.2 Form Perencanaan

Keperawatan (Termasuk Ada
Diagnosa Keperawatan) Tidak ada

Pedoman Praktik mandiri perawat_DPP-PPNI_2015 30

 4.3 Form Catatan
Implementasi Ada
Tidak ada

4.4 Form Catatan

Perkembangan (Evaluasi) Ada
Tidak ada

4.5 Form Observasi aatau

Catatan Khusus (sesuai Ada
kebutuhan/opsional) Tidak ada
4.6 Nota Order
Ada
Tidak ada
4.7 Form Pelaporan
Ada
Tidak ada
4.8 Standar Operasional
Prosedur (SOP) Ada
Tidak ada

Tanggal pemeriksaan :

Pemeriksa I (Dinas Kesehatan Kab/Kota) Pemeriksa II (PPNI Kab/Kota)

(.....................................) (...................................)

Pedoman Praktik mandiri perawat_DPP-PPNI_2015 31

Lampiran 7
Form H
CONTOH
BERITA ACARA PEMERIKSAAN PERSYARATAN
PRAKTIK PERAWAT MANDIRI

Pada hari ini ………..tanggal …….. bulan …………………..Tahun ……… yang

bertanda tangan di bawah ini:

Nama Pemeriksa 1 : ………………………….

Jabatan : .................................... Dinas Kesehatan Kab/Kota

Nama pemeriksa 2 : ...................................

Jabatan : ................................... DPD PPNI Kab/Kota ...........

Sesuai dengan jabatan telah melakukan pemeriksaan persyaratan penyelenggaraan

Praktik Perawat Mandiri, atas nama :

Nama Perawat : ………………………..

Level : Generalis / Spesialis *(pilih salah satu)

Alamat Praktik : .................................

sesuai dengan ketentuan persyaratan pada Pedoman Praktik Perawat Mandiri PPNI.
Berdasarkan hasil pemeriksaan, kami menemui kenyataan seperti dalam lampiran
Berita Acara ini.

Yang Diperiksa Pemeriksa I Pemeriksa 2

(..........................) (.................................) (..............................)

Pedoman Praktik mandiri perawat_DPP-PPNI_2015 32

Lampiran 8

FORMULIR NOTA ORDER

Formulir Nota Order minimal mencantumkan:

1. Kop nota order: nama, alamat, telepon, fax, web, dan logo Rumah Perawatan
2. Tulisan “NOTA ORDER” di bawah kop nota order
3. Isi lembar nota order: dibubuhi tanggal, bulan dan tahun, nama, tanda tangan,
serta stampel institusi

Pemanfaatan nota order:

1. Untuk merujuk pasien
2. Untuk pembelian obat bebas dan bebas terbatas dan/atau alat kesehatan.
3. Untuk surat keterangan keperawatan

CONTOH NOTA ORDER DI RUMAH PERAWATAN

KOP SURAT RUMAH PERAWATAN

Logo
PPNI (Nama, Alamat, Telepon, Faximile, Website)

Tempat, Tanggal.........................

NOTA ORDER

Pedoman Praktik mandiri perawat_DPP-PPNI_2015 33

Lampiran 9

Form I

PENILAIAN PENGAWASAN DAN EVALUASI

PRAKTIK PERAWAT MANDIRI

1. Pengurus PPNI Kab/Kota : ………………………………………………

a. Alamat : …..……………………………………………….
b. No. Telp. / Hp / Fax : ……………………………………………………

2. Nama Perawat : ……………………………………………………

a. Alamat : ……………………………………………………
b. No. Telp. / Hp / Fax : ……………………………………………………
c. No. SIPP : ....................................................................

Pengarahan, Pengawasan dan Evaluasi yang dilakukan:

1. Dokumentasi yang tersedia dari pihak penyelenggara praktik keperawatan
mandiri:
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
2. Perencanaan yang dilakukan pihak penyelenggara praktik keperawatan mandiri
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
3. Pelaksanaan yang dilakukan pihak penyelenggara praktik keperawatan mandiri
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
4. Pengarahan yang diberikan oleh PPNI Kabupaten/Kota :
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
5. Evaluasi hasil pengarahan yang telah diberikan
…………………………………………………………………………………………………
6. Hambatan yang ditemukan
a. Dari pihak penyelenggara praktik keperawatan mandiri
………………………………………………………………………………………
b. Dari PPNI Kabupaten/Kota
………………………………………………………………………………………
7. Tindak lanjut
…………………………………………………………………………………………

…………,……………….2015

Pembuat

Pedoman Praktik mandiri perawat_DPP-PPNI_2015 34

Lampiran 10

Form J

CONTOH

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG DELEGATIF/MANDAT MEDIS

KEPADA PERAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : dr.
Tempat Praktik :
Jabatan :

Pada hari ini, ...... tanggal ......... kepada perawat :

Nama : Ners/Perawat.....
Tempat Praktik :
Jabatan :

melimpahkan wewenang dalam hal tindakan berupa :

1. .....
2. ......
3. ......

kepada pasien/klien :
Nama :
Usia :
Diagnosa :

Atas perhatiannya saya ucapkan banyak terima kasih.

_________, .................2015

Yang menerima wewenang Yang memberi

wewenang

Ners .......... dr. ........

Pedoman Praktik mandiri perawat_DPP-PPNI_2015 35

Lampiran 11

PERSYARATAN PAPAN NAMA

PRAKTIK PERAWAT MANDIRI

1. Berukuran minimal 40 cm x 60 cm, maksimal 60 cm x 90 cm

2. Warna dasar putih dengan tulisan berwarna hitam
3. Mencantumkan nama tenaga kesehatan yang berpraktik disertai gelar yang
sah, Nomor SIPP serta waktu praktik.
4. Mencantumkan logo PPNI pada kiri atas papan nama

Pedoman Praktik mandiri perawat_DPP-PPNI_2015 36

Lampiran 12

DAFTAR FASILITAS, PERALATAN, PERLENGKAPAN,

BAHAN/ALAT HABIS PAKAI DAN OBAT-OBATAN MINIMAL
PADA PRAKTIK PERAWAT MANDIRI

No. Komponen Sub Komponen Jumlah Keterangan

1. Fisik/Bangunan
Bangunan/Ruang Ukuran luas minimal 6 x
4 meter
Ruang Periksa
Ruang Administrasi
Ruang Tunggu
Kamar Mandi/WC
Spesifikasi Gedung/Ruang Dinding permanen
Lantai tidak licin
Ventilasi cukup
Penerangan Cukup
Persediaan air cukup
2. Peralatan
Alat Tenun Laken 3
Stik Laken 3
Selimut 3
Sarung Bantal 3
Perlak 3
Handuk Kecil 6
Waslap 3
Scherm/Untuk gordyn 2
penghalang
Mitella 3
Masker 3
Alat Keperawatan/Medik Stetoskop 1
Tensimeter 1
Termometer 1
Spatel Lidah 1
Lampu Senter 1
Timbangan Berat Badan 1
Bengkok 1
Gunting Verban 1
Set Ganti Balutan 1
Set Hecting 1
Tromol 1
Set Korentang 1
Bak Spuit 1
Sterilisator 1
Tempat Cuci 1
Tangan/Wastafel
Tempat Alkohol 1
Standar Infus 1
Pispot 1

Pedoman Praktik mandiri perawat_DPP-PPNI_2015 37

 Urinal 1
Meja Periksa 1
Lemari Instrumen 1
Mitella 2
Bidai 2
Furniture Standar dan Alat Meja Tulis ½ biro 1
Rumah Tangga Kursi 2
Filling Cabinet 1 sejenis
Jam Dinding 1
Kursi Tunggu 1
Tempat Sampah 1 Tertutup
Termos es/Lemari es 1
Alat Makan/Minum 1 set
Pembatas Gordyn 1
Alat Kebersihan 1 Sapu, Lap,
Keset, Pel
Alat Tulis Kantor Ballpoint/Pena hitam 1
Ballpoint/Pena merah & 1
biru
Pensil 1
Staples + isi 1
Spidol 1
Penggaris 1
Kertas HVS 100 lembar
Map 5
Boxfile 1
Alat Pencatatan dan Formulir Pengkajian 1
Pelaporan Keperawatan
Formulir Rencana 1
Keperawatan
Formulir Catatan 1
Implementasi
Formulir Catatan 1
Perkembangan &
Evaluasi
Formulir Observasi 1 Jika
Khusus ada/opsional
SOP
Buku Ekspedisi 1
Buku Registrasi 1
Formulir Pelaporan 1
3 Alat/Bahan Habis pakai Ringer Laktat 1
Ringer Laktat 1
Na Cl 0.9% 1
Cairan Iodium 1
Cairan Alkohol 70% 1
Infus set 1
Kassa Steril 1
Plester 1
4 Obat Bebas dan Bebas Analgetik 10 tablet
Terbatas Anti piretik 10 tablet
Anti histamin 10 tablet
Anti emetin 10 tablet

Pedoman Praktik mandiri perawat_DPP-PPNI_2015 38

 Oralit 10 tablet
Norit 10 tablet
Obat batuk 1 botol
Raborantia 10 tablet

Pedoman Praktik mandiri perawat_DPP-PPNI_2015 39

Lampiran 13

PERSYARATAN PAPAN NAMA

PRAKTIK MANDIRI PERAWAT

1. Papan atau neon box berukuran minimal 40 cm x 60 cm, maksimal 60 cm x

90 cm
2. Warna dasar putih dengan tulisan berwarna hitam
3. Mencantumkan nama tenaga kesehatan yang berpraktik disertai gelar yang
sah*, Nomor SIPP serta waktu praktik.
4. Mencantumkan logo PPNI pada kiri atas papan nama

Pedoman Praktik mandiri perawat_DPP-PPNI_2015 40